La Utilización de Las Tareas Intersesión en La TCC
La Utilización de Las Tareas Intersesión en La TCC
La Utilización de Las Tareas Intersesión en La TCC
CONDUCTUAL
CAPÍTULO 1: INTRODUCCIÓN
Todos estos investigadores han contribuido en la redacción y edición del libro que
estamos considerando.
Este libro asume que las personas que lo están leyendo tienen conocimientos básicos
en Psicología Cognitiva Comportamental, en investigación, y cierta práctica, así como
la habilidad, de conducir evaluaciones, construir conceptualizaciones individuales de
casos e implementar la Terapia Cognitivo Comportamental (TCC). Pretende
focalizarse en el uso de las TIS, explicando en detalle cómo el profesional puede
diseñar y rever las actividades terapéuticas para el hogar.
Las enseñanzas de este texto están básicamente basadas en el trabajo de Aaron Beck
del año 1976 acerca la Teoría Cognitiva y el sistema psicoterapéutico. El tratamiento
identifica como Terapia Cognitiva a una serie de enfoques. La TCC sostiene de que
hay una relación entre cognición y comportamiento; que la cognición puede ser
evaluada y modificada; y que el cambio comportamental puede ocurrir a través del
cambio cognitivo.
Para nuestro conocimiento, es necesario aceptar que no existe una definición de las
TIS en la literatura. Hay una variedad conceptual que ilustra el amplio rango de
terminología que puede ser usada para describir las TIS: como asignaciones extra-
terapeúticas, como prácticas extra- tratamientos, también han sido denominadas como
comportamientos de prácticas en vivo, tareas de autoayuda o como tareas prácticas
para el hogar. Las variaciones en la terminología reflejan las asociaciones negativas
que hay con el término "tareas para el hogar" que son tan a menudo sostenidas tanto
por clientes como por profesionales.
Reflejando el núcleo principal y crucial, las TIS han recibo más atención empírica que
cualquier otro aspecto de la TCC. Estudios de procesos de psicoterapia y desarrollos
han producido evidencia demostrando que la TCC que incluye las TIS producen
mejores desarrollos que aquellas terapias que consisten solamente en la sesión
terapéutica. Estas investigaciones también han mostrado que el desarrollo de los
tratamientos se ven significativamente favorecido cuando los clientes completan sus
tareas para el hogar y esta asociación es replicada en varias aplicaciones de terapia
cognitiva. Los profesionales han informado que utilizan las TIS en su trabajo clínico y
lo consideran de gran importancia para una gran variedad de grupos o poblaciones
clínicas.
También se ha mostrado que existe una distancia entre lo que describen los
profesionales y lo que se describe en los manuales respecto a las TIS. Hay
información que sugiere que los profesionales sostienen una cantidad de actitudes y
de efectos de proceso en el desarrollo de la terapia que son positivos. Mientras que
existe evidencia para sostener los efectos de las TIS en asegurar que los desarrollos
en TCC son positivos, hay poca información respecto a los mecanismos que sostienen
esos efectos.
Sabemos que las TIS producen un efecto en la terapia que es distintivo, que es
medible y que conduce a avances positivos. También sabemos que los clientes que
completan las tareas para el hogar están más sujetos a experimentar beneficios
terapéuticos. Sin embargo, hay pocos estudios empíricos designados a clarificar los
factores que conducen al compromiso del paciente con las TIS, y la extensión por las
cuales esas tareas son revisadas en las sesiones con el terapeuta y ver cuál es el
nivel de impacto que tienen las TIS en la adherencia del paciente a la terapia.
Aquí vamos a dar por finalizada esta introducción y vamos a ingresar en la primera
parte del texto que se refiere a los fundamentos teóricos y empíricos de las Tareas
Intersesión.
CAPÍTULO 2: FUNDAMENTOS TEÓRICOS Y EMPÍRICOS DE LAS TIS
Las TIS se constituyen como un núcleo crucial para las Terapias Cognitivas
Comportamentales. Existe un amplio uso por parte de los profesionales y, a pesar de
su disparidad en la efectividad, requiere de ellos un completo y profundo
entendimiento de cómo operan las tareas.
Es sorprendente los escasos escritos que existen acerca de los fundamentos teóricos
del rol de las tareas intersesión en la Terapia Cognitivo Comportamental, y del por
qué las TIS están incluidas dentro del uso de la TCC.
Por otra parte, describiremos la Teoría Cognitiva desde el punto de vista del
aprendizaje social y la amplitud de factores que determinan que los clientes completen
las tareas que se le asignan.
