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PRÁCTICA CLINICACLÍNICO MAESTRO

Consideraciones para la planificación de

tratamientos estéticos con carillas sin
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preparación o con preparación mínima

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Dino Javaheri, DMD
norte
GRAMO

Nota del editor: esta nueva función, que aparecerá en JADA de forma ocasional, ofrece artículos sobre
temas clínicos seleccionados escritos por médicos expertos.

PAGS
Las carillas de porcelana tienen
convertirse en el último
opción para la rehabilitación RESUMEN
estética de la sonrisa. Uno de los
Fondo.Recientemente, algunos fabricantes, laboratorios dentales y profesionales han
factores importantes para
estado comercializando sus sistemas de carillas de porcelana "sin preparación" como
pacientes y médicos en la selección de carillas
sistemas que lograrán resultados iguales o mejores que los observados con carillas
de porcelana como modalidad de tratamiento
tradicionales logradas con reducción de dientes. Este informe de caso describe la
es la conservación de la estructura dental, una
selección de casos y las consideraciones de planificación del tratamiento estético para las
consideración que ha mejorado los resultados
carillas que requieren una preparación mínima o nula. Descripción del caso.Una mujer
a largo plazo y ha dado como resultado una
de 30 años con erosión en las superficies faciales de los dientes superiores buscó
mayor aceptación del tratamiento por parte de
tratamiento para mejorar la estética de su sonrisa. El autor evaluó los objetivos del
los pacientes. Sin embargo, los principales
paciente, la posición de la línea media y la inclinación, la posición y la plenitud de los
factores a considerar al planificar la cantidad de
labios, el color, la posición del borde incisal, los contornos dentales deseados y la
preparación necesaria para una carilla de
oclusión. Una vez que el autor determinó la posición final ideal de los dientes y la
porcelana dependen de los objetivos del
comparó con su posición actual, decidió que el paciente era un candidato perfecto para
paciente, la posición de la línea media y la
carillas sin preparación.
inclinación, la posición y la plenitud de los
labios, el color, la posición del borde incisal, los
contornos dentales deseados y la oclusión; por Implicaciones clínicas.Para optimizar el resultado, los dentistas deben realizar un

el contrario, la preparación no depende de la examen estético completo antes de seleccionar y planificar el tratamiento para

marca específica de porcelana. pacientes que reciben carillas de porcelana que requieren una preparación mínima
o nula.

Los recientes esfuerzos de marketing de los Palabras clave.Carillas de porcelana; carillas dentales; odontología estética.

fabricantes y laboratorios dentales, dirigidos JADA 2007;138(3):331-7.

tanto a los dentistas como a los consumidores,

han defendido las carillas "sin preparación" El Dr. Javaheri tiene práctica privada en 400 El Cerro Blvd., Suite 101, Danville, California 94526, correo electrónico "
como un diente [email protected] ". Dirija las solicitudes de reimpresión al Dr. Javaheri.

