Lesiones de Muñeca y Mano
Lesiones de Muñeca y Mano
Lesiones de Muñeca y Mano
S. Brent Brotzman, MD
1
Lesiones del tendón flexor Síndromes de compresión nerviosa
Dedo en resorte (tenosinovitis flexora Trastornos de la muñeca
estenosante) Fractura de la extremidad distal
Avulsión del flexor profundo del dedo del radio
(«dedo de jersey») Lesión del complejo fibrocartilaginoso
Lesiones del tendón extensor triangular
Fracturas y luxaciones de la mano Tenosinovitis de De Quervain
Fractura del cuello del quinto metacarpiano Síndrome de intersección de la muñeca
(fractura de boxeador) Quistes ganglionares carpianos posteriores
Lesiones del ligamento colateral cubital y palmares
de la articulación metacarpofalángica del
pulgar (pulgar de guardabosques)
Cabos FSD/FPD
distales
Colgajo de vaina
sinovial cruciforme
Aproximación
Cabos FSD/FPD de cabos distales
y proximales Reparación
proximales tendinosa
Corte en
zona II
Colgajos
cutáneos
Cierre de
Conexión la herida
a la sonda
A B C D
Figura 1-1 Técnica del autor de reparación del tendón flexor en zona II. A. Corte con bisturí en zona II con el dedo en flexión completa. Los cabos
distales se retraen a una posición distal a la herida cutánea con extensión digital. B. Incisiones ampliadas radial y cubital para permitir una exposición amplia
del sistema tendinoso flexor. Observe la aparición del sistema tendinoso flexor de los dedos afectados después de voltear los colgajos cutáneos. El corte
se localiza en la región de la polea cruciforme C1. Observe la posición proximal y distal de los cabos tendinosos flexores. El volteo de pequeños colgajos
(«ventanas») en la vaina sinovial cruciforme permite exponer los cabos tendinosos flexores distales en la herida mediante flexión pasiva de la articulación
interfalángica distal (IFD). Los cabos superficial y profundo se sitúan proximales a la herida mediante flexión pasiva de la articulación IFD. Los cabos superficial
y profundo se recuperan en posición proximal a la vaina usando un catéter pequeño o una sonda de gastrostomía para alimentación del lactante. C. Los
cabos tendinosos flexores proximales se mantienen en posición de reparación con una aguja subcutánea de calibre transversal pequeño, para permitir la
reparación de las expansiones del FSD sin extensión. D. Se muestra la reparación finalizada de los tendones FSD y FPD con la articulación IFD en flexión
completa. La extensión de la articulación IFD coloca la reparación bajo la vaina tendinosa flexora distal intacta. Al acabar la reparación, se cierra la herida.
A5
Tratamiento de las laceraciones del tendón flexor
C3 Arteria digital
transversa distal La laceración parcial que afecte a menos del 25% de la
A4 sustancia del tendón puede tratarse biselando los bordes
Arteria digital cortados. Las laceraciones del 25 al 50% pueden repararse
C2 transversa intermedia mediante sutura continua del epitendón con nailon 6-0.
A3 Las laceraciones que afectan a más del 50% deberían con-
C1
Arteria digital siderarse completas y deberían repararse con una sutura
transversa proximal central y una sutura del epitendón.
A2 Ningún estudio de nivel 1 ha determinado superioridad
Rama para
el vínculo largo de un método o material de sutura respecto a otro, aunque
varios estudios han comparado diferentes configuraciones
Arteria digital y materiales de sutura. La mayoría de los estudios indican
palmar propia
A1 que el número de hilos que cruzan el foco de reparación y
el número de nudos afectan directamente a la resistencia
Arteria de la reparación, de modo que las reparaciones con seis y
digital común
ocho hilos son generalmente más resistentes que las repa-
raciones con cuatro o dos hilos. Sin embargo, cuanto mayor
Tendón flexor es el número de hilos, hay mayor aumento del volumen y
la dificultad de deslizamiento. Parece que varias técnicas
de reparación con cuatro hilos proporcionan una resisten-
cia adecuada para la movilización temprana.
Figura 1-4 La vaina retinacular fibrosa empieza en el cuello del
metacarpiano y acaba en la falange distal. Las condensaciones de la vaina Reparación Teno-Fix
forman las poleas flexoras, que pueden identificarse como cinco bandas
anulares y tres ligamentos cruciformes delgados (v. texto). Un estudio multicéntrico aleatorizado señala que un sistema
de reparación tendinosa de acero inoxidable (Teno Fix) dis-
minuye el índice de rotura del tendón flexor tras la reparación,
• Salud general: el tabaquismo, la cafeína y la mala salud con resultados funcionales similares en comparación con una
general retrasan la cicatrización. El paciente debería abs- reparación convencional, especialmente en pacientes que no
tenerse de tomar cafeína y consumir cigarrillos durante cumplieron el protocolo de rehabilitación (Su et al. 2005,
las primeras 4 a 6 semanas posteriores a la reparación. 2006). Se logró la flexión activa a las 4 semanas del postope-
• Formación de cicatriz: la fase de remodelación no es tan ratorio. Solomon et al. (investigación no publicada) crearon
efectiva en pacientes que presentan cicatrices y queloides. un programa de rehabilitación «activa acelerada» para usarlo
• Motivación y adherencia: la motivación y la capacidad tras la reparación con Teno Fix: se comienza a realizar la
para seguir el régimen de rehabilitación postoperatoria flexión y la extensión de los dedos activas máximas posibles
constituyen factores críticos para el resultado. el primer día, con el objetivo de obtener la flexión completa
• Nivel de la lesión: las lesiones de la zona 2 suelen formar a las 2 semanas del postoperatorio. Los riesgos previstos de
adherencias restrictivas entre el tendón y el tejido circun- este protocolo son la extensión pasiva forzada, especialmente
dante. En la zona 4, donde los tendones flexores están muy de muñeca y dedo (p. ej., caída con la mano extendida) y la
próximos entre sí, las lesiones tienden a formar adherencias flexión resistida, que puede causar la separación o rotura de
entre tendones, limitando el deslizamiento diferencial. la reparación.
• Traumatismo y alcance de la lesión: las lesiones por Las laceraciones del FPD pueden repararse directamente
aplastamiento o contusión promueven en mayor medida o avanzarse y reinsertarse en la falange distal con un alambre
la formación de cicatrices y causan mayor traumatismo de tracción externa, pero no se debería hacer avanzar más de
vascular, deteriorando la función y la cicatrización. La 1 cm para evitar el efecto cuadriga (complicación en la que
infección también dificulta el proceso de cicatrización. un solo dedo con movimiento limitado provoca la limitación
• Integridad de las poleas: la reparación de las poleas de la excursión y, consecuentemente, el movimiento de los
es importante para restablecer la ventaja mecánica dedos no afectados). Kang et al. (2008) presentaron com-
(especialmente en A2 y A4) y mantener la nutrición del plicaciones en 15 de 23 pacientes con las reparaciones con
tendón mediante la difusión sinovial. alambre de tracción externa (botón sobre la uña), estando 10
• Técnica quirúrgica: la manipulación inadecuada de los de estas relacionadas directamente con la técnica, por lo que
tejidos (como marcas de pinzas en el tendón) y la for- cuestionaron su utilidad. Las complicaciones del alambre de
mación excesiva de hematomas postoperatorios desen- tracción externa incluyeron la deformidad de la uña, defor-
cadenan la formación de adherencias. midades en la flexión de la articulación interfalángica distal
Las dos causas más frecuentes de fracaso de la (IFD), infección e hipersensibilidad prolongada.
reparación primaria del tendón son la formación de Una técnica más reciente para los desgarros del FPD
adherencias y la rotura del tendón reparado. incluye el uso de una combinación de polietileno monofila-
mento/poliéster trenzado (FiberWire) y anclajes en lugar de
Por medio de la observación experimental y clínica, Duran alambres de tracción externa (Matsuzaki et al. 2008, McCa-
y Houser (1975) determinaron que es suficiente un desliza- llister et al. 2006). Actualmente, los análisis de resultados son
demasiado escasos para determinar si esta técnica permite (3 a 7 meses), que los sujetos incluidos en el grupo de
una movilidad activa más temprana que las técnicas conven- movilización activa presentaban el 90% de la fuerza
cionales. de prensión normal, de la pinza y de la amplitud de
movimientos, frente al 50, 40 y 40%, respectivamente,
REHABILITACIÓN TRAS LA REPARACIÓN del grupo con férula de Kleinert.
DEL TENDÓN FLEXOR Sueoka y LaStayo (2008) crearon un algoritmo para la
rehabilitación del tendón flexor en zona 2 que utiliza un
El protocolo de rehabilitación elegido (Protocolos de signo clínico único (el signo de desfase) para determinar
rehabilitación 1-1 y 1-2) dependen de la cronología de la la progresión del tratamiento y la necesidad de modificar
reparación (reparación primaria o secundaria), de la loca- los protocolos existentes en un paciente concreto. Definieron
lización de la lesión (zonas 1 a 5) y de la colaboración del el «desfase» como la amplitud articular pasiva-amplitud
paciente (movilización temprana en pacientes colabora- articular activa ≥15°, y lo consideraron un signo de
dores y movilización tardía en pacientes no colaboradores adherencia tendinosa y alteración del deslizamiento.
y niños menores de 7 años). Un estudio en 80 pacien- La rehabilitación comienza con un protocolo de movili-
tes con reparaciones de tendones flexores y extensores zación pasiva establecido (Duran) que se realiza durante
determinó que dos tercios no cumplían las indicaciones 3,5 semanas antes de evaluar la presencia o ausencia de
de inmovilización y se retiraron la inmovilización para desfase. Después se determina la presencia o ausencia de des-
bañarse y vestirse (Sandford et al. 2008). fase en las visitas semanales o quincenales del paciente
Frente a la movilización activa temprana y a la inmo- y, en caso de que exista un signo de desfase, se modifica
vilización con férula de Kleinert convencional, Yen et al. la progresión de la rehabilitación (Protocolo de rehabilita-
(2008) hallaron, tras un seguimiento medio de 4 meses ción 1-3).
ANTECEDENTES TRATAMIENTO
El dedo en resorte es un fenómeno de chasquido doloroso La resolución espontánea a largo plazo del dedo en resorte
que se produce cuando los tendones flexores del dedo es poco frecuente. Si no se trata, el dedo en resorte per-
traccionan de forma repentina una porción tirante de la manecerá como una molestia dolorosa. No obstante, si el
polea A1 de la vaina flexora. La fisiopatología subyacente dedo se bloquea, el paciente puede sufrir una rigidez arti-
al dedo en resorte es una incapacidad de los dos tendones cular permanente. Históricamente, el tratamiento conser-
flexores del dedo (FSD y FPD) para deslizar con suavidad vador consistía en la inmovilización del dedo en extensión
bajo la polea A1, creando la necesidad de incrementar para prevenir el engatillado, pero esto se ha abandonado
la tensión para forzar el deslizamiento del tendón y una debido a la aparición de rigidez y malos resultados.
sacudida brusca cuando el nódulo del tendón flexor tira
súbitamente bajo la polea constrictora (efecto resorte). El En la actualidad, el tratamiento no quirúrgico
efecto resorte se puede producir en flexión o en extensión consiste en la inyección de corticoesteroides
del dedo o en ambos movimientos. Existe controversia con anestésico local en la vaina flexora. Un
acerca de si este problema se debe principalmente a la metaanálisis de la bibliografía especializada halló
estenosis de la polea A1 o al engrosamiento del tendón, evidencia convincente de que la administración de
aunque en la intervención quirúrgica se suelen encontrar una combinación de lidocaína y corticoide mejora
ambos elementos. el resultado en comparación con solo el corticoide
(Chambers 2009). En un análisis de reducción del
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Pliegue digitopalmar
del pulgar
A2
A1 Nervios digitales
2/3 palmares propios
1/3
A B D
Figura 1-5 A. Puntos de entrada de la aguja localizados aproximadamente a un tercio de distancia del pliegue palmar distal y a dos tercios de distancia
del pliegue palmar proximal. Esto corresponde al centro de la polea A1. B. Este dibujo muestra la localización de las poleas A1 en los dedos y de la polea
A2 en el dedo anular. La mitad de la polea A2 está situada en la región distal de la palma. C. Polea A1 del pulgar. D. Este dibujo muestra el punto de
entrada óptimo de la aguja.
del dedo en resorte tras la inyección de corticoide son la La movilidad activa suave comienza de forma temprana
corta edad, la diabetes insulinodependiente, la afectación y es posible reanudar las actividades sin limitación a
de varios dedos y antecedentes de otras tendinopatías en la las 3 semanas aproximadamente (Protocolo de rehabi-
extremidad superior (Rozental et al. 2008). litación 1-4).
