ACTA DE INTERVENCIÓN POLICIAL Nº: .

En el Distrito de , siendo las ………………. del …………………….., presente personal PNP en la

CPNP…………………………………………………, se procede a levantar la presente ACTA DE INTERVENCION
POLICIAL , detallándose a continuación la siguiente información:
1. DATOS DEL CONDUCTOR.

Nombres y Apellidos :………………………………………………………………………………………………………………………………..

DNI. Nº…………………………………………………. Natural: ……….….…………………………………………
Fecha Nac.: …………………………………………. Edad: ………………….………………………………….....
Lic. Conducir Nº:………………………………….. Clase y Categoría:………..…………………………….
Domicilio: …………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….
2. DATOS DEL VEHÍCULO.

Placa de rodaje: ..………………………………… Clase:………………………………………………………….

Marca:…..……………………………………………… Año fabricación:………………………………………….
Modelo:……………………………………………….. Color: ……….………………………………………………..
Motor: .………………………………………………… Tipo de servicio:………………………………………….
Apellidos y Nombre propietario:……………………………………………………….……………………………………………………...
Domicilio: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. MOTIVO DE LA INTERVENCIÓN.
…………………….................................................................................................................................................
…………………….................................................................................................................................................
…………………….................................................................................................................................................

LUGAR DE LA INTERVENCIÓN.
…………………….................................................................................................................................................
…………………….................................................................................................................................................
…………………….................................................................................................................................................

4. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN.

TPV Nº………………………………………… Licencia Nº..…………………………………… SOAT Nº……………..…………………….

Otros:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. OBSERVACIONES.
…………………….................................................................................................................................................
…………………….................................................................................................................................................
…………………….................................................................................................................................................

Siendo las ……………. horas del mismo día, se da por finalizada la presente diligencia, firmando a
continuación los participantes en señal de conformidad.

EL INSTRUCTOR CONDUCTOR INTERVENIDO

 MINISTERIO DEL INTERIOR
POLICIA NACIONAL DEL PERU

ACTA DE REGISTRO PERSONAL.

En la Localidad de…………………………., siendo las………………., horas, del día……………………,
presente en el lugar ubicado en……………………………………………………………………………….., el Instructor
Policial que suscribe procede a levantar la presente acta de registro personal, respecto a la
persona de................................………………………………………………………..………….………….( ), natural
de………………………………., estado civil………………………., con grado de instrucción………..…………………,
identificado con DNI. Nº…………………………… y con domicilio actual en………………………………………...
……………………………………………………………………..……………………………; con el siguiente detalle: De
conformidad con el Art. 210 del NCPP, se le invita a que exhiba y entregue los bienes que lleva
consigo y se le explico las razones de la ejecución, indicándole que tiene derecho a ser asistido en
este acto por una persona de confianza, siempre que este se pueda ubicar rápidamente y sea
mayor de edad; al no contarse con persona de confianza ubicable rápidamente, se procedió a
realizar el Acta de Registro Personal, a cargo del personal Policial que suscribe con el siguiente
resultado:

- Para armas de fuego, municiones y/o explosivos. ……………………………………………

- Para joyas/alhajas y otros …………………………………………..
- Para moneda Nacional y/o Extranjera. ……………………………………………
- Para Drogas y/o estupefacientes …………………………………………..
- Para propaganda subversiva. ……………………………………………
- Para otras especies …………………………………………..

DESCRIPCION:
..........................……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………….………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………….………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………

Siendo las…………………………. horas del mismo día, se da por concluida la presente

diligencia, firmando a continuación los participantes en señal de conformidad.

PERSONAL PNP EL INTERVENIDO (A)

 ACTA DE LECTURA DE DERECHO DEL DETENIDO

Dependencia Policial: ……………………………………………………………………….……………………………………………..

Se informa a: ………………………………………………………………………………………………….……………………………….
Que se le imputan los cargos de los presuntos : ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Y que en dicha condición, tiene los siguientes derecho del CODIGO PROCESAL PENAL:
ARTICULO 71º: DERECHOS DEL IMPUTADO:
1. Que puede hacer valer por sí mismo o a través de su abogado defensor, los derechos que la
Constitución y las leyes le conceden, desde el inicio de las primeras diligencias de investigación,
hasta la culminación del proceso.
2. Conocer los cargos formulados en su contra y en caso de detención, a que se le exprese la causa
o motivo de dicha medida, entregándosele la orden de detención girada en su contra cuando
corresponda.
3. Designar a la persona o Institución a la que debe comunicársele su detención en forma
inmediata.
4. Ser asistido desde los actos iniciales de investigación por un abogado defensor.
5. Abstenerse de declarar y si acepta hacerlo, a que su abogado defensor esté presente en la
declaración y en todas las diligencias en que se requiera su presencia.
6. Que, no se emplee en su contra medios coactivos, intimidatorios o contrarios a la dignidad, ni a
ser sometidos a técnicas o métodos que induzcan alterar su libre voluntad y/o sufrir una
restricción no autorizada ni permitida por la Ley.
7. Ser examinado por un Médico legista o en su defecto por otro profesional de la salud, cuando
su estado de salud así lo requiera.
MOTIVO DE LA DETENCION

…………….……………………………………………………………………………………………….…………………………………………
SE COMUNICO A SU DETENCION A LA PERSONA :

…………….……………………………………………………………………………………………….…………………………………………

Santa Clara,………..de…………………..……del 2023.

PERSONAL PNP EL DENTENIDO

CONSTANCIA DE BUEN TRATO

El imputado que suscribe la presente acta, deja constancia de haber recibido buen trato físico y
psicológico, por parte del personal que realizó el procedimiento de captura y durante su detención
ha sido tratado con dignidad y respeto.
Santa Clara,………..de………………………del 2023.

