Ministerio Oficina de

Secretaría
De Transportes Atención al Ciudadano
General
y Comunicaciones y Gestión Documental
USO MESA DE PARTES

SOLICITUD

Sres:
ÓRGANO Y/O UNIDAD ORGÁNICA A DONDE SE DIRIGE LA SOLICITUD

DGPRC - COORDINACIÓN DE ASUNTOS AMBIENTALES

I. DATOS DEL SOLICITANTE

PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA

NOMBRES Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL

NEXTNET S.A.C.
DOMICILIO LEGAL (AVENIDA / CALLE / JIRÓN / PASAJE / N° / DEPARTAMENTO / MANZANA / LOTE / URBANIZACIÓN )

AV. JOSÉ PARDO N°513 - OFICINA 401, MIRAFLORES

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

MIRAFLORES LIMA LIMA

D.N.I. *C.E. **C.I. Nº de RUC

2 0 5 4 6 9 0 4 1 0 6
FORMULARIO GRATUITO – LEER INSTRUCCIONES AL DORSO

TELÉFONO / FAX CELULAR CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL)

7480606 957703088 [email protected]

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

II. ASUNTO DE LA SOLICITUD (Expresión concreta y precisa)

DESCRIPCIÓN

FICHA TÉCNICA PARA PROYECTOS DE INFRAESTRUCTURA DE TELECOMUNICACIONES QUE NO ESTÁN SUJETOS AL SEIA.
...........................................................................................................................................................................................................................................
MDCOMAS01P01C57CN-C206NXTNT2023
III. DETALLE DE LA SOLICITUD

DESCRIPCIÓN

Ficha Técnica Para Proyectos De Infraestructura De Telecomunicaciones Que No Están Sujetos Al SEIA.
...........................................................................................................................................................................................................................................

Plano de Ubicación
...........................................................................................................................................................................................................................................
Plano del Proyecto.
...........................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................

Firma del Solicitante ( ) / Representante Legal ( ) Impresión Dactilar

En honor a la verdad y al amparo del principio de presunción de veracidad estipulada en el Art.

IV inc. 1) numeral 1.7) de la Ley Nº 27444 del Procedimiento Administrativo General, declaro
Bajo Responsabilidad, que los datos consignados en el anverso y reverso de este anexo
son ciertos y que conozco las sanciones a los que seré sometido (a) en caso de haber
anotado / adjuntado información falsa.

Nombres y Apellidos del representante legal (en caso de corresponder)

CARLOS ENRIQUE DIAZ GARCIA DNI_25626491

SÍRVASE COMPLETAR CON LETRA LEGIBLE

* CE: Carnet de Extranjería. **CI: Carnet de Identidad o Cédula de Identidad. Oficina de Atención al Ciudadano y Gestión Documental
 FICHA TÉCNICA PARA PROYECTOS DE INFRAESTRUCTURA DE
TELECOMUNICACIONES QUE NO ESTÁN SUJETOS AL SEIA1

1. DATOS GENERALES:

- TITULAR DEL PROYECTO : NEXTNET SAC

- RUC : 20546904106
- DOMICILIO LEGAL : Av. José Pardo N°513 – Oficina 401
- DISTRITO : Miraflores – Lima - Perú
- TELÉFONOS : 748 - 0606
- CORREO ELECTRONICO : [email protected]

2. DATOS DEL PROYECTO:

- NOMBRE DEL PROYECTO: Canalización e instalación de infraestructura de

Telecomunicaciones – MDCOMAS01P01C57CN-C206NXTNT2023

- UBICACIÓN: (Adjuntar mapa de ubicación y plano del proyecto)

a. Distrito : Comas.
b. Provincia : Lima.
c. Departamento : Lima.
d. Coordenadas (Estimadas - UTM): Revisar planos adjuntos -
e. Metrado del proyecto : 57.00 ml.
f. Cantidad de cámaras : 01 cámara.
g. Cantidad de postes : 01 poste.
h. Ubicación del proyecto : Av. Metropolitana Cdra.23; Interceptando Con La Av. Collique
Cdra.1
i.
- FECHA DE INICIO DE OBRA: 02/06/2023

