ANALISIS DE INSTRUMENTO

NOMBRE DEL LUGAR QUE SE REALIZA EL DIAGNOSTICO

Apellidos y Nombres del Jefe de Familia:

………………………………………………………………………

FECHA: / /

INSTRUCCIONES:
INSTRUCCIONES:

Los datos que a continuación se revelan será de absoluta reserva, esperamos su

colaboración brindándonos datos veraces por el bien de los pobladores y la población
en general

OBJETIVOS:

OBJETIVOS:

 Reconocer de las necesidades y/o problemas de la comunidad.
 
 Analizar y priorizar las necesidades y/o problemas.
 
 Educar, sensibilizar y concientizar a los pobladores frente a sus necesidades
y/o problemas

I. DATOS GENERALES:
I.1 UBICACIÓN GEOGRAFICA:


 Departamento:
 
 Provincia:
 
 Distrito:
 
 Centro Poblado:
 
 Dirección:

I.2 DATOS COMUNALES:


 ¿Conoces a tus autoridades?

SI ( ) NO ( )

 
 ¿Se llevan a cabo reuniones comunales?

SI ( ) NO ( ) A VECES ( )

 
  ¿Asiste usted a las reuniones comunales?

SI ( ) NO ( ) A VECES ( )

 SI ( ) NO ( ) A VECES ( ) 
 ¿Existen programas sociales en tu comunidad?

SI ( ) NO ( )

 
 ¿Hay miembros de tu familia que asisten a estos programas
sociales?

SI ( ) NO ( )

 
 ¿Se siente seguro en su comunidad? Especifique.

SI ( ) NO ( ) A VECES ( )

II. Datos familiares

2.1. CONSTITUCIÓN FAMILIAR


 ¿Cuál es tu estado civil?

o Soltero (a)
o Casado (a)
o Viudo (a)
o Divorciado (a)
Soltero (a)
o Casado (a)
o Viudo (a)
o Divorciado (a
Soltero (a)
o Casado (a)
o Viudo (a)
o Divorciado (a
Soltero(a) ( )
Casado(a) ( )
Viudo(a) ( )
Divorciado ( )
 o Conviviente

Conviviente ( )

 ¿Cuántas personas constituyen su familiar?

1 ( ) 2( ) 3 ( ) 4 a más( )

2.2. SITUACIÓN ECONÓMICA:


 ¿Quién sostiene económicamente la familia?

Padre ( ) Madre ( ) Ambos ( ) otros ( )


 ¿Cuánto es el ingreso mensual en su familia?

Menos de 500 ( ) Mayor de 500 ( )

2.3. EDUCACIÓN:


 ¿Usted cree que la educación es importante para la vida?

SI ( ) No ( )


 ¿Está conforme con la calidad de enseñanza que recibe su hijo?

SI ( ) No ( )


 ¿Sabe Ud. ¿Cuántos alumnos estudian por aula?

SI ( ) No ( )
2.4. VIVIENDA:


 La casa que ocupa la familia es
o Propia alquilado hipotecada hereda

Propia ( ) Alquilada ( ) Hipotecada ( ) Heredada ( )

 ¿De qué tipo de material es su casa?

o Noble adobe rustico
o Otros Especifique………………………
o Noble adobe rustico
o Otros Especifique………………………

Noble ( ) Adobe ( ) Rústico ( )

Otros ( ) Especifique………………………………………

o Noble adobe rustico

o Otros Especifique……………………….

 ¿Cuántos habitantes está compuesta su casa?

1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 a mas ( )

o 1 2 3 4 a mas

  ¿Usted tiene algún animal en casa?

SI ( ) No ( )


 ¿Por el lugar donde vive hay alumbrado público?

SI ( ) No ( )


 Su vivienda está ubicada cerca de

Parques ( ) Losa deportiva ( ) Juegos infantiles ( )

Centro de salud ( ) Otros ( ) Ninguno( )

III. SANEAMIENTO BASICO:

III.1. Agua

 ¿Esta comunidad cuenta con el servicio de agua en las viviendas?

SI ( ) No ( )

 ¿Es agua potable?

SI ( ) No ( )

 ¿La empresa que suministra el agua hace el mejoramiento del

sistema de agua?

SI ( ) No ( )

3.2 Medio Ambiente:


  ¿Dónde desecha Ud. ¿Los desperdicios de basura?