PERSONAL PNP EL DETENIDO

 MINISTERIO DEL INTERIOR
POLICIA NACIONAL DEL PERU

ACTA DE DETENCION

En la ciudad de………………………..………., siendo las………………. horas, del día…………..……………,

en el lugar ubicado en……………………………………………………………………………………………….., presente
ante el suscrito, la persona ................................…………………………………………………………………..……(
), natural de……………………………………., estado civil………………………., con grado de instrucción………..
………………………, identificado con DNI N°…………………………………. y con domicilio actual en.............
……………………….…………………………………………………………..….; a quien se le notifica que se encuentra
DETENIDO en flagrante delito contemplado en la Constitución Política del Perú, Art. 2°, Núm. “f” y
Art. 259° del Nuevo Código Procesal Penal, por el motivo de:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Que en dicha condición se le da lectura (Art. 120.4 CPP) de los siguientes derechos (Art.71.2 CPP):

1. Que, puede hacer valer por sí mismo o a través de su Abogado Defensor, los derechos que
la Constitución y las Leyes le conceden, desde el inicio de las primeras diligencias de
investigación hasta la culminación del proceso.
2. Conocer los cargos formulados en su contra y en caso de detención a que se le exprese la
causa o motivo de dicha medida, entregándole la orden de detención girada en su contra,
cuando corresponda.
3. Designar a la persona o institución a la que debe comunicarse su detención y que dicha
comunicación se haga en forma inmediata.
4. Ser asistido desde los actos iniciales de Investigación por un abogado defensor.
5. Abstenerse de declarar y si acepta hacerlo a que su Abogado Defensor esté presente en su
declaración y en todas las diligencias en que se requiere su presencia.
6. Que, no se emplee en su contra medios coactivos, intimidatorios o contrarios a su
dignidad, ni a ser sometido a técnicas o métodos que conduzcan a alterar su libre voluntad
o a sufrir restricción no autorizado ni permitido por la ley; y
7. Ser examinado por un Médico Legista o en su defecto por otro profesional de la Salud,
cuando su estado de salud así lo requiere.

Firmando a continuación los participantes en señal de conformidad

……………………………,……..de………………………del 2023.

ENTERADO PERSONAL PNP

ID
FIRMA: .....................................................
POST FIRMA: .........................................................
...............................................................................
DNI N°: ..................................................................
FECHA: ................................HORA: .......................
 MINISTERIO DEL INTERIOR
POLICIA NACIONAL DEL PERU

ACTA DE INCAUTACION

En la ciudad de……………………., siendo las…………………. horas, del día...……………………, sito en

……………………………………………………………………………………………….., presente el instructor Policial que
suscribe, el intervenido ................................………………………………………………….( ), natural de
……………………………………., estado civil ………………………., con grado de instrucción ………..
………………………, identificado con DNI N°…………………………………. y con domicilio actual en.............
……………………….…………………………………………………………..…………….; se procede a levantar la presente
ACTA DE INCAUTACIÓN, luego de efectuársele el registro personal a cargo del personal Policial que
suscribe, diligencia con el siguiente resultado:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………….………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………..….………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………

Siendo las……………………. horas del mismo día, se da por concluida la presente diligencia,
firmando a continuación los participantes a en señal de conformidad.

PERSONAL PNP EL INTERVENIDO

 MINISTERIO DEL INTERIOR
POLICIA NACIONAL DEL PERU

ACTA DE COMISO

En la ciudad de……………………., siendo las……………………. horas, del día……………………, sito en

……………………………………………………………………………………………….., presente el instructor Policial que
suscribe, el intervenido ................................……………………………………….…………….( ), natural
de……………………………………., estado civil………………………., con grado de instrucción ………..
………………………, identificado con DNI N°…………………………………. y con domicilio actual en……………….
……………………………………………………………………………….……………….; se procede a levantar la presente
ACTA DE COMISO, luego de efectuársele el registro personal a cargo del personal Policial que
suscribe, con el siguiente resultado:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………….………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………….………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………

Siendo las……………………. horas del mismo día, se da por concluida la presente diligencia,
firmando a continuación los participantes a en señal de conformidad.

PERSONAL PNP EL INTERVENIDO

 MINISTERIO DEL INTERIOR
POLICIA NACIONAL DEL PERU

ACTA DE HALLAZGO Y TRASLADO DE VEHICULO.

En el distrito de ATE. Localiadad de Santa Clara, siendo las ….………………. horas, del
día………………………., sito en __________________________________________________________
el instructor PNP que suscribe, perteneciente a la unidad ……………….
…………………………………………………………..………………………………………………………….y personal
PNP.....................................................……………………………………………………………………………. en el cual
se procede a realizar la presente diligencia, de HALLAZGO Y TRASLADO DE VEHICULO conforme
detalla lo siguiente:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………….………………………………..………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………....……………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….…………………..….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………

Siendo las ……………………. horas del mismo día, se da por concluida la presente diligencia,
firmando a continuación los participantes a en señal de conformidad.

PERSONAL PNP LOS TESTIGOS

 MINISTERIO DEL INTERIOR
POLICIA NACIONAL DEL PERU

ACTA DE LACRADO

En la ciudad de …………………………, siendo las …………………. horas , del día………………………., en

el lugar ubicado en ……………………………………………………………………………………………………., el instructor
PNP que suscribe, presente la persona de ................................……………………………………………..( ),
natural de…………………………………., estado civil………………………., ocupación, ……………………………, con
grado de instrucción ………..………………………, identificado con DNI. N°………………………… y con
domicilio actual en …………………………………………………………………………………………………………………………;
y; en el cual procede a levantar la presente ACTA DE LACRADO, con el siguiente detalle:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………….………………………………..………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………....……………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….…………………..….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………...………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………....……………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….…………………..….
………………………………………

Siendo las ……………………. horas del mismo día, se da por concluida la presente diligencia,
firmando a continuación los participantes a en señal de conformidad.

