Unidad 2

bles y cuantificables que se elaboran a partir de una construcción teórica del

aspecto que se intenta medir, con el fin de poder ser aplicados a toda una po-
blación. Las medidas que más frecuentemente se utilizan como indicador son:
tasa, razón, proporción, etc.

¿Qué es un índice?

Algunas veces se toma a los indicadores e índices como sinónimos. Algunos

autores reservan este último término para una expresión matemática resumen
elaborado en base a dos o más indicadores.
Por ejemplo, el Índice de Nivel Económico-Social (NES) se basa en tres indi-
cadores: nivel educacional, ingresos y ocupación.

Puede encontrar más información sobre “Indicadores básicos de salud” en la página

web del Programa Médicos Comunitarios. Posgrado en Salud Social y Comunitaria.
Biblioteca virtual específica del módulo de epidemiología

http://www.medicoscomunitarios.gov.ar/posgrado-modulos-epidemiologia.php

Encontrará más información en la página web de la Dirección de Epidemiología. Mi-

nisterio de Salud de la Nación. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Biblioteca
virtual específica del módulo de epidemiología.

Un texto para analizar y reflexionar

Lo invitamos a leer algunas secciones extraídas del capítulo 2: “Medición de la

salud y la enfermedad” del libro “Epidemiología Básica” de Beaglehole, Bonita
y Kjellströn (2003, reimpresión actualizada, OPS).
Encontrará intercalado en el texto ejemplos con datos de nuestro país que no
corresponden al libro:

MEDICIÓN DE LA FRECUENCIA DE LA ENFERMEDAD

Población expuesta al riesgo

Se usan diversas medidas de frecuencia de enfermedad basadas en los con-

ceptos fundamentales de prevalencia e incidencia. Por desgracia, los epide-
miólogos no se han puesto del todo de acuerdo en las definiciones de los tér-
minos utilizados en este campo. En este texto por lo general se utilizarán los
términos tal como los define A dictionary of epidemiology, de Last (1995).

41
 Salud Social y Comunitaria

Es importante señalar que para calcular medidas de frecuencia de enfer-

medad hace falta estimar correctamente el número de personas que se es-
tá considerando. Lo ideal es que estas cifras incluyan sólo a las personas
potencialmente susceptibles de padecer la enfermedad que se considera.
Por ejemplo, es evidente que los varones no deben ser incluidos en los
cálculos de frecuencia del carcinoma de cuello uterino.

La parte de la población que puede contraer una enfermedad se denomi-

na población expuesta al riesgo (fig. 2.1) y puede definirse según facto-
res demográficos o ambientales. Así, las lesiones y enfermedades profe-
sionales sólo afectan a las personas que trabajan en el medio correspon-
diente, por lo que la población expuesta al riesgo es la población activa.
En algunos países la brucelosis sólo afecta a las personas que manipulan
animales infectados, por lo que la población expuesta al riesgo está for-
mada por quienes trabajan en granjas o mataderos.

Fig. 2.1. Población expuesta al riesgo en un estudio de carcinoma de cuello uterino

Población total Todas las mujeres Población

(Grupos de edad) expuesta al
riesgo
0-25
años

Todos los Todas las

varones mujeres 25-69 años 25-69 años

70 o más
años

Prevalencia e incidencia

La prevalencia de una enfermedad es el número de casos de la misma en

una población y en un momento dados, mientras que su incidencia es el
número de casos nuevos que se producen durante un período determinado
en una población especificada.
Se trata de medidas esencialmente distintas de la frecuencia de enferme-
dad, y la relación entre ellas varía de unas enfermedades a otras. Hay en-
fermedades de alta prevalencia y baja incidencia, como la diabetes, o de
baja prevalencia y alta incidencia, como el resfriado común. El resfriado
común se produce más frecuentemente que la diabetes, pero dura sólo
unos días, mientras que la diabetes, una vez que aparece, es permanente.

42
 Unidad 2

La prevalencia informa sobre la probabilidad de un individuo de tener una

enfermedad o condición en un momento dado por el sólo hecho de perte-
necer a dicha población. La incidencia le informa sobre la probabilidad de
que una persona hoy libre de la enfermedad o condición la desarrolle en el
curso de cierto tiempo por el hecho de pertenecer a esa población.

Determinar la prevalencia y la incidencia implica básicamente contar los ca-

sos en una población determinada expuesta al riesgo. El número de casos por
sí sólo, sin referencia a la población expuesta al riesgo, puede dar a veces
una idea de la magnitud general de un problema sanitario, o de las tenden-
cias a corto plazo en una población.
Los datos de prevalencia e incidencia son mucho más útiles cuando se convier-
ten en tasas. La tasa se calcula dividiendo el número de casos por la población
correspondiente expuesta al riesgo y se expresa en casos por 10 n personas.

En el Boletín Epidemiológico Periódico del Ministerio de Salud y Ambiente

de la Nación se presentan datos de incidencia en forma de número de casos y
de tasa de notificación. El número de casos, a pesar de ser un dato bruto,
puede dar idea de cómo evolucionan las enfermedades transmisibles. A modo
de ejemplo le presentamos una sección del citado boletín:

Las tasas se expresan por 100.000 habitantes.

43
 Salud Social y Comunitaria

Puede consultar los boletines epidemiológicos en la página web del Programa

Médicos Comunitarios. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Biblioteca virtual
específica del módulo de epidemiología.
http://www.medicoscomunitarios.gov.ar/posgrado-modulos-epidemiologia.php
Encontrará más información en la página web de la Dirección de Epidemiología.
Ministerio de Salud de la Nación. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Biblio-
teca virtual específica del módulo de epidemiología.

Tasa de prevalencia

La tasa de prevalencia (P) de una enfermedad se calcula de la siguiente manera:

Nº de personas con la enfermedad o la característica
dada en un momento determinado
P = (x 10n)
Nº de personas en la población expuesta al riesgo
en el momento determinado

El número de integrantes de la población expuesta al riesgo, a menudo no se

conoce y entonces se utiliza como aproximación la población total de la zo-
na estudiada.