El riesgo de la inyección de corticoide es el de la inyec-
ción accidental en el tendón flexor, con posible debilita- DEDO EN RESORTE INFANTIL
miento o rotura tendinosa. Se ha documentado que la guía
mediante ecografía ayuda a evitar esta complicación y a El dedo en resorte infantil constituye un trastorno con-
mejorar los resultados (Bodor y Flossman 2009). génito en el que la estenosis de la polea A1 del pulgar
La fisioterapia no suele ser necesaria para recuperar en lactantes produce bloqueo en flexión (incapacidad
la movilidad tras la inyección de corticoide, porque la para extender) de la articulación IF. Suele ser bilateral.
mayoría de los pacientes son capaces de recuperar la Habitualmente no produce dolor ni chasquido, porque el
movilidad una vez resuelto el efecto de resorte. pulgar permanece bloqueado. Un estudio reciente de Baek
La cirugía para «liberar» un dedo en resorte cons- et al. (2008) indica la resolución espontánea en el 63% de
tituye una técnica ambulatoria relativamente sencilla los pacientes. El resto precisa intervención quirúrgica alre-
que se realiza con anestesia local. Emplea una incisión dedor de los 2 a 3 años de edad para liberar el estrecha-
de 1-2 cm en la palma de la mano sobre la polea A1 miento de la polea A1 y prevenir una contractura articular
para identificar y seccionar por completo dicha polea. en flexión permanente.
ANTECEDENTES
Para realizar este diagnóstico se debe comprobar espe-
La avulsión del flexor profundo de los dedos («dedo de cíficamente la incapacidad para flexionar activamente la
jersey») puede estar presente en cualquier dedo, pero es articulación IFD (pérdida de función del FPD) (fig. 1-6).
más frecuente en el anular. Esta lesión ocurre habitualmente A menudo, el dedo tumefacto adopta una posición de
cuando un deportista agarra la camiseta del oponente y nota extensión relativa respecto a los otros dedos que están
dolor repentino a medida que la falange distal del dedo sufre más flexionados. Generalmente, el nivel de retracción del
una extensión forzada cuando está flexionado activamente tendón del FPD en la palma de la mano es indicador de la
(estrés por hiperextensión aplicado a un dedo flexionado). fuerza de la avulsión.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la avulsión del FPD es principalmente qui-
rúrgico. El éxito del tratamiento depende del diagnóstico e
intervención quirúrgica precoz, y el nivel de retracción del
tendón. Los tendones con una mínima retracción presen-
tan habitualmente grandes fragmentos óseos de avulsión,
que pueden reinsertarse al hueso hasta 6 semanas después.
Los tendones con gran retracción no suelen presentar un
fragmento óseo, pero sí interrupción del aporte vascular
(vínculos tendinosos). Por ello, se hace difícil la reparación
quirúrgica una vez pasados 10 días de la lesión. Basándose
en una revisión de la bibliografía y en su experiencia clínica,
Figura 1-6 En la avulsión del flexor profundo del dedo, el paciente Henry et al. (2009) señalaron cuatro condiciones funda-
es incapaz de flexionar la articulación interfalángica distal (IFD), como mentales que determinan el éxito del tratamiento de las
se muestra aquí. (Tomado de Regional Review Course in Hand Surgery. lesiones del tendón extensor tipo IV: 1) grado de sospecha
Rosemont, Illinois, American Society of Surgery of the Hand, 1991, fig. 7.)
elevado de presencia de esta lesión, con resonancia magné-
tica (RM) o ecografía para confirmación si es necesario; 2)
Leddy y Packer (1977) describieron tres tipos de avulsio- fijación ósea rígida que impide la subluxación posterior de
nes del FPD basadas en el nivel de retracción del tendón: la falange distal; 3) reparación tendinosa independiente de
tipo I con retracción del FPD en la palma de la mano, tipo la fijación ósea, y 4) ejercicios de movilización temprana
II con retracción en la articulación interfalángica proximal (Protocolo de rehabilitación 1-5).
(IFP) y tipo III con fragmento óseo distal a la polea A4. Las técnicas quirúrgicas empleadas en caso de diagnós-
Posteriormente, describieron una lesión tipo IV que corres- tico tardío son la artrodesis IFD, la tenodesis y las recons-
ponde al tipo III asociado a avulsión simultánea del FPD trucciones tendinosas por fases.
Aunque generalmente la extensión de las articulaciones dos mediante reparación primaria en las 24 h siguientes a
IFP e IFD está controlada por los músculos intrínsecos de la lesión, señaló que el 98% lograron resultados buenos o
la mano (interóseos y lumbricales), los tendones extrínse- excelentes, aunque el 22% presentaba déficit de extensión
cos pueden realizar una extensión de los dedos satisfacto- o pérdida de flexión en el último seguimiento (Fitoussi
ria aunque se impida la hiperextensión de la articulación et al. 2007). Los factores predictivos de un resultado menos
MCF. satisfactorio eran lesiones en zonas 1, 2 y 3, edad inferior a
Una lesión en una zona produce habitualmente un 5 años y desgarro tendinoso completo.
desequilibrio compensador en zonas vecinas. Por ejemplo, Una revisión bibliográfica reciente (Soni et al. 2009)
una deformidad del dedo en martillo en la articulación IFD halló que la inmovilización estática postoperatoria tradi-
puede asociarse a una deformidad secundaria en cuello de cional era equivalente a los protocolos de movilización
cisne más llamativa en la articulación IFP. temprana en todas las lesiones sin complicación del pulgar
La rotura de la banda terminal del tendón extensor y en las lesiones en zona 1 a 3 del segundo al quinto dedo.
permite al mecanismo extensor migrar proximalmente y La única ventaja de la movilización temprana comparada
ejercer una fuerza de hiperextensión sobre la IFP mediante con la inmovilización estática era una recuperación más
la inserción de la banda central. De este modo, las lesiones rápida de la función definitiva en las lesiones en zonas
del tendón extensor no pueden considerarse trastornos proximales del segundo al quinto dedo. A los 6 meses de
estáticos simplemente. la cirugía, los resultados de la inmovilización estática eran
l
ll
lll
lV
V Tl
Vl Tll
Tlll
Vll TlV
TV
Vlll
B
EIP
lX
Conexiones
intertendinosas
ECP EDM
ERLC ECD
ALP ERCC
ELP Figura 1-8 Zonas de lesión del tendón extensor descritas por Kleinart y
3 5 ECC
4 Verdan y por Doyle.
2
1
6 Retináculo Zona Dedo Pulgar
Tubérculo I Articulación interfalángica Articulación interfalángica
de Lister Vainas
distal
sinoviales
II Falange media Falange proximal
III Articulación interfalángica Articulación metacarpofalángica
proximal
IV Falange proximal Metacarpiano
A V Articulación MCF Articulación carpometacarpiana/
estiloides radial
Figura 1-7 A. Los tendones extensores entran en la mano desde el VI Metacarpiano
antebrazo a través de seis conductos, cinco osteofibrosos y uno fibroso
(el quinto compartimento posterior que contiene el extensor del VII Retináculo extensor
meñique [EDM]). El primer compartimento contiene el abductor largo VIII Antebrazo distal
del pulgar (ALP) y el extensor corto del pulgar (ECP), el segundo los IX Antebrazo medio y proximal
extensores radiales de la muñeca, el tercero el extensor largo del pulgar
(ELP) que rodea el tubérculo de Lister, el cuarto el extensor común de
los dedos (ECD) y el extensor propio del índice (EPI), el quinto el EDM,
y el sexto el extensor cubital del carpo (ECC). Los tendones comunes
se reúnen distalmente cerca de las articulaciones metacarpofalángicas
(MCF) mediante interconexiones fibrosas denominadas conexiones
intertendinosas. Estas conexiones están presentes solo entre los Tabla 1-2 Zonas de lesión del mecanismo extensor
tendones extensores comunes y pueden ayudar a distinguir durante
la cirugía el tendón propio del índice. Los tendones propios suelen Zona Dedo Pulgar
estar situados en posición cubital a los tendones comunes adyacentes,
aunque puede haber variaciones en esta disposición (v. texto). Bajo 1 Articulación IFD Articulación IF
el retináculo, los tendones están revestidos por una vaina sinovial. 2 Falange media Falange proximal
B. Los tendones propios para los dedos índice y meñique permiten la 3 Extremo IFP Articulación MCF
extensión independiente y su función puede evaluarse como se muestra
4 Falange proximal Metacarpiano
en el dibujo. Con los dedos medio y anular flexionados en la palma,
los tendones propios pueden extender los dedos índice y meñique. 5 Extremo MCF —
Sin embargo, tras una transferencia del tendón propio del índice no 6 Mano posterior —
siempre se pierde la extensión independiente del dedo índice y es 7 Retináculo extensor Retináculo extensor
menos probable que sea así si no se lesiona el complejo extensor, y 8 Antebrazo distal Antebrazo distal
probablemente nunca se pierde si se respeta el complejo extensor y se
seccionan las conexiones intertendinosas entre los dedos índice y medio IF, interfalángica; IFD, interfalángica distal; IFP, interfalángico proximal; MCF,
(v. texto). Este dibujo representa la disposición anatómica habitual en metacarpofalángico.
la mano y muñeca, aunque son frecuentes las variantes. ERCC, extensor Tomado de Kleinert HE, Verdan C. Report of the committee on tendon
radial corto del carpo; ERLC, extensor radial largo del carpo. injuries. J Hand Surg 1983;8:794.
sos libres o transferencias laterolaterales en lugar de repara- necesarios catéteres permanentes para la administración
ción directa. No obstante, el programa de inmovilización de de anestésicos locales con este objetivo (Protocolo de reha-
estas lesiones es idéntico al del traumatismo penetrante. bilitación 1-10).
Las reparaciones efectuadas 3 semanas o más después
de la lesión pueden debilitar el músculo extensor largo del DEDO EN MARTILLO (LESIÓN
pulgar (ELP) lo suficiente como para hacer necesaria la DEL EXTENSOR: ZONA 1)
estimulación eléctrica para el deslizamiento del tendón.
El ELP se fortalece selectivamente mediante ejercicios de Antecedentes
extensión del pulgar contra resistencia con la mano sobre
una superficie plana (Protocolo de rehabilitación 1-9). La avulsión del tendón extensor en su inserción distal en el
dorso de la articulación IFD produce un déficit de exten-
sión en dicha articulación. La avulsión puede asociarse o
TENÓLISIS DEL EXTENSOR no a un fragmento óseo del dorso de la falange distal. Esto
Indicaciones se denomina dedo en martillo de origen óseo o dedo en
martillo de origen tendinoso (fig. 1-10). El hallazgo clave
• La movilidad digital activa o pasiva ha alcanzado un de un dedo en martillo es una postura flexionada o caída
nivel determinado tras la lesión de la articulación IFD y la incapacidad para extender o
Tratamiento A
Abound y Brown (1968) identificaron varios factores
probablemente relacionados con mal pronóstico tras una
lesión del dedo en martillo: B
• Edad superior a 60 años Figura 1-11 A. Uso de una férula de Stack en la articulación
• Retraso terapéutico de más de 4 semanas interfalángica distal (IFD) para tratamiento no quirúrgico del dedo en
Déficit extensor inicial superior a 50° martillo (observe el déficit de extensión). La férula se fija en posición
•
con esparadrapo. B. Ejercicios de movilización activa de la articulación
• Período de inmovilización corto (<4 semanas) interfalángica proximal (IFP) para evitar la rigidez durante la inmovilización
• Dedos gruesos, cortos de la articulación IFD. (A y B, tomados de Regional Review Course in Hand
• Vasculopatía periférica o artritis asociada Surgery. Memphis, American Society of Surgery of the Hand, 1991, fig. 13.)
