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Clinanesvet
Revista clínica
de anestesia
veterinaria

14 Manejo anestésico en pacientes con afecciones

gastrointestinales (parte II)

Anestesia en Cesáreas: un abordaje

desde el punto de vista materno (parte I)

Manejo anestésico de pacientes con alteraciones

cardíacas sometidos a cirugía no cardíaca

[1
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Tralieve Tralieve
Comprimidos Inyectable
Para dolor leve de tejidos Para el tratamiento del
blandos y músculo-esquelético dolor postoperatorio leve

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contiene: Clorhidrato de tramadol 80 mg (equivalentes a 70,3 mg de tramadol). Indicaciones : Perros. Para el alivio del dolor agudo y crónico leve en los tejidos blandos y el sistema musculoesquelético. Contraindicaciones: NNo administrar
junto con antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa e inhibidores de la recaptación de serotonina. No usar en casos de hipersensibilidad al tramadol o a algún excipiente. No usar en animales con epilepsia. Reacciones
adversas :Con frecuencia se produce una sedación leve y somnolencia, especialmente si se administran dosis más altas. Raras veces se han observado náuseas y vómito en los perros después de la administración del tramadol. En casos
raros se puede producir hipersensibilidad. En caso de hipersensibilidad interrumpir el tratamiento. En casos muy raros el tramadol puede provocar convulsiones en perros con un umbral de convulsiones bajo. Presentaciones: Caja con 1 blíster
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del dolor posoperatorio leve. Contraindicaciones: No usar en casos de hipersensibilidad a la sustancia activa o a algún excipiente. No administrar junto con antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la monoamino oxidasa e inhibidores de
la recaptación de serotonina. No usar en animales con epilepsia. Reacciones adversas : Se han observado ocasionalmente náuseas y vómitos en perros tras la administración de tramadol. En casos raros (más de 1 pero menos de 10
animales por cada 10.000 animales tratados), puede producirse hipersensibilidad. En los casos de reacciones de hipersensibilidad, se debe suspender el tratamiento. Presentaciones: Caja con 1 vial de 10 ml. Titular de la autorización de
comercialización: Le Vet Beheer B.V. - Wilgenweg 7 - 3421 TV Oudewater - Países bajos. Número de registro: 3615 ESP.

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n 14

Clinanesvet
Revista clínica
de anestesia
veterinaria

índice

Manejo anestésico en pacientes 2

con afecciones gastrointestinales (parte II)
Elena Ríos Álvarez, Alejandra García de Carellán Mateo

Anestesia en Cesáreas: un abordaje 12

desde el punto de vista materno (parte I)
Gerardo García Alonso, Miguel Ángel Cabezas Salamanca

Manejo anestésico de pacientes 27

con alteraciones cardíacas sometidos
a cirugía no cardíaca
Oscar J. Robledo

Comité científico: Miguel A. Cabezas, Ignacio Sández y Gaspar Soler.

© Gráfica IN Multimédica, S.A.U. Todos los derechos reservados. Cualquier forma de reproducción, distribución,

comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización expresa de sus

titulares, salvo excepción prevista por la ley. ISSN 2462-5647. Diciembre 2018.
 Manejo anestésico en pacientes con
afecciones gastrointestinales (parte II)

Elena Ríos Álvarez, Alejandra García de Carellán Mateo

Hospital Veterinario Universidad Católica de Valencia, Valencia.

I nt r oducci ón necrosis tisular y una liberación de endo-

toxinas por parte de este tejido, sobretodo
En la primera parte del “manejo perio- cuando se produce la reperfusión tras la
peratorio del paciente con afecciones recolocación quirúrgica. La acumulación
gastrointestinales” se describieron las de fluido en el estómago genera pérdidas
consideraciones generales para la estabi- al tercer espacio y puede desarrollarse una
lización y manejo anestésico de este tipo alcalosis metabólica debido al secuestro de
de pacientes. En esta segunda parte, nos iones de hidrógeno. Posteriormente, ocurre
centraremos en las consideraciones anes- una acidosis metabólica debido a la dismi-
tésicas específicas para procedimientos nución del gasto cardíaco y una ventilación
diagnósticos y terapéuticos del sistema ineficiente, resultando en hipoxia tisular y
gastrointestinal. producción de lactato.

C u ad ro C l í n ico
Di l ataci ó n - V ó lv u l o G á s t ri -
c o ( Dvg ) Taquicardia, taquipnea, dolor abdo-
minal, náuseas, vómitos improductivos,
I n t ro d u c c i ón y con sider acion es distensión abdominal severa y shock. Los
fi s i o p a t o l ó gicas tipos de shock se pueden clasificar en2:
• Hipovolémico: por pérdidas al tercer
Esta patología es de aparición aguda o hi- espacio en el sistema gastrointestinal,
peraguda, afectando de manera más común congestión/torsión esplénica.
a razas grandes y gigantes1. La distensión • Distributivo: por la presión que ejer-
gástrica compromete de manera severa la ce la dilatación del estómago sobre los
ventilación, ya que provoca un desplaza- grandes vasos.
miento craneal de diafragma, limitando • Séptico: debido a la necrosis gástrica e
por tanto la expansión pulmonar llegando isquemia intestinal causa una translo-
a provocar hipoventilación e imposibilidad cación bacteriana y bacteriemia, pro-
de compensación respiratoria de las anor- vocando sepsis.
malidades ácido-base. Además, debido a • Cardiogénico: por depresión miocár-
la compresión intraabdominal de la vena dica debido a sepsis, hipovolemia etc.
cava caudal, disminuye el retorno veno- Empeorado con arritmias que inclu-
so y el gasto cardíaco del animal. El flujo yen: taquicardia sinusal, fibrilación
sanguíneo hacia estómago y bazo queda atrial, complejos prematuros ventricu-
muy comprometido, llegando a producirse lares o taquicardia ventricular3.