PERSONAL PNP INTERVENIDO

 ACTA ININTERRUMPIDA DE CADENA DE CUSTODIA

EVIDENCIA LEVANTADA: ………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

FECHA DE LEVANTAMIENTO: ……………………………………………….. HORA: …………………………………………….…………

OCURRENCIA POLICIAL:……………………………………………………………………………………………………………………………….…
TIPO DE DELITO :…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
EFECTIVO PNP QUE REALIZA LEVANTAMIENTO: …………………………………………………………………………………………….
UNIDAD POLICIAL : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
LUGAR : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OBSERVACIONES: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

PERSONAL PNP A CARGO

ENTREGADO POR:………………………………………………………………………………………………………………………………………….
CIP Y CARGO : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
RECIBIDO POR : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
FECHA Y HORA: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
LUGAR: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
MOTIVO DEL TRASLADO: ………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ENTRGUE CONFORME RECIBI CONFORME

ENTREGADO POR:………………………………………………………………………………………………………………………………………….
CIP Y CARGO : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
RECIBIDO POR : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
FECHA Y HORA: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
LUGAR: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
MOTIVO DEL TRASLADO: ………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ENTRGUE CONFORME RECIBI CONFORME

ENTREGADO POR:………………………………………………………………………………………………………………………………………….
CIP Y CARGO : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
RECIBIDO POR : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
FECHA Y HORA: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
LUGAR: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
MOTIVO DEL TRASLADO: ………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ENTRGUE CONFORME RECIBI CONFORME

ENTREGADO POR:………………………………………………………………………………………………………………………………………….
CIP Y CARGO : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
RECIBIDO POR : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
FECHA Y HORA: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
LUGAR: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
MOTIVO DEL TRASLADO: ………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ENTRGUE CONFORME RECIBI CONFORME

ENTREGADO POR:………………………………………………………………………………………………………………………………………….
CIP Y CARGO : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
RECIBIDO POR : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
FECHA Y HORA: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
LUGAR: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
MOTIVO DEL TRASLADO: ………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ENTRGUE CONFORME RECIBI CONFORME

ENTREGADO POR:………………………………………………………………………………………………………………………………………….
CIP Y CARGO : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
RECIBIDO POR : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
FECHA Y HORA: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
LUGAR: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
MOTIVO DEL TRASLADO: ………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ENTRGUE CONFORME RECIBI CONFORME

ENTREGADO POR:………………………………………………………………………………………………………………………………………….
CIP Y CARGO : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
RECIBIDO POR : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
FECHA Y HORA: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
LUGAR: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
MOTIVO DEL TRASLADO: ………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ENTRGUE CONFORME RECIBI CONFORME

ACTA DE INTERVENCION POLICIAL Nº .

En la ciudad de siendo las .................. del …………………………, el SO PNP………………………..................…………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………,
procede a levantar la presente acta de intervención policial, conforme al detalle siguiente:

1. DATOS DEL CONDUCTOR Y VEHICULO.

UT1: Nombres yApellidos:…………………………………………………………………………………………………………………..…

DNI. Nº…………………………………………………. Natural: …….……………………………………………….
Fecha Nac.: …………………………………………. Edad : …………………………………………………………
Lic. Conducir Nº:………………………………….. Clase y Categoría:……………………………………….
Domicilio: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Placa de rodaje: ..………………………………… Clase:………………………………………………………….
Marca:…..……………………………………………… Año fabricación:…………………………………………
Modelo:……………………………………………….. Color: ……….………………………………………………..
Motor: .……………………………………………….………………………………………………………………………………………….
Apellidos y Nombre propietario:…………………………………………….………………………………………………………
Domicilio: ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tipo de servicio del vehículo:…………………………………………………………………………………………………………

UT2: Nombres yApellidos :…………………………………………………………………………………………………………………..…

DNI. Nº…………………………………………………. Natural: …….……………………………………………….
Fecha Nac.: …………………………………………. Edad : …………………………………………………………
Lic. Conducir Nº:………………………………….. Clase y Categoría:……………………………………….
Domicilio: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Placa de rodaje: ..………………………………… Clase:………………………………………………………….
Marca:…..……………………………………………… Año fabricación:…………………………………………
Modelo:……………………………………………….. Color: ……….………………………………………………..
Motor: .……………………………………………….………………………………………………………………………………………….
Apellidos y Nombre propietario:…………………………………………….………………………………………………………
Domicilio: ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tipo de servicio del vehículo:…………………………………………………………………………………………………………

2. MOTIVO Y LUGAR DEL ACCIDENTE DE TRANSITO.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. SENTIDO EN QUE CIRCULABAN LOS VEHÍCULOS.

UT1: ...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

UT2: ...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
 ...............................................................................................................................................................

4. LESIONES PERSONALES.

UT1: ..............................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

UT2: ..............................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

5. DAÑOS MATERIALES.

UT1: ..............................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

UT2: ..............................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

6. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN.

UT1: TPV Nº……………………..…………… Licencia Nº..…………….………………….. SOAT Nº…………………………………..

Otros:……………………………………………………………………………………………………………………...………………………

UT2: TPV Nº……………………..…………… Licencia Nº..…………….………………….. SOAT Nº…………………………………..

Otros:……………………………………………………………………………………………………………………...………………………

7. OBSERVACIONES.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Siendo las……………………horas del mismo día, se da por concluida la presente diligencia, firmando la
presente en señal de conformidad, poniendo a disposición a los conductores y vehículos participantes en el
accidente de tránsito.

PERSONAL PNP INTERVINIENTE CONDUCTOR (ES)

 ACTA DE INTERVENCION POLICIAL

En la ciudad de ………………………, siendo las ………………. hrs del día ………………….., personal Policial
de la DIVTRAN-PNP Chiclayo, en cumplimiento al “OPERATIVO ALCOHOLEMIA” y de conformidad
a los Artículos No. 88, 94 y 307 Numeral 1 y 3 del Decreto Supremo No. 016 del Reglamento
Nacional de Transito y el Código de Transito, se intervino en la …………………………………………………..,
al vehículo de placa de rodaje ………...………, marca …………..……………………., año……….....,
color…………………………, conducido por la persona de …………………………………………………………( )
años, ser natural de………………………………….., ocupación……………………………….., identificado con
Licencia de Conducir No……………………………, categoría ……………… y domiciliado en la ……………………..
…………………………………………….,de propiedad del Sr…………….……………………………………………………………,
siendo sometido el conductor a la prueba “CUALITATIVA” de campo de Aire Aspirado, con el
equipo Alcoholímetro (ALCOBLOW) con resultado “POSITIVO”, para el consumo de bebidas
alcohólicas, poniendo a disposición a la persona y al vehículo motorizado a la Comisaria PNP
……………………………………………….. , por la presunta infracción al Reglamento Nacional de Transito
(M2) a fin de que sea sometido al Examen de DOSAJE ETILICO “CUANTITATIVO” de manera
inmediata en la Sanidad PNP para las investigaciones a correspondientes y de conformidad al
Art. 328 del Código de Transito vigente.