La tasa de prevalencia P a menudo se expresa en casos por 1.000 o por 100

personas. Para ello la fracción se multiplica por el factor apropiado 10n. Si
los datos corresponden a un punto en el tiempo, P es la “tasa de prevalencia
puntual” (o “instantánea” o “momentánea”). A veces es más conveniente
usar la “tasa de prevalencia de período”, que es el total de personas que se
sabe tuvieron la enfermedad o el atributo en cuestión durante un período de-
terminado, dividido por la población a riesgo de tener la enfermedad o el
atributo que fuere en el punto medio del período que se considera.

Varios factores influyen en la tasa de prevalencia. En concreto:

la gravedad de la enfermedad (porque la prevalencia disminuye si mueren

muchos de los que contraen la enfermedad);
la duración de la enfermedad (porque cuando una enfermedad dura poco,
su tasa de prevalencia será menor que si persiste durante más tiempo);
el número de casos nuevos (si son muchos quienes desarrollan la enfer-
medad, su tasa de prevalencia será mayor que si son pocas las personas
que la contraen).

44
 Unidad 2

La figura 2.2 resume los factores que influyen sobre las tasas de prevalencia.

Disminuye por:

Aumenta por: Menor duración de la enfermedad

Mayor duración de la enfermedad Elevada tasa de letabilidad por la

enfermedad
Prolongación de la vida de los
pacientes sin curación Disminucion de casos nuevos
(disminución de la incidencia)
Aumento de casos nuevos (Au-
mento de la incidencia) Inmigración de personas sanas

Inmigración de casos Emigración de casos

Emigración de personas sanas Inmigración de personas

susceptibles’
Inmigración de personas suscep- Aumento de la tasa de curación
tibles’ de casos
Mejora de las posibilidades diag-
nósticas (mejor información)

Como las tasas de prevalencia dependen de tantos factores no relacionados

con el proceso de causación de la enfermedad, los estudios de prevalencia
no suelen proporcionar pruebas claras de causalidad. Sin embargo, las tasas
de prevalencia son útiles para valorar la necesidad de atención sanitaria y
planificar los servicios de salud.

Si conoce la prevalencia de una condición en la población, podrá saber

cuántas personas tienen dicha condición en un momento dado y, por lo
tanto, podrá calcular cuántos recursos necesita para atenderlos correcta-
mente.
En la práctica diaria, el personal de salud, a través de la experiencia, ge-
neralmente conoce si las patologías son prevalentes (frecuentes) en la
población que asiste habitualmente.

Tasa de incidencia

En la tasa de incidencia, el numerador es el número de casos o “episodios”

nuevos que se producen en un período temporal definido y el denominador es
la población expuesta al riesgo de sufrir la enfermedad o fenómeno corres-
pondiente durante dicho período. La forma más exacta de calcular la tasa de
incidencia consiste en calcular lo que Last (1995) llama “tasa de incidencia
por personas-tiempo”.1 Cada persona de la población en estudio contribuye
un año-persona al denominador por cada año de observación hasta que se ini- 1. Person-time incidence rate
en inglés. En castellano suele
cia la enfermedad o se deja de tener constancia de la evolución de la persona hablarse de incidencia por
(pérdida de seguimiento). "personas--tiempo", aunque
a veces se ve también la
expresión "tiempo-personas"
(N. del T.).

45
 Salud Social y Comunitaria

La tasa de incidencia (I) se calcula de la forma siguiente:

Número de personas que contraen la

enfermedad en un período determinado
I = ( x 10n )
Suma de tiempos durante los cuales cada
persona de la población está expuesta al riesgo

El numerador se refiere estrictamente a los episodios nuevos de enfermedad.

Las unidades de la tasa de incidencia deben expresar siempre una dimensión
temporal (día, mes, año, según la tasa sea de incidencia diaria, mensual,
anual, etc.).

Cada persona de la población se considera expuesta al riesgo durante el pe-

ríodo en el que está en observación y sin enfermedad. El denominador para
el cálculo de la tasa de incidencia es la suma de todos los períodos libres de
enfermedad durante el período definido en el estudio.

La tasa de incidencia toma en consideración los períodos variables durante los

cuales las personas no tienen la enfermedad y, por tanto, están expuestas al
riesgo de desarrollarla. Como muchas veces no es posible medir con precisión
los períodos libres de enfermedad, a menudo el denominador se calcula de
forma aproximada, multiplicando el tamaño medio de la población en estudio
por la longitud del período observado. Esta opción es razonablemente exacta
cuando el tamaño de la población es estable y la tasa de incidencia es baja.

Tasa de incidencia acumulada o riesgo acumulado

La tasa de incidencia acumulada es una medida más sencilla de la frecuencia

con que ocurre una enfermedad o estado de salud. A diferencia de la tasa de
incidencia, en la tasa de incidencia acumulada el denominador sólo se mide
al iniciar el estudio.

La tasa de incidencia acumulada (IA) puede calcularse de la forma siguiente:

Número de personas que contraen la

enfermedad en un período determinado
IA = ( x 10n )
Nº de personas de la población expuesta que no
padecen la enfermedad al inicio del período de estudio

46
 Unidad 2

La tasa de incidencia acumulada suele darse en casos por 1.000 personas.

Desde un punto de vista estadístico, la incidencia acumulada es la probabili-
dad o riesgo que tienen las personas de la población estudiada de contraer la
enfermedad durante el período especificado.

El período considerado puede ser de cualquier duración, pero suelen ser va-
rios años o, incluso, toda la vida. Por tanto, la tasa de incidencia acumulada es
similar al “riesgo de muerte” que se usa en los cálculos actuariales y en las ta-
blas de mortalidad. Las tasas de incidencia acumulada son tan simples que re-
sultan adecuadas para comunicar la información sanitaria a las autoridades
encargadas de tomar decisiones.

La tasa de mortalidad acumulada o riesgo de muerte, es una medida simple y

útil para comparar los riesgos sanitarios de distintas poblaciones.

Letalidad

La letalidad es una medida de la gravedad de una enfermedad y se define co-

mo la proporción de casos de una enfermedad o evento determinado que re-
sultan mortales en un período especificado.

Número de muertes por una enfermedad

en un período determinado
Letalidad (%) = ( x 100)
Número de casos diagnosticados de la
enfermedad en el mismo período

En sentido estricto, la letalidad es realmente la razón defunciones/casos, pero

a menudo se denomina “tasa de letalidad”.