2]
Es ta b iliz a c ió n y p ro n ó s t i c o aspiración del contenido gástrico al sis-
de l p a c ie nte tema respiratorio7.
La monitorización del electrocardio-
La resucitación mediante fluidoterapia con grama desde que iniciamos la estabilización
cristaloides isotónicos es la base de la esta- del paciente es útil para poder observar si
bilización pacientes, disminuyendo la mor- se desarrollan arritmias, caracterizarlas y
talidad de éstos a pesar de retrasar su entra- tratarlas adecuadamente. La administración
da a quirófano4. Los perros predispuestos temprana de lidocaína en forma de bolo
a DVG suelen ser de gran tamaño, por lo inicial (1-2 mg/kg vía intravenosa) segui-
que se requieren grandes cantidades de da por una infusión continua (50 μg/kg/
fluidos en forma de bolos. Se recomienda minuto) durante 24 horas tras la admisión,
colocar al menos dos catéteres periféricos disminuye de manera significativa la apari-
de gran calibre, a ser posible en ambas ve- ción de arritmias cardíacas y el daño renal
nas cefálicas para mejorar también el shock agudo, además de reducir el tiempo de hos-
distributivo. Durante el mantenimiento de pitalización necesario en perros con DVG8.
la anestesia general se utilizará un catéter Hay que tener en cuenta que las arritmias
para fluidos y el otro para administración ventriculares se pueden desarrollar hasta 48
de infusiones continuas. El uso de coloi- horas tras la cirugía9.
des sintéticos o solución salina hipertónica La monitorización del lactato en plas-
está asociado a un menor riesgo de hipo- ma es un parámetro muy utilizado en me-
tensión5. Otros factores de riesgo para la dicina humana por su valor pronóstico
presencia de hipotensión en pacientes con en trauma, sepsis, síndrome de respuesta
DVG son la edad, la realización de gastrec- inflamatoria sistémica, parada cardiorrespi-
tomía o la presencia de coagulación intra- ratoria entre otras. Además el aclaramien-
vascular diseminada (CID). to/ normalización del lactato plasmático es
Para el periodo postquirúrgico, estos uno de los objetivos en las guías para la
pacientes se beneficiarán de la colocación supervivencia de sepsis10. En la bibliografía
de un catéter central con múltiples puer- veterinaria, está descrito que la superviven-
tos. Muchos clínicos prefieren realizar este cia y la tasa de complicaciones es menor en
procedimiento una vez finalizada la ciru- animales cuyo lactato inicial es menor de 4
gía (antes de la recuperación anestésica), ya mmol/L, mientras que la probabilidad de
que el tiempo para su colocación puede necrosis gástrica es mayor en animales con
retrasar la entrada a quirófano, lo cual pue- un lactato inicial mayor de 6 mmol/L11,
de ser perjudicial para el paciente ya que incluso se asocia a una mayor probabilidad
cuanto mayor es el tiempo que pasa hasta de mortalidad. Adicionalmente, un lactato
la cirugía, la duración de la isquemia y, por por encima de 7,4 mmol/L en la admisión
tanto el daño orgánico, es mayor6. predice en un 82% de los casos la presencia
Si la distensión gástrica es tan severa de necrosis gástrica (50% de sensibilidad y
que continúa comprometiendo el pacien- un 88% de especificidad) y en un 88% la
te a nivel cardiovascular, se debe descom- supervivencia o la mortalidad del paciente
primir el estómago. Existe controversia (75% de sensibilidad y 89% de especifici-
en la literatura veterinaria con respecto a dad)13. Un artículo reciente no encontró
las dos formas de descompresión descri- diferencias estadísticamente significativas
tas. Una consiste en trocarizar el estóma- entre los valores de lactato obtenidas en
go de manera percutánea para permitir la vena cefálica o safena12. Pese a todos estos
salida de aire al exterior y por tanto una datos, nuestra recomendación siempre debe
reducción de la distensión gástrica, valo- ser la realización de una laparotomía explo-
rando siempre el beneficio-riesgo, ya que ratoria que permita ver de manera directa
este procedimiento puede causar fugas de el grado de necrosis de ese estómago.
contenido del estómago al espacio abdo- Un aclaramiento del lactato mayor
minal y por tanto una peritonitis. La otra del 40% tras la resucitación con fluidos
técnica descrita es el sondaje orogástrico, indica una mejor supervivencia. Aquellos
sin embargo, puede ser difícil de realizar animales que presentaron un aclaramiento
dependiendo del nivel de rotación del es- menor o el lactato se mantuvo aumentado
tómago, además de precisar una vía aérea (5-10 mmol/L) tras la fluidoterapia du-
asegurada, ya que existe la posibilidad de rante 24-48 horas no sobrevivieron.