- PRESUPUESTO:
Estimado para implementar medidas de control ambiental en cada etapa del proyecto: S/. 900 .00

a. Construcción: S/. 300.00

b. Operación y Mantenimiento: S/. 300.00
c. Cierre o Abandono: S/. 300.00

- (Adjuntar mapa de ubicación y plano de obra del proyecto)

1
Este documento tiene carácter de declaración jurada y se aplica para cada infraestructura de telecomunicaciones. En caso de encontrarse
que algunas de las declaraciones vertidas falta al verdad los responsables se someten a los procedimientos administrativos, civiles y penales
que rigen para tal caso asimismo este documento permitirá el seguimiento de las normas generales ambientales para el manejo de
residuos sólidos, aguas, efluentes, ruidos, suelos, conservación de patrimonio natural y cultural, zonificación, relaciones comunitarias,
construcción y otras que pudieran corresponder en el marco del artículo 23 de la Ley del SEIA.

Av. José Pardo Nro. 513 – Of. 401,

Miraflores
www.nextnet.pe
 3. DATOS DEL PROYECTO:

Altura de la Zonificación
antena (m) y su (Precisar la
Mimetización
Tipo suporte en su zonificación y Tipo Tipo Valor del cálculo
(De acuerdo al
de conjunto. describir de de Teórico del RNI
D.S. 003 – 2015
Infraestructura Metrado de brevemente las servicio Antena (D.S. 038-2003 – MTC)
MTC)
Canalizado. características
del entorno)
Canalización Zona Urbana Internet No No
subterránea 57.00 ml No Aplica
consolidada Corporativo Aplica Aplica
Cámara Zona Urbana Internet No No
Baquelita 01 und No Aplica
consolidada Corporativo Aplica Aplica
Poste Zona Urbana Internet No No
01 und No Aplica
consolidada Corporativo Aplica Aplica
3.1. Describir el tipo de infraestructura de telecomunicaciones (Poste, Rosftop o Greenfield) y las
características principales conforme al cuadro adjunto:
Tipo de Recurso Unidad de medida Cantidad estimada

Fibra óptica Metros 57.00

Tubería de PVC Metros 57.00
Cámara baquelita Und 01
Poste (9 m) Und 01

4. MEDIDAS DE PREVENCIÓN, MITIGACIÓN Y/O CONTROL AMBIENTAL

Medidas de Prevención, Mitigación y

Etapa Actividades Descripción Del Impacto Ambiental
control
Trazado y corte de ejes para realizar
excavación de hoyos y zanjas
Alteración de la calidad del aire Mantener húmeda el área de trabajo
Compactado por capas de material propio y
de préstamo
El personal operativo utilizará los equipos
de protección personal (EPP) tapón auditivo
u orejera, para asegurar su integridad física
Construcción Incremento de niveles sonoros Se utilizarán maquinarias que no superen la
Cortes de pistas y veredas cantidad de decibeles establecidos
Elección de equipos en buen estado para
que así generen el menor ruido posible
Se utilizará equipos con certificado de
Generación de gases Tóxicos
calidad para evitar emisión de gases tóxicos
Reposición de material asfaltico y concreto Acumulación de residuos sólidos de Almacenamiento de residuos en puntos de
Excavación de zanjas construcción acopio
El personal obrero utilizará protectores
respiratorios para protegerse de las
enfermedades ocupacionales
Mantenimiento Preventivo Generación de polución
Utilizar el riego constante para combatir la
polución, las partículas descienden por
Operación y gravedad
Mantenimiento
Delimitar y Señalizar el perímetro de
trabajo para evitar accidentes peatonales
Cierre del área de trabajo Alto fluido peatonal y vehicular
Se utilizará riggers y señaleros para
contribuir con la segura fluidez de
vehículos y personas
Limpieza del área construida Retiro de residuos sólidos de construcción a
Generación de residuos sólidos de
un relleno sanitario
Cierre o Recojo de desmonte permanente en la vía construcción
Abandono
Culminación de trabajo Alteración del paisaje Se realizará la supervisión constante para
así mantener la calidad del paisaje.