Las fracturas y luxaciones de la mano se clasifican como de colocar las articulaciones metacarpofalángicas en
lesiones estables o inestables para determinar el tratamiento flexión para evitar las contracturas en extensión.
apropiado. Las fracturas estables son las que no se desplazan • La articulación metacarpofalángica del pulgar no es una
si se permite cierto grado de movilidad digital temprana. Las excepción de esta regla y muchos pulgares rígidos son
fracturas inestables son las que se desplazan a un grado ina- consecuencia de la inmovilización mediante escayola
ceptable si se permite movilidad digital temprana. Aunque con el pulgar en hiperextensión.
algunas fracturas inestables pueden convertirse en fractu- • Es característico que las articulaciones interfalángicas
ras estables mediante reducción cerrada, es difícil anticipar estén apoyadas en extensión completa.
cuáles mantendrán su estabilidad a lo largo de la fase inicial • Los principios de inmovilización (REDUCE) de Greer
de tratamiento. Por esta razón, la mayoría de las fracturas deberían aplicarse a la inmovilización con férula o esca-
inestables deberían tratarse mediante reducción cerrada y yola de estas fracturas.
fijación percutánea con agujas o mediante reducción abierta R: mantener la Reducción de la fractura.
y fijación interna (RAFI) para permitir la movilidad digital E: Eliminar las contracturas mediante posición ade-
protegida temprana y evitar así la rigidez. cuada.
Las fracturas que a menudo precisan intervención qui- D: no (Don’t) inmovilizar ninguna de estas fracturas
rúrgica son las siguientes: durante más de 3 semanas.
U: la articulación no afectada (Uninvolved) no debe
• Fracturas abiertas
inmovilizarse en las fracturas estables.
• Fracturas desplazadas conminutas
C: los pliegues (Creases) de la piel no deben obs-
• Fracturas asociadas a luxación o subluxación
truirse con la férula.
• Fracturas espirales desplazadas o anguladas o malrotadas
E: se aconseja deslizamiento precoz (Early) activo
• Fracturas intraarticulares desplazadas, especialmente
del tendón.
alrededor de la articulación IFP
• El edema no se tolera bien en la mano. Se insiste
• Fracturas con pérdida ósea
en reposo, frío, compresión y elevación para re-
• Fracturas múltiples
ducir el edema. Las articulaciones distendidas,
Las fracturas inestables deben convertirse edematosas, se mueven previsiblemente en posi-
quirúrgicamente en fracturas estables (p. ej., ciones que permiten la máxima expansión de la
fijación con agujas) para permitir ejercicios de cápsula articular y de los ligamentos colaterales.
movilización temprana debido a la tendencia de El edema coloca la mano en flexión de la muñeca,
la mano a formar con rapidez una fibrosis con extensión de la articulación metacarpofalángica,
rigidez permanente. Si no se realizan ejercicios flexión de la articulación interfalángica y aducción
de movilización temprana, es probable que del pulgar: una «mano en garra caída». La inmovi-
aparezca rigidez y que la función de la mano lización funcional busca colocar la mano en una
no sea satisfactoria, independientemente de la posición que evita esta postura deformada.
consolidación ósea radiográfica. • Los ejercicios de deslizamiento tendinoso más
importantes (fig. 1-12) para iniciar la rehabili-
tación temprana son para el flexor superficial
FRACTURAS FALÁNGICAS del dedo (FSD), FPD, extensor común del dedo
Y METACARPIANAS (ECD) y banda central para prevenir la adhe-
sión tendinosa al callo de fractura.
Principios generales
• Los principios de rehabilitación generales para las frac- FRACTURAS METACARPIANAS
turas de la mano comprenden la movilización activa • Los metacarpianos tienen habitualmente buena irriga-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
temprana y deslizamiento tendinoso mediante posi- ción sanguínea, con cicatrización rápida en 6 semanas.
ciones sinérgicas de la muñeca y técnicas de bloqueo, • Como consecuencia de la tracción palmar de los múscu-
incluyendo férulas de bloqueo. los interóseos, el hueso en una fractura del cuello o diá-
• Los signos radiográficos de consolidación de las frac- fisis del metacarpiano tiende a angularse con el vértice
turas de la mano casi siempre van retrasados respecto de la fractura dirigido a posterior (es decir, el fragmento
a la curación clínica. A las 6 semanas, con una frac- distal es palmar).
tura clínicamente curada no dolorosa a la palpación, la • Las consideraciones sobre la rehabilitación más impor-
radiografía sigue mostrando la línea de fractura origi- tantes respecto a la fractura metacarpiana son la conser-
nal. El médico clínico debería tener presente la explora- vación de la flexión en la articulación metacarpofalángica
ción clínica (presencia o ausencia de dolor a la palpación y la conservación del deslizamiento del ECD.
puntual) al tomar las decisiones terapéuticas. • La tabla 1-3 presenta los problemas potenciales con las
• La mayoría de las fracturas metacarpianas y falángicas fracturas metacarpianas y las intervenciones terapéuticas.
pueden tratarse sin cirugía con técnicas cerradas entre
las que destacan la alineación y la movilidad protegida Las fracturas metacarpianas no desplazadas son
temprana. lesiones estables y se tratan mediante colocación de una
• Todos los programas de inmovilización para las fractu- férula anteroposterior en posición funcional: muñeca
ras metacarpianas o falángicas destacan la necesidad en 30-60° de extensión, articulaciones MCF en 70° de
C D
E F
Figura 1-12 Ejercicios de deslizamiento tendinoso. A. Postura intrínseca plus
para conseguir que las bandas laterales/central deslicen sobre la falange proximal.
B. Postura en puño superficial para favorecer el deslizamiento selectivo del
tendón FSD. C. Postura en garra para conseguir deslizamiento del tendón
extensor común de los dedos (ECD) sobre el hueso metacarpiano. D. Ejercicios Figura 1-13 Posición de inmovilización de la mano con la muñeca en
con bloqueo del flexor profundo del dedo (FPD) para deslizar el tendón FPD 30° de extensión, las articulaciones metacarpofalángicas (MCF) en 60-80°
sobre la falange proximal. E. Postura en mano de gancho para favorecer el de flexión y las articulaciones interfalángicas (IF) en extensión completa.
deslizamiento selectivo del tendón FPD. F. Ejercicio con bloqueo del flexor (Tomado de Delee J, Drez D [eds]: Orthopaedic Sports Medicine. Philadelphia.
superficial del dedo (FSD) para deslizar el tendón FSD sobre la falange media. WB Saunders, 1994.)
Edema posterior en la mano Compresión con venda de Coban, frío, elevación, estimulación de alto voltaje
Contractura por fibrosis cutánea posterior que Silicona, TopiGel, calor y estiramiento simultáneos con la mano vendada con el puño
impide cerrar el puño al completo cerrado; masaje de fricción
Articulación MCF contraída en extensión Inicialmente: colocar la articulación MCF en 70° de flexión en férula de protección
Después: férula dinámica o estática progresiva para la articulación MCF
Adherencia de tendón del ECD a la fractura con Inicialmente: enseñe ejercicios de deslizamiento del ECD para evitar adherencias; coloque
flexión MCF limitada una férula en la articulación IF en extensión durante los ejercicios para concentrar la
potencia de flexión en la articulación MCF
Después: férula MCF de flexión dinámica; EENM o ECD con ciclo activo > inactivo
Contractura de músculos intrínsecos secundaria a Inicialmente: enseñe estiramiento intrínseco (posición intrínseca minus)
tumefacción e inmovilización Después: férula progresiva estática en posición intrínseca minus
Irritación del nervio radial sensitivo posterior/cubital Programa de desensibilización; iontoforesis con lidocaína
Desgaste y posible rotura del tendón del extensor sobre Reposo del tendón afectado; contacte con el médico si persisten síntomas dolorosos con
una giba posterior prominente o placa grande movilización activa
Cruce/superposición de los dedos en flexión Leve: fijación con esparadrapo al dedo adyacente
Grave: malrotación que precisa RAFI
Ausencia de cabeza MCF Acortamiento del metacarpiano; es posible que no sea un problema funcional
Ausencia de cabeza MCF y déficit de extensión de la Acortamiento del metacarpiano con redundancia de longitud del extensor; férula en
articulación MCF extensión nocturna; fortalecer musculatura intrínseca en abducción/aducción: EENM de
la musculatura intrínseca con ciclo inactivo > activo
Ausencia de cabeza MCF con prominencia anterior y Fractura del cuello con angulación anterior
dolor con agarre Leve: guante de trabajo almohadillado
Grave: es necesario reducir la angulación
ECD, extensor común de los dedos; EENM, estimulación eléctrica neuromuscular; IF, interfalángica; MCF, metacarpofalángica.
Tabla 1-4 Problemas posibles con las fracturas falángicas y medidas terapéuticas
Maureen A. Hardy PT, MS CHT
Problemas posibles Prevención y tratamiento
Pérdida de flexión MCF Férula de extensión IFP e IFD circunferencial para concentrar la potencia flexora en la articulación MCF;
EENM para interóseos
Pérdida de extensión IFP Ejercicios de bloqueo de la banda central; durante el día, férula de bloqueo de extensión MCF para
concentrar la potencia extensora en la articulación IFP; durante la noche, férula acanalada de extensión
IFP; EENM de ECD e interóseos con ajuste de canal doble
Pérdida de flexión IFP Ejercicios de deslizamiento exclusivo del tendón del FPD; durante el día, férula con bloqueo de flexión
MCF para concentrar la potencia flexora en la articulación IFP; durante la noche, guante de flexión;
EENM de FSD
Pérdida de extensión IFD Reanudar la férula de extensión nocturna; EENM para interóseos
Pérdida de flexión IFD Ejercicios de deslizamiento exclusivo del tendón del FPD; férula con bloqueo de flexión IFP para
concentrar la potencia flexora en la articulación IFD; estiramiento de tensión LRO; EENM de FPD
Inestabilidad lateral, cualquier articulación Fijación al dedo adyacente con esparadrapo o con férula digital articulada que impide sobrecarga lateral
Deformidad en ojal inminente Flexión activa IFD temprana para mantener la longitud de las bandas laterales
Deformidad en cuello de cisne inminente Deslizamiento del tendón del FSD y deslizamiento del tendón extensor terminal en la articulación IFD
Seudodeformidad en garra Férula para mantener la articulación MCF en flexión con deslizamiento extensor completo de la
articulación IFP
Dolor Reanudar la inmovilización protectora hasta confirmar la cicatrización; corregir el edema, programa de
desensibilización
ECD, extensor común de los dedos; EENM, estimulación eléctrica neuromuscular; FPD, flexor profundo de los dedos; IFD, interfalángica distal; IFP, interfalángica
proximal; LRO, ligamento retinacular oblicuo; MCF, metacarpofalángica.
Ligamento colateral
propio
Cápsula articular
Articulación interfalángica
proximal (IFP)
Ligamento colateral C
accesorio
Figura 1-17 Anatomía de la placa palmar y ligamentos colaterales de la Figura 1-18 Las luxaciones de la mano se clasifican según la posición del
articulación interfalángica proximal (IFP). (Adaptado con autorización de Breen hueso distal en relación con el proximal. A. Luxación interfalángica proximal
TF: Sports-related injuries of the hand, in Pappas AM, Walzer J [eds]: Upper (IFP) posterior. B. Luxación IFP lateral. C. Luxación IFP anterior. (Tomado de
Extremity Injuries in the Athlete. New York, Churchill Livingstone, 1995, p 459.) Browner B, Skeletal Trauma, 4th Ed. Philadelphia, Saunders, 2009. fig. 38-132.)