DOCUMENTOS ADJUNTOS:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Siendo las……………….., del mismo día, se dio por concluida dicha intervención, firmando en
presencia del Instructor en señal de conformidad de conformidad.

PERSONAL PNP EL INTERVENIDO

 CARGO DE ENTREGA DE PAPELETAS POR IRNT

ENTREGUE
CONFORME SO………… PNP NOMBRES Y APELLIDOS:

FIRMA FECHA: HORA:

PAPELETAS Nº ………………………….. ; ………………………….. ; ………………………….. ; ………………………….. ;

…………………………..

………………………….. ; ………………………….. ; ………………………….. ; ………………………….. ;

…………………………..

TOTAL ………………………….. ; ………………………….. ; ………………………….. ; ………………………….. ;

…………………………..

………………………….. ; ………………………….. ; ………………………….. ; ………………………….. ;

…………………………..

RECIBI
CONFORME SO……… PNP NOMBRES Y APELLIDOS:

FIRMA FECHA : HORA:

CARGO DE ENTREGA DE PAPELETAS POR IRNT

ENTREGUE
CONFORME SO………… PNP NOMBRES Y APELLIDOS:

FIRMA FECHA: HORA:

PAPELETAS Nº ………………………….. ; ………………………….. ; ………………………….. ; ………………………….. ;

…………………………..

………………………….. ; ………………………….. ; ………………………….. ; ………………………….. ;

…………………………..

TOTAL ………………………….. ; ………………………….. ; ………………………….. ; ………………………….. ;

…………………………..

………………………….. ; ………………………….. ; ………………………….. ; ………………………….. ;

…………………………..

RECIBI
CONFORME SO……… PNP NOMBRES Y APELLIDOS:

FIRMA FECHA : HORA:

CARGO DE ENTREGA DE PAPELETAS POR IRNT

RECIBI
CONFORME SO………… PNP NOMBRES Y APELLIDOS:

FIRMA FECHA: HORA:

PAPELETAS Nº ………………………….. ; ………………………….. ; ………………………….. ; ………………………….. ;

…………………………..

………………………….. ; ………………………….. ; ………………………….. ; ………………………….. ;

 …………………………..

TOTAL ………………………….. ; ………………………….. ; ………………………….. ; ………………………….. ;

…………………………..

………………………….. ; ………………………….. ; ………………………….. ; ………………………….. ;

…………………………..

RECIBI
CONFORME SO……… PNP NOMBRES Y APELLIDOS:

FIRMA FECHA : HORA:

 MINISTERIO DEL INTERIOR
POLICIA NACIONAL DEL PERU
ACTA DE REGISTRO VEHICULAR E INCAUTACION

En la localidad de Santa Clara, Distrito de Ate, siendo las ……..….horas del día 01 DE JUNIO
DEL 2023 presente en av. Puente Santa Clara (puente beili) altura de pozo de Sedapal , el
instructor y el testigo quien dijo llamarse: Ángel Aldelio LUJÁN LOAYZA (49), natural de lima:,
estado civil: soltero, ocupación: independiente, documento: DNI 41564054, domiciliado en : mz S,
lote 25, San Carlos – Santa Anita, a quien se le procede a efetuar la diligencia de registro
vehicular al vehiculo de placa de rodaje F0Y479, Marca TOYOTA, Color Blanco, conforme se
detalla:------------------------

PARA DROGAS: .........................................................................................................negativo

PARADINERO:...................................................................................................................negativo

PARA JOYAS Y/O ALHAJAS :.................................................................................negativo

PARA ARMAS Y/O MUNICIONES: ....................................................................................negativio

OTRAS ESPECIES: .............................................................................................................positivo

-...... Un (01) costal color amarillo rayas anaranjado conteniendo diversos tipos de cables y verde
conteniendo diversos tipos de cables, Dos (02) costal color rojo con rayas morado y amarillo
conteniendo diversos tipos de cables, Un (01) costal color blanco conteniendo diversos tipos de
cables, Un (01) costal color negro conteniendo diversos tipos de cables, un (01) costal color azul
con amarillo conteniendo diversos tipos de cables en situación quemado y Un (01) costal de color
rojo con blanco conteniendo diversos tipos de cables en situación quemado.

Siendo las ........... hrs del presente dia se da por concluída La presente diligência, firmando el
instructor y el intervenido en señal de conformidad.

EL INSTRUCTOR EL TESTIGO

---------------------------------------------------
 MINISTERIO DEL INTERIOR
POLICIA NACIONAL DEL PERU

ACTA DE SITUACIÓN DE VEHÍCULO MENOR

En la ciudad de……………………….., siendo las ………………. horas del ……………….., presente ante el
instructor, en la CPNP…………………….., se procede a efectuar la presente acta en el vehículo automotor
menor marca …………………, de placa de rodaje ………………….….…, color ……………, motor No.
………………………………………….…., serie No……………………………………..……………...….…, haciendo entrega al
servicio de prevención para su custodia, conforme al detalle siguiente:

PARTES DEL VEHICULO AUTOMOTOR MENOR

Velocímetro ( ) Tacómetro ( )
Palanca de freno delant. ( ) Empuñad. de acelerador ( )
Faro delantero ( ) Luces de peligro ( )
Interr. Control faro ( ) Pedal freno trasero ( )
Pedal de arranque ( ) Palanca de embrague ( )
Comunicador de señales ( ) Pulsador de bocina ( )
Pedal de cambio ( ) Tapa deposito combust. ( )
Caja de CDI. ( ) Faro delantero ( )
Direccional derecho ( ) Direccional izquierdo ( )
Luces auxiliares ( ) Espejo retrovisor ( )
Batería ( ) Toldo color ( )
Llantas ( ) Asientos ( )
Carburador ( ) Chupón de bujías ( )
Cadena ( ) Tapabarro ( )
Tapa de aceite ( ) Tapas laterales ( )
Chicotes ( ) Bujías ( )
Radio ( ) parlantes ( )

