Ficha de Datos Personales, Económicos, Académico y de Salud

FICHA DE DATOS PERSONALES,
FAMILIARES, ECONÓMICOS, ACADÉMICOS Y DE SALUD DEL

ESTUDIANTE DE LA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
I. DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE:
SEXO
APELLIDOS Y
NOMBRES EDAD
FACULTAD
ESCUELA
PROFESIONAL
CICLO
LUGAR DE REGIÓN: PROVINCIA: DISTRITO:

PROCEDENCIA
DIRECCION ACTUAL
ESTADO CIVIL
CORREO
INSTITUCIONAL
MEDIO DE
COMUNICACIÓN Nº DE CELULAR:
II. SITUACIÓN FAMILIAR:
Marca con (X) según corresponda:
USTED ES Huérfano de ambos padres ( ) Huérfano de madre ( ) Huérfano de padre ( )
Ambos Padres ( ) Padre ( ) Madre ( ) Otros familiares ( ) Especifique:

CON
DISCAPACIDAD
Tipo de discapacidad:
Ambos Padres ( ) Padre ( ) Madre ( ) hermanos ( ) Abuelos ( ) Esposo (a) ( )
VIVES CON
Solo: ( ) Otros ( ) Especifica:

Ambos padres ( ) Padre ( ) Madre ( ) Tíos (
Hermanos ( ) Abuelos ( ) )
RECIBE APOYO
Otros()
ECONÓMICO
III. COMPOSICIÓN FAMILIAR:
Cuadro Familiar (considerar únicamente a las personas que viven dentro del hogar)
N° APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO EDAD ESTADO GRADO DE OCUPACIÓN

CIVIL INSTRUCCIÓN
IV. LUGAR DE PROCEDENCIA DEL ESTUDIANTE:
ZONA DE Urbana ( ) Rural ( ) Caserío ( ) Asociación ( A.A.H.H. ( ) Otros:

UBICACIÓN ) ………...
Propia ( ) Alquilada Guardianía ( ) Otros ( ) ………………….
TENENCIA:
( )
Ladrillo ( ) Adobe ( Madera ( ) Quincha ( ) Otros ( )
MATERIALES DE
CONSTRUCCIÓN:
) …….…...…
Sala ( ) Comedor Cocina ( ) Baño ( ) N° Dormitorio: ( )

AMBIENTES:
( )
Agua, desagüe y Agua y Desagüe ( ) Agua y Luz ( ) Internet ( ) Solo agua ( )
SERVICIOS BÁSICOS
luz ( ) Solo luz ( )
V. ASPECTO ECONOMICO:
Situación económica de la familia del estudiante

INGRESO MENSUAL FAMILIAR EGRESO MENSUAL FAMILIAR
Remuneración del padre: S/. …………………. Alimentación:

Remuneración de la madre: S/………………… S/…………………………………… Salud:
En caso que usted trabaje cuál es su remuneración S/……………………………..……….…….
mensualmente: S/………………………………………… Otros: Alquiler de la vivienda familiar:
S/……………………..……
S/……………………………………………
Estudios: S/………………………………….….….
Total: S/…………………………………………….
Internet: S/………………………………….……...
Otros: S/………………………………….……...
Total: S/…………………………………..………...
VI. SITUACION ACADÉMICA:
1. ¿En qué turno(s) estudia en el presente ciclo?
A.- Mañana ( )
B.- Tarde ( )
C.- Noche ( )
D.- Otros: ………………….
2. ¿Usted a desaprobado alguna asignatura en el ciclo 2020-II?
Si: ( ) No: ( ) especifique la(s) asignatura(s): ………………………………...
3. ¿Usted tiene cursos a cargo de otros ciclos que está llevando actualmente?
Si: ( ) No: ( ) especifique la cantidad y la asignatura: ………………………………...
4. ¿Cuántas veces a desaprobado el curso?
A.- Una vez ( )
B.- Dos veces ( )
C.- Tres veces ( )
Especifique el motivo: ………………………………………………………………….
5. Los docentes en los ciclos anteriores te han informado sobre tus evaluaciones
oportunamente
Si: ( ) No: ( ) Especifique el motivo: ………………………………...
6. ¿Con qué medios cuentas para tu clase virtual para tus clases virtuales en el presente ciclo?
A.- Computadora ( )
B.- Laptop ( )
C.- Tablet ( )
D.- Celular ( )
E.- Otros………………
VII. SALUD FISICA Y MENTAL:

1. Tiene algún tipo de seguro:
Si ( ) No ( ) Indique cual: …….……….………
2.- Actualmente padeces de alguna enfermedad crónica:
3.- ¿Cuándo estas enfermo(a) a dónde acudes?:
Especifique el lugar: ……………………
4.- Has recibido una adecuada información actualizada sobre el COVID-19:
5.- ¿Sabes cómo protegerte y prevenir la propagación de COVID-19?
Si ( ) No ( ) Indique como: …….……….………
6.- Has estado en contacto con alguien que tiene COVID-19
Si ( ) No ( ) Indique cuándo: …….……….………
7.- Has tenido la enfermedad del COVID-19
Si( ) No ( ) Indique fecha:………………….
8.- Marcar con una X o un aspa el uso de:
A.- Alcohol ( )
B.- Tabaco ( )
C.- Marihuana ( )
D.- Sedantes- hipnóticos ( )
E.- Cocaína ( )
F.- Cafeína ( )
G.- Otras sustancias: Especifique ………………………….
9.- Te sientes ansioso, temeroso cuando empiezan las clases
Si ( ) No ( ) Especifica tu respuesta: …….……….………
10.- Practicas algún deporte en especial
A.- Caminata ( )
B.- Vóley ( )
C.- Fútbol ( )
D.- Tenis ( )
E.- Natación ( )
F.- Aeróbicos ( )
G.- Otros: Especifica tu repuesta…………………………………..
11.- Considera que su alimentación es:
A.- Saludable ( )
B.- No saludable ( )
Por qué: …………………………………………
12.-Conoces las medidas de protección al realizar un acto sexual.
Si ( ) No ( ) Cuales: …….……….………
13.- ¿Qué áreas y temas te gustaría se desarrolle en las sesiones tutoriales?
A.- Área vocacional ( )
B.- Área académica ( )
C.- Área personal ( )
D.- Área de desarrollo corporal y mental ( )
E.- Área de ayuda social ( )
F.- Área de cultura y actualidad ( )

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FAMILIARES, ECONÓMICOS, ACADÉMICOS Y DE SALUD DEL

I. DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE:

LUGAR DE REGIÓN: PROVINCIA: DISTRITO:

II. SITUACIÓN FAMILIAR:

Marca con (X) según corresponda:

USTED ES Huérfano de ambos padres ( ) Huérfano de madre ( ) Huérfano de padre ( )

Ambos Padres ( ) Padre ( ) Madre ( ) Otros familiares ( ) Especifique:

Ambos Padres ( ) Padre ( ) Madre ( ) hermanos ( ) Abuelos ( ) Esposo (a) ( )

Solo: ( ) Otros ( ) Especifica:

N° APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO EDAD ESTADO GRADO DE OCUPACIÓN

IV. LUGAR DE PROCEDENCIA DEL ESTUDIANTE:

ZONA DE Urbana ( ) Rural ( ) Caserío ( ) Asociación ( A.A.H.H. ( ) Otros:

Sala ( ) Comedor Cocina ( ) Baño ( ) N° Dormitorio: ( )

Situación económica de la familia del estudiante

Remuneración del padre: S/. …………………. Alimentación:

VII. SALUD FISICA Y MENTAL:

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