Esguince Articulación estable con movilidad activa y pasiva; Fijación con esparadrapo al dedo adyacente; comience pronto
radiografías negativas; solo dolor y tumefacción con ejercicios de amplitud de movimientos, hielo y AINE
Luxación abierta Articulación luxada expuesta Irrigación, desbridamiento y antibióticos; trátela como
cualquier otra fractura o luxación
Luxación IFP posterior
Tipo 1 Hiperextensión, avulsión de placa palmar, desgarro de Reducción; inmovilización muy breve (3-5 días), seguida de
ligamento colateral menor ejercicios de movilización con fijación con esparadrapo al
dedo adyacente y seguimiento radiológico frecuente
Tipo 2 Luxación posterior, avulsión de placa palmar, desgarro de Igual al tipo I
ligamento colateral mayor
Tipo 3 Fractura-luxación estable: <40% del arco articular en el Férula de bloqueo en extensión; remita al cirujano de la mano
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
fragmento de la fractura
Fractura-luxación inestable: >40% de arco articular en el Férula de bloqueo de extensión; reducción abierta y fijación
fragmento de la fractura interna si el tratamiento cerrado es imposible; remita al
cirujano de la mano
Luxación lateral Secundaria a lesión y avulsión ligamentosa y/o rotura de Igual que la luxación posterior tipos 1 y 2 si la articulación es
placa palmar; la angulación >20° indica rotura completa estable y congruente durante la movilización activa
Luxación IFP anterior
Luxación anterior El cóndilo proximal produce una lesión significativa de la Remita al cirujano de la mano, experto en estas lesiones
directa banda extensora central (puede reducirse con facilidad, infrecuentes; reducción cerrada con tracción con
pero el tendón extensor puede quedar seriamente metacarpofalángica e IFP flexionadas y la muñeca
dañado; requiere una cuidadosa exploración) extendida; inmovilización en extensión completa de la
articulación IFP si la radiografía posreducción muestra
ausencia de subluxación; si no se consigue reducción
cerrada o persiste subluxación, se recomienda cirugía
Desplazamiento anterior El cóndilo suele sobresalir por un ojal en la banda central y en la Igual que la luxación IFP anterior directa
radial o cubital banda lateral; reducción a menudo extremadamente difícil
Las lesiones estables se tratan mediante fijación con Férula posterior con
esparadrapo del dedo lesionado al dedo no lesionado bloqueo en extensión
adyacente al ligamento colateral comprometido o roto. Las
lesiones inestables se asocian a menudo a fractura intraar-
ticular de la falange media (habitualmente afecta a más
del 20% de la superficie articular). No obstante, incluso
las fracturas por avulsión palmar, aun siendo diminuta,
pueden asociarse a subluxación posterior de la falange
media y son inestables. Esto se explora mejor con radios-
copia, que permite determinar con precisión el punto de
reducción mediante flexión secuencial de la articulación
IFP (Morgan y Slowman 2001).
Las lesiones inestables se tratan a menudo mediante
férula posterior de bloqueo de la extensión (fig. 1-19), con
flexión inicial del dedo en el punto en el que se consigue
una reducción estable mediante radioscopia. El aumento
progresivo de la extensión de la férula y del dedo se realiza
semanalmente durante 4 semanas o hasta lograr la exten-
sión completa de la articulación. La fijación con espara- Figura 1-19 Férula posterior con bloqueo en extensión. (Adaptado con
drapo al dedo adyacente se mantiene durante 3 meses autorización de Breen TF: Sports-related injuries of the hand, in Pappas AM,
Walzer J [eds]: Upper Extremity Injuries in the Athlete. New York, Churchill
durante la actividad deportiva. Livingstone, 1995, p 461.)
Si no es posible lograr la reducción o mantenerla con
facilidad mediante técnicas cerradas, es necesario el trata-
miento quirúrgico. la falange proximal. Si no se tratan bien, estas lesiones
El control temprano del edema y la movilización activa pueden causar una deformidad en ojal (contractura combi-
y pasiva temprana (dentro de los límites de la férula de nada en flexión de la articulación IFP y en extensión de la
bloqueo de la extensión) son esenciales para reducir la articulación IFD). Habitualmente, la articulación es estable
formación de adherencias fibrosas y las contracturas con- tras una reducción cerrada o abierta. No obstante, se reco-
siguientes. mienda inmovilización en extensión estática de la articula-
Las luxaciones IFP palmares son menos frecuentes que ción IFP durante 6 semanas para permitir la cicatrización
las luxaciones dorsales y a menudo son difíciles de reducir de la banda central (Protocolo de rehabilitación 1-11).
con técnicas cerradas, porque las bandas laterales quedan Las fracturas por avulsión del borde posterior de la
atrapadas alrededor del ensanchamiento de la cabeza de falange media se localizan en la inserción de la banda
Falange proximal
Figura 1-20 A. Esta lesión
reduce el soporte de la articulación
aportado por el ligamento colateral,
provocando notable inestabilidad.
La artroplastia de la placa palmar
Ligamento colateral accesorio tipo Eaton se usa habitualmente
Placa palmar en presencia de fragmentación o
impactación superior al 40% de la
región inferior de la falange media de
Ligamento colateral la articulación interfalángica proximal
(IFP). B. Se pasan suturas a través
de los bordes laterales del defecto,
A saliendo en la parte posterior. Se ha
extirpado el fragmento conminuto
y se ha avanzado la placa palmar.
Agujas de Keith C. Se anudan las suturas sobre un
Botón botón almohadillado, desplazando la
placa palmar al defecto y reduciendo
simultáneamente la articulación IFP.
Proximal phalanx
Falange proximal (Tomado de Strickland JW: The Hand:
Master Techniques in Orthopaedic
Surgery. Philadelphia, Lippincott-Raven,
Falange proximal 1999.)
Falange Placa palmar
completa
Placa palmar
B C
central. Estas fracturas pueden tratarse con técnica cerrada, más frecuencia (fig. 1-20). Se extirpan los fragmentos
pero si el fragmento está desplazado más de 2 mm en de fractura y se extiende la placa palmar a la porción
dirección proximal con el dedo inmovilizado en extensión, restante de la falange media. La articulación IFP se fija
está indicada una RAFI del fragmento. habitualmente con agujas en 30° de flexión (Protocolo
Las fracturas-luxaciones posteriores o dorsales de la de rehabilitación 1-13).
articulación IFP son mucho más frecuentes que las luxa- Las luxaciones posteriores de la articulación IFP sin
ciones palmares. Si está afectada menos del 50% de la fractura asociada son habitualmente estables tras una
superficie articular, estas lesiones suelen ser estables tras reducción cerrada. Se comprueba la estabilidad tras la re-
reducción cerrada e inmovilización con férula de protec- ducción con bloqueo anestésico digital y, si la articu-
ción (Protocolo de rehabilitación 1-12). lación es estable, se recomienda fijación con esparadrapo
Las fracturas-luxaciones posteriores que afectan a al dedo adyacente durante 3 a 6 semanas, ejercicios de
más del 40% de la superficie articular pueden ser ines- movilización activa tempranos y control del edema. En
tables, incluso con el dedo en flexión, y pueden precisar presencia de inestabilidad durante la extensión pasiva de
intervención quirúrgica. El avance de la placa palmar la articulación debería usarse una férula de bloqueo poste-
de Eaton es, probablemente, la técnica utilizada con rior similar a la usada en las fracturas-luxaciones.
EVALUACIÓN
Los pacientes presentan habitualmente un antecedente
de lesión en valgo del pulgar seguida de dolor, tumefac-
ción y, con frecuencia, equimosis en la región cubital de Rotura del
la articulación MCF del pulgar. La palpación de la región ligamento
cubital de la articulación MCF puede mostrar un pequeño colateral
abultamiento, que puede indicar una lesión de Stener o cubital
una fractura por avulsión. Aponeurosis aductora
Además de las radiografías simples (tres proyecciones interpuesta
del pulgar y del carpo), deberían obtenerse radiografías del B Aponeurosis aductora dividida
pulgar con estrés en valgo. Antes de explorar la articulación Figura 1-21 Rotura completa del ligamento colateral cubital con lesión
con estrés en valgo, debería inyectarse lidocaína al 1% en la de Stener. Se ha producido una avulsión de la inserción distal en el hueso.
Tabla 1-6 Interpretación de los hallazgos en pacientes con síndrome del túnel carpiano
Grado de STC Hallazgos
Dinámico Síntomas principalmente provocados por actividad; paciente asintomático por lo demás; sin hallazgos físicos detectables.
Leve Paciente con síntomas intermitentes: disminución de sensibilidad al tacto ligero; prueba de compresión digital habitualmente
positiva, pero signo de Tinel y maniobra de Phalen positivos (pueden estar presentes o no).
Moderado Síntomas frecuentes; disminución de sensibilidad vibratoria en el territorio del nervio mediano; maniobra de Phalen y prueba de
compresión digital positivas; signo de Tinel presente; aumento de discriminación de dos puntos; debilidad de los músculos tenares.
Grave Síntomas persistentes; pérdida notable o ausencia de discriminación de dos puntos; atrofia muscular tenar.
1* Maniobra de Phalen El paciente mantiene la mano Parestesias en respuesta Hormigueo o cosquilleo en STC probable (sensibilidad: 0,75;
en flexión extrema durante a la posición los dedos del lado radial especificidad: 0,47); Gellman
30-60 s halló mejor sensibilidad de las
pruebas de provocación
2* Prueba de percusión El explorador golpea Localización de la lesión Cosquilleo en los dedos STC probable si la respuesta es
(signo de Tinel) ligeramente el nervio nerviosa en la muñeca (sensibilidad:
mediano en la muñeca, 0,6; especificidad: 0,67)
proximal a distal
3* Compresión del Compresión directa del Parestesias en respuesta Parestesias en 30 s STC probable (sensibilidad: 0,87;
túnel carpiano nervio mediano por el a la presión especificidad: 0,9)
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
explorador
4 Diagrama de la mano El paciente señala la Percepción del paciente Demarcación del dolor STC probable (sensibilidad: 0,96;
localización del dolor o de de la zona con déficit en el lado palmar de especificidad: 0,73), valor
alteración de la sensibilidad nervioso los dedos radiales sin predictivo negativo: 0,91
demarcación de la palma
5 Prueba de volumen Medición del volumen Volumen de la mano Aumento del volumen de STC dinámico probable
de la mano tras de la mano mediante la mano ≥10 ml
esfuerzo desplazamiento de agua;
repetida tras 7 min de
esfuerzo y 10 min de reposo
6 Discriminación Separación mínima de dos Densidad de inervación Incapacidad para Disfunción nerviosa avanzada
estática de dos puntos percibidos como por fibras de discriminar puntos (hallazgo tardío)
puntos distintos al tacto ligero en la adaptación lenta separados <6 mm
superficie palmar del dedo
7 Discriminación de Igual, pero con puntos en Densidad de inervación Incapacidad para separar Disfunción nerviosa avanzada
dos puntos en movimiento por fibras de puntos separados (hallazgo tardío)
movimiento adaptación lenta <5 mm
(Continúa)
8 Vibrometría La cabeza del vibrómetro se Umbral de fibras de Asimetría con la mano STC probable
coloca en el lado palmar adaptación rápida contraria o entre (sensibilidad: 0,87)
del dedo; amplitud a 120 Hz los dedos radiales y
aumentada hasta umbral de cubitales
percepción; compare los
nervios mediano y cubital
en ambas manos
9* Prueba de Monofilamentos de diámetro Umbral de fibras de >2,83 en dedos radiales Deterioro del nervio mediano
monofilamento de creciente sobre el lado adaptación lenta (sensibilidad: 0,83)
Semmes-Weinstein palmar del dedo hasta que
el paciente puede reconocer
qué dedo no se toca
10* Latencia sensitiva Estímulo ortodrómico y Latencia y velocidad de Latencia >3,5 ms o STC probable
distal y velocidad registro a través de la conducción de fibras asimetría >0,5 ms
de conducción muñeca sensitivas respecto a la mano
contraria
11* Latencia sensitiva Estímulo ortodrómico y Latencia y velocidad de Latencia >4,5 ms o STC probable
distal y velocidad registro a través de la conducción de fibras asimetría >1 ms
de conducción muñeca motoras del nervio
mediano
12 Electromiografía Electrodos de aguja en el Desnervación de Potenciales de fibrilación, Compresión del nervio mediano
músculo músculos tenares ondas puntiagudas, motor muy avanzada
aumento de actividad de
inserción
Signo de Tinel (percusión del nervio mediano) (fig. 1-24B) Prueba sensitiva del territorio del nervio mediano
• El signo de Tinel se provoca mediante golpeo suave del La disminución de la sensibilidad puede explorarse como
nervio mediano en la muñeca, moviéndose de proximal sigue:
a distal. • Pruebas de umbral: monofilamento de Semmes-Weinstein;
• El signo es positivo si el paciente presenta cosquilleo percepción de vibrometría con un diapasón de 256 cps.
o sensación de calambre eléctrico en el territorio del • Pruebas de densidad de inervación: discriminación de
nervio mediano. dos puntos.