Estado de la carrocería: …………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………

Observaciones:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………

EL INSTRUCTOR RECIBI CONFORME

EL CONDUCTOR
 ACTA DE INTERVENCION DE VEHÍCULO QUE SE PONE A DISPOSICIÓN

En la ciudad de………………………….. , siendo las ………………. horas del día….………………….., presente

ante el instructor, en la CPNP……………………………………., se procede a efectuar la presente acta en el
vehículo automotor mayor marca..………………, de placa de rodaje……………………, color…………….…, motor No.
………………………………………………, serie No……………………………………………..……….haciendo entrega al servicio de
La sección de transito y servicio de guardia para su custodia, conforme al detalle siguiente :

PARTE EXTERIOR PARTE INTERIOR

Faro grande delantero ( ) Tablero ( )

Faro delantero chico ( ) Chapa de contacto ( )
Faros posteriores ( ) Radio ( )
Biseles ( ) Encendedor ( )
Limpia parabrisas ( ) Pisos ( )
Lunas ( ) manijas ( )
Llantas ( ) Cenicero ( )
Vasos ( ) Parasoles ( )
Espejo exterior ( ) Espejo interior ( )
Chapas ( ) Coderas ( )
Antenas ( ) Gata ( )
Parachoques ( ) Llave de ruedas ( )
Llanta de repuesto ( ) Parlantes ( )
Parabrisas ( ) Asientos ( )
Estado de la carrocería: …………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

MOTOR
Batería ( ) Arrancador ( )
Carburador ( ) Distribuidor ( )
Tapa de aceite ( ) Chicotes ( )
Otros. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

MOTIVO DE LA INTERVENCION POLICIAL-----------------------------------------------------------------------------------:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…

EL INSTRUCTOR RECIBI CONFORME

EL CONDUCTOR
 CONSTANCIA DE BUEN TRATO

El intervenido (a) que suscribe la presente acta, deja constancia de haber recibido buen trato físico
y psicológico, por parte del personal que realizó el procedimiento de captura y durante su
intervención ha sido tratado con dignidad y respeto.

Santa Clara ,………..de………………………del 2020.

PERSONAL PNP EL INTERVENIDO (A)

 MINISTERIO DEL INTERIOR
POLICIA NACIONAL DEL PERU

ACTA DE RECEPCION

En la Ciudad de……………………………, siendo las …………….……. horas, del día………………………….,

sito en …………………………………………………………………………………………………………………………………………, el
instructor PNP que suscribe, perteneciente a la unidad ……………….…………………………………….., en
presencia de................................................……………………………………………………………………….( ),
natural de…………………………………., estado civil………………………., ocupación, ……………………………………,
con grado de instrucción ………..………………………, identificado con DNI. N°…………………………………. y
con domicilio actual en …………………………………………………………………………………………………………………;
a quien se procede a realizar presente diligencia de RECEPCION con el detalle siguiente:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………….………………………………..………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………....……………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….…………………..….
………………………………………………………………………………………………………………………….……………

Siendo las ……………………. horas del mismo día, se da por concluida la presente diligencia,
firmando a continuación los participantes a en señal de conformidad.

PERSONAL PNP EL RECURRENTE

 MINISTERIO DEL INTERIOR
POLICIA NACIONAL DEL PERU

ACTA DE RETENCION

En la ciudad de……………………., siendo las………………. horas, del día………………………, en el lugar

ubicado en…………………………………………………………………………………………..…………., presente la persona
de................................………………………………………………………..……………………..….( ), natural
de………………………………., estado civil………………………., con grado de instrucción………..
………………………, identificado con DNI N°…………………………………. y con domicilio actual en.............
……………………….…………………………………………………………..….; a quien se le notifica que se encuentra
RETENIDO en flagrante delito contemplado en la Constitución Política del Perú, Art. 2°, Núm. “f” y
Art. 259° del Nuevo Código Procesal Penal, por el motivo de:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Que en dicha condición se le da lectura (Art. 120.4 CPP) de los siguientes derechos (Art.71.2 CPP):

1. Que, puede hacer valer por sí mismo o a través de su Abogado Defensor, los derechos que
la Constitución y las Leyes le conceden, desde el inicio de las primeras diligencias de
investigación hasta la culminación del proceso.
2. Conocer los cargos formulados en su contra y en caso de detención a que se le exprese la
causa o motivo de dicha medida, entregándole la orden de detención girada en su contra,
cuando corresponda.
3. Designar a la persona o institución a la que debe comunicarse su detención y que dicha
comunicación se haga en forma inmediata.
4. Ser asistido desde los actos iniciales de Investigación por un abogado defensor.
5. Abstenerse de declarar y si acepta hacerlo a que su Abogado Defensor esté presente en su
declaración y en todas las diligencias en que se requiere su presencia.
6. Que, no se emplee en su contra medios coactivos, intimidatorios o contrarios a su
dignidad, ni a ser sometido a técnicas o métodos que conduzcan a alterar su libre voluntad
o a sufrir restricción no autorizado ni permitido por la ley; y
7. Ser examinado por un Médico Legista o en su defecto por otro profesional de la Salud,
cuando su estado de salud así lo requiere.

Firmando a continuación los participantes en señal de conformidad

Chiclayo,………..de………………………del 2020.

ENTERADO PERSONAL PNP

ID
FIRMA: .....................................................

POST FIRMA: .........................................................

...............................................................................

DNI N°: ..................................................................

FECHA: ................................HORA: .......................

 ACTA DE CONTROL DE IDENTIDAD POLICIAL

A. DATOS DE INICIO DE LA DILIGENCIA

FECHA:………………..……… HORA:…………………...

