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    Mapfre Seguro

    Cargado por

    Carlos Romero Aguirre
    Este documento proporciona detalles sobre un accidente automovilístico. Incluye información sobre el asegurado, el vehículo involucrado, el conductor, las circunstancias del accidente, incluida la fecha, hora y lugar, así como los daños causados al vehículo, a los ocupantes y a terceros. El asegurado debe firmar el documento para confirmar que la información proporcionada es verdadera y completa.

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    Mapfre Seguro

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    AVISO DE SINIESTRO DE VEHÍCULOS

    SINIESTRO Nº:
    DATOS DE LA PÓLIZA
    ASEGURADO: TELÉFONO:
    DIRECCIÓN: CELULAR:
    CORREO ELECTRÓNICO: POLIZA Nº:
    VIGENCIA: Incio / / 12:00 Fin / / 12:00

    CARACTERÍSTICAS DEL VEHÍCULO


    MARCA: AÑO:
    MOTOR: PLACA:
    CHASIS: TIPO:

    DATOS DEL CONDUCTOR


    NOMBRE: LICENCIA Nº:
    DIRECCIÓN: EDAD:
    RELACIÓN CON ASEGURADO: TELÉFONO:

    De los acompañantes: *complete esta sección si iba acompañado


    ¿Cuántas personas viajaban en el vehículo?
    Nombres y domicilios de acompañantes:
    Acompañante 1 Nombre:
    Dirección y teléfono:
    Acompañante 2 Nombre:
    Dirección y teléfono:
    Acompañante 3 Nombre:
    Dirección y teléfono:
    OTROS:

    CIRCUNSTANCIAS DEL ACCIDENTE


    FECHA: / / HORA: CIUDAD:
    CALLLES / CARRETERA:

    VELOCIDAD DEL VEHÍCULO AL MOMENTO DEL ACCIDENTE:


    INTERVENCIÓN POLICIAL: SI ADJUNTAR PARTE POLICIAL
    NO
    TESTIGOS INDEPENDIENTES:
    NOMBRE:
    DIRECCIÓN Y TELÉFONO:
    OTROS:

    INFORMACIÓN DEL CAUSANTE DEL SINIESTRO:


    NOMBRE: PLACA:
    DIRECCIÓN: TELÉFONO:

    REALICE UNA DESCRIPCIÓN COMPLETA DE LAS CAUSAS Y CIRCUNSTANCIAS DEL ACCIDENTE:


    CROQUIS DEL LUGAR DEL ACCIDENTE
    N

    O E

    DAÑOS PRODUCIDOS
    A SU VEHÍCULO:

    A OCUPANTES:

    POR RESPONSABILIDAD CIVIL:


    A TERCEROS (PERSONAS / PROPIEDADES)

    Dejo constancia que los datos aquí consignados son verídicos, no habiendo omitido información alguna que pueda
    servir para la mejor apreciación del accidente.

    FECHA:
    FIRMA DEL ASEGURADO

    Nota: El presente formulario ha sido aprobado por la Superintendencia de Bancos, con resolución No. 84-351-S del 23
    de noviembre de 1984.

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