El tercer tema es brindar un breve resumen y una síntesis acerca de los aspectos más
sobresalientes desde el punto de vista cognitivo y comportamental.
Muchos profesionales han realizado informes donde sostienen que ha habido una
transferencia a la práctica de los conocimientos logrados en la sesión. Por ejemplo, en
una investigación de Kazantzis, Lampropoulos y Deane encontraron que el 68% de los
psicólogos norteamericanos usan tareas para el hogar de forma rutinaria en su trabajo
clínico. Este hallazgo fue independiente de las orientaciones teóricas.
La importancia de las TIS se refleja en el hecho de que los pacientes son estimulados,
en cada sesión terapéutica, a llevar actividades específicas fuera del hogar. Una
sesión de terapia típica en su estructura, incluye una revisión de las tareas para el
hogar y un sumario de las tareas próximas a realizar, ambas sobre el final de la
sesión.
La experiencia de los pacientes a través del compromiso con la realización de las TIS,
provee información importante para la conceptualización y, cuando completan una
indicación, también informa sobre la inclusión el aprendizaje y el desarrollo de la
terapia.
Los teóricos conductistas resaltan que todos los estímulos en cada uno de los
elementos de la vida cotidiana tienen una particular significación para el individuo
basada en sus experiencias previas, y que éstas experiencias pueden interferir con el
condicionamiento de nuevos elementos en el ambiente.
Más lejos del punto de vista del condicionamiento clásico, palabras e imágenes son
conceptualizadas como estímulos condicionados que conducen a experiencias de
aprendizajes anteriores. La forma en que las palabras son evaluadas derivan del
mismo proceso asociativo que el condicionamiento clásico y hacen de preferencias
generales y de actitudes.
Los procesos de condicionamiento clásico son evidentes en las TIS cuando son
usadas en el tratamiento de los desórdenes de ansiedad, particularmente, cuando el
objetivos es exponer y desensibilizar al cliente sobre un objeto o una situación que
provoca una respuesta ansiosa.
Relación clave
Situación Conducta
(Estímulo (Respuesta
condicionado) condicionada)
Sin embargo, es beneficioso para los terapeutas considerar las contingencias de los
refuerzos y castigos, por ejemplo costos y beneficios, como las variables
motivacionales que animan al cliente a dedicar tiempo y energía a las TIS que
claramente producen resultados adaptativos.
Relación clave
Más allá de esta idea, el cliente podría idealmente generalizar el uso de la relajación
para un amplio rango de situaciones que naturalmente provocan ansiedad (por
ejemplo, la dificultad para dormir en la noche, despertarse frecuentemente durante la
noche, dificultad para volver a dormir después de despertarse). Similarmente,
podemos decir que la generalización ha ocurrido sólo cuando el cliente puede aplicar
efectivamente técnicas conductuales y cognitivas para acortar la puesta en escena de
los ataques de pánicos que ocurren naturalmente en respuesta a los síntomas
fisiológicos inducidos en la sesión terapéutica.
Para que una intervención psicoterapéutica sea efectiva debe mostrar generalización
desde el contexto del consultorio hacia el ambiente natural del cliente, y debería
mostrar generalizaciones a nuevas respuestas o habilidades.
Una cosa es que el cliente practique una habilidad particular entre sesiones y otra
cosa es que es habilidad permanezca durante el tiempo.
Skinner sugería que todas las conductas eran controladas por las contingencias
ambientales, y ese énfasis debería ser puesto en cómo la conducta debería ser
controlada. Sin embargo, acorde a la teoría conductista, el mantenimiento depende de
que la conducta sea reforzada en el nuevo ambiente o contexto.
Las conductas que funcionan como pasos hacia la meta final tienen que ser reforzadas
y establecidas primero y, si es necesario, deben darse premios por aquellos
cumplimientos parciales. Sin embargo, la secuencia de conductas que cumplen una
meta pueden ser consideradas como cadenas de operantes donde cada paso sirve
para discriminar funciones antecedentes para la próxima respuesta. En nuestro
ejemplo ganar entendimiento de cómo el humor fluctúa basado en las actividades
podría incrementar el sentido de dominio y progreso hacia las metas terapéuticas y
servir como un refuerzo que ocurre naturalmente.