[3
 Pro t o c o l o an estésico correcta analgesia gracias a un opioide
puro (p. ej., metadona) en combinación
El estado general del paciente a pesar de con una infusión continua con lidocaína
poder realizar una estabilización preanesté- las primeras 12-24 horas (25-50 μg/kg/
sica suele ser bastante pobre, por lo que en min), suele ser suficiente. En caso de que
la mayoría de ocasiones la premedicación el paciente continuase con arritmias se
será únicamente un opioide puro que no modificarán el tiempo de infusión y/o la
cause emesis, o incluso en casos en los que dosis utilizada de lidocaína (llegando a 80
el paciente esté muy deprimido, sin pre- μg/kg/min).
medicación. Estos pacientes deben recibir La colocación de un catéter yugular,
suplementación con oxígeno durante su facilita la toma de muestras venosas seria-
estabilización, especialmente durante los 5 das en el postquirúrgico de estos pacientes.
minutos previos a la inducción anestésica. No hay que olvidar realizar los cuidados
La combinación de fentanilo y mida- diarios pertinentes, ya que se trata de una
zolam (comentada en la parte I de esta vía de entrada a un vaso central.
revisión) junto con la desensibilización
laríngea con espray de lidocaína, suele ser
suficiente para permitir la intubación en- Intususcepción Gastroeso-
dotraqueal. Si esta combinación no fuera f ágica ( I ge )
suficiente, se puede administrar propofol
o alfaxalona a dosis-efecto hasta conseguir La intususcepción gastroesofágica (IGE)
un plano anestésico adecuado para realizar puede denominarse también invagi-
la maniobra de intubación. nación gastroesofágica, y consiste en la
El mantenimiento se suele realizar introducción de parte o la totalidad del
con una técnica anestésica balanceada, estómago en el interior del esófago to-
mediante una combinación de un agente rácico. En ocasiones pueden introducirse
inhalatorio halogenado e infusiones a rit- también hígado, bazo, intestino delgado,
mo variable de analgésicos. La lidocaína omento y páncreas 14. Es una patología
se utiliza por sus efectos de eliminación poco común que se presenta con mayor
de radicales libres durante la reperfusión frecuencia en perros de raza grande me-
de tejidos, analgesia visceral, procinéti- nores de tres meses, pero existen casos
co y disminución de la Concentración descritos en animales adultos15 de otras
Alveolar Mínima (CAM) de agentes in- razas y en la especie felina. Causas que
halatorios. El fentanilo se utiliza como predisponen a esta patología son la dis-
analgésico y permite disminuir la CAM. función del esfínter esofágico distal, pa-
La instauración de la ventilación mecá- tologías esofágicas, aumento de la presión
nica es muy recomendable, ya que estos abdominal o una administración excesiva
pacientes tienen una compresión torácica de alimento unido a una actividad física
debido a la distensión abdominal que li- intensa; sin embargo, se cree que la causa
mita la expansión pulmonar. Además, se principal son los vómitos agudos.
trata de pacientes que hipoventilan, por lo Los signos clínicos consisten en vómi-
que el control de su ventilación permitirá tos o regurgitaciones agudas, hematemesis,
mantener el dióxido de carbono espirado dolor abdominal y disnea16. En ocasiones
y en sangre arterial dentro del rango de esta IGE puede ocurrir de manera inter-
referencia, consiguiendo una mejora en el mitente, normalmente si el animal padece
estado ácido-base. hernia de hiato (llamada deslizante ya que
Es muy recomendable la cateteriza- ocurre de manera intermitente), caracte-
ción de una arteria periférica para medir rizándose por un cuadro clínico más cró-
de manera invasiva la presión arterial y fa- nico (regurgitaciones y vómitos con o sin
cilitar la toma de muestras para evaluar la pérdida de apetito).
oxigenación del paciente, los electrolitos y El diagnóstico puede conseguirse con
el estado ácido-base. radiografías torácicas simples, aunque
En la recuperación anestésica, se debe puede ser necesaria la administración de
continuar con la monitorización del pa- contraste (que deberá ser un contraste io-
ciente (Figura 1), especialmente electro- dado de baja osmolaridad para minimizar
cardiograma y presiones arteriales. Una el edema pulmonar que causaría si es as-