Interrelaciones de las distintas medidas

La tasa de prevalencia (P) depende de la tasa de incidencia (I) y de la dura-

ción (D) de la enfermedad. Siempre que la tasa de prevalencia sea baja y no
varíe considerablemente a lo largo del tiempo, puede calcularse de forma
aproximada mediante la ecuación P = I x D, que significa que la tasa de pre-
valencia es igual a la tasa de incidencia multiplicada por la duración prome-
dio de la enfermedad.

La tasa de incidencia acumulada de una enfermedad depende tanto de la tasa

de incidencia como de la duración del período de estudio. Como la tasa de
incidencia suele variar con la edad, a menudo hay que considerar tasas de in-

47
 Salud Social y Comunitaria

cidencia específicas para cada edad. La tasa de incidencia acumulada es una

aproximación conveniente a la tasa de incidencia cuando se trata de tasas
pequeñas o el período de estudio es corto.

Ejemplo:
Consideremos ahora las diversas medidas de frecuencia de enfermedad en
un ejemplo hipotético de siete personas estudiadas durante siete años.

Fig. 2.3. Ejemplo de cálculo de medidas de frecuencia de una enfermedad

En la figura 2.3 puede verse que:

La tasa de incidencia de la enfermedad durante el período de siete años

es el número de casos nuevos (3) dividido por la suma de los períodos
de riesgo de contraer la enfermedad en toda la población (33 personas-
año), es decir, 9,1 por 100 personas-años;

48
 Unidad 2

la tasa de incidencia acumulada son los casos nuevos (3) divididos por la
población expuesta al riesgo y sin enfermedad al inicio del período de
estudio (7), es decir, 43 casos por 100 personas durante los siete años;
la duración media de la enfermedad es el total de años de enfermedad
dividido por el número de casos, es decir, 10/3 = 3,3 años;
la tasa de prevalencia es distinta según cuándo se determine; a los cua-
tro años del inicio del estudio, por ejemplo, es la razón entre el número
de personas con enfermedad (2) y el número de personas observadas en
ese momento (6), es decir 33% o 33 casos por 100 personas;
la fórmula para la tasa de prevalencia daría una prevalencia promedio
de 30 casos por 100 personas (9,1 x 3,3).

Uso de la información disponible

Mortalidad

A menudo, los epidemiólogos comienzan su investigación del estado de salud

de una población a partir de la información de la que habitualmente se dispo-
ne. En muchos países, la defunción y su causa se registran en un certificado
de defunción normalizado que también contiene información sobre la edad, el
sexo, la fecha de nacimiento y el lugar de residencia del difunto. Esta infor-
mación puede contener errores de distintas causas pero, desde una perspecti-
va epidemiológica, suele proporcionar información valiosa sobre las tenden-
cias del estado de salud de la población. La utilidad de estos datos depende
de muchos factores, entre ellos el grado de cobertura de los registros y la
exactitud con que se asignan las causas de muerte.
Para codificar las causas de muerte se utilizan procedimientos de clasifica-
ción acordados internacionalmente, recogidos en la Clasificación Internacio-
nal de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (WHO, 1992),
y revisados periódicamente para tomar en consideración la aparición de nue-
vas enfermedades y las modificaciones de criterios para las ya establecidas.
Los datos se expresan en forma de tasas de mortalidad.
La mortalidad bruta o tasa bruta de mortalidad se calcula de la forma siguiente:

Tasa bruta Número de defunciones en un período determinado

= (x 10n)
de mortalidad Población total promedio durante ese período

49
 Salud Social y Comunitaria

En la Argentina la Dirección de Estadísticas e Información de Salud del Minis-

terio de Salud y Ambiente de la Nación utiliza la Clasificación Internacional de
Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud CIE-10.

Estadisticas vitales año 2005 - Dirección de Estadisticas e información de

Salud (DEIS, noviembre 2006). Ministerio de Salud de la Nación.

50
 Unidad 2

Las tasas crudas de mortalidad se calcularon por 1.000 habitantes.

Los datos de población utilizados en el cálculo de las tasas fueron proporciona-
dos por la Dirección de Estadísticas Poblacionales del Instituto Nacional de
Estadística y Censos (INDEC).
El inconveniente principal de la tasa bruta de mortalidad es que no tiene en cuenta

Puede encontrar más información en la página web del Programa Médicos Comutarios,
Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Biblioteca virtual específica del módulo de
epidemiología.
http://www.medicoscomunitarios.gov.ar/posgrado-modulos-epidemiologia.php
Encontrará más información en la página web de la Dirección de Epidemiología. Mi-
nisterio de Salud de la Nación. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Biblioteca
virtual específica del módulo de epidemiología.

que las posibilidades de que una persona muera varían según su edad, sexo, raza,
clase socioeconómica y otros factores. En general, no es adecuado comparar la ta-
sa bruta de mortalidad de distintos períodos temporales o zonas geográficas.

Por ejemplo, es probable que los patrones de mortalidad en urbanizaciones

nuevas donde residen muchas familias jóvenes sean muy diferentes de los de
zonas residenciales costeras a las que van a vivir muchas personas jubiladas.
Las comparaciones de las tasas de mortalidad entre grupos de distinta estructu-
ra de edades suelen basarse en tasas estandarizadas para la edad.

Pueden calcularse tasas específicas de mortalidad de grupos concretos de una

población definidos por su edad, raza, sexo, ocupación o localización geográfica,
o tasas específicas de mortalidad debida a una causa de muerte. Por ejemplo, una
tasa de mortalidad específica por edad y sexo se define de la siguiente forma:
A veces la mortalidad de una población se describe utilizando la (tasa de) mor-

Total de defunciones en un grupo específico, según edad y sexo de la

población de una zona determinada durante un período especificado
( x 10 n )
Población total estimada de ese grupo específico de edad y sexo
en esa misma zona y durante el mismo período

Una manera alternativa a las tasas específicas y que permite hacer compa-
rables tasas de diferentes poblaciones (tenga en cuenta que pueden ser de
hospitales o centros de salud) es la estandarización. Hay dos formas de es-
tandarización: la directa y la indirecta, que no van a desarrollarse en este
módulo pero si desea consultar acerca de ellas, puede hacerlo en el libro
de Riegelman: “Cómo estudiar un estudio y probar una prueba”, de la OPS.