Una complicación en este proceso es que las nuevas habilidades deben ser
reemplazadas o completadas con ex estrategias de dominio que frecuentemente son
provistas con sus propios beneficios (por ejemplo retirada social) conductas habituales
(por ejemplo pasar un mayor periodo de tiempo Mirando televisión) o conductas que
dependen del ambiente (por ejemplo que la pareja tenga un estilo interpersonal
controlador que haga que la asertividad sea un desafío).
S
o
m
ti
E
siu
la
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q
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y
p
A pesar de que estos fundamentos conductistas tienen cierta utilidad, la vía estímulo-
respuesta para el aprendizaje ha sido un punto de debate entre los escritores. Este
debate concierne a la existencia de algún factor que media entre el estímulo y la
respuesta para regular la conducta. Las posiciones en esta discusión han sido
divididas en si la conducta es regida primariamente como consecuencia de la
recompensa, castigo o a través de feedback previo.
Las teorías cognitivas proponen que un cambio conductual está influenciado por el
ambiente, por factores personales, y por aspectos percibidos de la conducta misma.
Mientras que hay varias versiones de teorías que empatizan con el rol de la cognición
en el aprendizaje, existen otras teorías llamadas "aprendizaje social" ( Crosbie-Brunett
y Lewis, 1993 ) que comparten tres principios básicos: a) la consecuencia de la
respuesta influencia la posibilidad de que una persona practique una forma de
conducta en una situación particular. b) las personas pueden aprender observando a
otros, además de aprender participando en una acción personalmente. c) es más
propable que las personas modelen conductas exhibidas por aquellos con los que se
identifica. Estos tres principios están representados a través de varios desarrollos
teóricos, incluyendo las ideas del aprendizaje a través de expectativas generalizadas,
de refuerzos y locus de control interno/ externo.
Una de las teorías que emergen desde el movimiento del aprendizaje social es la
“Teoría de la Acción Razonada” (Ajzen y Fishbein, 1977). De acuerdo a ella, la
intención es el factor más importante para que un cliente se comprometa en una
actividad particular. La ntención del cliente en comprometerse con una actividad es
una combinación de su actitud hacia el desempeño de la actividad y su percepción
subjetiva correspondiente de las normas acerca de tal conducta .
De acuerdo con esta teoría, si un cliente percibe que la tarea es útil, tendrá una actitud
positiva y su intención estará dirigida a comprometerse con la actividad. Similarmente,
si los otros significativos ven que comprometerse en la tarea puede ser positivo y el
individuo es motivado a buscar las expectativas de los otros significativos, entonces la
teoría predeciría que el sujeto tendría también una norma subjetiva positiva para la
tarea. Lo contrario también podría expresarse si la exposición hacia la tarea es
pensada como incómodo o inútil por la persona o por los otros.
Esta teoría fue revisada como la Teoría de la Conducta Planeada e incluye un tercer
determinante para la intención de la conducta: El control de la conducta percibido. En
el contexto de usar tareas en la TCC, esta teoría podría predecir si la motivación de un
cliente es influenciada por cuán difícil parece ser la tarea, como también por cuáles
son los beneficios del compromiso con la tarea. De acuerdo con esta teoría, si un
cliente tiene la visión de que la tarea asignada es prácticamente posible, ha
considerado los posibles obstáculos, y la tarea está dentro de un nivel de dificultad
manejable, entonces tendrá un control alto percibido para involucrarse en la tarea. Por
otro lado, un cliente tendrá una baja percepción de control o confianza en su habilidad
para comprometerse con la tarea si su expectativa de ella es abrumadora o
simplemente muy difícil o demandante.
Creencias conductuales Actitud hacia la conducta
(costos) (la tarea tiene sentido, es
útil)
Normas subjetivas
(La tarea ha sido provada
Creencias normativas intención
por otros como conducta
(Beneficios)
beneficioso, la conducta
es adecuada)
La teoría del aprendizaje social también incorpora que los clientes tendrán creencias
altamente individualizadas respecto alLos costos y beneficios sobre la tarea basados
en el significado que ellos le aplican a ella.
La teoría de Bandura reconoce que algunas fuentes de influencias son más fuertes
que otras y que no todas ocurren simultáneamente. De hecho, la interacción entre los
tres factores será distinta basado en lo individual, la examinación particular de la
conducta y la situación específica donde la conducta ocurre.
Experiencia pasada. La fuente que más influencia tendrá a la hora determinar las
creencias de autoeficacia es la interpretación de resultados previos o las experiencias
de dominio.
Sin embargo, una de las características prominentes de éste modelo es que las
creencias del cliente acerca de una situación particular determinará si la intervención
es aplicable (por ejemplo uso de registro de pensamiento).
