FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO
M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
CARLOS EDUARDO FLORES
21 SETIEMBRE CENTRO DE SALUD 7 DE JUNIO ENFERMERIA DNI 47193939 YAHUARCANI
7 8 9 11 13 14 15 1617 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB CIE / CPT
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PESO N N 1. ADMINISTRACION
ANTIPARASITARIA
DE PROFILAXIS
P D R 1 Z292
M PC
M TALLA C C 2. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R
2
99401.24
F Pab
D Hb R R 3. P D R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. ADMINISTRACION
ANTIPARASITARIA
DE PROFILAXIS
P D R 1 Z292
M PC
M TALLA C C 2. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R
2
99401.24
F Pab
D Hb R R 3. P D R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. ADMINISTRACION
ANTIPARASITARIA
DE PROFILAXIS
P D R 1 Z292
M PC
M TALLA C C 2. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R
2
99401.24
F Pab
D Hb R R 3. P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. ADMINISTRACION
ANTIPARASITARIA
DE PROFILAXIS
P D R 1 Z292
M PC
M TALLA C C 2. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R
2
99401.24
F Pab
D Hb R R 3. P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. ADMINISTRACION
ANTIPARASITARIA
DE PROFILAXIS
P D R 1 Z292
M PC
M TALLA C C 2. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R
2
99401.24
F Pab
D Hb R R 3. P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. ADMINISTRACION
ANTIPARASITARIA
DE PROFILAXIS
P D R 1 Z292
M PC
M TALLA C C 2. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R
2
99401.24
F Pab
D Hb R R 3. P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. ADMINISTRACION
ANTIPARASITARIA
DE PROFILAXIS
P D R 1 Z292
M PC
M TALLA C C 2. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R
2
99401.24
F Pab
D Hb R R 3. P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. ADMINISTRACION
ANTIPARASITARIA
DE PROFILAXIS
P D R 1 Z292
M PC
M TALLA C C 2. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R
2
99401.24
F Pab
D Hb R R 3. P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. ADMINISTRACION
ANTIPARASITARIA
DE PROFILAXIS
P D R 1 Z292
M PC
M TALLA C C 2. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R
2
99401.24
F Pab
D Hb R R 3. P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. ADMINISTRACION
ANTIPARASITARIA
DE PROFILAXIS
P D R 1 Z292
M PC
M TALLA C C 2. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R
2
99401.24
F Pab
D Hb R R 3. P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. ADMINISTRACION
ANTIPARASITARIA
DE PROFILAXIS
P D R 1 Z292
M PC
M TALLA C C 2. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R
2
99401.24
F Pab
D Hb R R 3. P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. ADMINISTRACION
ANTIPARASITARIA
DE PROFILAXIS
P D R 1 Z292
M PC
M TALLA C C 2. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R
2
99401.24
F Pab
D Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA)
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Registrar el nombre del Centro TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO Si no se cuenta con el dato se registrara la
Poblado fecha de la primera ecografia
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO
(*) Opcional
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

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MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO
M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

21 CENTRO DE SALUD 7 DE JUNIO PROMSA DNI 47193939 CARLOS EDUARDO FLORES

YAHUARCANI
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB CIE / CPT
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 99401.24
2 MANATAY M PC
M TALLA C C 2. P D R
59 F Pab
D Hb R R 3. P D R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 99401.24
2 MANATAY M PC
M TALLA C C 2. P D R
59 F Pab
D Hb R R 3. P D R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______
A PESO N N 1. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 99401.24
2 MANATAY M PC
M TALLA C C 2. P D R
59 F Pab
D Hb R R 3. P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______
A PESO N N 1. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 99401.24
MANATAY M PC
M TALLA C C 2. P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 99401.24
MANATAY M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 99401.24
MANATAY M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 99401.24
MANATAY M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 99401.24
MANATAY M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 99401.24
MANATAY M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 99401.24
MANATAY M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 99401.24
MANATAY M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 99401.24
MANATAY M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA)
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Registrar el nombre del Centro TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO Si no se cuenta con el dato se registrara la
Poblado fecha de la primera ecografia
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO
(*) Opcional
 2 AÑO 3 MES NOMBRE
4 DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION

21 CENTRO DE SALUD 7 DE JUNIO PROMSA DNI 47193939 CARLOS EDUARDO FLORES

YAHUARCANI
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
VALOR DE LAB
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1º 2º 3º

13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 99401.24
MANATAY M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 99401.24
MANATAY M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 99401.24
MANATAY M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 99401.24
MANATAY M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

17 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 99401.24
MANATAY M PC
M TALLA C C 2. P D R

D F Pab Hb R R 3. P D R

18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 99401.24
MANATAY M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 99401.24
MANATAY M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 99401.24
MANATAY M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 99401.24
MANATAY M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

22 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 99401.24
MANATAY M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 99401.24
MANATAY M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 99401.24
MANATAY M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

25 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. CONSEJERIA EN HIGIENE DE MANOS P D R 99401.24
MANATAY M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R