51
 Salud Social y Comunitaria

talidad proporcional, que realmente es una razón: el número de muertes de-

bidas a una causa determinada por cada 100 ó 1.000 muertes ocurridas en el
mismo período.

La mortalidad proporcional no expresa el riesgo que corren los miembros de

una población de contraer una enfermedad o morir por ella. Las comparacio-
nes de mortalidad proporcional entre grupos pueden hacer aflorar interesantes
diferencias. Sin embargo, a menos que se conozca la tasa de mortalidad bruta
o específica del grupo, no será posible dilucidar si la diferencia entre los gru-
pos se debe a las variaciones en los numeradores o en los denominadores. Por
ejemplo, en los países desarrollados típicos en los que gran parte de la pobla-
ción es de edad avanzada, la tasa de mortalidad proporcional por cáncer es
mucho mayor que en los países en desarrollo en los que hay pocos ancianos,
aunque el riesgo real de contraer cáncer a lo largo de la vida sea el mismo.

Mortalidad antes e inmediatamente después del nacimiento

La tasa de mortalidad infantil se utiliza habitualmente como indicador del

nivel de salud de la comunidad. La tasa de mortalidad infantil mide la fre-
cuencia de muerte durante el primer año de vida, siendo su denominador el
número de nacidos vivos en el mismo año. Se calcula así:
El uso de la tasa de mortalidad infantil como índice del estado de salud global

Número de defunciones de menores de un año de

Tasa de edad durante un año determinado
mortalidad = (x 1000)
infantil Número de nacidos vivos ese mismo año

de una población se basa en que se supone que es un dato especialmente sensible

a los cambios socioeconómicos y a las intervenciones de atención sanitaria. Una
mortalidad infantil elevada debe alertar a los profesionales de la salud sobre la
necesidad de investigar y emprender acciones preventivas en diversos terrenos.
La tasa de mortalidad neonatal, se calcula como sigue:
La tasa de mortalidad perinatal, se calcula como sigue:

Número de defunciones de menores de 28 días

Tasa de
de edad durante un año determinado
mortalidad = (x 1000)
neonatal Número de nacidos vivos ese mismo año

La tasa de mortalidad materna es un dato estadístico importante que a me-

Número de defunciones de < 28 días de edad + nacidos

Tasa de
muertos durante un año determinado (x 1000)
mortalidad =
perinatal Número de nacimientos (vivos y muertos) ese mismo año

52
 Unidad 2

nudo no se hace constar por ser difícil su cálculo exacto.

Se calcula de la forma siguiente:
La tasa de mortalidad materna varía enormemente, de alrededor de 10 por
Nº de defunciones de mujeres por causas relacionadas
Tasa de con el embarazo durante un año determinado
mortalidad = (x 10n)
materna Número de nacimientos ese mismo año
100.000 en Europa a más de 500 por 100.000 en África. Ni siquiera esta com-
paración refleja fielmente el riesgo de muerte por causas relacionadas con la
gestación, que es mucho mayor en África. El número medio de nacimientos
por mujer es mucho mayor en África, por lo que el riesgo de que una mujer
muera por causas relacionadas con el embarazo puede ser en algunos países en
desarrollo 400 veces mayor que en países desarrollados.

Estadisticas vitales año 2005 - Dirección de Estadisticas e información

de Salud (DEIS, noviembre 2006). Ministerio de Salud de la Nación.

53
 Salud Social y Comunitaria

Las tasas de natalidad son por 1.000 habitantes, las de mortalidad in-
fantil por 1.000 nacidos vivos y las de mortalidad materna por 10.000
nacidos vivos.

Puede encontrar más datos estadísticos en la página web del Programa Médicos
Comunitarios. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Biblioteca virtual específica del
módulo de epidemiología.
http://www.medicoscomunitarios.gov.ar/posgrado-modulos-epidemiologia.php
Encontrará más información en la página web de la Dirección de Epidemiología. Minis-
terio de Salud de la Nación. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Biblioteca virtual
específica del módulo de epidemiología.

Esperanza de vida
La esperanza de vida 2 es otra de las estadísticas descriptivas del estado de sa-
lud de la población. Se utiliza muy a menudo y se define como el número de
años que cabe esperar que viva una persona de una edad determinada si se
mantienen las tasas de mortalidad actuales. No siempre es fácil interpretar las
razones que subyacen a las diferencias de esperanza de vida entre unos países
y otros; según las medidas que se utilicen, pueden surgir patrones diferentes.
La esperanza de vida al nacer, como medida general del estado de salud, da
mayor importancia a las muertes infantiles que a las que se producen en eta-
pas posteriores de la vida.
Piense además que
puede hablar de Se han propuesto otras medidas del estado de salud elaboradas a partir de da-
incidencia o preva- tos de mortalidad. Los años potenciales de vida perdidos son los años de vida
lencia de “condicio- que se pierden a causa de muerte prematura (antes de una edad arbitrariamen-
nes”, además de te establecida). En otras medidas más complejas -como la esperanza de vida
enfermedades. sin discapacidad, los años de vida ajustados por calidad (AVAC) y los años de
Ejemplos: incidencia vida ajustados por discapacidad (AVAD)- no sólo se considera la duración de
de embarazo adoles- la vida sino que se tiene también en cuenta cierta noción de su calidad. Los
cente -prevalencia AVAD se utilizan cada vez más para calcular la efectividad en función de los
de conductas de costos de distintos procedimientos.
riesgo.
Morbilidad
Las tasas de mortalidad son particularmente útiles para investigar enfermeda-
des con una tasa de letalidad elevada. Sin embargo, muchas enfermedades tie-
nen una letalidad baja. Si se trata de várices venosas, artritis reumatoide, sa-
rampión o paperas, los datos de morbilidad, es decir, de frecuencia de la en-
fermedad, son mucho más útiles que los de mortalidad.
2. A veces se usa
"longevidad" con este mismo
sentido equivalente al inglés
life expectancy (N. del T.).

