MÓDULO: HOSPITALIZACIÓN

ROTURA UTERINA

DEFINICIÓN:

Es la perdida de la solución de continuidad de la pared del útero gestante patologica, que se manifiesta por la presencia
de una brecha, situada con mayor frecuencia en el segmento inferior. Puede suceder:

 Durante el embarazo: por perforación del útero por una placenta accreta o percreta
 Durante el parto: como consecuencia de la imposibilidad de que las contracciones uterinas logren el
encajamiento y expulsión del feto.
 Sobre cicatrices previas en el útero: la más importante de todas son las originadas por cesarías anteriores.

La rotura uterina se considera una de las complicaciones obstétricas más graves debido a su alta morbi-mortalidad
materna y fetal, aunque el diagnóstico y tratamiento precoz junto con las medidas de soporte han reducido de forma
importante la mortalidad materna.

Por suerte, la rotura espontánea suele ser excepcional, sin embargo es importante mencionar todos aquellos
mecanismos que pueden ocasionar una rotura uterina, desde los espontáneos hasta los traumáticos o provocados.
Generalmente este incidente ocurre durante el parto, sin embargo no se descarta la posibilidad de ocurrir durante el
embarazo, como en el caso de la rotura uterina por una placenta percreta.

EPIDEMIOLOGIA:

 La incidencia de la rotura uterina va a depender de múltiples factores, que van desde la localización geográfica
hasta la presencia de antecedentes y/o factores de riesgo que predispongan el desarrollo de la misma.
 En países del tercer mundo, sobre todo en el África subsahariana, se produce la mayor incidencia.
 Aunque es difícil cuantificar el riesgo podría ser en algunas áreas superior al 3% de los partos, con rotura del
útero sano entre el 40-80%. Esta alta tasa está relacionada fundamentalmente con la multiparidad, los trabajos
de parto prolongados y la falta de acceso a servicios sanitarios.
 En países desarrollados supone el 0,02-0,08% de todos los partos. La rotura uterina sin cicatriz previa es un
evento raro: 1/5.700-1/20.000 embarazos.
 La incidencia global se estima que es de cada 1 por 1.500 embarazos (0,07%).
 La mortalidad fetal es por lo general muy elevada, varía entre 14%-100%.

FACTORES DE RIESGO:

1. Debilidad intrínseca de la pared (enfermedad de Ehlers-Danlos tipo iv) o arquitectura anormal del útero (útero
bicorne, didelfo, etc.)
2. Gran multiparidad.
3. Intervalo intergenésico reducido (<18-24 meses).
4. Edad materna avanzada.
5. Obesidad (índice de masa corporal >40).
6. Macrosomía (>4.000g).
7. Placentación anormal (placenta ácreta, íncreta o pércreta).
8. Histerorrafia en una sola capa.
9. Cirugía uterina previa.
10. Utilización de uterotónicos (oxitocina y prostaglandinas).
11. Maniobras obstétricas traumáticas (parto instrumental, abortos del 2.° trimestre, versión y gran extracción,
distocia de hombros, versión externa, etc.).
Por otro lado, un parto vaginal previo, ya sea antes o después del parto por cesárea previo, reduce significativamente la
probabilidad de rotura uterina.

ETIOPATOGENIA:

1. Rotura espontánea:

Surgen ante la presencia de un obstáculo a la marcha del parto, desproporción pelvi-fetal (hidrocefalia, macrosomia,
pelvis estrecha, distocias de partes blandas) conduce a una hiperdinamia grave que es acompañada de hipertonía y
progresivamente se produce una retracción del cuerpo uterino, con ascenso del anillo de Bandl (límite entre la parte
contráctil del útero y el segmento distendido) y distensión del segmento inferior. En su esfuerzo por vencer el obstáculo,
el útero busca apoyo de fijación en los ligamentos redondos, que se estiran y endurecen progresivamente, por fin, el
útero acaba por romperse precisamente en el lugar más débil que es el segmento inferior.

**Anillo de Bandl: Zona de contracción de la musculatura uterina que habitualmente tiene lugar en el segmento inferior
del útero.