Esta concepción teórica de usar las TIS en la TCC puede proveer un marco de ayuda
a los terapeutas para dialogar con los clientes sobre los beneficios y costos percibidos
para comprometerse con la asignación de la tarea. Por ejemplo, recibir beneficios de
una serie de actividades placenteras podría animar al cliente a moverse desde una
etapa contemplativa acerca de las alternativas del uso de alcohol y drogas, hacia
hacer una explícita abstinencia y plan de tratamiento.
En este capítulo han sido discutido las los fundamentos teóricos para procesos
específicos del uso de tareas asignadas en la TCC.
En la discusión sobre los fundamentos de la teoría conductual, se ha descripto como
los principios de los condicionamientos clásicos y operantes subyace a los
mecanismos por los cuales las tareas producen efectos. En la descripción de los
fundamentos de la teoría cognitiva, hemos descripto la multitud de factores cognitivos
mediadores que están involucrados en los procesos de aprendizaje, tanto al buscar
sentido en el aprendizaje a través de la tarea como en determinar si la tarea asignada
será llevada a cabo.
Conducta
(incluye modelado y
mantenimiento de
habilidades
adaptativas)
Situación
(emocional,
psicológica, Consecuencias
desencadenantes (costos directos,
cognitivos que beneficios, reducción
indican el uso de la de síntomas)
generalización de la
tarea)
Hacer
Diseñar/asignar
Revusar
Creencias
Síntesis
(basadas en la
(conclusiones sobre la
experiencia,
tarea, relevancia,
beneficios, animo
costos y beneficios)
desde el terapeuta)
Asumiendo que el cliente tiene un nivel de confianza razonable hacia la tarea, como
también de su relevancia y beneficios, y tiene la habilidad para realizarla muy
probablemente la lleve a cabo. Comprometerse en realizar una tarea (en términos de
completarla con cantidad y calidad) es usualmente facilitada al pedirle al cliente
realizar porciones pequeñas de la conducta final o habilidad, a través de un proceso
de aproximaciones sucesivas, para ganar la habilidad de completar la tarea en su
forma total. Los beneficios intrínsecos de la tarea, la reducción cognitiva, afectiva,
fisiológica de los síntomas, y el sentido de progreso hacia las metas, determinará si la
conducta o habilidad es mantenida.
Un último estadío involucra que el cliente pueda reflejar su experiencia sobre la tarea.
Esto provee la oportunidad para el cliente de sintetizar y formar conclusiones sobre la
actividad particular, nombrar su relevancia (qué debe coincidir con las metas
terapéuticas) beneficios (placer, dominio, progreso) y su habilidad para llevarlo a cabo
(dificultad).
Una de las cosas que los practicantes observan en su trabajo clínico diario es que
probablemente los clientes se beneficiarán más de la TCC si aplican habilidades
adaptativas y técnicas entre sesiones. La asignación de tareas es el vehículo el cual
estas técnicas y habilidades son transferidas al ambiente natural del paciente. De la
misma manera que alentamos a nuestros clientes a colectar data empírica para poner
a prueba las creencias o ideas, los investigadores han buscado data empírica para
examinar los fundamentos teóricos sobre los cuales están basadas las TIS.
El objetivo de este capítulo es proveer una visión general de la data empírica que
forma los fundamentos para el uso de la asignación de tareas en la TCC. Para lograr
este objetivo, hemos dividido el material en cuatro secciones que reflejan diferentes
conjuntos de interrogantes examinados en la literatura. La primera sección, provee una
visión general breve de la investigación que examina la relación entre la asignación de
tareas y él resultado del tratamiento en teorías cognitivas y conductuales. La segunda
sección, provee una revisión de la investigación que examina las medidas por la
cuales tareas son transferidas en la práctica clínica. La tercera sección, provee una
revisión de los correlatos de las tareas del cliente y del terapeuta en sesión. La cuarta
sección, provee una revisión de la investigación clave que examina el rol de la
asignación de la tarea en el tratamiento de un rango de poblaciones clínicas y
problemas.
Los estudios que contrastan terapias con y sin tareas para examinar los efectos
específicos, producen resultados inconsistentes. Algunos han encontrado que la
asignación de tareas produce estadísticamente efectos significativos en los resultados
de tratamientos comparados con condiciones sin tareas, pero otros no han podido
detectar efectos. Algunos investigadores observaron efectos que son clínicamente
significativos, pero no estadísticamente significativos, mientras que otros sólo han
detectado efectos en una selección de resultados de tratamientos medibles.