54
 Unidad 2

Los datos de morbilidad a menudo son útiles para determinar las razones que
explican tendencias concretas de la mortalidad. Los cambios en las tasas de
mortalidad pueden deberse a cambios de las tasas de morbilidad o de letalidad.
Por ejemplo, la disminución en años recientes de la tasas de mortalidad por en-
fermedad cardiovascular en muchos países desarrollados podría deberse a una
reducción de la incidencia o bien a una disminución de la letalidad. Como la
estructura etaria de la población va cambiando, el análisis de las tendencias a
lo largo del tiempo debe basarse en tasas de morbilidad y de mortalidad estan-
darizadas por edades.

En muchos países se recopilan algunos datos de morbilidad para cumplir con

disposiciones legales, por ejemplo en lo que respecta a enfermedades de notifi-
cación obligatoria. Que la notificación tenga lugar depende de que el paciente
busque atención médica, de que se haga el diagnóstico correcto y de que la no-
tificación se registre y se envíe a las autoridades sanitarias. Muchos casos nun-
ca se notifican. La OMS recopila las notificaciones de varias enfermedades de
importancia clave para la salud pública y las publica semanalmente en el
Weekly epidemiological record.

Las enfermedades de notificación obligatoria en la Argentina son numerosas y

las definiciones de caso y las normas de procedimiento para la notificación y
control se encuentran en el Manual de Normas y Procedimientos del Sistema
Nacional de Vigilancia Epidemiológica. La información resultante se publica
en boletines semanales, periódicos, anuales desde la Dirección de Epidemiolo-
gía del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación.

Puede encontrar la lista de enfermedades de notificación obligatoria en la página web

del Programa Médicos Comunitarios. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Bi-
blioteca virtual específica del módulo de epidemiología.
http://www.medicoscomunitarios.gov.ar/posgrado-modulos-epidemiologia.php
Encontrará más información en la página web de la Dirección de Epidemiología. Mi-
nisterio de Salud de la Nación. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Biblioteca
virtual específica del módulo de epidemiología.

Otras fuentes de información sobre morbilidad son los datos sobre ingresos y
altas hospitalarias, consultas en centros de atención ambulatoria o atención
primaria y servicios especializados (por ejemplo, centros de tratamiento de
accidentes) y registros de fenómenos patológicos como cánceres y malforma-
ciones congénitas. Para que sean útiles en la investigación epidemiológica los
datos deben ser relevantes y fácilmente accesibles.

55
 Salud Social y Comunitaria

Las muchas limitaciones que tienen los datos de morbilidad recopilados

sistemáticamente hacen que en muchos estudios epidemiológicos sobre
morbilidad se recojan datos nuevos mediante cuestionarios y métodos de
detección sistemática o tamizaje especialmente diseñados. Ello permite a
los investigadores tener mayor confianza en los datos y en las tasas calcu-
ladas a partir de los mismos.

Discapacidad

Cada vez se tiende más a medir no sólo la frecuencia de las enfermedades -

mediante tasas de incidencia y morbilidad-, sino también sus consecuencias
persistentes como deficiencias, discapacidades y minusvalías. Las defini-
ciones que ha dado la OMS (WHO, 1980a) al respecto son las siguientes:

deficiencia: toda pérdida o anormalidad de la estructura o función psi-

cológica, fisiológica o anatómica;

discapacidad: cualquier restricción o carencia (resultante de una defi-

ciencia) de la capacidad para realizar una actividad en la forma o den-
tro de los límites considerados normales para un ser humano;

minusvalía: una desventaja de una persona determinada, resultante de

una deficiencia o una discapacidad, que limita o impide el desempeño
de una tarea que es normal (dependiendo de la edad, el sexo y factores
sociales y culturales) para el individuo.

Las mediciones de prevalencia de discapacidad son enormemente proble-

máticas y dependen incluso más que las de morbilidad de muy diversos
factores sociales. Sin embargo, cada vez son más importantes en socieda-
des en las que la morbilidad aguda y las enfermedades mortales disminu-
yen y el número de personas de edad avanzada es cada vez mayor.

Comparaciones de la frecuencia de enfermedad

Medir la frecuencia de enfermedades u otros estados de salud es sólo el

comienzo del proceso epidemiológico. El paso esencial siguiente es com-
parar la frecuencia en dos o más grupos de personas que hayan tenido dis-
tintas exposiciones. En sentido cualitativo, una persona puede haber estado
o no expuesta a un factor que se quiere investigar. A menudo se utiliza co-
mo grupo de referencia un grupo de no expuestos. Desde un punto de vista
cuantitativo, las personas expuestas pueden haber tenido distintos niveles
y duraciones de exposición. La cantidad total de un factor que ha alcanza-
do a una persona recibe el nombre de “dosis”.

56
 Unidad 2

La comparación de las frecuencias de enfermedad puede utilizarse para

calcular el riesgo de que una exposición dé lugar a un efecto sobre la sa-
lud. Pueden establecerse comparaciones absolutas o relativas; las medidas
resultantes describen la fuerza con la que se asocia una exposición a una
determinada evolución.
Le solicitamos que lea
Comparación absoluta este trabajo. Subraye
o destaque sus con-
Diferencia de riesgos
ceptos principales.
Estas
La diferencia de riesgos, también llamada exceso de riesgo o riesgo absoluto
anotaciones le servi-
-denominación esta última que no es apropiada-, es la diferencia entre la fre-
rán para realizar la
cuencia en el grupo expuesto y en el grupo de no expuestos. Es una medida
actividad que se le
útil de la magnitud del problema de salud pública que causa la exposición.
propone.
Ejemplo:
En un estudio se determinó la tasa de incidencia de accidente cerebrovas-
cular en 118.539 mujeres que en 1976 tenían edades comprendidas entre
30 y 55 años y no padecían cardiopatía isquémica, ni tenían antecedentes
de accidente cerebrovascular o cáncer.

Se detectaron un total de 274 accidentes cerebrovasculares en ocho años

de seguimiento (908 447 personas-año).

La tasa de incidencia global de accidente cerebrovascular fue de 30,2

por 100.000 personas-año de observación. La incidencia fue mayor en
las fumadoras que en las no fumadoras e intermedia en las ex-fumadoras.

Se deduce que la diferencia de riesgo correspondiente a las tasas de incidencia

de accidente cerebrovascular en fumadoras y mujeres que nunca fumaron es
de 31,9 por 100.000 personas-años (o sea, la diferencia 49,6 - 17,7).