• La pérdida sensitiva y la debilidad muscular tenar
suelen ser hallazgos tardíos.
Pruebas especiales adicionales de evaluación
• Compresión directa del túnel carpiano (60 s)
• Palpación del pronador redondo/prueba de Tinel en el
pronador redondo (descartar síndrome del pronador)
• Prueba del cuello (descartar radiculopatía cervical)
• Prueba radicular (motora, sensitiva, reflejos) de la
extremidad afectada (descartar radiculopatía)
• Inspección en busca de debilidad o atrofia de la emi-
nencia tenar (un signo tardío de STC)
• Evaluación de posible neuropatía global en anamnesis
y exploración física (p. ej., diabetes, hipotiroidismo)
A • Si hay dudas, electromiografía/velocidad de conducción
nerviosa (EMG/VCN) de toda la extremidad superior
afectada para descartar radiculopatía cervical frente a
síndrome del pronador
Evaluación electrodiagnóstica
Los estudios electrodiagnósticos son un complemento útil
para la evaluación clínica, pero no sustituyen la necesidad
de una anamnesis y de una exploración física detalladas.
Nervio mediano
Estas pruebas están indicadas cuando el cuadro clínico es
B ambiguo o hay sospecha de otras neuropatías por compresión
Figura 1-24 A. Dibujo de la prueba de Phalen (Miller). B. Dibujo de la o de otro tipo. Las guías clínicas de la American Academy
prueba de Tinel. of Orthopaedic Surgeons (Keith et al. 2009) señalan que
mediano y a la rama cutánea palmar del mente 2 a 4 meses después de la inyección de corticoide,
nervio mediano (a diferencia del STC). con necesidad de tratamiento quirúrgico en el 46% de
Compresión del nervio digital (pulgar los pacientes. En la figura 1-25 se muestra la técnica
del jugador de bolos) de inyección. Si la inyección produce parestesias en la
mano, debe retirarse la aguja de inmediato y reorien-
Causada por presión directa en palma o dedos (base del
pulgar en el pulgar del jugador de bolos)
tarse respecto a su posición en el nervio mediano. La
Dolor a la palpación y signo de Tinel localizado en el inyección no debería realizarse en el nervio mediano.
pulgar y no en el túnel carpiano • Los estudios clínicos no han demostrado un efecto tera-
péutico de la vitamina B6 en el STC, aunque puede ser
Neuropatía (sistémica) útil en las neuropatías «desapercibidas» (deficiencia de
Alcohol, diabetes, hipotiroidismo: presencia de piridoxina).
hallazgos de neuropatía más difusos • Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) pueden
Tenosinovitis (AR) usarse para controlar la inflamación, pero no son tan
Distrofia simpática refleja (DSR) efectivos como las inyecciones de corticoides.
Produce cambios en la temperatura y color de la piel, • Debe controlarse cualquier enfermedad sistémica sub-
hiperestesias, etc. yacente (como diabetes, artritis reumatoide o hipotiroi-
dismo).
Tratamiento quirúrgico. La liberación del túnel car- Pulgar del jugador de bolos
piano recibió una recomendación grado A (nivel de (lesión del nervio digital)
evidencia I) en las guías terapéuticas del STC de la
American Academy of Orthopaedic Surgeons (Keith La compresión del nervio digital, o pulgar del jugador
et al. 2009). Estas guías recomiendan el tratamiento de bolos, es una neuropatía por compresión del nervio
quirúrgico del STC mediante sección completa del reti- digital cubital del pulgar. La presión repetitiva contra el
náculo flexor, con independencia de la técnica quirúrgica agujero para el pulgar de la bola provoca fibrosis peri-
específica. neural o formación de un neuroma en el nervio digital
Las indicaciones de tratamiento quirúrgico del STC son cubital.
las siguientes: Los pacientes presentan una masa dolorosa en la base
del pulgar y parestesias. Habitualmente, el signo de Tinel
• Atrofia o debilidad tenar es positivo y la masa es dolorosa a la palpación. El diag-
• Pérdida de sensibilidad objetiva nóstico diferencial comprende ganglión, quiste de inclu-
• Potenciales de fibrilación en electromiograma sión y callo doloroso.
• Síntomas durante más de un año a pesar de un trata- El tratamiento consiste en lo siguiente:
miento conservador apropiado
• Cubierta protectora del pulgar
Los objetivos de la liberación del túnel carpiano son los • Interrumpir la práctica de los bolos
siguientes: • Modificación del agujero para el pulgar en la bola para
• Descompresión del nervio aumentar la extensión y la abducción del pulgar
• Mejora del desplazamiento del nervio • Evitar la introducción completa del pulgar en el agujero
• Prevención del daño nervioso progresivo para el pulgar
• Si las medidas conservadoras fracasan, puede estar
Aunque se han descrito técnicas endoscópicas o indicada la descompresión y neurólisis interna o la
mediante incisión mínima, nuestra técnica preferida es resección del neuroma con reparación primaria
Retináculo
flexor 1 cm Portal Portal
Incisión de salida de entrada
(0,5 cm)
Polo
proximal
del
pisiforme
1-1,5 cm Arco arterial
0,5 cm palmar superficial
Incisión Nervio
(1 cm) Arteria y nervio mediano Arteria
cubitales radial
A Portal de entrada B Portal de salida C
D E F
ca
Ópti
ca Ópti
Endoscopio
recolocado
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
G H I
Figura 1-26 Técnica endoscópica de Chow con dos portales. A. Portal de entrada. B. Portal de salida. C. El conjunto endoscopio y bisturí se pasa
desde la incisión proximal a la incisión distal, en profundidad al retináculo flexor. D. El borde distal del retináculo flexor se secciona con bisturí sonda.
E. Se hace un segundo corte en la zona central del retináculo flexor con un bisturí triangular. F. Se unen ambos cortes con un bisturí retrógrado.
G. Se recoloca el endoscopio bajo el retináculo flexor a través del portal distal. H. Se introduce un bisturí sonda para seccionar el borde proximal del
retináculo flexor. I. Se introduce un bisturí retrógrado en la zona central del retináculo flexor y se avanza en dirección proximal para completar el corte.
Trastornos de la muñeca
S. Brent Brotzman, MD
que restablece la alineación anatómica de los huesos. El orientada habitualmente alrededor de 11° hacia palmar y
cirujano debe elegir una opción terapéutica que mantenga 22° hacia cubital, con una varianza cubital neutra.
la alineación anatómica sin tener que depender de una
inmovilización con escayola muy ajustada ni de una limita- Impactación del extremo distal del radio
ción de las estructuras deslizantes que controlan la mano. (pérdida de longitud radial)
La movilidad de la articulación MCF debe estar libre.
La muñeca no debería quedar distendida ni en posición La impactación del extremo distal del radio consiste en
de flexión, porque estas posiciones anormales disminuyen una pérdida de longitud o altura radial. En condiciones
la ventaja mecánica de los tendones extrínsecos, aumentan normales, la superficie articular radial está nivelada o 1 a
la presión en el túnel carpiano, empeoran la lesión liga- 2 mm distal (cubital positiva) o proximal (cubital negativa)
mentosa carpiana y contribuyen a la rigidez. También es respecto a la superficie articular cubital distal (fig. 1-28).
importante identificar y corregir sin demora la disfunción La fractura de Colles tiende a perder bastante altura, lo
del nervio mediano y evitar la lesión de las ramas sensi- que produce una pérdida de congruencia con la ARCD y
tivas del nervio radial. Debería ponerse mucha atención dificulta la rotación de la muñeca.
para limitar la tumefacción de la mano. La tumefacción
puede contribuir a la rigidez e incluso a la contractura de Angulación posterior
los músculos intrínsecos de la mano. La movilización y el (pérdida de inclinación palmar)
uso funcional de mano, muñeca y antebrazo completan la
rehabilitación de la muñeca fracturada. En condiciones normales, el extremo distal del radio
Las claves para un buen resultado del tratamiento tiene una inclinación palmar de 11° en proyección lateral
de las fracturas del extremo distal del radio es el res- (fig. 1-29). La fractura de Colles invierte a menudo dicha
tablecimiento de la congruencia articular, inclinación inclinación palmar. Una inclinación posterior de 20° o
radial y flexión palmar adecuada, evitar la rigidez y una más afecta notablemente a la congruencia de la ARCD y
movilización temprana de una construcción estable. puede causar cambios compensadores en la alineación
de los huesos carpianos.
ANTECEDENTES CLÍNICOS
Desplazamiento posterior
Las fracturas de la extremidad distal del radio son frecuentes
en personas mayores y especialmente en mujeres, porque El desplazamiento posterior contribuye notablemente al
sus huesos son más débiles y son más propensas a las aumento de inestabilidad del fragmento distal, porque dismi-
caídas. Las personas mayores son más sanas, más activas y nuye la superficie de contacto entre los fragmentos (fig. 1-30).
más numerosas que nunca, y las decisiones terapéuticas no
pueden depender solo de la edad del paciente, porque hay
que tener en cuenta la posibilidad de mala calidad ósea.
Es necesaria bastante energía para fracturar la extremidad Normal
–2 a +2 mm Impactación
distal del radio de un adulto joven, y la mayoría de estas frac-
turas están relacionadas con accidentes de tráfico, caídas
de altura o deportes. Las fracturas desplazadas en adultos
jóvenes tienen más probabilidad de estar relacionadas con
fracturas y lesiones ligamentosas carpianas concomitantes,
síndrome compartimental agudo y politraumatismo.
A B
El extremo distal del radio tiene dos funciones Figura 1-28 Impactación (pérdida de altura). A. El radio está
importantes: es el soporte principal del carpo y habitualmente nivelado o con un desnivel de 1-2 mm distal o proximal
forma parte de la articulación del antebrazo. respecto a la superficie articular cubital distal. B. Con una fractura de
Colles, una pérdida considerable de longitud radial produce una pérdida
Cuando una fractura distal del radio consolida con ali- de congruencia con la articulación radiocubital distal.
neación defectuosa, las presiones en la superficie del car-
tílago articular pueden ser elevadas e irregulares, el carpo
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Desplazamiento
posterior
Anterior
Figura 1-30 El desplazamiento posterior en una fractura de Colles Supinación del fragmento distal
contribuye a la inestabilidad del fragmento distal.
Figura 1-33 La supinación del fragmento distal en la fractura de Colles
provoca inestabilidad. La deformidad por supinación no suele ser visible en
la radiografía y se aprecia mejor durante la reducción abierta de la fractura.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Pérdida de
90° inclinación radial La muñeca suele estar deformada, con la mano desplazada
22° en dirección posterior. Esta deformidad se denomina en
«dorso de tenedor», porque recuerda a un tenedor en visión
lateral. También puede ser prominente el extremo distal del
cúbito. La muñeca está tumefacta y dolorosa a la palpación,
y puede haber crepitación a la palpación.