Una cosa es medir los efectos o correlacionar la asignación de tareas en los estudios
de investigación, otra cosa diferente es indagar cómo las tareas son transferidas a la
práctica clínica. Interesantemente, muy poco ha sido publicado sobre cuáles tareas
son usadas por terapeutas cognitivos - conductuales. En esta sección, proveemos una
revisión de encuestas publicadas sobre el uso de tareas en investigación y práctica de
psicoterapia.
Análisis de la literatura
Cómo había poca información sobre la práctica clínica, hemos decidido embarcar una
serie de estudios para examinar el uso de la asignación de tareas en la práctica
clínica. Hemos considerado como esencial la encuesta de practicantes para
determinar el futuro de la dirección de nuestro Proyecto de Tareas en la TCC. Hemos
conducido nuestra primera encuesta a través de terapeutas practicantes
neozelandeses, y de los 358 registrados como que trabajan en la clínica, hemos
obtenido una buena respuesta con 221 decidiendo a participar.
Alentados por los resultados de nuestro primer estudio entre psicólogos, hemos
conducido un segundo estudio que amplía la muestra de profesionales de la Salud
Mental. Nuestro estudio incluye profesionales médicos (7% psiquiátricos o clínicos),
enfermeras (5%), trabajadores sociales (12%), psicólogos (29%) y quienes practican
counseling (52%). La muestra modesta y no randomizada representa limitaciones a
este estudio, pero fue notorio que el 83% reportaron el uso de tareas intercesión en su
práctica de psicoterapia. También fue interesante que, a pesar del entrenamiento
profesional y antecedentes, aquellos que eran teóricos cognitivos conductuales
usaban más frecuentemente tareas y más sistemáticamente acordé al criterio de
Shelton y Levy. Su modelo concierne principalmente a tener un grado de conducta
específica en la asignación de la tarea y pierde aspectos importantes del proceso al
integrar la tarea a la terapia. Además de esta muestra modesta, estos dos estudios
preliminares también tienen limitaciones en la generalización porque los programas de
entrenamiento basados en las universidades neozelandesas y sus practicantes
generalmente adoptan una perspectiva cognitiva conductual en la investigación y la
práctica. Información emergente sugiere que las creencias de los practicantes están
unidas aspectos particulares de su práctica clínica, y que hay mayor alerta sobre la
influencia de las actitudes del terapeuta en el entrenamiento y supervisión en TCC. Por
lo tanto hemos decidido expandir en estas contribuciones tempranas a la literatura a
través de estudios de las actitudes del terapeuta en la asignación de tareas en
Alemania y Norteamérica..
Nuestra tercera encuesta obtuvo información sobre las actitudes de los psicólogos en
la. asignación de tarea en Alemania (N=140), con un foco particular en las actitudes
hacia el impacto de la tarea en el proceso terapéutico y sus resultados (Fehm y
kazantzis, 2004).
En términos de actitudes hacia los resultados de la tarea, era más probable que los
practicantes psicoanalíticos concuerden con que hay poco soporte empírico para la
tarea y que la asignación no es necesaria para todos los pacientes. Por el otro lado,
era significativamente más probable que los practicantes cognitivos conductuales
concuerden con la aserción de que la tarea es indispensable, realza resultados y está
relacionado con el éxito de los practicantes y facilita el cambio conductual.
Nuestra tercera encuesta fue una encuesta randomizada sobre las actitudes hacia la
asignación de tareas de 3000 miembros de la American Psychological Association
(APA) (Kazantzis, Lampropoulos y Deane). La información muestra que la mayoría de
los practicantes psicólogos usan tareas entre sesión en sus prácticas terapéuticas, con
el 77% indicando que asignan una tarea entre sesión por cada sesión terapéutica y el
68% reportando que "frecuentemente" y "casi siempre" usan tareas entre sesión. En
esta muestra, los psicólogos que se identificaron a sí mismos con la orientación de
cognitivos conductuales reportaron usar más las TIS, ser más comprometidos y pensar
más sobre el uso del tiempo entre sesiones, comparados con los practicantes de otras
orientaciones.
Hemos ilustrado que hay una fuerte unión entre la tarea y el resultado del tratamiento,
y que la asignación de tarea está frecuentemente usada por los practicantes de la
Terapia Cognitiva Conductual. En esta sección, brindamos una visión general de los
estudios diseñados a examinar los aspectos del proceso terapéutico en la predicción
del cumplimiento de la tarea.