Av. José Pardo Nro. 513 – Of. 401,

Miraflores
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 5. CRONOGRAMA DE EJECUCIÓN OBRA CIVIL

Precisar las actividades en el tiempo, con relación a cada una de las etapas del proyecto

CRONOGRAMA DETALLADO DE CANALIZACION, CAMARA Y POSTE DE

INFRAESTRUCTURA DE TELECOMUNICACIONES

Empresa Responsable: NEXTNET SAC

- Trabajos : Canalizado de 57.00 ml, 01 Cámara y 01 Poste - Infraestructura de

Telecomunicaciones
- Dirección : Av. Metropolitana Cdra.23; Interceptando Con La Av. Collique Cdra.1
- Distrito : Comas.
- Provincia : Lima.
- Departamento : Lima.
ÍTEM ACTIVIDAD DIAS HÁBILES

1.00 CANALIZACIÓN (57.00 m) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1.01.00 TRABAJOS PRELIMINARES

1.01.01 Trazo y replanteo

1.01.02 Corte y demolición de pavimentos

1.01.04 Mantenimiento del Tránsito y seguridad vial

1.02.00 MOVIMIENTO DE TIERRAS

1.02.01 Excavación de zanja

1.02.02 Refine de fondo de zanja

Relleno Compactade de zanja con material

1.02.03
propio y de préstamo

1.02.04 Eliminación de m aterial excedente

1.03.00 TUBERÍAS

1.03.01 Instalación de tuberías de PVC 3"

1.04.00 REPOSICION

1.04.01 Repos ición de pavimento y jardin existente

1.05.00 VARIOS

1.05.01 Limpieza final de obra

2.00 CÁMARAS DE COMUNICACIONES (01 unid)

2.01.00 TRABAJOS PRELIMINARES

2.01.01 Trazo y replanteo

2.01.02 Corte y demolición de pavimentos

2.01.03 Mantenimiento del Tránsito y seguridad vial

2.02.00 MOVIMIENTO DE TIERRAS

2.02.01 Excavación de zanja
2.02.02 Refine de fondo de zanja
Relleno Compactade de zanja con material
2.02.03
propio y de préstamo
2.02.04 Eliminación de m aterial excedente
2.03.00 CAMARAS DE COMUNICACIONES
Construccion de cámaras (Inc. Encofrado y
2.03.01 desencofrado, habilitacion de acero y
colocacion de concreto)
2.04.00 REPOSICION DE JARDIN EXISTENTE
2.05.00 VARIOS

2.05.01 Limpieza final de obra

3.00 INSTALACION DE POSTE(01 unid)

1. Traz ado de Aguje ro rectangular,

3.01.00
De scarga de Poste s.
Trazo del terreno a excavar (Zanja
3.01.01 Rectangular), Corte de pista, excavación,
Desm ontaje de postes.
3.02.00 2. C onstrucci ón de Base de C on cre to
Apertura del zanjan del agujero, Cemento,
3.02.01 Agregados, arenas gruesa Piedra
Chancada y compactada de terreno.
3. Plantado de Poste s de concreto (01
3.02.02
unidade s)

Izaje de postes vía mecánica y manual,

3.02.03
Vaciado de concreto en la base rectangular

3.03.00 4. Re posición
3.03.01 Reposición del terreno utilizado ( tierra)
3.04.00 5. Limpie z a
Limpieza y recojo de desmonte en los
3.04.01 diferentes puntos de instalación –
Infraestructura de telecomunicaciones.

Av. José Pardo Nro. 513 – Of. 401,

Miraflores
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 6. CUMPLIMIENTO DE LOS ESTANDARES DE CALIDAD AMBIENTAL Y LIMITES
MAXIMOS PERMISIBLES DE RADIACIÓN NO IONIZANTES (RNI)

Declaro que el presente proyecto de infraestructura de telecomunicaciones cumple con los estándares
de calidad ambiental y límites máximos permisibles (RNI) establecidos en la legislación y que se
realizarán monitorear regulares para verificar el mencionado desempeño

7. DECLARACIÓN DE QUE EL PROYECTO NO ESTA SUJETO AL SEIA2

Declaro que el presente proyecto de infraestructura de telecomunicaciones (Postes, Rooftop o

Greenfield) cumple con los siguientes criterios:

a) Que sus características están contempladas en la opción de mimetización establecidos en el

decreto supremo N° 003 – 2015 – MTC.
b) Que no se localiza dentro de las áreas naturales protegidos o en su zona de amortiguamiento o
dentro de ecosistemas frágiles, en cumplimiento de la legislación de la materia.