Los pacientes con fracturas desplazadas deberían tra-
A B tarse mediante manipulación cerrada bajo anestesia para
reducir la presión en las partes blandas, incluyendo la piel
Figura 1-32 Pérdida de inclinación radial. A. En el radio normal la
inclinación radiocubital es de media 22° medida desde la punta de la estiloides
y los nervios, y para ayudar a definir el tipo de lesión. La
radial hasta el ángulo cubital del radio respecto a una línea vertical en la línea manipulación cerrada y las férulas en U sirven de trata-
media del radio. B. En la fractura de Colles se pierde la inclinación radial por miento definitivo en muchos pacientes. Esto suele realizarse
el desequilibrio de fuerzas entre el lado radial y el cubital de la muñeca. con el denominado bloqueo anestésico del hematoma.
Tabla 1-8 Clasificación basada en el tratamiento de las fracturas de la extremidad distal del radio
Tipo Descripción Tratamiento
I No desplazada, extraarticular Férula o escayola con la muñeca en posición neutra durante 4-6 semanas. La férula elegida depende
del paciente, de su estado y grado de colaboración, y de la preferencia del médico.
II Desplazada, extraarticular Reducción de la fractura con anestesia local o regional
A Estable Férula, después escayola
B Inestable, reducible* Remanipulación, con posible fijación percutánea con agujas para mejorar estabilidad
C Irreducible Reducción abierta y fijación interna
III Intraarticular, no desplazada Inmovilización y posible fijación percutánea con agujas para estabilidad
IV Intraarticular, desplazada —
A Estable, reducible Fijación complementaria percutánea con agujas y, en ocasiones, fijación externa
B Inestable, reducible Fijación percutánea con agujas y, posiblemente, fijación externa para mejorar la estabilidad y la
inmovilización. La fragmentación posterior provoca inestabilidad, por lo que puede precisar injerto óseo
C Irreducible Reducción abierta y fijación interna
D Compleja, parte blanda significativa Reducción abierta y fijación con agujas o placa, a menudo lesión, lesión carpiana, cubital distal
complementada con fijación externa de la fractura o de la región metafisodiafisaria conminuta del radio
*La inestabilidad es evidente cuando las radiografías muestran un cambio de posición de los fragmentos de fractura. Hay que controlar al paciente a los 3, 10 y
21 días de la lesión para comprobar cualquier cambio en la posición de la fractura.
Tomado de Cooney WP. Fractures of the distal radius: A modern treatment-based classification. Orthop Clin North Am 1993:24(2):211.
V: fracturas combinadas
La muñeca debería inmovilizarse en posición de desvia-
Figura 1-34 Clasificación de las fracturas de la extremidad distal del ción cubital, pero sin flexión de la muñeca. No deberían
radio por mecanismo de lesión (Fernández): flexión (I), cizallamiento (II), emplearse escayolas circunferenciales ni vendajes ceñidos.
compresión (III), avulsión (IV) y combinado (V). Esta clasificación es útil Hay que tener mucho cuidado de asegurar que no está
porque el mecanismo de lesión influye en el tratamiento de la lesión. limitada la movilidad de las articulaciones MCF.
Las opciones terapéuticas para las fracturas por flexión
Se inyectan de 5 a 10 ml de lidocaína al 1% sin adrenalina posterior inestables son fijación externa que cruza la
en el foco de fractura. En algunos pacientes puede estar muñeca, la denominada fijación externa sin puente que
indicado inyectar anestésico en la ARCD y en la fractura de se fija en el fragmento de fractura distal y no cruza la
la estiloides cubital. La inyección en el foco de la fractura muñeca, la fijación percutánea con agujas de Kirschner y
es más fácil desde la zona palmar-radial de la muñeca en la fijación interna con placa. La fijación externa que cruza
las fracturas con desplazamiento posterior más frecuentes. la muñeca debería usarse con mucho cuidado. La muñeca
La manipulación se realiza de modo manual. El uso de no debería quedar en flexión y no debería haber disten-
férulas para los dedos es incómodo, limita la capacidad del sión de la muñeca. Habitualmente, esto supone que son
cirujano para corregir las tres dimensiones de la deformi- necesarias agujas de Kirschner en combinación con un
dad y no ayuda a mantener la longitud en la impactación o fijador externo. La fijación con placa se reserva habitual-
fragmentación metafisaria. mente para las fracturas con formación de callo incipiente
evitarse cualquier técnica de tratamiento que contribuya a un tratamiento efectivo, el tratamiento rehabilitador es senci-
una tumefacción excesiva o a limitar la movilidad digital o llo. Un estudio en 125 pacientes con tratamiento quirúrgico
el deslizamiento tendinoso. Por ejemplo, si una escayola de fracturas distales del radio (Chung y Haas 2009) identi-
muy ajustada para mantener la reducción de la fractura ficó un resultado adecuado relacionado con la satisfacción
aumenta el edema, el cirujano puede considerar el cambio del paciente: fuerza de prensión del 65%, fuerza de prensión
de la escayola por fijación percutánea con agujas y fijación de llave del 87% y arco de movilidad de la muñeca del 95%
externa para evitar un vendaje constrictivo. Una vez aplicado en comparación con la muñeca contraria.
Ligamento
interóseo
semilunar-piramidal Ligamento
cúbito-hueso grande
Semilunar
Piramidal
Escafoides
Entrada a la articulación
pisiforme-piramidal
Ligamento
cubitopiramidal
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Tubérculo
de Lister Tendón del extensor
cubital del carpo
Ligamento radiocubital
distal posterior Ligamento radiocubital Disco triangular (articular)
distal anterior
detectar desgarros en el CFCT e inestabilidad de la evita también las complicaciones asociadas a la cirugía de
ARCD. Con la muñeca en rotación neutra e inclinación muñeca abierta y permite una rehabilitación más rápida
cubital, se desplaza en dirección anterior y después tras inmovilización.
posterior. El dolor o un chasquido indican desgarro
CFCT. Cuando se hace con el antebrazo en pronación
completa, se exploran los ligamentos radiocubitales
posteriores. Con el antebrazo en supinación completa,
TRATAMIENTO
se exploran los ligamentos radiocubitales anteriores. La reparación quirúrgica de las lesiones del CFCT está
• La prueba de la tecla de piano evalúa la estabilidad indicada solo tras un ciclo completo de medidas no qui-
ARCD. Con el antebrazo en pronación completa se rúrgicas.
desplaza el cúbito distal de posterior a anterior. Esta Inicialmente, la muñeca se protege con una ortesis entre
prueba se correlaciona con el «signo de tecla de piano» 4 y 6 semanas. Se usan AINE y, en ocasiones, puede ser
observado en las radiografías laterales de muñeca. beneficiosa una inyección de corticoides. Tras la inmovili-
• Otro signo físico descrito más recientemente es el «signo zación, comienza la fisioterapia. Primero con ejercicios de
de la fóvea», que consiste en dolor a la palpación que movilización pasiva y activa-asistida. Después se añaden
reproduce el dolor del paciente al aplicar presión sobre ejercicios de movilidad intensiva y de fortalecimiento
la región de la fóvea. En una serie de 272 pacientes con contra resistencia, seguidos de pliométricos y de ejercicios
específicos de deporte. La mayoría de los pacientes con la biomecánica de la muñeca. Hay que tener cuidado
desgarros del CFCT responden bien a la inmovilización y de no dañar los ligamentos radiocubitales anterior o
al tratamiento. posterior para evitar la inestabilidad de la ARCD.
Si el tratamiento no quirúrgico fracasa y los síntomas • Los desgarros tipo 1B afectan a la periferia del CFCT.
persisten, está indicada la cirugía. En deportistas, la cirugía Esto se identifica por la pérdida del efecto de «cama
puede realizarse antes por cuestiones de competición o elástica» del disco central. Las reparaciones de estos
de la temporada deportiva. Aunque es un tema controver- desgarros cicatrizan bien habitualmente, debido a la
tido, retrasar el tratamiento quirúrgico de los desgarros del irrigación sanguínea adecuada.
CFCT puede afectar negativamente al resultado. • Los desgarros tipo 1D están en una categoría controver-
La intervención quirúrgica depende del tipo de rotura tida. El tratamiento clásico ha sido desbridamiento del
CFCT (v. fig. 1-38). El tratamiento de algunas roturas sigue desgarro, seguido de movilización temprana. No obs-
siendo controvertido, mientras que el tratamiento de otras tante, varios expertos han obtenido mejores resultados
tiene una aceptación más generalizada. Se ha compro- con la reparación quirúrgica de estos desgarros. En
bado que el desbridamiento y la reparación artroscópicos nuestro hospital preferimos la reparación de los desga-
consiguen resultados similares a los obtenidos con cirugía rros radiales a la escotadura cubital del radio (Protoco-
abierta (Anderson et al. 2008, McAdams et al. 2009). En los de rehabilitación 1-18 y 1-19).
una serie retrospectiva de 16 deportistas de alto nivel, el
Los desgarros tipo 2 son degenerativos por definición
retorno al deporte alcanzó una media de 3,3 meses tras
y, a menudo, ocurren en deportistas que sobrecargan sus
desbridamiento o reparación artroscópicos. El retorno al
muñecas (gimnasia, deportes de lanzamiento y de raqueta,
deporte se retrasó en deportistas con lesiones concomi-
deportes en silla de ruedas). El tratamiento no quirúrgico
tantes en el lado cubital de la muñeca (McAdams et al.
debe mantenerse al menos 3 meses antes de la artroscopia.
2009).
La mayoría de estas lesiones afectan a pacientes con una
• En los desgarros tipo 1A habitualmente es preferi- muñeca con cúbito neutro o positivo. En estos pacientes,
ble el desbridamiento del desgarro central si no hay el desbridamiento del desgarro discal degenerativo central
inestabilidad de la ARCD. Pueden extirparse hasta dos va seguido de una técnica de acortamiento cubital extraar-
tercios del disco central si alteran significativamente ticular, como la técnica de la lámina.
Tenosinovitis de De Quervain
Dana C. Brewington, MD, y S. Brent Brotzman, MD
DEFINICIÓN Exploración
La tenosinovitis de De Quervain es la lesión por uso repe- • La palpación directa de la zona puede provocar dolor.
titivo más frecuente de la muñeca y a menudo afecta a • El dolor puede provocar debilidad al hacer la pinza o el
personas que usan regularmente un agarre enérgico com- agarre en comparación con el lado contrario.
binado con desviación cubital de la muñeca (como en • El dolor en abducción o extensión del pulgar contra
el saque de tenis). Es un engrosamiento de la vaina que resistencia indica también patología del primer com-
engloba los tendones del extensor corto del pulgar (ECP) partimento extensor.
y del abductor largo del pulgar (ALP). Los tendones ECP y • Es posible reproducir el dolor con la maniobra de Fin-
ALP movilizan la primera articulación metacarpofalángica kelstein. En esta maniobra, el paciente cierra el puño
(MCF) y la primera carpometacarpiana (CMC), respecti- sobre el pulgar flexionado, después se realiza inclinación
vamente. Estos tendones atraviesan el primer comparti- activa de la muñeca en dirección cubital (fig. 1-40). La
mento extensor del antebrazo y están superficiales a la tensión generada en el ALP y ECP durante esta prueba
estiloides radial. El tendón ECP se inserta en la base de la reproduce del dolor causado por el movimiento de los
falange proximal del pulgar, y el ALP se inserta en la base tendones dentro de una vaina sinovial engrosada y este-
del primer metacarpiano (fig. 1-39). nótica, y hace sospechar tenosinovitis de De Quervain.