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opción conservadora de la estructura que es relación oclusal, inclinación del plano oclusal, eje dentario y
estéticamente equivalente o mejor que las carillas disposición dentaria.14-17Solo después de que el médico haya
que requieren preparación.1-3Aunque el tipo de completado el análisis de la sonrisa y haya determinado la
feldespático cocido por porcelana versus posición final ideal y la forma de los dientes que se
feldespático prensado puede influir en el nivel de restaurarán, podrá determinar la cantidad necesaria de
reducción del diente, esta no debe ser la reducción o el tipo de porcelana de recubrimiento más
consideración principal. La posición final deseada, el apropiado. Para lograr el resultado deseado, el dentista
color y la forma de la restauración deben ser los debe elegir el tipo de porcelana y la cantidad de dientes
principales determinantes del nivel de reducción. extraídos de acuerdo con la condición estética y los objetivos
Porcelanas feldespáticas cocidas (como IPS d.Sign específicos del paciente.18-19El diseño de las preparaciones de
[Ivoclar Vivadent, Schaan, Lichtenstein], HeraCeram las carillas también debe ser específico para cada caso si se
[Heraeus Kulzer, Armonk, NY], Creation [Jensen pretende satisfacer los objetivos estéticos finales; el diseño
Industries, North Haven, Conn.], Lumineers by no se puede generalizar como un protocolo único para usar
Cerinate [Den-Mat, Santa Maria, Calif.], u Omega en todas las situaciones.
900 [Vita Zahnfabrik, Bad Sackingen, Alemania])
todos se pueden crear con un grosor de hasta 0,3
milímetros. Las porcelanas feldespáticas prensadas EL EXAMEN ESTÉTICO
(como IPS Empress [Ivoclar Vivadent], Authentic Los aspectos del examen estético que son importantes
[Microstar Dental, Lawrenceville, Ga.] y OPC [Jeneric para decidir el nivel de preparación son las expectativas del
Pentron Clinical Technologies, Wallingford, Conn.]) paciente, la posición de la línea media, la plenitud de los
se pueden crear con un grosor de 0,5 a 0,7 mm.4-6 labios, la posición del borde incisal, la oclusión, las formas
Dependiendo de las condiciones existentes y del de los dientes y el cambio de color deseado. Muchos otros
resultado deseado, los clínicos recomiendan una principios están involucrados en la planificación del
variedad de técnicas de preparación para las carillas tratamiento estético; sin embargo, están más allá del
de porcelana: sin preparación, preparación solo de alcance de este artículo y, por lo tanto, no se tratan aquí.
esmalte, niveles variados de preparación de dentina
y extensiones interproximales.7-11 Expectativas de los pacientes.El odontólogo debe comprender
plenamente los objetivos y preocupaciones estéticos de los pacientes
antes de emprender cualquier procedimiento.20,21
Los profesionales siempre deben respetar los deseos de sus
La técnica sin preparación ofrece al paciente y al pacientes sin imponer sus propias opiniones, teniendo en
médico la opción de mantener una estructura dental sana. cuenta que el juicio estético es subjetivo.22-24Algunos pacientes
12,13Hay muchas ventajas significativas para la conservación imponen limitaciones a los resultados estéticos, por ejemplo,
de la estructura dental, incluida la falta de necesidad de al rechazar el tratamiento de ortodoncia o los procedimientos
anestesia, la ausencia de sensibilidad posoperatoria, la de recontorneado de tejidos, o al no permitir la reducción de
unión al esmalte, la mínima tensión de flexión, las un diente rotado. Muchos pacientes están dispuestos a
restauraciones más duraderas, el potencial de reversión y aceptar un nivel de compromiso estético en su sonrisa final
los niveles más altos de aceptación del tratamiento entre para acomodar su deseo de una reducción mínima o nula de
los pacientes. la estructura dental. Sin embargo, antes de comenzar el
Antes de asesorar a cualquier paciente sobre las procedimiento dental, el clínico debe confirmar que las
opciones de tratamiento en cualquier caso estético, el expectativas estéticas del paciente pueden lograrse mediante
dentista debe realizar un análisis facial y dental completo, una técnica preliminar, como el uso de una maqueta de
que debe incluir un examen periodontal, fotografías, composite directa, un encerado fabricado en laboratorio o
radiografías, modelos montados y una entrevista con el imágenes por computadora.25-27
paciente. El análisis estético debe incluir una evaluación
de las solicitudes y expectativas del paciente, y una
evaluación de las siguientes características orales: línea Posición de línea media.La discrepancia de la línea media
media dental, perfil facial, grosor de los labios, dental a menudo se diagnostica durante el examen. Los dientes
exposición de los dientes en reposo, curvatura incisal, faciales y maxilares en la línea media no están alineados en
posiciones de los tejidos, amplitud de la sonrisa, corredor alrededor del 30 por ciento de la población, y solo alrededor del
bucal, fonética. evaluación, forma y textura del diente, 25 por ciento de las líneas medias maxilares y mandibulares
posición del borde incisal, proporciones y contornos coinciden.28-31Existen datos contradictorios sobre la importancia
individuales del diente, de la posición de la línea media para los pacientes.22,32,33