57
 Salud Social y Comunitaria

Fracción atribuible (en los expuestos)

La fracción atribuible (en los expuestos) o fracción etiológica (en los ex-
puestos) se determina dividiendo la diferencia de riesgo por la frecuencia
en la población expuesta.

Ejemplo:
Del cuadro 2.3 se deduce que la fracción atribuible al consumo de tabaco
para el accidente cerebrovascular en las mujeres fumadoras es (49,6 -
17,7)/49,6 x 100 = 64%.

Cuando se considera que una exposición es la causa de una enfermedad

determinada, la fracción atribuible es la proporción de la enfermedad en la
población específica que se eliminaría si no existiera exposición. En el
ejemplo anterior, partiendo del supuesto de que el tabaco es un factor cau-
sal y a la vez un factor prevenible, sería de esperar que el riesgo de acci-
dente cerebrovascular en fumadoras se redujera en un 64% si dejaran de
fumar. La fracción atribuible es útil para valorar las prioridades de acción
en salud pública. Por ejemplo, tanto el tabaco como la contaminación at-
mosférica son causas de cáncer de pulmón, pero la fracción atribuible al
tabaco suele ser mucho mayor que la fracción atribuible a la contamina-
ción atmosférica. Sólo en comunidades con muy baja prevalencia de hábi-
to de fumar y una grave contaminación atmosférica, tanto del aire libre co-
mo del aire de los lugares cerrados, es probable que los contaminantes aé-
reos sean una causa importante de cáncer de pulmón.

En la mayoría de los países, el control del hábito de fumar debe ser priorita-
rio en los programas de prevención del cáncer de pulmón, enfermedad bron-
copulmonar en la infancia y prevención del bajo peso al nacer.

En la Argentina se están impulsando campañas relacionadas con tabaquis-

mo desde el Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. Por ejemplo el
concurso “deje y gane” y el registro de empresas libres de humo.

Puede ampliar la información en la página web del Programa Médicos Comunitarios.

Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Biblioteca virtual específica del módulo de
epidemiología.
http://www.medicoscomunitarios.gov.ar/posgrado-modulos-epidemiologia.php
Encontrará más información en la página web de la Dirección de Epidemiología. Mi-
nisterio de Salud de la Nación. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Biblioteca
virtual específica del módulo de epidemiología.

58
 Unidad 2

Riesgo atribuible poblacional

El riesgo atribuible poblacional de una enfermedad es la incidencia asociada

con (o atribuible a) la exposición al factor de riesgo (Last, 1995). Esta medida
es útil para determinar la importancia relativa de la exposición para la pobla-
ción en conjunto y puede definirse como la proporción en la que se reduciría la
tasa de incidencia de la enfermedad en el conjunto de la población si se elimi-
nara la exposición. Suele expresarse en porcentaje y se calcula mediante la fór-
mula:
Ip - In
Riesgo atribuible poblacional =
Ip
en la que Ip es la tasa de incidencia de enfermedad en el conjunto de la po-
blación e In es la tasa de incidencia de enfermedad en el grupo de no expues-
tos.

Ejemplo:
A partir de los datos del cuadro 2.3 puede calcularse el riesgo atribuible po-
blacional o fracción atribuible (en la población), que será (30,2 - 17,7) / 30,2
= 0,414, o sea, 41,4%.

Comparación relativa

La razón de riesgos o riesgo relativo es la razón de riesgo entre expuestos a

riesgos y no expuestos, o sea, el cociente entre los riesgos de que ocurra una
enfermedad en el grupo expuesto y en el no expuesto.

Ejemplo:
El riesgo relativo de accidente cerebrovascular en las mujeres fumadoras en
comparación con las no fumadoras es 2,8 (= 49,6/17,7).

El riesgo relativo o razón de riesgos es mejor indicador de la fuerza de una

asociación que la diferencia de riesgos, ya que se expresa en relación con un
nivel basal de frecuencia. Se relaciona así con la magnitud de la tasa de inci-
dencia basal, cosa que no ocurre en la diferencia de riesgos. En poblaciones
en las que las diferencias de riesgo son similares los riesgos relativos pueden
ser muy distintos, dependiendo de la magnitud de las tasas basales. El riesgo
relativo se utiliza para evaluar la verosimilitud de que una asociación repre-
sente una relación causal.

Por ejemplo, el riesgo relativo de cáncer de pulmón en grandes fumadores

con mucho tiempo de exposición es, en comparación con los no fumadores,

59
 Salud Social y Comunitaria

de alrededor de 20. Esta es una cifra muy alta, que indica que no es proba-
ble que la asociación sea un hallazgo casual. Por supuesto que riesgos re-
lativos menores pueden ser también indicativos de una relación causal, pe-
ro en ese caso hay que prestar mucha atención a otras posibles explicacio-
nes.

La razón de mortalidad estandarizada es un tipo especial de razón de

riesgos en el que se compara el patrón de mortalidad observado en un gru-
po con el que sería de esperar si las tasas de mortalidad específicas por
edades fueran iguales a la población de referencia especificada. Este pro-
cedimiento, llamado estandarización indirecta, ajusta las diferencias en la
distribución por edades entre las poblaciones de estudio y de referencia.

Trabajemos sobre los conceptos vistos

En base a lo leído le proponemos que:

1. Defina la población de interés (denominador) en su lugar habitual de traba-

jo (ejemplo: personas que consultan en el CAPS , población del área pro-
gramática real o estimada, egresos de internaciones hospitalarias, etc). Lue-
go conteste las siguientes preguntas:

2. Defina el período de interés (ejemplo: 1 año, los últimos 2 años, 6 meses, 2

semanas, 3 días)

3. Identifique numeradores (eventos):

a. ¿Qué indicadores de riesgo puede calcular? (piense en datos ya disponi-

bles o datos que pueda registrar especialmente en su actividad). Ejem-
plo: casos de neumonía.

b. ¿Tiene acceso a datos de mortalidad?. Si su respuesta es afirmativa le pro-

ponemos que calcule la tasa bruta de mortalidad de su Centro de Salud.

c. ¿Puede calcular incidencia o incidencia acumulada de patologías fre-

cuentes?

d. ¿Puede calcular prevalencias en la población del área programática de

su centro?