**Distocia de partes blandas: Se considera distocia (de DIS= alteración y TOCOS= parto) a cualquier alteración contráctil,
ósea, de partes blandas o de causa fetal, que modifique el normal mecanismo del trabajo de parto, transformándolo en
un parto patológico o de riesgo.

2. Rotura traumática:

Se producen por un traumatismo externo. Debido a diversas causas como accidentes de tráfico, caídas, heridas por arma
de fuego o por arma blanca. Una de las mayores causas son los accidentes de automóvil por el uso del cinturón de
seguridad, ya que este puede propiciar, un traumatismo sobre el abdomen.

3. Rotura iatrogénica:

Entre estas se encuentran las causadas por el mal uso de los oxitócicos (tanto en cuanto a indicaciones, como en cuanto
a las vías de administración o dosis) que pueden producir hiperdinamias que resulten en una rotura, sobre todo en
úteros predispuestos por alteraciones de sus paredes (gran multíparas, legrados repetidos, malformaciones). También
debido a traumatismos obstétricos por maniobras o intervenciones realizadas sin las debidas condiciones o en
situaciones de urgencias; como la maniobra de Kristeller, fórceps, entre otros.

** La maniobra Kristeller consiste en hacer presión sobre el fondo uterino en el período expulsivo, la segunda etapa del
trabajo de parto.

4. Rotura sobre cicatriz:

Una dinamia normal en el parto puede romper un útero que tenga una cicatriz. El caso más habitual de una cicatriz es
por cesarías, si la paciente presenta antecedentes de más de una cesárea el riesgo de rotura se multiplica, pero también
es mayor el riesgo si el periodo intergenesico es breve, si se aplica inducción del parto, si existió fiebre en el puerperio
de una cesárea anterior (se duda en estos casos de la calidad de la cicatriz) o si se realizó una incisión corporal clásica o
una incisión en T.
El momento de la rotura uterina dependerá del tipo de incisión realizada en la cesárea previa; así, en una cesárea
segmentaria previa, la rotura ocurrirá predominantemente durante el trabajo de parto mientras que en una cicatriz
clásica, la rotura se producirá con mayor probabilidad en el tercer trimestre, antes del inicio de la dinámica uterina.

**Intervalo intergenésico se refiere al período de tiempo comprendido entre dos nacidos vivos consecutivos. Se
considera periodo intergenésico aquel que se encuentra entre la fecha del último evento obstétrico y el inicio del
siguiente embarazo. Se sugiere como tiempo recomendado de espera para iniciar un siguiente embarazo mínimo 18
meses.

CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA:

a) Respecto a la profundidad: La rotura uterina puede ser.

1. Completa: La rotura completa se considera la verdadera rotura uterina, en ésta se observa la comunicación
entre la cavidad uterina y la cavidad peritoneal, y una parte del feto o su totalidad se proyecta hacia la cavidad
peritoneal. Suele haber un sangrado significativo desde los bordes de la brecha. En partos dejados evolucionar
 de forma natural, (inherentes a la naturaleza) sin acceso a atención especializada, la rotura completa y la
hemorragia posterior hasta el ligamento ancho sigue produciéndose y es una de las causas más frecuentes de
muerte materna.
2. Incompleta: Es definida como dehiscencia uterina, y en ésta no existe comunicación directa entre la cavidad
uterina y peritoneal, quedando separadas por el peritoneo visceral sobre el útero o del ligamento ancho; por
tanto, las membranas fetales no están rotas, el feto permanece en la cavidad uterina y el sangrado no se
produce o es mínimo.

b) respecto a la dirección:

1. Rotura longitudinal del cuerpo: Es muy rara actualmente. Las fibras musculares son gruesas en esta zona y más
resistentes que el segmento uterino.
2. Rotura transversal del segmento: La más frecuente puesto que es la zona más frágil del útero.
3. Rotura longitudinal de un borde: Cursan siempre con hematoma del ligamento ancho.
4. Rotura estrellada: Muy rara. Descrita en los libros clásicos es muy poco probable que en la asistencia obstétrica
de nuestros días nos la encontremos.
5. Rotura vaginal: Rara. Es muy difícil de tratar cuando se produce.