4]
 A B

F. 1

pirado). En las radiografías debe prestarse como una rotación intestinal en la raíz Figura 1.A-B. DVG
especial atención a la presencia de neumo- del mesenterio, que causa oclusión de (A) Radiografía patognomónica
nía por aspiración y a si el esófago craneal la arteria y la vena mesentérica craneal. de una dilatación vólvulo-
a la intususcepción es o no normal. La Los animales afectados suelen ser de edad gástrica (DVG) con el estómago
ecografía transabdominal puede permitir adulta20. dilatado con gas con una línea
visualizar qué órganos están implicados17. Los signos clínicos asociados se de- de compartimentalización,
También puede realizarse una endoscopia, sarrollan debido a la obstrucción me- o “brazo de Popeye”. (B)
que permitirá ver el grado de daño de la cánica estrangulada del intestino que Recuperación anestésica
mucosa esofágica. ha girado sobre su eje, y a la isquemia de un paciente tras cirugía
El tratamiento requerido es de urgencia secundaria de todo el intestino delga- de DVG y monitorización
y si no existen complicaciones consiste en do, ciego, colon ascendente y porción electrocardiográfica.
reducir la intususcepción, recolocar los órga- proximal de colon descendente. El ini-
nos implicados en su localización anatómica cio de los síntomas es de aparición agu-
y realizar una gastropexia. Hay casos descri- da o hiperaguda, con dolor abdominal
tos en cachorros tanto de la especie canina18 severo, distensión abdominal, vómitos
como felina19, en los que el tratamiento se y diarrea hemorrágica que rápidamen-
realiza mediante endoscopia, reduciendo la te progresan a shock y muerte si no se
intususcepción y colocando un tubo GEP implementa un tratamiento quirúrgico
a modo de fijación del estómago a la pa- de manera temprana. Existe un artículo
red abdominal, permitiendo la alimentación que incluye dos casos atípicos, ambos de
posterior del paciente sin necesidad de que la especie canina y menores de un año
el alimento pase por el esófago. de edad que desarrollaron torsión me-
En el manejo anestésico hemos de sentérica debido a un cuerpo extraño
tener en cuenta el estado previo del pa- obstructivo intestinal, y los signos clí-
ciente (si presenta o no deshidratación, nicos gastrointestinales fueron de varios
alteraciones electrolíticas, neumonía por días de evolución, no se presentaron en
aspiración, etc.). El paciente presentará estado de shock y sobrevivieron tras la
un compromiso respiratorio, más o me- cirugía21.
nos importante en función de la cantidad Las consideraciones anestésicas en es-
de órganos presentes en la intususcepción; tos pacientes son similares a las descritas
por lo demás, el manejo es similar al des- para la DVG, ya que suelen presentarse
crito para la DVG. en estado de shock con dolor abdominal
severo. La isquemia y necrosis del tejido
intestinal que produce la torsión mesen-
To r s i ó n M e se nt é rica térica tiene las mismas implicaciones de
liberación de toxinas al corregir de ma-
La torsión mesentérica o intestinal es nera quirúrgica la rotación anómala de
una patología poco común que se define este mesenterio. La lidocaína en infusión

[5
 continua puede aportar sus propiedades En ausencia de perforación gástrica
analgésicas, antiarrítmicas y antiendotóxi- (con peritonitis asociada) y si la cirugía
cas, siendo útil desde la premedicación realizada es una gastrotomía, el postopera-
hasta el postoperatorio. torio suele transcurrir sin complicaciones,
con una disminución y posterior retira-
da de analgesia además de una vuelta a la
Gastrotomía/Gastrectomía normalidad más o menos rápida.

Las gastrotomías/gastrectomías son cirugías

comúnmente realizadas en pequeños ani- E n t er o t o m í a s / e n t erec t o -
males para la extracción de cuerpos extraños mí as
(CE) gástricos y reparación de perforacio-
nes por úlceras gástricas o cuerpos extraños Determinados cuerpos extraños son ca-
punzantes. La sintomatología habitual de un paces de atravesar píloro, por lo que su
paciente con un cuerpo extraño localizado extracción endoscópica ya no es posible
en el estómago son los vómitos, que pueden y es necesario la entrada a quirófano para
ser intermitentes y sólo producirse cuando realizar una enterotomía o enterectomía
el cuerpo extraño obstruye el píloro. en función del estado de perfusión de la
Como protocolo diagnóstico habi- zona intestinal donde se aloja el cuerpo
tual se realizan radiografías abdominales extraño.
que pueden permitir la visualización No es infrecuente que bien por un
del o de los cuerpos extraños gastroin- cuerpo extraño o bien por un aumento
testinales si estos son radiopacos. Pode- de motilidad (normalmente asociado a
mos evaluar la presencia de pérdida del diarreas severas) se produzca una intusus-
detalle seroso (por ascitis o peritonitis) cepción intestinal, que requiere el mismo
o la presencia de gas fuera del tracto tratamiento quirúrgico (Figura 2).
gastrointestinal (neumoperitoneo), que Como siempre, el estado del paciente
suele indicar una perforación del tracto dependerá mucho de la severidad de las
gastrointestinal. La realización de una pérdidas y de si el curso ha sido hiperagu-
ecografía abdominal rápida (AFAST) do o más crónico (si la obstrucción produ-
puede detectar de manera más fiable cida ha sido parcial o ha tardado más en ser
la presencia de líquido libre abdominal completa). Según un artículo, puede sos-
(que puede no visualizarse en radiogra- pecharse la presencia de una obstrucción
fías si se encuentra en una cantidad leve/ si observamos una alcalosis metabólica hi-
moderada) además de permitir la reali- poclorémica con hipokalemia22.
zación de una abdominocentesis segura En estos pacientes la colocación de un
para realizar un análisis del mismo. catéter arterial, además de para medición
Será necesaria la realización de una de presión y toma de muestras puede guiar
gastrotomía si el paciente presenta un la administración de fluidoterapia según
cuerpo extraño que no sea conveniente las necesidades del paciente, ya que con la
extraer mediante endoscopia (por su ta- variación en la presión de pulso podemos
maño y/o forma) o haya sido imposible su saber si el animal es o no “respondedor”
extracción. La gastrectomía sólo se realiza- a un bolo de fluidos23. En estos casos la
rá en aquellos casos en los que la necrosis lidocaína puede utilizarse sobretodo por
del tejido gástrico lo requiera. sus propiedades analgésicas como parte de
Estos pacientes suelen presentarse un protocolo de analgesia multimodal.
más estables que en el resto de patolo- Para realizar las anastomosis intestinales
gías comentadas en esta revisión, siempre y según la disponibilidad, el presupuesto
dependiendo de la cantidad de pérdidas del propietario y en última instancia de la
que hayan tenido y del tiempo que lleven preferencia/elección del cirujano; pueden
con la sintomatología. Si el anestesista lo utilizarse grapas intestinales. La duración
considera necesario se puede administrar de la cirugía es significativamente me-
un tranquilizante/sedante en la preme- nor24, y parecen disminuir la prevalencia
dicación, siempre y cuando tengamos en de dehiscencias si existe peritonitis séptica
cuenta los posibles efectos adversos y el preoperatoria25.
paciente esté estable.