Lata ( ) Balde ( ) Bolsa ( ) Otros ( )


 ¿Dónde deposita la basura acumulada?

Camión recolector ( ) Calle ( ) Botadero( )


 ¿En su sector pasa el camión recolector? especifique Cuantas veces a la
semana

SI ( ) No ( ) Refiere:………….


 ¿En su sector existen áreas verdes?

SI ( ) No ( )

IV. HIGIENE:

 ¿cuántas veces al día se lava las manos, y como lo practicas?

Menos 4 ( ) A chorro ( )

4y6 ( ) Tina ( )

Más de 6 ( ) Otros ( )
especificar…………………………………

 ¿Cada que tiempo se baña Ud.? ¿Y dónde?

Diario ( ) Ducha ( )
Interdiario ( ) Tina ( )
Semanal ( ) Rio ( )
Otro ( )
Especificar:
…………………………………………………………………………………………………

 ¿Cuántas veces al día realiza Ud. ¿La higiene bucal?, ¿Con que?

Nº veces ( ) Pasta dental ( )

Agua sola ( )
Otro ( )
Especificar:
………………………………………………………………

 ¿Con qué frecuencia limpia y ventila su casa?

Diario ( ) Interdiario ( ) Semanal ( ) Otro( )

Especificar:
…………………………………………………………………………………………………

4.2. ALIMENTACION:
  ¿De dónde adquiere los alimentos que consume?

Mercado ( ) Bodega ( ) Otros ( )

Especificar…………………………………………….

 ¿Qué alimentos consume y cada que tiempo?

 ¿Dónde se alimenta frecuentemente en casa?

SI ( ) No ( )

 ¿Consume usted agua durante el día? Especifique cuanta vasos

SI ( ) No ( ) Nº……………

 ¿Ud. Lava las frutas y verduras antes de consumirlo?

SI ( ) No ( )

 ¿Ud. ¿Se lava las manos antes de consumir los alimentos?

SI ( ) No ( )

 ¿Existe organizaciones de apoyo alimentario en tu comunidad?

SI ( ) No ( )

 ¿Hay miembros de la familia que asiste a una de estas organizaciones?

SI ( ) No ( )

 ¿Sus hijos cuentan con loncheras?

SI ( ) No ( )

4.3 ASISTENCIA EN SALUD:

  ¿Existe algún tipo de establecimiento de salud en su comunidad?

SI ( ) No ( )

Nombre……………………………………….

 ¿Usted asiste al establecimiento de Salud?

SI ( ) No ( )

 ¿Cuál es la cantidad de atención del centro de salud de su comunidad al

público?

Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( )

 ¿El establecimiento de salud de su comunidad realiza campañas de

promoción y prevención de la salud?

Siempre ( ) A veces ( ) Nunca ( ) No sabe ( )

 ¿Qué hace usted y/o algún integrante de su familia se enferma?

 Acudo al establecimiento de salud ( )

 Opto por medicina tradicional ( )
 Opto por medicina tradicional ( )
 Otros ( )
Especifique………………………………………..………

 ¿Cuenta con algún tipo de seguro usted y su familia?.

SI ( ) No ( )

ESPESIFIQUE:
 SIS ( )
 ESSALUD ( )
 CLINICAS ( )
 OTROS ( )

 ¿Ud. Cuenta con un botiquín en casa?

SI ( ) No ( )

4.4 ANTECEDENTES PATOLOGICOS DE LA FAMILIA:

 ¿Algún miembro de su familia sufre de alguna enfermedad?

SI ( ) No ( )

 ¿Está en tratamiento?

SI ( ) No ( )

4.5 HABITOS NOCIVOS:

  ¿En la familia consumen algún agente nocivo?

SI ( ) NO ( ) A VECES ( )

ESPECIFIQUE:

Tabaco ( ) Café ( )
Alcohol ( ) Ají ( )
Coca ( ) Carne roja ( )

V. RECREACION Y DEPORTE:

 ¿Usted practica algún deporte?

SI ( ) NO ( ) A VECES ( )

Especifique……………………………………………….

 ¿Existen centros de recreación en su comunidad?

SI ( ) No ( )

 ¿Se integra usted a las actividades recreativas de su comunidad?

SI ( ) No ( )

 Recibe información sobre la importancia del deporte para la salud

SI ( ) No ( )

 ¿Usted apoya el deporte comunitario?

SI ( ) No ( )