Solicitud Plan de Contingencia
Solicitud Plan de Contingencia
Solicitud Plan de Contingencia
Viceministerio de
de Transportes Asuntos Socio
Transportes
y Comunicaciones Ambientales
USO MESA DE PARTES
EVALUACIÓN
FORMULARIO
DECLARACIONES DE IMPACTO AMBIENTAL (DIA) / ESTUDIOS DE IMPACTO AMBIENTAL
001/16 SEMI DETALLADO / PLANES DE CONTINGENCIA PARA EL TRANSPORTE DE
MATERIALES Y RESIDUOS PELIGROSOS
DOMICILIO LEGAL (AVENIDA / CALLE / JIRÓN / PASAJE / N° / DEPARTAMENTO / MANZANA / LOTE / URBANIZACIÓN)
Solicito que todo acto administrativo derivado del presente procedimiento, se me notifique en el correo electrónico (e-mail) consignado en el MARCADO OBLIGATORIO
presente formulario. (Articulo 20° numeral 20.4 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo
SI NO
General, aprobado por Decreto Supremo N° 006-2017-JUS.)
REPRESENTANTE LEGAL (APELLIDOS Y NOMBRES)
FORMULARIO GRATUITO – LEER INSTRUCCIONES AL DORSO
DOMICILIO REPRESENTANTE LEGAL (AVENIDA / CALLE / JIRÓN / PASAJE / N° / DEPARTAMENTO / MANZANA / LOTE / URBANIZACIÓN) D.N.I. *C.E.
PODER REGISTRADO EN LA OFICINA Nº ______________________ PODER REGISTRADO EN LA PARTIDA Nº: _____________________________ASIENTO Nº _____________________
DGASA-002: Evaluación de Estudios de Impacto Ambiental semi detallado (EIAsd) en el Sector Transportes.
DGASA-003: Aprobación de planes de contingencia para el transporte de materiales y residuos peligrosos en el Sector Transportes.
ESPACIO QUE DEBE SER LLENADO POR EL SOLICITANTE ANTES DEL INGRESO DEL(LOS) DOCUMENTO(S) POR MESA DE PARTES
Nº DE RECIBO Nº DE OPERACIÓN FECHA DE
DE ACOTACIÓN BANCO DE LA NACIÓN PAGO
MARQUE CON UN ASPA “X”, SI AUTORIZA O NO A OTRA PERSONA PARA LA PRESENTACIÓN DE ESTA SI HUELLA DIGITAL
PERSONA AUTORIZADA
DECLARACIÓN: NO
IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA AUTORIZADA
Articulo 33° numeral 33.3 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 006-2017-JUS.
TEXTO: En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la entidad considerará no satisfecha la exigencia respectiva
para todos sus efectos, procediendo a declarar la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaración, información o documento; e imponer a quien haya empleado esa declaración,
información o documento una multa en favor de la entidad de entre cinco (5) y diez (10) Unidades Impositivas Tributarias vigentes a la fecha de pago; y, además, si la conducta se adecua a los
supuestos previstos en el Título XIX Delitos contra la Fe Pública del Código Penal, ésta deberá ser comunicada al Ministerio Público para que interponga la acción penal correspondiente.
TENER EN CUENTA:
1. Precisar domicilio en la solicitud (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / Nº / Departamento / Manzana / Lote / Urbanización).
2. Se debe consignar teléfono y/o celular.
3. Los documentos que se adjunten deben estar vigentes.
4. Completar todos los campos con letra imprenta y firmar declaración jurada.
5. Todo espacio en blanco deberá ser tachado con una línea.
INSTRUCCIONES GENERALES
INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS
Consigne sus datos tal como figura en el documento nacional de identidad o en la partida registral correspondiente, número
telefónico y correo electrónico si considera conveniente para facilitar comunicaciones posteriores.
Marcar con un aspa ”X” el procedimiento administrativo solicitado, así mismo, tener en cuenta las siguientes consideraciones:
Para el Procedimiento DGASA-002: Se debe consignar el número de Resolución Directoral con la cual se otorgó la Clasificación
Ambiental.
Para el Procedimiento DGASA-003: Se debe consignar el número de Resolución Directoral con la cual se le otorgó el permiso de
operación especial.
Para el caso del requisito número 2 de este procedimiento, tener en cuenta que el ejemplar original del Plan de
Contingencia será presentado una vez la Dirección General de Asuntos Socio Ambientales, comunique al solicitante la
conformidad del contenido del requisito 3 y previo a la emisión de la Resolución Directoral correspondiente.
1. Consigne los datos solicitados relacionados a los derechos de pago por el trámite correspondiente.
2. Los pagos en el Banco de la Nación se efectúan en cualquier agencia bancaria a nivel nacional.
Consigne datos, N° de DNI, nombre, firma y huella digital de la persona autorizada. Asimismo, suscriba la declaración jurada que valida
la veracidad de lo declarado.