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Según Johnston y sus colegas,32una línea media que está puede sentir que los dientes se frotan contra sus labios.
descentrada se identifica fácilmente. Sin embargo, Kokich y 41,47Si los dientes del paciente están torcidos o rotados y el

colegas22encontró que la mayoría de los legos no médico está considerando colocar carillas sin preparación,
identificaron la línea media como fuera de lugar a menos que el médico debe anotar la posición más facial de los
fuera más de 4 mm fuera. Para garantizar la satisfacción del dientes que requieren restauración; esto se debe a que
paciente, el médico debe informar al paciente sobre la todas las demás superficies de los dientes deberán
posición de su línea media antes de comenzar el tratamiento, construirse hasta el punto más facial. El clínico también
aunque la corrección con carillas no sea posible. Aunque la debe optimizar el grosor del material de la carilla para que
apariencia de la línea media puede modificarse mediante el paciente tenga una sonrisa uniforme. Incluso cuando se
restauraciones, el tejido gingival no se ajustará a cambios utiliza una carilla de porcelana de espesor mínimo (0,3
significativos.34-36 mm), esto puede resultar en que ciertas áreas de la
El médico puede determinar la posición de la papila restauración sean bastante voluminosas. Los labios
principalmente por las posiciones de la raíz de los gruesos se ven menos afectados por el grosor de las
dientes y la posición del hueso subyacente. Intentar restauraciones.41,47
lograr un cambio significativo en la línea media con Posición del borde incisal.El borde incisal de los
material de restauración puede comprometer la salud incisivos centrales superiores es el determinante más
del tejido interproximal. importante en la creación de una sonrisa.48una vez que es
Otra preocupación relacionada con las líneas fijado, sirve para establecer las
medias es una línea media oblicua.32,37 proporciones adecuadas de los
Este tipo de desviación de la línea tratando de lograr dientes y los niveles de la encía.48
media es notable y debe ser A menudo es necesario alterar la
un cambio significativo en la
corregido posición del borde incisal para producir
línea media con material de
Para lograr cualquier alteración de una apariencia más joven y atractiva.49,50A
la línea media, se requiere restauración puede comprometer medida que las personas envejecen,
preparación interproximal. Si no se tejido interproximal suelen mostrar menos dientes
realiza preparación, el técnico de salud. superiores, debido al desgaste natural
laboratorio deberá colocar la línea de la estructura dental, hábitos
media en la ubicación anterior y con parafuncionales o pérdida de
el mismo grado de angulación. tono muscular facial.51,52Al alargar los dientes
Plenitud de labios.Además de enmarcar la sonrisa anteriores, además de una evaluación estética, el
y establecer las áreas mínimas que necesitan un clínico también debe considerar la fonética y la
realce estético, los labios también proporcionan guías oclusión.
para la posición facial-lingual de los dientes.38-40En el Para evaluar la longitud de los incisivos centrales en
70 por ciento de las personas, dos tercios del soporte posición de reposo se puede utilizar el sonido “M”53,54; hacer
labial provienen de los dos tercios gingivales de los que el paciente diga palabras como “mamá” logra la posición
dientes, y un tercio del soporte labial del tercio incisal de reposo. En reposo, los dientes y los labios están separados
de los dientes.41,42 y el médico puede evaluar la visualización de los dientes. En la
En consecuencia, la posición corporal de los dientes juega posición de reposo, la cantidad promedio de exhibición de
un papel importante en el soporte de los labios. El perfil dientes centrales maxilares a la edad de 30 años es de 3,45
incisal maxilar debe estar contenido dentro del borde mm; a los 40 años, 1,6 mm; a los 50 años, 0,95 mm; a los 60
interior del labio inferior. Esto permite un cierre años, 0,5 mm; ya los 70 años, 0,2 mm.51,53
adecuado de los labios, es decir, que se junten sin
ninguna interferencia de un incisivo posicionado Otras herramientas fonéticas valiosas son los sonidos
facialmente.43,44La estimulación repetida de los labios por "F" y "V", como en palabras como "bombero". Cuando el
dientes colocados incorrectamente puede causar la paciente dice "F" o "V", el borde incisal de los incisivos
formación de tubérculos labiales.45 centrales superiores debe tocar ligeramente el borde
Antes de alterar la posición facial-lingual de los dientes, el interior del labio inferior.41,55Si las restauraciones se
clínico debe clasificar los labios en carnosos, medianos o fabrican con una posición de borde incisal que ya no
delgados.46En un paciente con labios delgados, los cambios en la existe o con una que se ha movido hacia adelante desde
disposición de los dientes pueden alterar el soporte y la posición la posición ideal, el paciente puede tener problemas
de los labios, lo que posiblemente provoque que el paciente fonéticos y la sensación de que se está mordiendo el
tenga problemas con la estética facial, el habla y/o el cierre de los labio inferior.45Cuando el clínico coloca carillas sin
labios; él o ella también preparación, el perfil facial