60
 Unidad 2

4. Reflexione sobre la aplicación práctica que puede tener esa información

para usted y compártala con su grupo de pares.

Recuerde la diferencia entre el” Riesgo o Incidencia Acu-

mulada” y “Tasa de Incidencia o Densidad de Inciden-
cia”. En las dos medidas, Riesgo y Tasa tienen como nu-
merador al número de casos nuevos ocurridos en una po-
blación, pero diferentes denominadores. En el Riesgo los
casos están relacionados a la población al comienzo del
período. En la Tasa los casos se relacionan a una medida
mas precisa del tamaño de la población expuesta durante
el período estudiado, expresada en unidades persona-tiem-
po. La diferencia entre riesgo y tasa de incidencia se hace
más evidente, cuanto más frecuentemente ocurre el evento,
y cuanto más frecuentes son los cambios en la población.
Pero cuando estudiamos poblaciones estables, donde los
cambios en la población expuesta son pequeños, y particu-
larmente si el evento es raro, la Tasa y el Riesgo para el
mismo período de tiempo tienden a ser numéricamente si-
milares. En este caso el uso de una u otra medida es casi
indiferente.

2. Medidas de asociación
Para poder cuantificar el riesgo de un determinado daño en presencia de un factor de
exposición se utilizan las medidas de efecto o de asociación que, como su nombre
lo indica, permiten determinar la magnitud o la fuerza de la relación existente entre el
factor y el daño.

La principal ventaja de estas medidas es que permiten describir en un solo

parámetro la asociación existente entre una particular exposición y el riesgo
de desarrollar un determinado evento.

A pesar de que clásicamente se describe una relación entre un factor y un daño,

es importante remarcar que el evento o desenlace puede tratarse de un hecho
deseado o esperado. Por ejemplo: un embarazo en población de parejas con
problemas de fecundidad es un evento deseado. Las medidas utilizadas para
identificar los factores posiblemente asociados al evento son las mismas.

61
 Salud Social y Comunitaria

Las medidas de Efecto o Asociación clásicas son:

Riesgo Relativo (RR)
Odds Ratio (OR)
Riesgo Atribuible (RA)

En casos donde se espera que los expuestos presenten

más eventos, el RR será mayor que 1 y se intentará iden-
tificar un factor de riesgo (FR).

Para que pueda entender las terminologías utilizadas en la literatura sería bueno acla-
rar que algunos autores lo llaman factor pronóstico cuando la población estudiada
tiene una condición determinada (enfermos) y sólo se refieren a factor de riesgo
Riesgo
cuando la población estudiada es “sana”.
Relativo, Odds
Ratio y Riesgo
Por ejemplo: El tabaquismo es un factor de riesgo para enfermedad coronaria en
Atribuible
población general y un valor <8 del score de Glasgow(mide nivel de conciencia y el
15 es un paciente lúcido) al ingreso es un factor pronóstico en pacientes con acci-
El RR es la inci-
dente cerebrovascular.
dencia en los ex-
puestos a un factor
sobre la incidencia
En los estudios en los que se espera que los expuestos
en los no expues-
presenten menos eventos el RR será menor que 1 y se
tos a dicho factor.
estará buscando un factor de protección (FP).

El OR es un esti-
mador del RR que
se utiliza cuando En síntesis
no es posible cal-
cular incidencias. RR > 1: indica que la exposición es un FR para el evento.
RR < 1: indica que la exposición es un FP para el evento.
El RA, que recibe RR = 1: indica que no hay relación entre la exposición y el evento.
también el nombre
de “diferencia de
riesgos”, es dife-
Para comprender mejor los conceptos de estas medidas
rencia de la inci-
es indispensable relacionarlos con los diseños de inves-
dencia del daño en
tigación. Usted verá que el RR se puede utilizar cuando
la población ex-
el diseño permite calcular incidencias como en estudios
puesta a un factor
de cohorte y ensayos clínicos. El OR se utiliza en estu-
de riesgo y la inci-
dios donde no es posible calcular incidencias como en
dencia en la pobla-
los estudios transversales y en estudios de casos y con-
ción no expuesta a
troles.
dicho factor.

62
 Unidad 2

El RA (diferencia de riesgos) nos da información sobre el posible impacto

que se obtendría si se puede controlar la exposición.

Ejemplo:

El riesgo atribuible calculado como la diferencia de incidencia de enfermedad co- Repase los concep-
ronaria en expuestos a tabaquismo menos la incidencia de enfermedad coronaria tos vistos en la lec-
en no expuestos, nos informa la magnitud de reducción de la enfermedad corona- tura del capítulo 2
ria si se lograra que no hubiera más fumadores. del libro de
Beaglehole Bonita y
colaboradores.

3. Diseños epidemiológicos
Los diseños epidemiológicos se podrían definir como pasos o el método de recolec-
ción de datos para describir o analizar un problema de salud en la comunidad. Exis-
ten múltiples clasificaciones de diseños epidemiológicos.

Podríamos afirmar que hay tantas clasificaciones de diseños como autores de epide-
miología o metodología de la investigación existen, dado que cada uno presenta algu-
na variante. La que vamos a presentar es una de las clasificaciones epidemiológicas
más “clásicas” y sólo por eso la elegimos.

Se ha clasificado a los diseños epidemiológicos de acuerdo a su objetivo en:

Estudios Descriptivos: el objetivo es identificar o describir características de

una posible población. No tienen una hipótesis inicial pero por el contrario son
grandes generadores de hipótesis. Dentro de este grupo se encuentran: los re-
porte de casos (case report), las series de casos, los estudios ecológicos y los
estudios transversales descriptivos (Ejemplos: Encuestas – “Surveys”). Los es-
tudios transversales tienen la característica de que los individuos en estudio se
miden una única vez y permiten estimar prevalencia. El análisis de situación
de salud (que se verá más adelante) puede considerarse un estudio descriptivo.

Estudios Analíticos: El objetivo suele estar relacionado con analizar una hipó-
tesis determinada para lo cual se comparan dos o más grupos. Dentro de esta
última categoría se reconoce una sub-clasificación de acuerdo al comporta-
miento del investigador. De este modo distinguimos entre estudios experimen-
tales, en los cuales el investigador interviene directamente provocando la expo-
sición de los sujetos y estudios observacionales, en los que el investigador úni-
camente observa los efectos de las exposiciones que se producen naturalmente.