La estenosis de la vaina sinovial que rodea estos ten-
dones, con la consiguiente resistencia al deslizamiento de Pueden obtenerse radiografías simples de la mano y de
ALP y ECP, provoca dolor con el movimiento del pulgar, la muñeca para descartar fracturas (como fractura de esca-
especialmente con extensión y abducción repetitivas. Al foides o de estiloides radial) y artropatía degenerativa car-
principio de la enfermedad, la inflamación en la vaina del pometacarpiana (CMC) del pulgar, aunque más a menudo
tendón puede contribuir al dolor. Sin embargo, los estu- pueden distinguirse mediante anamnesis y exploración
dios histopatológicos indican que puede ser más impor- física. En la artrosis de la primera articulación CMC puede
tante la desorganización colágena y el depósito mucoide apreciarse crepitación con un movimiento circular del
en el tendón, especialmente en fase crónica. pulgar, un hallazgo que habitualmente no está presente
Una serie de casos indica que la tenosinovitis de De Quer- en la tenosinovitis de De Quervain. Además, la artrosis es
vain afecta 6 veces más a las mujeres que a los hombres menos probable en pacientes jóvenes. Otros diagnósticos
y está relacionada con la mano dominante en personas de posibles en un paciente con dolor radial de muñeca son
mediana edad. síndrome de intersección y síndrome de Wartenberg. El sín-
drome de intersección se presenta cuando los tendones
del primero y segundo compartimento extensor se cruzan
PRESENTACIÓN Y EVALUACIÓN causando dolor, que habitualmente está localizado en el
segundo compartimento extensor y es más proximal que
Los pacientes presentan habitualmente dolor a la palpación el dolor de la tenosinovitis de De Quervain. El síndrome de
y edema en el lado radial de la muñeca. Puede haber ante- Wartenberg es una neuritis del nervio radial superficial al
cedente de dolor durante actividades como girar tapas de cruzar la tabaquera anatómica. En el síndrome de Warten-
tarros, pomos de puerta o destornilladores. berg puede haber parestesias que, en ocasiones, empeoran
al golpear con suavidad la zona. Una pulsera o una correa
de reloj ceñidas que producen compresión externa del
nervio pueden predisponer a este síndrome.
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ANTECEDENTES
«intersección» referida a este síndrome es el cruce entre
Alcanzar el diagnóstico definitivo en un paciente con el primero y el segundo compartimento extensor de la
dolor en la muñeca puede ser un reto, debido a la proxi- muñeca (fig. 1-41). El primer compartimento, formado
midad de numerosas estructuras que forman la anatomía por ALP y ECP, y el segundo compartimento, formado por
compleja de la muñeca, y el síndrome de intersección se los tendones del extensor radial largo del carpo (ERLC) y
confunde a menudo con tenosinovitis de De Quervain. La extensor radial corto del carpo (ERCC), se cruzan entre
FISIOPATOLOGÍA
No se conoce bien la etiología del síndrome de intersección.
Los cambios inflamatorios en el punto de intersección pueden
explicarse por varios mecanismos, pero no se ha identifi-
cado un mecanismo como causa concreta. Un mecanismo
propuesto es la fricción entre los vientres musculares del
primer compartimento y la vaina tendinosa del segundo
compartimento (Grundberg y Reagan 1985, Hanion y
Muellen 1999). Otro mecanismo propuesto es la estenosis
del segundo compartimento. Los hallazgos ecografícos y
RM en el síndrome de intersección publicados en la biblio-
grafía reciente apoyan cambios crónicos como los descritos
en otros síndromes de tendinosis, como hipervasculariza-
ción, engrosamiento tendinoso y señal tendinosa interna
(Lee et al. 2009, Maesener et al. 2009).
ECP
ALP
ERCC EXPLORACIÓN FÍSICA
ERLC
ELP • La exploración muestra dolor puntual a la palpación
4-6 cm en el dorso de la muñeca, tres traveses de dedo (4 a
Retináculo
8 cm) proximal a la articulación de la muñeca y/o a la
extensor
estiloides radial.
• Se puede notar crepitación o «crujido» con el movimiento
pasivo o activo de los tendones afectados, y puede haber
tumefacción (tenosinovitis) a lo largo de los dos compar-
timentos.
• El dolor aparece en flexión o extensión (posterior) de la
muñeca, no en inclinación radial y cubital, como en la
Figura 1-41 Síndrome de intersección en una zona de 4 a 6 cm
tenosinovitis de De Quervain (p. ej., prueba de Finkels-
proximal a la articulación de la muñeca. ALP, abductor largo del pulgar; tein positiva en tenosinovitis de De Quervain; tabla 1-9).
ECP, extensor corto del pulgar; ERCC, extensor radial corto del carpo; La prueba de Finkelstein puede ser dolorosa en el sín-
ERLC, extensor radial largo del carpo. drome de intersección, pero el dolor es más proximal
que en la tenosinovitis de De Quervain.
Hay que distinguir el síndrome de intersección de la teno-
sí con un ángulo de 60°, 5 cm proximal a la articulación sinovitis de De Quervain y del síndrome de Wartenberg. El
de la muñeca en la cara posterior (4 a 8 cm proximal a síndrome de intersección no es un proceso infeccioso, pero
la estiloides radial). Esta es la zona de dolor, edema y la tumefacción y el eritema poco frecuente pueden hacer
crepitación en pacientes con síndrome de intersección. sospechar celulitis o absceso, y en estas circunstancias
Esta zona es proximal a la localización de la tenosinovitis pueden ser útiles los estudios de imagen.
de De Quervain.
ESTUDIO RADIOLÓGICO
MECANISMO DE LA LESIÓN
Pueden utilizarse las radiografías simples de la muñeca
Este es un síndrome de uso repetitivo asociado a activida- para descartar problemas óseos o de alineación, aunque
des o profesiones que requieren flexión y extensión repe- habitualmente son normales en los pacientes con síndrome
tida de la muñeca. Los deportes en los que este síndrome de intersección. El tratamiento conservador puede estar
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es más frecuente son remo, esquí, tenis o ráquetbol, pira- basado, a menudo, en hallazgos clínicos, pero si los sínto-
güismo y levantamiento de peso. En los esquiadores, el mas son inespecíficos o persistentes son útiles la ecografía
mecanismo de la lesión es la extensión y la desviación y la RM del aparato locomotor. Los hallazgos de RM en
radial repetitiva de la muñeca cuando el esquiador retira el el síndrome de intersección son engrosamiento tendinoso,
bastón ante la resistencia de la nieve profunda. Los levan- señal tendinosa interna, edema en músculo o en tejido
tadores de peso que usan en exceso los extensores radiales subcutáneo y, con más constancia, edema peritendinoso
de la muñeca y realizan movimientos de torsión excesivos (Lee et al. 2009). El edema peritendinoso no está contenido es-
son propensos al síndrome de intersección. Un estudio pecíficamente dentro del punto de intersección, sino que
en tenistas no profesionales con dolor de muñeca reveló puede extenderse en sentido proximal y distal. La RM de-
una relación entre lesiones en el lado radial de la muñeca bería incluir secuencias sensibles a líquido y probable-
y empuñadura tipo Eastern. En los remeros contribuyen mente es necesario ampliar, en dirección proximal hasta la
varios factores a las lesiones de muñeca, como tamaño mitad del antebrazo, la mayoría de los protocolos ordinarios
de agarre inadecuado, giros altos, malas condiciones del de muñeca para incluir la zona de interés (Lee et al. 2009).
agua/clima, fallo de relajación al final de una palada, Los hallazgos de la ecografía del aparato locomotor son
técnicas de estabilización de tronco/hombro incorrectas similares a los de la RM, como el líquido peritendinoso y el
y tracción incorrecta usando el codo en lugar del hombro engrosamiento tendinoso. La ecografía permite comparar
(Tagliafico et al. 2009). fácilmente con el lado contrario asintomático, la adición de
Síndrome de intersección Edema, tumefacción y crepitación en la zona de Síndrome de Wartenberg, tenosinovitis de De Quervain
intersección; dolor en el dorso de la muñeca que
empeora al flexionarla y extenderla, a diferencia
del dolor de la tenosinovitis de De Quervain, que
empeora en desviación cubital y radial; el dolor se
extiende en menor medida hacia la zona radial que
en la tenosinovitis de De Quervain
De Quervain Dolor en la región radial de la muñeca que empeora en Artritis de la primera articulación carpometacarpiana; fractura
desviación radial y cubital de la muñeca; el dolor con y seudoartrosis de escafoides; artritis radiocarpiana;
la maniobra de Finkelstein es patognomónico síndrome de Wartenberg; síndrome de intersección
Sexto compartimento Dolor sobre el dorso cubital de la muñeca que empeora Inestabilidad del extensor cubital del carpo; desgarros
extensor con desviación cubital y extensión de la muñeca; otros del complejo fibrocartilaginoso triangular; desgarro de
planos de movilidad también pueden ser dolorosos; ligamento semilunar piramidal; síndrome de pinzamiento
dolor a la palpación sobre el sexto compartimento cubitocarpiano; artritis radiocubital distal; rotura
extensor; inestabilidad del extensor cubital del carpo traumática de la subvaina que normalmente estabiliza este
que se pone de manifiesto al hacer mover al paciente tendón en el cúbito distal
la muñeca dibujando un círculo al tiempo que rota el
antebrazo de pronación a supinación
Síndrome del túnel del Dolor, tumefacción y eritema alrededor de la Ganglión retinacular; artritis trapecioescafoidea, artritis
flexor radial del carpo región radial palmar de la muñeca en el túnel de la primera articulación carpometacarpiana; fractura/
del flexor radial del carpo; el dolor empeora seudoartrosis de escafoides; artrosis radiocarpiana; lesión
al flexionar la muñeca contra resistencia de la rama cutánea palmar del nervio mediano; síndrome
de Lindberg (adherencias tendinosas entre el flexor largo
del pulgar y del flexor profundo de los dedos)
Dedo en gatillo Dolor al mover el dedo, con o sin engatillado o bloqueo Conjuntivopatía, desgarro tendinoso parcial, cuerpo extraño
asociado en la articulación interfalángica del pulgar o retenido, ganglión retinacular, infección, subluxación del
articulación interfalángica proximal de los demás dedos; tendón extensor
puede haber crepitación o una masa nodular cerca de la
primera polea anular que se desplaza al mover el dedo
Tomado de Idler RS. Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. J Musculoskel Med 1997;14(2):62.
Doppler valorar otra hipervascularidad y la obtención de de inmovilización y AINE. La inyección se localiza junto
imagen dinámica ver la fricción entre los compartimentos a la zona de tumefacción máxima, con cuidado de no
(Maesenner et al. 2009). inyectar dentro del propio tendón. La inyección guiada
por ecografía puede ayudar a mejorar la precisión y a
mejorar la eficacia.
TRATAMIENTO • Se inician ejercicios suaves de movilización de la
El tratamiento conservador consigue un resultado satis- muñeca y mano, y los de fortalecimiento de los exten-
factorio en el 60% de los pacientes aproximadamente y sores de muñeca comienzan cuando el paciente per-
comprende lo siguiente: manece asintomático entre 2 y 3 semanas para evitar
el «abuso» repetitivo de unidades musculotendinosas
• Evitar las actividades perjudiciales (p. ej., remo, res- relativamente «débiles».
tricciones laborales).
• En ciertos pacientes, el fortalecimiento de la cintura
• Inmovilización con férula prefabricada desmontable escapular y el tronco puede ayudar a corregir el meca-
para el pulgar (muñeca en 15° de extensión) entre 3 y 6 nismo de lesión (p. ej., remo).
semanas. La férula debería usarse durante la actividad
• Modificaciones del entrenamiento cuando se reanuda
diaria y durante el sueño. la actividad (p. ej., evitar peso excesivo, cambiar el
• Uso de crioterapia varias veces al día (masaje frío agarre en deportes de raqueta, mejorar la mecánica de
con agua helada de un vaso de poliestireno desta- la palada y de la tracción en remo).
pado).
• AINE. La cirugía se reserva para los pacientes en los que el
• La inyección de corticoide puede ser efectiva en pacien- tratamiento conservador no mejora los síntomas (Proto-
tes con persistencia del dolor a pesar de 2 a 3 semanas colo de rehabilitación 1-21).