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Figura 1.Vista preoperatoria de una sonrisa completa con erosión en los dientes Figura 2.Encerado de nueva sonrisa propuesta.
anteriores superiores.

Figura 3.Vista facial de matriz de masilla hecha de encerado. Figura 4.Vista oclusal de la matriz de masilla para usar como guía de
preparación.

y la posición del borde incisal siempre se moverá hacia adelante; De las mujeres.63,64Un criterio importante de la forma del
por lo tanto, se requiere una consideración especial. diente para una sonrisa estética es la simetría de los
Oclusión.La restauración del segmento anterior incisivos centrales superiores.62,65Aunque la simetría
no debe comprometer los esquemas oclusales ni la exacta de los incisivos centrales se encuentra solo en el 14
salud funcional de la dentición. Al alterar la posición al 17 por ciento de las personas, se nota una desviación
y la forma de los dientes, el clínico debe tener de ancho entre ellos de más de 0,3 mm.62,65,66Para los
cuidado de no violar los principios de oclusión, médicos, asegurar la simetría en el tamaño y la forma de
como la guía anterior o las vías de movimiento.56-58 los caninos y laterales maxilares, así como establecer la
gradación del corredor bucal, también son importantes
Forma de diente.Cuando un paciente desea cambios en el cuando intentan lograr una sonrisa agradable para el
tamaño, la forma o el contorno de los dientes, el médico debe paciente.17,67Por lo tanto, el clínico debe concienciar al
prestar atención detallada al diseño de la preparación. Los paciente de las restricciones estéticas que pueden surgir
incisivos centrales maxilares tienen un ancho promedio de 8,3 a de dientes desalineados o asimétricos. Una de las
9,3 mm.59-61La longitud del incisivo central promedio sin usar limitaciones de las carillas sin preparación es que no se
varía de 10,4 a 11,2 mm.59-61Los promedios de longitud tienden a pueden modificar los anchos de los dientes que se
variar mucho con la edad; sin embargo, el ancho generalmente restauran.
permanece constante.60Los incisivos centrales jóvenes y de significativamente.8,68,69
apariencia natural tienen una proporción de ancho a alto de 75 a Cambio de color deseado.El color de las carillas de
80 por ciento.61,62El sexo y la raza juegan un papel en esta porcelana no siempre cumple con las expectativas de los
proporción; por ejemplo, los incisivos centrales de los hombres pacientes; esta insatisfacción puede conducir a un caso
tienden a tener una relación ancho-alto más alta que fallido.70La discrepancia de color surge debido a la
relativa delgadez de la restauración y la luz