Algunos estudios aspiraron a unir los factores del cliente al cumplimiento de la tarea.
Es posible que los clientes que estén más afligidos tengan una mayor necesidad de
ganar control sobre sus problemas en sus vidas y, por lo tanto, están más dispuestos a
comprometerse con la tarea qué promete beneficios claros.
Otros rangos de factores de los clientes han sido explorados como posibles
correlaciones con el cumplimiento de las TIS. Por ejemplo, un estudio exploró las
expectativas pretratamiento de 307 clientes recibiendo Terapia Cognitiva Conductual
en forma particular, pero fue incapaz de mostrar la asociación con el cumplimiento de
la tarea. Un segundo estudio muestra la relación entre el compromiso temprano con la
tarea y el compromiso posterior con la tarea en el tratamiento de la fobia social (Leung
y Heimberg, 1996, N=104). El compromiso temprano/medio con la tarea también ha
sido demostrada como asociada a la aceptación de la racionalización del tratamiento
(Addis y Jacobson, 2000, N=150; Fennell y Teasdale, 1987, N=34). Clientes mayores
que han estado desempleados exhiben mayor aprendizaje y calidad en el
cumplimiento de la tarea (Schmidt y Woolaway-Bickel, 2000, N=48), pero como
muchos de los otros estudios en esta sección, estos estudios fueron conducidos en un
modo exploratorio y muchos de los hallazgos tienen que ser replicados aún.
La decisión del cliente de realizar la tarea asignada está basada en los beneficios
percibidos de la tarea para el problema presente como también sus creencias sobre la
tarea y su habilidad para llevarla a cabo. Factores situacionales como los síntomas
emotivos, fisiológicos y cognitivos pueden servir como disparadores para los clientes,
persuadiéndolos de aplicar una actividad particular o habilidad que podría ser
beneficiosa. Por lo tanto, sugerimos que la correlación directa entre los factores de los
clientes como la severidad sintomática, ya sea evaluado en el inicio o durante la
terapia, es probable que deje de lado un rango de importantes factores teóricos
subyacentes que determinan si el cliente va involucrarse con la asignación de la tarea.
Un número limitado de estudios han examinado la interacción entre los factores del
cliente y el terapeuta como predictor del cumplimiento de la tarea. Worthington (1986)
condujo un estudio exploratorio de 61 clientes de servicios de counseling con el
objetivo de identificar predictores de cumplimiento de la TIS. Los predictores que ha
encontrado son solamente involucrar al cliente tempranamente (en la terapia) en la
asignación de la tarea, un historial previo de cumplimiento de tarea, y que el terapeuta
haya revisado la actitud del cliente hacia la tarea.
Startup y Edmonds (1994) pretendieron identificar un número de conductas del
terapeuta en la predicción del cumplimiento con la tarea a través de 25 clientes sobre
235 sesiones de TCC para la depresión. A pesar que había una relación entre
cumplimiento y resultado, contrariamente a lo esperado, la colaboración, la claridad en
la explicación, y el uso de una convincente racionalidad no fueron predictores del
cumplimiento en la tarea.
Tres de los estudios ilustraron que el cumplimiento temprano del cliente en la tarea
está asociado con el compromiso posterior y la aceptación de la racionalidad del
tratamiento en TCC. Una serie de estudios de la literatura del counseling ha
sustentado varios fundamentos teóricos del uso de la tarea en terapia, incluyendo
asegurarse que las creencias de los clientes (por ejemplo beneficios de la tarea,
dificultad, costos de la actividad) sean discutidas como partes del diseño y de la
asignación de la tarea. El incentivo del terapeuta, comprobar la actitud del cliente,
practicar dentro de la sesión, recomendar tareas construidas en las fuerzas de los
clientes y en sus habilidades existentes, buscar un acuerdo contractual, y proveer un
resumen específico, concreto y escrito de la tarea, han demostrado ser promisorios en
que cliente se comprometa con la tarea. En términos de revisión de la tarea, la
competencia del terapeuta en revisar las tareas asignadas a emergido como predictor
del cumplimiento.