B. LUGAR DE LA INTERVENCION POLICIAL.

……………………………………………………………………………………………………………………………………….
C. PERSONA (S) A QUIEN (ES) SE VERIFICA SU IDENTIDAD
…………………………………………………………………………………………………………………………………( )
…………………………………………………………………………………………………………………………………( )
D. LUGAR DONDE SE REALIZA EL CONTROL DE IDENTIDAD
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
E. IDENTIDAD DEL POLICIA INTERVINIENTE

GRADO:…………………….
APELLIDOS Y NOMBRES:……………………………………………………………………………………………………….

DEPENDENCIA A LA CUAL SE ENCUENTRA ASIGNADO:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
F. MOTIVO DE LA INTERVENCION POLICIAL

PREVENCION INVESTIGACION

G. ASPECTO QUE COMPRENDE EL CONTROL DE IDENTIDAD POLICIAL

IDENTIFICACION REGISTRO DE VESTIMENTA

REGISTRO DE EQUIPAJE REGISTRO VEHICULAR

H. DILIGENCIAS EN LA DEPENDENCIA POLICIAL

IDENTIFICACION IMPRE.DACTI. REQUISITORIAS

I. DATOS DE CONCLUSION DE LA DILIGENCIA

FECHA:…………………………………… HORA:………….………
RESULTADOS:…………………………………………………………….

FIRMA (S):………………………………… IMPRESIÓN DACTILAR:

INSTRUCTOR PNP INTERVENIDO (A)

----------------------------------- ------------------------------------
 MINISTERIO DEL INTERIOR
POLICIA NACIONAL DEL PERU

ACTA DE DESLACRADO DE DROGA

En la Ciudad de ……………………………, siendo las ………………. horas, del día…………………………., presentes

en el laboratorio de Física – Química Forense del Departamento de Criminalística PNP – Chiclayo, el
instructor PNP que suscribe; personal PNP AREANT – CH; el (a) RMP.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…....; el
Perito Químico……………………………………………………………………………………………………………………………………..; en
presencia del DETENIDO ................................................……………………………………………………………………….( ),
natural de ……………………………………., estado civil………………………., ocupación, ……………………………………, con
grado de instrucción ………..………………………, identificado con DNI N°…………………………………. con domicilio
actual en …………………………………………………………………………………………………………………………………; y su abogado
defensor …………………………………………………………………………………………………, Registro……………Nº ………………. De
conformidad a los dispositivos legales vigentes que reprimen el TID, se procede a realizar la presente
diligencia de DESLACRADO DE DROGA con el detalle siguiente:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………….
………………………………..………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………....……………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….…………………..….
………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………..
…………………………………

Siendo las …………………………. horas del mismo día, se da por concluida la presente diligencia, firmando
a continuación los participantes a en señal de conformidad.

PERSONAL PNP DETENIDO

RMP ABOGADO

EFECTIVO AREANT PERITO

 MINISTERIO DEL INTERIOR
POLICIA NACIONAL DEL PERU

ACTA DE EMBALAJE Y LACRADO DE DROGA COMISADA

En la Ciudad de ……………………………, siendo las ………………. horas, del día…………………………., presentes

en el laboratorio de Física – Química Forense del Departamento de Criminalística PNP – Chiclayo, el
instructor PNP que suscribe; personal PNP AREANT – CH; el (a) RMP.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…....; el
Perito Químico……………………………………………………………………………………………………………………………………..; en
presencia del DETENIDO ................................................……………………………………………………………………….( ),
natural de ……………………………………., estado civil………………………., ocupación, ……………………………………, con
grado de instrucción ………..………………………, identificado con DNI N°…………………………………. con domicilio
actual en …………………………………………………………………………………………………………………………………; y su abogado
defensor …………………………………………………………………………………………………, Registro……………Nº ………………. De
conformidad a los dispositivos legales vigentes que reprimen el TID, se procede a levantar la presente ACTA
DE EMBALAJE Y LACRADO DE DROGA COMISADA, con el detalle siguiente:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………….PESO BRUTO :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
RESULTADO : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Según Resultado Preliminar de ANALISIS DE DESCARTE Y PESAJE DE DROGA Nº ………………………………… del
laboratorio de Física – Química Forense del Departamento de Criminalística PNP – Chiclayo, procediendo al
lacrado correspondiente.

Siendo las …………………………. horas del mismo día, se da por concluida la presente diligencia, firmando
a continuación los participantes a en señal de conformidad.

PERSONAL PNP DETENIDO

RMP ABOGADO

EFECTIVO AREANT PERITO

 MINISTERIO DEL INTERIOR
POLICIA NACIONAL DEL PERU

ACTA DE VERIFICACION DOMICILIARIA

En la Ciudad de ………………………, siendo las………………. horas, del día………………………, presentes

en …………………………………………………………………………………………………………………………..personal PNP
perteneciente a la Comisaria Del Norte – Chiclayo y la persona de...............
…………………………………………………………………………………………………………..( ), natural
de……………………………………., estado civil………………………., ocupación……………………………………, con
grado de instrucción………..………………………, identificado con DNI N°…………………………………. con
domicilio actual en…………………………………………………………………………………………………………………………;
procediéndose a realizar la presente diligencia de VERIFICACION DOMICILIARIA de la persona
de…………………..………………………………………………………………………………………………… ( ), Quien se
encuentra en calidad de DETENIDO, en esta dependencia policial, acta con el detalle siguiente:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………….…………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………….…………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……

Siendo las ……………………. horas del mismo día, se da por concluida la presente diligencia,
firmando a continuación los participantes a en señal de conformidad.

PERSONAL PNP FAMILIAR

 MINISTERIO DEL INTERIOR
POLICIA NACIONAL DEL PERU

ACTA DE RETENCION DE DOCUMENTO

En la Ciudad de ………………………, siendo las………………. horas, del día………………………, presentes

en…………………………………………………………………………………………………………………………………....., personal
PNP perteneciente…………………………………………………………………………..., procede a la intervención de
la persona de...............………………………………………………………………………………….( ), natural
de……………………………………., estado civil………………………., ocupación……………………………………, con
grado de instrucción………..………………………, identificado con DNI N°…………………………………., con
domicilio actual en …………………………………………………………………………………………………………………………;
conductor del vehículo ( ), marca …………………………., color ………………………., con
placas de rodaje Nº ……………………......, a quien se le interviene por incumplir las disposiciones
establecidas por el “Decreto Supremo Nº 044-2020-PCM del 15MAR2020, que declara estado de
emergencia nacional por las graves circunstancias que afecta la vida de la nación a consecuencia
del brote del COVID-19”, motivo por el cual se le procede a RETENER los siguientes documentos:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Los cuales son puestos a disposición de la ………………………………………………………………, para las
diligencias correspondientes.