c) Según el estado de los bordes:

1. Lisos.
2. Desgarrados.

d) Respecto al momento de la rotura:

a) Durante el embarazo: Está muy relacionada con la etiologías antes mencionadas como: Enfermedad
trofoblastica gestacional; Traumatismo: Accidentes de tráfico; Heridas por arma blanca; Placenta percreta que
atraviese toda la capa muscular del útero.
b) Durante el parto: Es la más frecuente y la mayoría de las veces se debe a dehiscencia de cicatriz de cesárea
anterior.

e) Según la extensión:

1. Simple (Localizada al útero).

2. Complicada (compromete un órgano vecino).

f) Respecto al origen:

1. Espontanea: la rotura se produce por dificultad o imposibilidad en la progresión del parto.

2. Provocada (Traumatismo).

CLÍNICA:

a) Rotura violenta: Es aquella que se produce como resultado de la lucha contra un obstáculo. Esta viene
acompañada de dos periodos claramente diferenciados:
1. Rotura inmediata: Presenta alteración del estado general y se muestra sudorosa, desasosegada y
angustiada. Las contracciones son fuertes, muy frecuentes y muy dolorosas, la hipersistolia y la
taquisistolia dan lugar a una hipertonía permanente. Exploración muy dolorosa, de hecho la paciente no
tolera que la palpen. Es perceptible a simple vista y por la palpación el ascenso del anillo de bandl. Se
marca un surco entre el distendido segmento inferior y el retraído cuerpo uterino, surco que va
ascendiendo hasta alcanzar la altura del ombligo. Ligamentos redondos, a diferencia de lo que sucede
en cualquier parto normal, son palpables como dos cordones duros que parten de los cuernos uterinos
(signo de Frommel).
 Al Tacto: se obtendrá distintos datos según la distocia causante del cuadro (hombro enclavado,
obstáculo pelviano, presentación elevada con marcado tumor de parto), el cuello, como mayor o menor
grado de dilatación, esta edematoso y tumefacto, comprimido entre presentación y pelvis.

2. Rotura consumada: En el momento de producirse la rotura la paciente acusa dolor brusco, lancinante,
como una puñalada. La paciente presenta dolor abdominal agudo que suele aparecer en el acmé de una
contracción uterina intensa, que se describe como sensación de desgarro y que se irradia a todo el
abdomen e incluso al hombro por irritación peritoneal. Parece deberse a un desprendimiento de
placenta normoinserta (DPPNI) y/o asociado a una hipertonía localizada, dato que se refuerza por la
elevada incidencia de DPPNI en la rotura uterina. También es producto del hemoperitoneo secundario a
la rotura.
Inmediatamente sobreviene el cese de las contracciones, con una sensación de alivio momentáneo,
rápidamente aparece la hemorragia por los genitales, seguida de un cuadro de shock, que no es
expresión exacta de la hemorragia visible, por cuanto una gran parte de la hemorragia es interna.
Progresivo deterioro del estado general con signos de anemia aguda, entrando en un estado de shock
hemorrágico y neurogénico (irritación peritoneal)
Palpación: permite detectar partes fetales debajo de la pared con mayor facilidad que en condiciones
normales (si hay expulsión fetal) y un útero duro, contraído, por encima del segmento inferior.
Auscultación fetal: se hace rápidamente negativa. Será patológico, es el signo más común en la rotura
uterina (LAVIN). El patrón más común es la aparición brusca de desaceleraciones variables tardías (DIPS
II), incluso antes del inicio del dolor. Progresivamente pasará a ser una bradicardia grave y
posteriormente se hará negativa.
El tacto vaginal: puede mostrar la recesión de la presentación.