Por lo tanto, el proyecto en mención no está sujeto al SEIA.

Lima, 29 de Mayo del 2023.

Carlos Enrique Díaz García

Firma del representante Legal y/o Titular del proyecto.

2
De acuerdo con lo dispuesto por el artículo 02 de la resolución ministerial que apruebe este documento, la presentación de la ficha técnica
para los proyectos de infraestructura de telecomunicaciones no sujetos al SEIA representa el cumplimiento de la exigencia que se refiere el
inciso f) artículo 12 del Decreto Supremo N° 003 – 2015 – MTC.

Av. José Pardo Nro. 513 – Of. 401,

Miraflores
www.nextnet.pe
 AV. GER
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ARD O
UNGER
C
A.
S/
N

CA
. 33

N AV
.T
R AP
ICHE CA
. 34

A A

.Q
CA
A V. M

CA
CAMARA

. S/N
ETRO
PROYECTADA

POLI

.Q
CA
A V. M
TANA
ICHE CA
33 . 35
R AP
.T C A.
AV

ETRO
INICIO DE

POLI
CANALIZADO

TANA
C
A.
S/
1

N CA
. 36

E
IQU
OLL
E

.C
LIQU
COL

AV

. S/N
FIN DE A V.

CA
2,96

E
LIQU
CANALIZADO COL
CA
.5
A V.
2,78

03
B B

01
3,81

01

CA. 38
E
LIQU

03
E COL

01
LIQU A V.
R COL
C A. E
01 A V. LIQU

CA. 7
1

02 COL
3,69

QUE A V.
OLLI
A V. C

CA. 33

AV. IND

01
POSTE PROYECTADO

USTRIAL
T
CA.
03 QUE
AV
OLLI
.M A V. C
ONT
01 EAG
UD
E
O LIQU
COL
A V.

AV. ME

AV. ME
03

CA. 38
01

TROP
UE
LL IQ
CO
AV.
A V. M

TROPO
OLIT
. S/N
CA
01
CANALIZACION
ETRO

ANA

LITAN
A
1
TOTAL = 57.00 ML
POLI

C 02 C

CA. 2
QUE

01
OLLI
A V. M

V. C 01

2,96
A
TANA

2,78
UE
LLIQ
ETRO

AV. CO
06

3,81
E CA. C
POLI

LIQU

CA. 6
COL

1
02
A V.

3,69
01
TANA

A V.
A LF
01

RE
DO
LES
TA

ME
ME

ND
IO
.L OS
CA

LA
01

06
02
AD
ID

AV. ME
02
RN
TE
RA

AV. ME
NF
CO
. LA

TROP
AV M
CA.

TROP
AV.
PLANO DE UBICACION

OLIT

OL
GER ARD
ANA

S
O
ESCALA : 1 / 5000

ITAN

TALE
ME
A

AV. IND
CA. N

L OS
UNGER

CA.
USTRIAL
COORDENADAS PUNTO INCIAL COORDENADAS PUNTO FINAL

02
CA
D . S/N
LATITUD : 11°55'56.12" LATITUD : 11°55'56.72" D

02
.9

CA
.N
CA

01
CA. 6

02

05
PLA
NZA
LONGITUD : 77°04'6.22" LONGITUD : 77°04'7.88"
TEM
CA.
01

AV. ALFRED
01

O
01
ACIONES
EXPORT
CA.L AS
CA

MENDIOLA
.G

02
01
01

IONES

CA. N
CA.L AS EXPORTAC

01
REGIÓN : LIMA
CA
.G

CA. 7

79
01

PROVINCIA :