Siendo las …………………………. horas del mismo día, se da por concluida la presente diligencia,
firmando a continuación los participantes a en señal de conformidad.

PERSONAL PNP EL INTERVENIDO

 MINISTERIO DEL INTERIOR
POLICIA NACIONAL DEL PERU

ACTA DE INTERVENCION POLICIAL

En la Ciudad de………………………, siendo las………………. horas, del día………………………, en el

lugar ubicado en ……………………………………………………………………………………………………………………….....,
el instructor PNP que suscribe perteneciente………………………………..…………………………..., procede a la
intervención de la persona de.............………………………………………………………………………………….( ),
natural de……………………………………., estado civil………………………., ocupación……………………………………,
con grado de instrucción………..………………………, identificado con DNI N°…………………………………., con
domicilio actual en …………………………………………………………………………………………………………………………;
a quien se le informo que el motivo de la intervención es:
EL ESTADO DE EMERGENCIA, decretado por el Gobierno Peruano mediante DECRETO SUPREMO
Nº 044-2020-CPM, cuyo artículo 1º dispone el AISLAMIENTO SOCIAL OBLIGATORIO
(CUARENTENA), por las graves circunstancias que afectan la vida de la Nación a consecuencia del
brote del COVID-19. En consecuencia, dado que el intervenido no se halla dentro de las
limitaciones establecidas en el artículo 4º de dicho cuerpo normativo, y el Decreto supremo Nro.
051-2020-PCM, que prorroga el Estado de Emergencia desde el 27 de Marzo del 2020 al 12 de
abril del 2020, y el Decreto supremo Nro. 053-2020-PCM, del 30MARZ2020, que extiende el
horario de la inmovilización social OBLIGATORIA (Estado de emergencia - Toque de Queda) en la
Region Lambayeque de 16:00 horas hasta las 05:00 horas, así como no porta PASE ESPECIAL DE
TRANSITO, no justifica documentalmente el motivo de su circulación y se muestra renuente a las
indicaciones dadas por la autoridad policial, se procede con su RETENCION, siendo conducida a la
dependencia policial más cercana para efectuar el control de identidad correspondiente. La
intervención se sustenta también en la R.M Nº 304-2020-IN del 17MAR2020. Finalmente la
persona intervenida es puesta a disposición de la comisaria …………………………………………., con las
actas correspondientes, para las diligencias que correspondan.

Siendo las……………..……….., horas del mismo día se dio por concluida la presente, firmando
todos los participantes en señal de conformidad, precisando que la presente acta se concluyó en la
comisaria, por medidas de seguridad del personal policial interviniente y del propio intervenido.

EL INSTRUCTOR PNP EL INTERVENIDO

 MINISTERIO DEL INTERIOR
POLICIA NACIONAL DEL PERU

ACTA DE INTERVENCION POLICIAL

En la Ciudad de………………………, siendo las………………. horas, del día………………………, en el

lugar ubicado en ……………………………………………………………………………………………………………………….....,
el instructor PNP que suscribe perteneciente………………………………..…………………………..., procede a la
intervención de la persona de.............………………………………………………………………………………….( ),
natural de……………………………………., estado civil………………………., ocupación……………………………………,
con grado de instrucción………..………………………, identificado con DNI N°…………………………………., con
domicilio actual en …………………………………………………………………………………………………………………………;
a quien se le informo que el motivo de la intervención es:
EL ESTADO DE EMERGENCIA, decretado por el Gobierno Peruano mediante DECRETO SUPREMO
Nº 044-2020-CPM, cuyo artículo 1º dispone el AISLAMIENTO SOCIAL OBLIGATORIO
(CUARENTENA), por las graves circunstancias que afectan la vida de la Nación a consecuencia del
brote del COVID-19. En consecuencia, dado que el intervenido no se halla dentro de las
limitaciones establecidas en el artículo 4º de dicho cuerpo normativo, y el Decreto supremo Nro.
051-2020-PCM, que prorroga el Estado de Emergencia desde el 27 de Marzo del 2020 al 12 de
abril del 2020, y el Decreto supremo Nro. 053-2020-PCM, que extiende el horario de la
inmovilización social (Estado de emergencia - Toque de Queda) en la Region Lambayeque de 16:00
horas hasta las 05:00 horas, así como no porta PASE ESPECIAL DE TRANSITO, no justifica
documentalmente el motivo de su circulación y es REINCIDENTE en su accionar, se procede con su
DETENCION, por el presunto delito contemplado en el artículo 368 y 292 del Código Penal. La
detención se sustenta también en la R.M Nº 304-2020-IN del 17MAR2020. Finalmente la persona
intervenida es puesta a disposición de la comisaria …………………………………., con las actas
correspondientes, para las diligencias que correspondan.

Siendo las…………………….., horas del mismo día se dio por concluida la presente, firmando
todos los participantes en señal de conformidad, precisando que la presente acta se concluyó en la
comisaria, por medidas de seguridad del personal policial interviniente y del propio intervenido.