6]
 A B

C D

F. 2

Pr o ced imie n t os comprometer el flujo de la arteria maxilar Figura 2.A-D. Enterectomía

En d o s c ó pic os y por tanto al círculo de Willis, llegando a por intususcepción. (A) Ra-
causar sintomatología neurológica (p. ej., diografía típica de obstrucción
En este apartado se incluyen tanto pro- ceguera temporal o permanente) por hi- intestinal mecánica, donde
cedimientos con un objetivo diagnóstico poxia cerebral. se observan múltiples asas
(toma de biopsias) como terapéuticos (co- de intestino delgado con
locación de un tubo GEP de alimentación, E x t r acción de cu er po extr añ o contenido gas y líquido con
extracción de cuerpos extraños). e s o f ágico un diámetro que supera más
Como en la mayoría de nuestros pa- de dos veces el diámetro
cientes, realizaremos un perfil general que Una causa muy común en la consulta normal. (B) Intususcepción
incluya hemograma y bioquímica, además de urgencias de pequeños animales es la yeyuno-cólica. (C) Anastomosis
de un análisis de electrolitos y del estado presencia de un CE en esófago, que suele intestinal mediante grapas. (D)
ácido base, que como ya comentamos en provocar una obstrucción del mismo y no Monitorización del paciente en
la primera parte del “Manejo del paciente permite el paso de sólidos (a veces tampo- la hospitalización, con infusión
con afecciones gastrointestinales” los des- co de líquidos), lo que provoca que el ani- continua de lidocaína tras la
equilibrios electrolíticos y de pH son muy mal presente abundantes regurgitaciones extubación y una malla corpo-
comunes. inmediatamente tras la ingestión. Si la obs- ral que permite la sujeción del
La colocación de abrebocas permite la trucción es parcial, puede permitir el paso drenaje peritoneal activo.
entrada del endoscopio con facilidad y sin de agua y dieta blanda, lo que puede llevar
que se produzcan daños en su superficie. a cierta cronicidad y la aparición de diver-
Sin embargo, la elección de su tamaño es tículos esofágicos o megaesófago craneal al
muy importante, ya que puede producir cuerpo extraño. También pueden presen-
molestias o consecuencias graves tras el tarse megaesófago generalizado o divertí-
procedimiento. En la especie felina26 se ha culos en animales jóvenes con persistencia
demostrado que el uso de abrebocas puede de anillos vasculares (cuarto arco aórtico)