05
IDAD
LIMA

05
CA. L A PROSPER
.9

80
CA

CA. I

AV. IND

JR. L A UNIDAD
USTRIAL
CA. I

CA. S
80

/N
01
DISTRITO :
CTURAS
COMAS

AV. ALFRED
CA.L AS MANUFA
E E

O
ER
JR. L A AMISTAD

UNG
CA. J

O
03
CTURAS

MENDIOLA
CA.L AS MANUFA

RARD
02

AV. GE

AV. ALFR
CA. R

EDO
DIRECCIÓN :
CA. J AV. METROPOLITANA CDRA.23; INTERSECTANDO CON LA AV. COLLIQUE CDRA.1

MENDRIOLA
JR. L A HONRADEZ

CA. D

79
CA. D
CA. 3

CLIENTE :

05
FIBERLUX S.A.C.

JR. L A UNIDAD
02
SAS
CA.L AS EMPRE

TÍTULO : APROBADO POR : DIBUJADO POR : LÁMINA :

PLANO DE UBICACIÓN ING. ALEX TERNERO HERRERA Y.B.M
F

PROYECTO : REVISADO POR : ESCALA : FECHA :

INSTALACIONES DE INFRAESTRUCTURA
ING. ALFREDO VERGARAY 1/5000 25/05/2023
TELECOMUNICACIONES - FIBRA ÓPTICA

2 3 4 5 6 7 8 9 10
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

N
A A

AV. M
ET RO
PO LIT
ANA

AV. M
ET RO
INICIO DE

PO LIT
CANALIZADO

ANA
B B

1
CAMARA
PROYECTADA

E
LIQU
2,96

COL
AV.
E
LIQU
COL
AV.
2,78

FIN DE
CANALIZADO
C UE C
O LLIQ
AV. C
3,81

E
LIQU
COL E
AV. LIQU
E COL
LIQU AV.
COL E
AV.
1

LIQU
3,69

COL
POSTE PROYECTADO AV.

D D

CANALIZACION
TOTAL = 57.00 ML
AV. M

E
ET RO

LIQU
COL
AV.
E
PO LIT

LIQU
COL
AV.
ANA

AV. M
E E

ET RO
57.00 ml.

PO LIT
0.00 ml.
12.00 ml. ANA
0.00 ml.
0.0 ml.
45.00 ml.
1 UND
1 UND

57.00 ml.
06

APROBADO POR : TÍTULO DE PLANO : CLIENTE :

ALEX TERNERO HERRERA

PLANO DE OBRA - FIBRA ÓPTICA FIBERLUX S.A.C.

F PROYECTO : F
REVISADO POR : ESCALA : LAMINA : DEPARTAMENTO :
INDICADA INSTALACION DE INSFRAESTRUCTURA DE TELECOMUNICACIONES
ALFREDO VERGARAY QUISPE LIMA

DIBUJADO POR : FECHA : DISTRITO : DIRECCIÓN :

Y.B.M. 25/05/2023
COMAS AV. METROPOLITANA CDRA.23; INTERSECTANDO CON LA AV. COLLIQUE CDRA.1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

N
A A

AV. M
ET RO
PO LIT
ANA
B B

1
INICIO DE
CANALIZADO

C C
E
LIQU
COL
AV.
E
LIQU
COL
AV.
2 ,9 6

CAMARA
PROYECTADA
2 ,7 8

POSTE PROYECTADO Nº 01

D D

AV. M
ET
3 ,8 1

CANALIZACION

ROPO
TOTAL = 57.00 ML

LITA
NA
E E
57.00 ml.
E
LIQU
COL
AV.
0.00 ml.
12.00 ml.
1

0.00 ml. E
LIQU
3 ,6 9

COL
0.0 ml. AV.
45.00 ml.
1 UND
1 UND

57.00 ml.

APROBADO POR : TÍTULO DE PLANO : CLIENTE :

ALEX TERNERO HERRERA

PLANO DE OBRA - FIBRA ÓPTICA FIBERLUX S.A.C.

F PROYECTO : F
REVISADO POR : ESCALA : LAMINA : DEPARTAMENTO :
INDICADA INSTALACION DE INSFRAESTRUCTURA DE TELECOMUNICACIONES
ALFREDO VERGARAY QUISPE LIMA

DIBUJADO POR : FECHA : DISTRITO : DIRECCIÓN :

Y.B.M. 25/05/2023
COMAS AV. METROPOLITANA CDRA.23; INTERSECTANDO CON LA AV. COLLIQUE CDRA.1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10