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Figura 5.Gingivectomía completada con láser de diodo para corregir alturas

de tejido.

que lo atraviesa puede hacer que se vea el color de la

preparación subyacente.71Para superar las solicitudes
significativas de cambio de color, el dentista debe
aumentar el grosor de la restauración profundizando
la preparación.72,73Esto permitirá que el técnico
bloquee el color del diente subyacente y logre el
cambio de color deseado. Otro objetivo durante el
cambio de color es evitar que los márgenes se vuelvan
visibles. Es importante considerar la visibilidad desde Figura 6.Prueba de matriz de masilla que muestra un amplio espacio libre para
restauraciones sin reducción de dientes.
diferentes ángulos para determinar la línea final del
margen en el área gingivoproximal. Para lograr un
cambio de color significativo, el clínico debe realizar la nueva posición propuesta de los dientes (Figura 2). Hice una
una preparación interproximal hasta que la superficie matriz de masilla de la posición del cuerpo facial de la sonrisa
dental no preparada ya no sea visible.8,68 propuesta a partir del encerado para usarla como guía para la
posición de los dientes nuevos (Figuras 3 y 4).
De manera similar, para evitar que se vean los márgenes Para preparar al paciente para las carillas, ajusté las
gingivales con cambios de color importantes, las restauraciones posiciones de los tejidos blandos con un láser de diodo
deben colocarse ligeramente subgingivalmente.69 (Figura 5). Luego apliqué la matriz de masilla. La matriz de
El clínico debe tener especial cuidado cuando se indican masilla mostró que había un amplio espacio en el aspecto
márgenes subgingivales, para evitar la inflamación del facial para construir los dientes (Figura 6). Además, la matriz
tejido y la recesión gingival.74Será necesaria la preparación de masilla mostró que no había necesidad de cambiar el
cuando se coloquen los márgenes subgingivales para lograr ancho de los dientes, ya que las guías interproximales en la
un perfil de emergencia adecuado. matriz de masilla se alinearon con los dientes naturales. Por
lo tanto, de acuerdo con los principios estéticos aplicados en
PRESENTACIÓN DEL CASO el caso, determiné que no era necesaria ninguna preparación
Una mujer de 30 años buscó tratamiento, su principal para este paciente. Tomé una impresión final usando un
queja era que sus dientes parecían demasiado pequeños material de polisiloxano de vinilo, así como una mordida de
y no se veían lo suficiente (Figura 1). En el examen, noté palo. Fabriqué restauraciones temporales a partir de un
que tenía erosión en las superficies faciales de sus molde del encerado para que sirvieran como prueba de las
incisivos superiores. El paciente no recordaba ninguna nuevas posiciones (Figura 7).
razón para esta erosión. Su línea media dental estaba en
la posición correcta. Las formas generales y el color de Vi a la paciente una semana después para recibir
sus dientes también eran agradables. Sin embargo, sus comentarios sobre las nuevas posiciones de sus
dientes parecían pequeños y como si pudieran dientes. Evalué fonética, oclusión y estética. Con la
beneficiarse de ser construidos. Para determinar si este aprobación del paciente de las restauraciones
era el tratamiento adecuado para ella, completé un provisionales, envié impresiones y fotos al técnico de
encerado de laboratorio como guía para las restauraciones finales.

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Figura 8.Sonrisa completa de carillas de porcelana sin preparación.

Figura 7.Restauración provisional colocada para evaluar
estética, fonética y oclusión.

de la estructura dental original como sea posible. El

clínico debe informar al paciente sobre los resultados
estéticos y los efectos sobre la salud dental de cada
modalidad de tratamiento. -
El autor agradece a Frontier Dental Laboratories, El Dorado Hills, Calif.,
por fabricar las restauraciones descritas en este artículo.

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