b) Rotura silenciosa: Propia de la dehiscencia de una cicatriz uterina. El primer síntoma es la aparición de
desaceleraciones variables que se transforman en tardías o en bradicardia. También puede ser significativo un
dolor en la zona caudal del vientre que se mantiene en el periodo intercontractil, seguida de una fase de
hiperdinamia con contracciones intensas y dolorosas. Estado de ansiedad por parte de la gestante (muy típico),
inquietud, angustia que se refleja en la facies, Distensión y abombamiento del segmento inferior con importante
dolor suprapúbico, que aumenta a la palpación suave. Se puede objetivar, mediante palpación abdominal, el
límite entre el segmento superior e inferior; su localización en la vecindad de la cicatriz umbilical es
premonitorio de rotura uterina.
Si se produce la rotura, puede aparecer una escasa hemorragia, no obstante, los daños más importantes
proceden de alteraciones en la dinámica (rara vez se produce un cese absoluto de las contracciones y más veces
hay tendencia a hipertonía) constatándose signos de afectación fetal, que serán recogidos en el
cardiotocograma. Si el parto continúa por vía vaginal, sin que se hayan apreciado signos de rotura, esta puede
ampliarse y ocasionar entonces una hemorragia más llamativa.

DIAGNOSTICO:

 Clínica.
 Revisión manual e instrumental del canal del parto, bajo anestesia.
 Eco abdominal - pélvico.
 Rx abdomino - pélvico.
 Paracentesis abdominal.
 Laparotomía exploradora.
TRATAMIENTO:

El tratamiento debe ser individualizado según la causa de la rotura.

Amenaza de rotura inminente: si en el transcurso del parto surge una causa de amenaza de rotura inminente, el parto
debe ser detenido de inmediato. Para ello se utilizara medicación tocolitica, mientras se hacen los preparativos para
realizar lo más rápidamente posible una cesárea.

Rotura consumada: si se ha producido la rotura, tanto si ha sido violenta como accidental, traumática o por maniobras
obstétricas, hay que atender en primer lugar el estado general de la paciente, con medidas más o menos enérgicas
según la gravedad del mismo.

 Estabilizar el estado general de la paciente.

 Transfusión sanguínea si lo requiere.
 Es de rigor practicar una laparotomía con inmediata extracción del feto.
 Histerectomía en algunos casos: En la mayoría de los casos, resulta conveniente practicar una histerectomía
total, pero puede estar indicada una histerectomía subtotal si el estado de la paciente exige cierta rapidez de
actuación y si hay seguridad de que no están afectados el cuello y los fondos de saco vaginales.
 Ligadura de las arterias hipogástricas si existe laceración de la arteria uterina.
 Antibioticoterapia de amplio espectro.
 Tratamiento conservador (sutura simple) → Individualizar cada caso: En algunos casos, puede considerarse la
posibilidad de un tratamiento conservador, con preservación de la fertilidad, mediante la sutura cuidadosa de la
efracción previo avivamiento de los bordes, solo será posible si la herida no es muy irregular, asimismo, por
motivos psicológicos, se puede tratar de conservar el útero.

Dehiscencia de cicatriz:

 Tratamiento quirúrgico cuando cursen con sintomatología.

 La posibilidad de sutura simple (tratamiento conservador) es mucho mayor.
 Vigilancia especializada exhaustiva en caso de surgir un nuevo embarazo.

PREVENCION:

 Abolición de maniobras donde puedan ser peores los riesgos que los beneficios.
 Practicar revisión sistemática del canal de parto.
 Practicar cesárea, en cesárea corporal previa y cuando persista la causa de la
 cesárea anterior.
 La ecografía puede ayudar al diagnóstico de acretismo placentario y prevenir rotura por esta causa.
 Vigilancia adecuada.
 Identificación de las pacientes susceptibles de presentar rotura uterina.
 Control del trabajo de parto.
 Evaluación clínica de la pelvis materna.

Por lo general es malo tanto para la madre como para el feto. Dependerá fundamentalmente de:

 Pensar en la posibilidad de una rotura uterina, lo que implica conocer sus causas y formas anatomo-clínicas.
 Reconocer los síntomas y establecer un diagnóstico precoz.
 Realizar un tratamiento inmediato, que incluye laparotomía, medidas de soporte y profilaxis antibiótica.
 Disponibilidad de transfusión.
 Experiencia del equipo quirúrgico.