Sugerimos que las futuras investigaciones que traten descifrar los mecanismos por los
cuales las tareas producen efectos, puedan perseguir preguntas de investigación que
sean más conducidas teóricamente. La investigación existente ha sido conducida por
una forma poco sistemática, y con excepción de los estudios de la psicología del
counseling, la mayoría de los estudios ha examinado uno o dos factores aislados en
un intento de predecir el cumplimiento de la tarea. Es también interesante que no hay
estudios que examinan específicamente la interacción entre los factores del cliente y
del terapeuta en la predicción del cumplimiento de la tarea, la relación terapéutica, o la
medida en que el proceso de integrar la tarea puede ser ajustada al cliente en base a
la conceptualización cognitiva.
En esta sección vamos a proveer una breve visión general de las investigaciones
empíricas sobre las poblaciones y problemas mentales específicos.
Niños
No hemos podido localizar ningún estudio empírico que ofrezca directamente sustento
teórico de tareas en la Terapia Cognitiva Conductual para nilos. Sin embargo, la
terapia para niños frecuentemente involucra leer información de autoayuda relevante a
la terapia y, por lo tanto, representa un tipo específico de tarea o actividad de
biblioterapia.
Adultos mayores
Parejas
Familias
Mientras que la terapia familiar puede recurrir a modelos con sustento empírico y a las
terapias para el tratamiento de miembros de familia, no hemos podido encontrar
sustento empírico específico para el uso de tareas. Está subsección provee un
ejemplo de una investigación preliminar en el contexto de terapia de grupos de familia
múltiple.
Un estudio reciente del rol de la tarea en terapia de grupos de familia múltiple para
personas con esquizofrenia brindó información que sugería que había poco acuerdo
entre las puntuaciones de la familia y del terapeuta sobre el cumplimiento con la tarea.
También había una variación considerable en las puntuaciones de las tareas entre los
miembros de la familia, aunque la puntuación del cumplimiento con la familia estaba
correlacionado con el dominio percibido (por ejemplo, cuánto la tarea ha ayudado a
ganar control sobre sus problemas) y las puntuaciones del progreso por haber
completado la tarea (por ejemplo, cuánto la tarea ha ayudado al progreso en terapia).
En contraste, las puntuaciones clínicas del cumplimiento estaban asociados solamente
a las puntuaciones de la familia sobre los obstáculos en el cumplimiento de la tarea.
Talyekhan et al. (2003) concluyeron que los individuos dentro una familia podrían tener
diferentes visiones sobre cuánto y cuán bien la tarea fue completada. Esta unión entre
el comportamiento y la reflexión del cliente sobre las consecuencias de
comprometerse con la TIS, sustenta la proposición teórica de que el cliente sintetiza su
experiencia de la TIS y forma creencias acerca de la tarea y el progreso.
En resumen, sugerimos que sería útil tener mayores resultados que examinen la
medida en que el uso de las TIS, y las diferentes opciones de actividades, son
efectivas en poblaciones y problemas particulares.
Obsesiones y compulsiones
De Araujo et al. (1995) examinaron los predictores de los resultados del tratamiento
para 46 clientes con trastorno obsesivo compulsivo. Ellos encontraron que el mejor
predictor de resultado fue la puntuación del terapeuta sobre el porcentaje del
cumplimiento de la tarea en la primera semana del tratamiento. Menor severidad
sintomática, menores creencias rígidas y una edad menor predecían el cumplimiento
de la tarea en la primera semana de tratamiento.
Depresión
Ha habido más investigaciones sobre el rol de la tarea en TCC para la depresión que
en cualquier otro problema clínico.
Abuso de Sustancias
A pesar de que las TIS son utilizadas en el tratamiento de abusos de sustancias hay
pocas investigaciones que traten las tareas en estos tratamientos.
Hay una serie de estudios que son de gran ayuda para entender el rol de la tarea en el
tratamiento del abuso de sustancias. Tenidos todos en cuenta, sugieren que los
clientes y sus cónyuges son plausibles de demostrar variaciones en el cumplimiento
de la tarea, y el bajo cumplimiento de la tarea en el tratamiento temprano podría
predecir un desgaste. Sin embargo, estos estudios han sido limitados ya que se
enfocan en un número pequeño de clientes con desórdenes del alcoholismo y han
restringido el énfasis en el completamiento de la tarea más que en el aprendizaje de
habilidades adaptativas.
Delirios y alucinaciones
A pesar que el uso de tareas descansa en fundamentos teóricos firmes, solamente hay
un sustento empírico emergente para el enfoque general de la población psicótica y
hay poca información sobre el rol de las TIS.
Problemas sexuales
La asignación de tareas fue históricamente la característica principal en el tratamiento
de disfunciones sexuales para individuos y formatos de terapia de pareja. A pesar de
que es usada en la práctica, hay relativamente poco sustento teórico para el uso de la
tarea en el tratamiento de problemas sexuales.