[7
 o en animales que padecen cuadros cró- Durante el mantenimiento, no hay que
nicos de esofagitis y que hayan derivado olvidar que la distensión con gas y/o el
en una estenosis del mismo. Cuanto más paso del endoscopio puede provocar un
tiempo persista un cuerpo extraño en la reflejo vagal, que puede requerir trata-
mucosa esofágica (y dependiendo de su miento inmediato con anticolinérgicos
tamaño y naturaleza), mayor probabilidad (atropina, glicopirrolato). Además, en los
de necrosis y perforación existe. pacientes con cuerpo extraño esofágico
Durante la evaluación preanestésica es debemos estar preparados para detectar de
importante la realización de radiografías manera temprana la aparición de un neu-
torácicas. En ellas, si el cuerpo extraño motórax a tensión, producido por el paso
es radiopaco podremos evaluar la forma del aire utilizado para distender el esófago
y el tamaño de éste, además de detectar a través de una perforación de éste. Es una
complicaciones asociadas como neumo- complicación vital que puede llevar a una
mediastino o neumotórax debido a una parada cardiorrespiratoria de manera muy
perforación esofágica. Es importante des- rápida. Observaremos que el paciente es
cartar la presencia de neumonía por as- incapaz de ventilar de manera correcta,
piración (cuya localización más típica es se produce una caída en la saturación de
el lóbulo medio derecho)27. La presencia oxígeno periférica y el CO2 espirado va
de neumotórax también la podremos de- disminuyendo, ya que no es posible reali-
tectar mediante ecografía torácica rápida zar un correcto intercambio gaseoso. Las
(TFAST), visible como ausencia de sig- autoras recomiendan tener preparado un
no de deslizamiento, al igual que también kit que permita realizar una toracocentesis
podremos detectar zonas compatibles con de manera rápida.
neumonía por aspiración (presencia de lí- Algunos autores describen el uso de
neas B); todo ello si el animal no está lo bloqueantes neuromusculares (BNM) como
suficientemente estable como para reali- el atracurio para producir relajación de la
zar radiografías. musculatura del esófago y así facilitar la
La estabilización preanestésica incluirá extracción del cuerpo extraño. El bloqueo
rehidratación si el paciente presenta des- neuromuscular implica la ventilación mecá-
hidratación severa (más del 7%) e hipo- nica controlada del paciente y disponer del
volemia asociada; eligiendo el fluido en equipamiento necesario para monitorizar el
función de las alteraciones electrolíticas grado de bloqueo, además de requerir un
detectadas. En caso de neumotórax/piotó- tiempo mínimo entre la administración y
rax éstos deben drenarse de manera previa la reversión; por lo que el anestesista debe
a la inducción anestésica. valorar el beneficio respecto a los incon-
Como en cualquier paciente con pa- venientes de administrar BNM. Es muy
tología gastrointestinal, el principal obje- importante tener en cuenta que sólo ten-
tivo es evitar que los fármacos adminis- dría sentido realizarlo en la especie canina,
trados induzcan el vómito, sin embargo ya que la felina tan sólo tiene musculatura
en estos pacientes en concreto es de vital estriada en el tercio distal del esófago29.
importancia. El aumento de motilidad En la recuperación se recomienda re-
y las contracciones tanto abdominales tirar el tubo endotraqueal con el balón de
como del tracto gastrointestinal pueden neumotaponamiento parcialmente inflado,
provocar un mayor daño en la mucosa arrastrando así hacia cavidad oral cualquier
esofágica o incluso el desplazamiento del secreción que el paciente pudiera haber
cuerpo extraño si en el estómago existe aspirado hacia tráquea durante el proce-
contenido. dimiento.
En el momento de la inducción es Durante las primeras horas es muy im-
importante mantener al animal con la portante vigilar frecuencia y patrón res-
cabeza elevada y realizar la maniobra de piratorio, sobretodo en aquellos casos en
Sellick, ya que es común que craneal a la los que la mucosa esofágica está compro-
obstrucción exista contenido líquido y metida (lesiones moderadas/severas) tras la
por tanto puedan regurgitar. La vía aérea extracción del cuerpo extraño, para detec-
deberá quedar totalmente sellada mediante tar cuanto antes cualquier complicación
el inflado apropiado del balón de neumo- respiratoria (neumonía por aspiración,
taponamiento. perforación esofágica, neumotórax).

8]
 A B C

F. 3

Ex tra c c ió n d e C.E g á s t r i c o tienen mayor riesgo de desarrollar com- Figura 3.A-C. Extracción
plicaciones durante o tras la extracción en- endoscópica de cuerpo
Para la extracción de cuerpos extraños doscópica de C.E (perforación, estenosis y extraño gástrico. (A) Paciente
alojados en el estómago, se suele posicio- divertículos esofágicos, neumotórax, efu- en decúbito lateral izquierdo y
nar al paciente en decúbito lateral izquier- sión pleural y parada cardiorrespiratoria)31. el cuerpo extraño (una pelota)
do, cambiando a lateral derecho si no es localizado en píloro. (B) Cuerpo
posible la extracción (Figura 3). To m a de biopsias extraño extraído endoscópi-
La complicación más común es la apa- camente mediante la cesta de
rición de un reflejo vagal durante el paso Algunos pacientes requieren una aproxi- Dormia. (C) El paciente a la
del endoscopio por esófago o por la insu- mación diagnóstica que incluya la toma media hora de la finalización
flación excesiva del estómago. de biopsias de manera endoscópica si no de la anestesia completamente
La extracción de cuerpos extraños ha sido posible llegar a un diagnóstico me- recuperado.
punzantes se debe hacer con dispositivos diante otras técnicas y/o el manejo médi-
diseñados especialmente para ello y que co no es efectivo.
recubran al mismo en su totalidad, para La colocación del paciente suele ser en
impedir un daño e incluso una laceración decúbito lateral izquierdo. En esta posición
en el esófago. Al finalizar la endoscopia es las vísceras abdominales ejercen una me-
muy importante el vaciado casi completo nor presión sobre el estómago, siendo más
de gas de estómago y esófago para mejorar sencillo el paso del endoscopio al duode-
el confort del paciente. Sin embargo, si no no. Existe un artículo que afirma que la
es posible la extracción endoscópica será administración de butorfanol facilita el
necesaria la realización de una gastrotomía. paso de estómago a duodeno a través del
La elección y diseño del protocolo píloro32, prefiriéndose por tanto su admi-
anestésico en estos casos puede ser difícil, nistración en este tipo de pacientes que,
ya que no podremos saber si la endoscopia en principio, no deberían tener dolor y
será resolutiva o el animal acabará nece- el procedimiento tampoco justifica el uso
sitando cirugía. Existe cierta controversia de una mayor analgesia, sin embargo la
con el uso de opioides en endoscopia; se distensión excesiva de estómago o colon
ha descrito que los opioides puros aumen- puede llegar a producir un dolor visceral
tan el tono del esfínter pilórico, haciendo durante el procedimiento.
técnicamente más difícil y prolongando la No es infrecuente que estos pacientes
endoscopia30. Las autoras prefieren admi- presenten hipotensión, ya que los casos
nistrar opioides puros en casos de cuerpo crónicos suelen tener la albúmina por de-
extraño gástrico ya que este procedimien- bajo del límite inferior, llegando a presen-
to no incluye el paso del píloro y en caso tar efusiones en cavidades en los casos más
de requerir cirugía tendremos el beneficio severos. El manejo de la hipotensión en
de la analgesia que aportan los opioides estos pacientes no debe basarse únicamen-
puros. te en la administración de cristaloides (ya
Según un estudio retrospectivo del que puede empeorar la efusión/efusiones).
año 2009, los animales menores de 10 kg Los coloides pueden ayudar a mantener el