63
 Salud Social y Comunitaria

Se presenta la clasificación de diseños epidemiológicos en el siguiente cuadro:

Reporte de casos
Individuales Serie de casos
I. Estudios Estudios de corte trans-
versal descriptivos
Descriptivos
Estudios Ecológicos
Poblacionales Análisis de Situación

Estudios de Cohorte
Estudios de Casos y
Observacionales Controles
Estudios de corte
II. Estudios transversal analíticos
Analíticos
Ensayos Clínicos Con-
Experimentales trolados
Ensayos de Campo
Ensayos Comunitarios

En la investigación científica, el experimento es el que otorga mayor fuerza metodo-

lógica a las conclusiones de un estudio ya que existe un gran control sobre las condi-
ciones en las que se produce la exposición, lo cual permitirá tener mayor “seguridad”
al intentar establecer una relación causal. Pero las limitaciones impuestas por la ética
y el costo restringen, a menudo, la investigación experimental. Probablemente no
exista ninguna limitación ética para someter a un grupo de pacientes a un nuevo anti-
hipertensivo que, presumimos, mejorará su calidad de vida; pero, difícilmente se po-
drá admitir que sometamos a un grupo de sujetos al consumo de tabaco para determi-
nar experimentalmente su relación con el cáncer de lengua.

Los estudios experimentales como los ensayos clínicos aleatorizados constitu-

yen una herramienta esencial para la construcción de evidencias científicas
para la práctica clínica y para la salud pública. También es importante efec-
tuar una distinción entre ensayos terapéuticos – realizados para intervencio-
nes curativas - y ensayos de prevención- encarados para realizar intervencio-
nes de diagnóstico precoz (prevención secundaria-tamizaje).

Dentro de los estudios experimentales distinguimos:

los ensayos clínicos controlados (los sujetos participantes están enfermos)

los ensayos de campo (los sujetos son sanos), y

los ensayos comunitarios (en los que la exposición se asigna a un conjunto de

sujetos: ciudades, regiones).

64
 Unidad 2

En los estudios observacionales, el investigador utiliza los grupos de sujetos que de

forma natural se generan en la sociedad: hay personas que fuman y personas que no
fuman; o hay mujeres que reciben terapia hormonal sustitutiva y que no; o existen
hombres con cáncer de pulmón y hombres sin cáncer de pulmón. La duda, la gran
duda que siempre tendremos ante un estudio observacional, es si los grupos son com-
parables: ¿las características de las mujeres que tratadas con terapia hormonal sustitu-
tiva son iguales a las no tratadas?

No existe una única clasificación de diseños epidemiológicos y, si bien

diferentes autores presentan clasificaciones similares, puede encontrar
diferencias sutiles. Por ejemplo, en la lectura que le proponemos a conti-
nuación se propone a los estudios ecológicos como analíticos, en lugar
de descriptivos.

Por su parte, dentro de los estudios observacionales distinguimos:

los estudios de cohorte (los grupos se forman en base a la presencia o ausencia

de la exposición)

los estudios de casos y controles (los grupos de sujetos se forman de acuerdo a

la presencia o ausencia de la enfermedad)

los estudios transversales analíticos (la exposición y el evento se miden en un

mismo momento)

Le recomendamos leer recortes del Capítulo 3:

"Tipos de estudios" del libro "Epidemiología Básica" de Beaglehole, Bonita y

Kjellströn (2003, reimpresión actualizada, OPS) que se encuentra en el anexo
del módulo, lectura complementaria N 1. También lo encontrará en la en la pági-
na web del Programa Médicos Comunitarios. Posgrado en Salud Social y Comu-
nitaria. Bibliografía ampliatoria del módulo de epidemiología.

65
 Salud Social y Comunitaria

Retomando la actividad inicial

Una vez que finalizó la lectura de la unidad con las lecturas complementarias, le
sugerimos que, recordando la lista de palabras de la actividad inicial:

Mortalidad
Supervivencia
Esperanza de vida
Tasa de mortalidad
Tasa de mortalidad infantil
Variables
Estratificación
Exposición
Riesgo
Intervenciones
Determinantes
Asociación
Sesgo

1. Compare las definiciones iniciales con las actuales.

2. Identifique cuál(es) de la lista puede(n) ser considerado(s) indicador(es) cuan-

titativo(s)

Le comentamos que los términos listados fueron extraídos del punto 3 “Equidad
en salud: realidad y prospectiva” de la Unidad 2 del Módulo 1 “Salud y Socie-
dad”. También puede encontrar otros términos relacionados con epidemiología
como epidemia y reservorio, entre otros (le aconsejamos indagar sobre sus defi-
niciones).

Vuelva a leer dicho texto y evalúe si ahora que conoce las definiciones corres-
pondientes mejora la comprensión del artículo.

Si desea ampliar la información aquí presentada le sugerimos leer: Ortiz, Z.,

Esandi, ME., Bortman, M., Módulos de epidemiología básica y vigilancia de
la salud. Módulo 2: Tipos de estudios epidemiológicos. Programa Vigía-OPS-
OMS. 2001. Encontrará esta información en la página web del Programa
Médicos Comunitarios. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Bibliografía
ampliatoria del módulo de epidemiología.

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 Unidad 2

Actividad de integración de la Unidad 2

1. Le proponemos que retome la actividad de integración de la Unidad 1. En

dicha actividad identificó factores que describen la situación de salud de su
comunidad. En base a ello:

a. Haga un listado de los problemas o factores identificados e intente reali-

zar una lista ordenada según prioridades. Indique qué criterios utilizó para
determinar las prioridades.

b. Elija uno de los primeros problemas de la lista e identifique un diseño

epidemiológico que le permita analizarlo.

c. Si había identificado determinantes de salud: realice un plan de cómo po-

dría descartar o fortalecer la hipótesis de que el factor se comporta como
tal.

d. Si había sugerido intervenciones posibles para aquellos factores modifica-

bles: elija un diseño para realizar un trabajo que evalúe la efectividad de
la intervención.

2. ¿Qué tipo de cambios o intervenciones cree Ud. que han modificado la situa-
ción de salud de la población asistida en los últimos años?

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