Cuestionario para Diagnostico
Cuestionario para Diagnostico
Cuestionario para Diagnostico
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FECHA: / /
INSTRUCCIONES:
INSTRUCCIONES:
OBJETIVOS:
OBJETIVOS:
Reconocer de las necesidades y/o problemas de la comunidad.
Analizar y priorizar las necesidades y/o problemas.
Educar, sensibilizar y concientizar a los pobladores frente a sus necesidades
y/o problemas
I. DATOS GENERALES:
I.1 UBICACIÓN GEOGRAFICA:
Departamento:
Provincia:
Distrito:
Centro Poblado:
Dirección:
¿Conoces a tus autoridades?
SI ( ) NO ( )
¿Se llevan a cabo reuniones comunales?
SI ( ) NO ( ) A VECES ( )
¿Asiste usted a las reuniones comunales?
SI ( ) NO ( ) A VECES ( )
SI ( ) NO ( ) A VECES ( )
¿Existen programas sociales en tu comunidad?
SI ( ) NO ( )
¿Hay miembros de tu familia que asisten a estos programas
sociales?
SI ( ) NO ( )
¿Se siente seguro en su comunidad? Especifique.
SI ( ) NO ( ) A VECES ( )
¿Cuál es tu estado civil?
o Soltero (a)
o Casado (a)
o Viudo (a)
o Divorciado (a)
Soltero (a)
o Casado (a)
o Viudo (a)
o Divorciado (a
Soltero (a)
o Casado (a)
o Viudo (a)
o Divorciado (a
Soltero(a) ( )
Casado(a) ( )
Viudo(a) ( )
Divorciado ( )
o Conviviente
Conviviente ( )
1 ( ) 2( ) 3 ( ) 4 a más( )
¿Cuánto es el ingreso mensual en su familia?
2.3. EDUCACIÓN:
¿Usted cree que la educación es importante para la vida?
SI ( ) No ( )
¿Está conforme con la calidad de enseñanza que recibe su hijo?
SI ( ) No ( )
¿Sabe Ud. ¿Cuántos alumnos estudian por aula?
SI ( ) No ( )
2.4. VIVIENDA:
La casa que ocupa la familia es
o Propia alquilado hipotecada hereda
Otros ( ) Especifique………………………………………
1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 a mas ( )
o 1 2 3 4 a mas
¿Usted tiene algún animal en casa?
SI ( ) No ( )
¿Por el lugar donde vive hay alumbrado público?
SI ( ) No ( )
Su vivienda está ubicada cerca de
III.1. Agua
SI ( ) No ( )
SI ( ) No ( )
SI ( ) No ( )
¿Dónde desecha Ud. ¿Los desperdicios de basura?
¿Dónde deposita la basura acumulada?
¿En su sector pasa el camión recolector? especifique Cuantas veces a la
semana
SI ( ) No ( ) Refiere:………….
¿En su sector existen áreas verdes?
SI ( ) No ( )
IV. HIGIENE:
Menos 4 ( ) A chorro ( )
4y6 ( ) Tina ( )
Más de 6 ( ) Otros ( )
especificar…………………………………
Diario ( ) Ducha ( )
Interdiario ( ) Tina ( )
Semanal ( ) Rio ( )
Otro ( )
Especificar:
…………………………………………………………………………………………………
¿Cuántas veces al día realiza Ud. ¿La higiene bucal?, ¿Con que?
4.2. ALIMENTACION:
¿De dónde adquiere los alimentos que consume?
Especificar…………………………………………….
SI ( ) No ( )
SI ( ) No ( ) Nº……………
SI ( ) No ( )
SI ( ) No ( )
SI ( ) No ( )
SI ( ) No ( )
SI ( ) No ( )
SI ( ) No ( )
Nombre……………………………………….
SI ( ) No ( )
SI ( ) No ( )
ESPESIFIQUE:
SIS ( )
ESSALUD ( )
CLINICAS ( )
OTROS ( )
SI ( ) No ( )
SI ( ) No ( )
¿Está en tratamiento?
SI ( ) No ( )
SI ( ) NO ( ) A VECES ( )
ESPECIFIQUE:
Tabaco ( ) Café ( )
Alcohol ( ) Ají ( )
Coca ( ) Carne roja ( )
V. RECREACION Y DEPORTE:
SI ( ) NO ( ) A VECES ( )
Especifique……………………………………………….
SI ( ) No ( )
SI ( ) No ( )
SI ( ) No ( )
SI ( ) No ( )