[9
 A B C

F. 4

Figura 4.A-C. Coloca- fluido a nivel intravascular, aunque pue- no hay nada más (Figura 4). No se debe
ción percutánea de tubo de den no ser suficiente y requerir soporte administrar el 100% del RER hasta las
gastrostomía. (A) El paciente farmacológico si las medidas habituales (p. 72 horas post-colocación, ya que puede
se coloca en decúbito lateral ej., disminución de la concentración de existir cierto retraso en el vaciado gástrico
derecho. (B) Algunos de los anestésico inhalatorio) no son suficientes. hasta pasadas las mismas34, además de ser
pasos que se han de realizar Si las biopsias intestinales deben ser pacientes que suelen presentar anorexia/
para la colocación del GEP, de espesor completo, la endoscopia será hiporexia de varios días de evolución.
siendo la última imagen cómo insuficiente, por lo que se requiere la rea- En la premedicación puede utilizarse
queda de manera final en el lización de enterotomía, cuyo manejo es un opioide puro que no produzca emesis,
interior del estómago. (C) Tubo similar al comentado en el apartado an- y tras el procedimiento una única dosis
GEP colocado y preparado terior. La cicatrización intestinal de estos de buprenorfina suele ser suficiente, siem-
para su fijación de manera pacientes puede verse comprometida en pre en función de la escala modificada de
externa. casos de hipoalbuminemia. Glasgow para dolor agudo.

Co l o c a c i ó n tu bo GE P

La colocación de un tubo de gastrostomía Bibliografía

está indicada si se necesita evitar el paso de
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locarse de diferentes maneras. La técnica a volvulus syndrome in dogs 1. Pathophysiology,
ciegas está descrita, sin embargo, implica un diagnosis and stabilisation. In practice 2009;
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locación asistida por endoscopia es la téc- 4. Mackenzie G, Barnhart M, Kennedy S, DeHoff
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nica más utilizada, aunque también hay ar- influencing survival following surgery for gastric
tículos que describen su colocación asistida dilatation-volvulus syndrome in 306 dogs. Jour-
por laparoscopia, sin embargo, el tiempo de nal of the American Animal Hospital Association
colocación es significativamente mayor33. 2010; 46(2):97102.
5. Beck JJ, Staatz AJ, Pelsue DH et al. Risk fac-
Existen kits de tubos GEP comerciales, tors associated with short-term outcome and
aunque se pueden realizar modificaciones development of perioperative complications in
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cación requiere anestesia general, y ya que tation-volvulus: 166 cases (1992–2003). Journal
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no es el objetivo de esta revisión la des- 2006; 229(12):1934-1939.
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se realiza en el lugar que hemos marca- of two methods of gastric decompression for the
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10 ]
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[ 11
 Anestesia en Cesáreas: un abordaje
desde el punto de vista materno (parte I)

Gerardo García Alonso1, Miguel Ángel Cabezas Salamanca2

Servicio de Cirugía y Anestesia en Malasañavet. Servicio de Cirugía en Hospital Veterinario Puchol.

1

Jefe de Servicio de Anestesia y Control del Dolor en Hospital Veterinario Puchol.