Síntesis y Sumario
Nuestro objetivo al escribir este capítulo fue proveer al lector una visión general de los
fundamentos empíricos del uso de las TIS en TCC. Primero, hemos discutido la
investigación diseñada a unir la tarea al resultado del tratamiento, y hemos concluido
de qué hay evidencia suficiente que sugiere que la asignación de tarea produce un
distintivo y mesurable efecto en la TCC.
En la cuarta sección, hemos concluido que a pesar de que existe información que
generalmente sustenta la utilidad de las tareas en el tratamiento de un rango de
presentaciones clínicas y poblaciones, sería útil que haya un sustento empírico que
guíe el proceso por el cual pueden ser integradas a la terapia.
Es interesante a nivel clínico y conceptual cuando los clientes no llevan a cabo las
actividades para la casa, cuando sólo pueden llevar a cabo una parte de la tarea, o
deciden comprometerse con actividades diferentes de las que fueron discutidas en
sesión. El no cumplimiento provee la oportunidad de obtener más información para la
conceptualización cognitiva y para la revisión de los objetivos del tratamiento.
Dado que la tarea era originalmente concebida como una oportunidad de obtener
información y aprendizaje, hemos propuesto que el "cumplimiento" es un constructo
impreciso para medir el compromiso del cliente con la tarea.
La variedad de las actividades también significa que no hay un criterio universal para
lo que constituye un “pobre”, “satisfactorio” o “excelente” cumplimiento. En realidad,
hay situaciones en las cuales los clientes llevan a cabo mucha tarea o llevan una
expectativa razonable para un final irrazonable (por ejemplo, el objetivo de buscar un
estándar perfecto). En estas situaciones, la dependencia con el cumplimiento o la
cantidad del completamiento de la tarea es factible de ser contraproducente. En
consecuencia, la evaluación del completamiento de la tarea del cliente presenta un
rango de desafíos para los practicantes e investigadores.
Como parte de nuestro Proyecto de Tareas en TCC, hemos conducido una revisión
sistemática de los métodos de evaluación del cumplimiento de la tarea en las
investigaciones empíricas. Esta revisión ilustró que los auto- reportes de los clientes
eran la fuente más común de información sobre el cumplimiento con la tarea. En
general, varios estudios sugieren que los clientes pueden exagerar sus autos reportes
sobre el completamiento de la tarea.
Los auto reportes sobre el completamiento de la tarea pueden ser obtenidos a través
de una discusión entre sesión o entrevista, a través de grabaciones o diarios de los
clientes y cuestionarios. La mayoría de las terapeutas utilizan una sola forma de auto-
registro.
Para primer paso hacia el desarrollo de una medida más confiable y válida sobre el
completamiento de la tarea, hemos construido una Escala de Puntuación de la Tarea
(Homework Rating Scale - HRS) como una herramienta para la práctica clínica. El
HRS es una medida de 12 ítems de auto-reporte diseñada para medir un rango de
aspectos en el proceso del diseño de la tarea, el compromiso en la tarea y la revisión
de la experiencia al haberse comprometido con la tarea. Se les pide a los clientes que
provean sus respuestas en una escala Likert de 5 puntos.
El HRS II invierte la redacción de los ítems sobre la manera en que los clientes
podrían experimentar el no cumplimiento o el cumplimiento parcial de la tarea
asignada. Así, más que intentar superar la posibilidad de la parcialidad socialmente
deseable, el HRS II tiene como objetivo utilizar esa parcialidad para obtener
información sobre las dificultades en el completamiento de la tarea. Las instrucciones
en el cuestionario ahora toman en cuenta que puede haber diferencias entre la manera
en que la tarea fue discutida en la sesión terapéutica, y la existencia de varios
obstáculos junto con otras dificultades en la asignación de la tarea.
A pesar de que HRS II podría ser demostrado como útil, en un futuro, como medida de
proceso en la investigación de TCC, no tenemos información psicométrica de su
medida en el tiempo que escribimos este Capítulo. Hemos encontrado que es útil
pedirles a los clientes que completen el HRS II en forma semirregular en la sala de
espera, antes de una sesión terapéutica, para que sea discutida como parte de la
revisión de la tarea. Además de ahorrar tiempo, las respuestas de los clientes hacia
estos ítems funcionan frecuentemente como una manera de priorizar las barreras
hacia la efectividad de la tarea.