EL INSTRUCTOR PNP EL INTERVENIDO

 MINISTERIO DEL INTERIOR
POLICIA NACIONAL DEL PERU

ACTA DE INTERVENCION POLICIAL

En la Ciudad de………………………, siendo las………………. horas, del día………………………, en el

lugar ubicado en ……………………………………………………………………………………………………………………….....,
el instructor PNP que suscribe perteneciente………………………………..…………………………..., procede a la
intervención de la persona de.............………………………………………………………………………………….( ),
natural de……………………………………., estado civil………………………., ocupación……………………………………,
con grado de instrucción………..………………………, identificado con DNI N°…………………………………., con
domicilio actual en …………………………………………………………………………………………………………………………;
a quien se le informo que el motivo de la intervención es:
EL ESTADO DE EMERGENCIA, decretado por el Gobierno Peruano mediante DECRETO SUPREMO
Nº 044-2020-CPM, cuyo artículo 1º dispone el AISLAMIENTO SOCIAL OBLIGATORIO
(CUARENTENA), por las graves circunstancias que afectan la vida de la Nación a consecuencia del
brote del COVID-19. En consecuencia, dado que el intervenido no se halla dentro de las
limitaciones establecidas en el artículo 4º de dicho cuerpo normativo, y el Decreto supremo Nro.
057-2020-PCM, que modifica el Artículo 3 del Decreto Supremo Nro. 051-2020 PCM. Prorroga el
Estado de Emergencia desde el 27 de Marzo del 2020 al 12 de abril del 2020, y el Decreto supremo
Nro. 053-2020-PCM, del 30MARZ2020, que extiende el horario de la inmovilización social
OBLIGATORIA (Estado de emergencia - Toque de Queda) en la Región Lambayeque de 16:00 horas
hasta las 05:00 horas, así como no porta PASE ESPECIAL DE TRANSITO, no justifica
documentalmente el motivo de su circulación y se muestra renuente a las indicaciones dadas por
la autoridad policial, se procede con su RETENCION, siendo conducida a la dependencia policial
más cercana para efectuar el control de identidad correspondiente. La intervención se sustenta
también en la R.M Nº 304-2020-IN del 17MAR2020. Finalmente la persona intervenida es puesta a
disposición de la comisaria …………………………………………., con las actas correspondientes, para las
diligencias que correspondan.

Siendo las……………..……….., horas del mismo día se dio por concluida la presente, firmando
todos los participantes en señal de conformidad, precisando que la presente acta se concluyó en la
comisaria, por medidas de seguridad del personal policial interviniente y del propio intervenido.

EL INSTRUCTOR PNP EL INTERVENIDO

 MINISTERIO DEL INTERIOR
POLICIA NACIONAL DEL PERU

ACTA DE INTERVENCION POLICIAL

En la Ciudad de………………………, siendo las………………. horas, del día………………………, en el

lugar ubicado en ……………………………………………………………………………………………………………………….....,
el instructor PNP que suscribe perteneciente………………………………..…………………………..., procede a la
intervención de la persona de.............………………………………………………………………………………….( ),
natural de……………………………………., estado civil………………………., ocupación……………………………………,
con grado de instrucción………..………………………, identificado con DNI N°…………………………………., con
domicilio actual en …………………………………………………………………………………………………………………………;
a quien se le informo que el motivo de la intervención es:
EL ESTADO DE EMERGENCIA, decretado por el Gobierno Peruano mediante DECRETO SUPREMO
Nº 044-2020-CPM, cuyo artículo 1º dispone el AISLAMIENTO SOCIAL OBLIGATORIO
(CUARENTENA), por las graves circunstancias que afectan la vida de la Nación a consecuencia del
brote del COVID-19. En consecuencia, dado que el intervenido no se halla dentro de las
limitaciones establecidas en el artículo 4º de dicho cuerpo normativo, y el Decreto supremo Nro.
051-2020-PCM, que prorroga el Estado de Emergencia desde el 27 de Marzo del 2020 al 12 de
abril del 2020, y el Decreto supremo Nro. 053-2020-PCM, del 30MARZ2020, que extiende el
horario de la inmovilización social OBLIGATORIA (Estado de emergencia - Toque de Queda) en la
Region Lambayeque, así como no porta PASE ESPECIAL DE TRANSITO, no justifica
documentalmente el motivo de su circulación y se muestra renuente a las indicaciones dadas por
la autoridad policial, se procede con su RETENCION, siendo conducida a la dependencia policial
más cercana para efectuar el control de identidad correspondiente. La intervención se sustenta
también en la R.M Nº 304-2020-IN del 17MAR2020. Finalmente la persona intervenida es puesta a
disposición de la comisaria …………………………………………., con las actas correspondientes, para las
diligencias que correspondan.

Siendo las……………..……….., horas del mismo día se dio por concluida la presente, firmando
todos los participantes en señal de conformidad, precisando que la presente acta se concluyó en la
comisaria, por medidas de seguridad del personal policial interviniente y del propio intervenido.

EL INSTRUCTOR PNP EL INTERVENIDO

 ACTA DE DENUNCIA VERBAL.
En la localidad de santa clara siendo las 14:45 horas del día de lecha se hizo presente la persona kevin
VARGAS SAAVEDRA (26), Lima, Soltero, Ejecutivo de ventas, DNI Nro. 48418433, domiciliado en Asoc. De
Viv. Santa María Mz. B Lt 13 – Villa el salvador, el mismo que manifiesta haber sido víctima del presunto
delito contra el patrimonio - robo de su equipo celular marca Huawei modelo P30 Lite, color azul, de la
operadora. Entel. Con Numero de abonado. 924621554, hecho sucedido el presente día a las 14:00 horas
cuando se encontraba realizados trabajos de empadronamientos de la empresa GAS calidad, por la Mz. N
de la Asoc. Ramiro Priale – Santa clara – ATE, es cuando dos personas de sexo masculino se acercaron al
denunciante quien uno de ellos quien vestía un polo color negro y un short jean color azul, te contextura
gruesa tez trigueña, de estatura mediana, portaba una gorra color negro, el mismo que al acercarse al
denunciante se levando el polo mostrando una arma tipo revolver color negro, en la cintura, con la
intensión de amedrentar diciendo que ya perdió todo, para después en el lugar aparecer otro sujeto quien
vestía polo negro, de contextura delgada, tez morena, estatura alto, con un arma de fuego tipo revolver en
la mano derecha, amenazándolo para quitarle el grupo celular en mención, cayéndose el celular al piso y
siendo aprovechado por el DD.CC, para llevarse el equipo celular, así mismo dichos sujetos huyeron del
lugar con rumbo de la asic. Arenas –santa clara, no sufriendo lesiones algunas. Siendo las 15:20 horas del
mismo dia se dio por culminada la presente Acta firmando a continuación el denunciante en señal de
conformidad.