ANTECEDENTES
en la articulación escafoides-trapecio o, con menos fre-
Los gangliones carpianos posteriores pocas veces tienen su cuencia, en la articulación trapeciometacarpiana. Estos
origen en otro sitio que no sea cerca del intervalo escafoides- quistes tienen un pedículo conectado con la articulación
semilunar (fig. 1-42). Los gangliones pueden surgir también subyacente y pueden seguir un trayecto tortuoso hasta la
Ganglión posterior
Ligamento
Escafoides
escafoides-semilunar
Capitado
A
Semilunar
Escafoides
Semilunar
Incisión a través de
la cápsula articular
Figura 1-42 Incisión inicial a través de la cápsula articular para exponer las lesión visible (fig. 1-43A y 1-43B). Estos quistes pueden
inserciones del ligamento escafoides-semilunar y los quistes intracapsulares. descomprimirse en las vainas tendinosas del extensor
largo del pulgar o del extensor común, y puede parecer
que proceden de sitios alejados de su origen (fig. 1-44). Se
cree que existe un mecanismo de válvula unidireccional
Quiste principal
Quiste Cápsula articular porque el contraste pasa de la articulación al quiste, pero
intraarticular radiocarpiana no en sentido contrario.
Los gangliones carpianos anteriores (fig. 1-45) se ori-
Conducto ginan en la vaina del tendón flexor radial del carpo o en las
de mucina Escafoides articulaciones entre el radio y el escafoides, el escafoides y
Semilunar
el trapecio, o el escafoides y el semilunar.
Se han propuesto varias teorías sobre la causa de los
A Ligamento EL gangliones, pero no hay una causa específica aceptada.
Las causas propuestas son patología articular previa (daño
Capitado
Ligamento
escafoides-semilunar
intacto
Escafoides
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Semilunar
Conducto de
mucina cortado
Semilunar
Escafoides
Ligamentos y fibras
capsulares articulares
radiocarpianos
B
Ganglión anterior
Figura 1-43 A. Extirpación tangencial del ganglión y de las inserciones de las Extensiones subcutáneas
fibras del ligamento escafoides-semilunar (EL). Durante la disección siempre se
secciona un conducto de mucina diminuto que perfora las fibras del ligamento Radio Tendón del FRC
escafoides-semilunar. B. Extirpación completa de todas las inserciones del
ligamento escafoides-semilunar y de la proximidad inmediata.También se Figura 1-45 Localización habitual de un ganglión de muñeca anterior.
ha extirpado el tejido sinovial entre el ligamento y la cabeza del capitado. A menudo se palpan las posibles extensiones subcutáneas. FRC, flexor
Observe que los ligamentos escafoides-semilunar permanecen intactos. radial del carpo. (Green)
ERCC, extensor radial corto del carpo; ERLC, extensor radial largo del carpo; FPD, flexor profundo del dedo; IF, interfalángica; IFD, interfalángica distal; LCC,
ligamento colateral cubital; MCF, metacarpofalángica.
(Continúa)
¿Flexión pasiva
3 semanas Sí No
completa?
Coloque y
Más énfasis en la movilización pasiva
mantenga
1 ¿Desfase?
Continúe con
3,5 semanas
movilización
No Sí pasiva, inicie
flexión activa
4 semanas 2 ¿Desfase?
Sí Series de puño
No
4,5 semanas ¿Desfase?
Movimiento digital y
Movilización activa
No Sí Bloqueo
de muñeca combinado
5 semanas ¿Desfase?
Incorpore férula de
Movimiento digital y
No Sí extensión y férula de
de muñeca combinado
bloqueo combinadas
6 semanas ¿Desfase?
FBP CD, considere
férula de control No Sí
de muñeca
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8 semanas Masilla
0-10 días • Flexión pasiva suave a 40° de la articulación IFD e IFP dentro
• FBP con la muñeca en 30° de flexión, la articulación MCF de la FBP.
en 70° de flexión y las articulaciones IFP e IFD en extensión • Retire la sutura a los 10 días.
completa. 10 días-4 semanas
• Flexión pasiva suave a 40° de las articulaciones IFD e IFP • FBP con la muñeca en 30° de flexión y la articulación MCF
dentro de la FBP. en 70° de flexión.
• Retirada de la sutura a los 10 días. • Flexión pasiva suave a 40° de la articulación IFD, flexión a 90°
10 días-3 semanas de la articulación IFP dentro de la FBP, flexión pasiva a 90° de
• Coloque una FBP desmontable con la muñeca en neutro y la la articulación MCF.
articulación MCF en 50° de flexión. • Extensión activa del dedo dentro de la FBP.
• Flexión pasiva suave a 40° de la articulación IFD, flexión a 90° • Retire el alambre de tracción externa a las 4 semanas.
de la articulación IFP dentro de la FBP. 4-6 semanas
• Flexión MCF activa a 90°. • FBP con la muñeca en neutro y la articulación MCF a 50° de
• Extensión activa del dedo de las articulaciones IF con FBP, 10 flexión.
repeticiones por hora. • Flexión pasiva IFD a 60°, IFP a 110° y MCF a 90°.
3-5 semanas • Flexión combinada suave de colocar y mantener.
• Retire la FBP (5-6 semanas). • Extensión activa del dedo dentro de FBP.
• Ejercicios de movilización activa/asistida de articulación • Movilización activa de muñeca sin FBP.
MCF/IFP/IFD.
6-8 semanas
• Comience ejercicios de colocar y mantener.
• Retirada diurna de la férula, solo férula nocturna.
> 5 semanas • Flexión y extensión completa activas MCF/IFP/IFD.
• Fortalecimiento/prensión.
8-10 semanas
• Progrese en actividades.
• Retirada de férula nocturna.
• Comience ejercicios de deslizamiento tendinoso.
• Movilización asistida MCF/IFP/IFD.
• Continúe la movilización pasiva, masaje de cicatriz.
• Fortalecimiento suave.
• Empiece flexión/extensión activa de muñeca.
• Flexión de muñeca y cierre del puño, combinados, después > 10 semanas
extensión de muñeca y dedos. • Movilización más agresiva.
Con reparación puramente tendinosa o reparación • Fortalecimiento/prensión de potencia.
ósea inadecuada (construcción quirúrgica más débil) • Actividades sin restricción.
0-10 días
• FBP con la muñeca en 30° de flexión y la articulación MCF
en 70° de flexión.
Es esencial conseguir la flexión máxima MCF e IFP durante las 3 primeras semanas. Pasado este período, es difícil conseguir un avance significativo.
Fase inicial (0-6 semanas) • Inicialmente se usa una férula en U bien almohadillada
Un aspecto crítico de la fase inicial de rehabilitación es limitar para las fracturas del extremo distal del radio estables sin
la tumefacción y la rigidez de la mano. tratamiento quirúrgico. Más adelante se «libera» el codo de
• La tumefacción puede limitarse y disminuirse mediante la férula en U (para evitar rigidez de codo) cuando la fractura
elevación de la mano por encima del nivel del corazón, empieza a consolidar (aproximadamente 3-4 semanas).
mediante movilidad activa frecuente y vendando los dedos Otro aspecto crítico de la fase inicial de rehabilitación es
y la mano con cinta elástica autoadhesiva (p. ej., Coban) y el uso funcional de la mano. Muchos de estos pacientes son
colocando un guante compresivo en mano y muñeca. mayores y tienen una capacidad limitada para adaptarse a su
• La rigidez puede limitarse enseñando al paciente un lesión en la muñeca.
programa intensivo de ejercicios de movilización pasiva y • El tratamiento apropiado debería ser suficientemente estable
activa de los dedos. para permitir el uso funcional de la mano para actividades
• Las fracturas estables y las fracturas con fijación interna pueden ligeras (p. ej., <2,5 kg de fuerza).
sustentarse con una férula termoplástica ligera y desmontable. • Cuando se usa la mano para actividades cotidianas como
Nosotros usamos una ortesis termoplástica bien almohadillada vestirse, comer y asearse, se reincorpora más rápidamente a
«prefabricada», pero que puede moldearse a cada paciente. la función física del paciente y puede ser menos propensa a
presentar distrofia.
(Continúa)
Protocolo de rehabilitación tras reparación de desgarro del CFCT (con o sin fijación
semilunar-piramidal con agujas) (cont.)
4-6 semanas compañero o a una cama elástica. Al volver, la pelota se
• Sustituya la escayola de Münster para adaptarla a la coge por encima de la cabeza.
disminución de la tumefacción. Continúe la flexión y C. Lanzamiento de pelota medicinal sujetándola con las
extensión del codo, pero evite la rotación del antebrazo. dos manos junto al pecho. La pelota se lanza-pasa a un
• Empiezan los ejercicios de flexión/extensión suave de la compañero o a una cama elástica. Al volver, la pelota se
muñeca. coge junto al pecho.
• Comienza la progresión a compresión firme contra D. Lanzamiento de pelota medicinal lazándola-pasándola
resistencia con pelota. contra la pared que rebota, cogiéndola junto al pecho.
• Continúe los ejercicios de mano y hombro. E. Lanzamiento de pelota medicinal en el que la pelota
se coge con una mano en posición diagonal y se lanza
6 semanas a un compañero o contra una cama elástica. El rebote
• Retire la escayola de Münster use una férula de muñeca se recoge en posición diagonal sobre el hombro. Esto
neutra según necesidad. puede realizarse cruzando a través del cuerpo o con
• Retire las agujas semilunar-piramidales (si se han usado) en la ambas manos.
consulta. F. Lanzamiento de pelota medicinal en el que el paciente
• Permita la pronación y supinación activa sin dolor. está tumbado en supino con la extremidad sin sustento
8 semanas en abducción de 90° y en rotación externa de 90°. Un
compañero lanza una pelota medicinal entre 200 g y
• Comienzan los ejercicios de movilización activos y pasivos 1 kg desde una altura de 75-100 cm. Al coger la pelota,
progresivos en los seis planos de movilidad de la muñeca se devuelve al compañero con un movimiento de
(v. sección de fracturas de la extremidad distal del radio). lanzamiento lo más rápido posible.
• Una vez conseguidos los ejercicios de movilización sin dolor, G. Levantamiento de pelota medicinal con la muñeca en
pueden empezar los ejercicios de fortalecimiento. flexión, extensión, inclinación radial e inclinación cubital.
1. Flexiones de muñeca con peso en los seis planos de Esto puede realizarse con las rodillas en el suelo para
movilidad de la muñeca con pequeñas mancuernas o empezar, progresando al apoyo sobre los dedos de los
gomas elásticas. Esto comprende las direcciones anterior, pies al recuperar la fuerza.
posterior, cubital, radial, pronación y supinación. Una vez • Prepare ejercicios específicos del deporte para recrear la
recuperada la fuerza, puede usarse la máquina Cybex para actividad biomecánica durante el juego. En los deportistas
aumentar la fuerza de supinación-pronación. lanzadores y en los que hacen ejercicio con los brazos por
2. Patrones de extremidad superior diagonales en cuatro vías encima de la cabeza, debería aplicarse el programa siguiente:
con mancuernas, pesos de cable o gomas elásticas. • Inicialmente, los ejercicios de movilización consiguen una
3. Ejercicios de flexión-pronación de antebrazo. La muñeca movilidad sin dolor. Se aplican y desarrollan los ejercicios
empieza en extensión, supinación e inclinación radial, y con mencionados con anterioridad.
una mancuerna como resistencia, se mueve la muñeca en • Use un testigo pesado para recrear el movimiento de
flexión, pronación y desviación cubital. lanzamiento, tiro o deporte de raqueta. Se avanza a
4. Ejercicio de flexión/extensión del dedo contra resistencia resistencia elástica. Del mismo modo, comienza el bateo
con agarre de mano y gomas elásticas. sin pelota.
5. Comienzan los pliométricos de la extremidad superior. • Por último, empiezan las actividades reales de lanzamiento,
Una vez conseguida la caída/despegue pared (v. 6A), tiro o raqueta por encima de la cabeza.
empiezan los ejercicios con balón medicinal pesado. • Los deportistas de contacto, como los extremos de fútbol
Inicialmente se usa un balón de 500 g. Después se aumenta americano, comienzan los ejercicios de elevación en banca
el peso del balón según esté indicado. y de separación en banca. Inicialmente, las barras no tienen
6. Los ejercicios pliométricos se adaptan a los intereses peso. Se realiza progresión del peso sin dolor y progresión
de actividad del paciente. Si el paciente es deportista, se de la repetición según tolerancia.
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2-4 semanas
• Avance los ejercicios de movilización a ejercicios de
fortalecimiento gradual y contra resistencia.
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