2

R e sume n de la madre como de los cachorros, sobre

todo en aquellos casos en los que la cesá-
La cesárea es una de las intervenciones rea sea una intervención de urgencia ante
quirúrgicas más comunes en el ámbito un episodio clínico de distocia3.
clínico veterinario. La evaluación minu- Los objetivos primordiales durante
ciosa de la madre y la correcta selección la anestesia en la hembra gestante son la
del protocolo anestésico contribuirá a reducción del impacto de los fármacos
disminuir el estrés y liberación de cate- anestésicos para minimizar la depresión
colaminas, la dosis de inductores y la con- de los cachorros a nivel cardiovascular,
centración alveolar mínima de anestésicos respiratorio y neurológico, así como
inhalatorios. asegurar la viabilidad de los mismos, ga-
El presente artículopublicado en dos rantizando una pauta analgésica eficaz a
partes) pretende realizar una evaluación la madre y prevenir las complicaciones
minuciosa y seriada de todos aquellos fac- relacionadas con la anestesia como la hi-
tores intrínsecos y extrínsecos que deter- poventilación, hipoxemia, hemorragia e
minan la viabilidad materna y neonatal, así hipotermia que podrían tener efectos li-
como de las opciones analgésicas y téc- mitantes o deletéreos tanto en las madres
nicas anestésicas que permitan disminuir como en los cachorros 4,5 tratando de
las incidencias durante el periodo perio- conseguir una rápida recuperación para
peratorio, reducir la tasa de mortalidad y iniciar los cuidados maternos tempranos
mejorar el bienestar tanto de nuestros pa- de la camada.
cientes, como de la progenie durante todo Hasta el último cuarto del siglo pasa-
el ingreso hospitalario. do, la tasa de mortalidad anestésica regis-
trada en perras sometidas a cesárea era de
hasta el 70%6. Sin embargo, varios estu-
I nt r oducci ón dios realizados a finales de los años 90 e
inicios del siglo XXI, determinaron una
La cesárea es uno de los procedimientos tasa de mortalidad del 1% en el caso de
más extendidos en la clínica de pequeños realizarse en las 36 horas subsiguientes al
animales, llevándose a cabo en aproxima- inicio del parto7, mucho mayor en aque-
damente el 80% de los diagnósticos de llos casos en los que no se encontraba
distocia en perras y gatas1, en las que hasta programada8.
el 58% de ellas se clasificaron como ur- Estudios más recientes determinaron
gencias y solamente el 32% como cirugía una mortalidad casi nula, tanto para un
electiva2, por lo que el correcto manejo estudio con 74 hembras9 como para otro
anestésico y quirúrgico son cruciales para con 480 en el que no se registraron muer-
disminuir la morbilidad y la mortalidad tes durante el acto quirúrgico ni el perio-
durante el periodo perioperatorio tanto do perioperatorio10.

12 ]
 Tabla 1. Escala de Apgar modificada.

Variable Puntuación

0 1 2

Frecuencia Cardiaca <180 180-220 >220

Frecuencia Respiratoria <6 6-15 >15

Respuesta a estímulos dolorosos Sin respuesta Leve Elevada

Vocalización Ausente Suave Llanto

Actividad baja Moderada Elevada

Mucosas Cianóticas Pálidas Rosadas

Óptimo: 7-10; Medio: 4-6; Pobre: 0-3

La rápida detección del evento dis- Ca mbios fisiológicos mater n os

tócico, así como la correcta actuación y
conocimiento de los diversos protocolos Los cambios acaecidos durante la gesta-
que competen a esta intervención son de ción, especialmente a nivel cardiovascular,
importancia capital puesto que la tasa de respiratorio, hematológico, gastrointesti-
supervivencia y complicaciones en cacho- nal, endocrino y renal, se encuentran bien
rros nacidos por cesárea es de un 92% en descritos en medicina humana18-27 y son
la primera hora, disminuyendo hasta un extrapolables a aquellos que se produ-
87% a las dos horas7,8, utilizándose la es- cen en pequeños animales (Tablas 2 y 3),
cala de Apgar modificada para valorar a en los que resulta clave tanto su manejo
los cachorros (Tabla 1), en la que a mayor como el conocimiento de las variaciones
puntuación habrá una mejor viabilidad11-16, en la farmacocinética y la farmacodina-
encontrándose la tasa de éxito determina- mia28 de los principios activos utilizados
da en mayor o menor medida por el cono- en este procedimiento a nivel materno y
cimiento exhaustivo por parte del clínico como éstos afectan al feto y su capacidad
de los cambios en la fisiología materna, de para atravesar la barrera fetoplacentaria29-32
los principios activos disponibles para este siendo estas premisas determinantes en la
procedimiento por parte del anestesista y selección de un protocolo anestésico óp-
de la correcta técnica quirúrgica. timo que ocasione cambios mínimos tanto
Si bien la viabilidad y supervivencia de sobre la madre como sobre el feto33-35.
la descendencia se ha asociado a la raza Entre aquellos cambios que se produ-
y el número de cachorros, siendo menor cen a nivel hemodinámico y hematológi-
en animales braquicéfalos, aquellos con co, podemos destacar un incremento del
más de cuatro fetos o aquellas ocasiones volumen sanguíneo materno de aproxi-
en las que la cesárea no fue planificada8, madamente el 40%, con un volumen
con este artículo, se pretende concienciar plasmático significativamente mayor que
al clínico veterinario de la importancia de el de los eritrocitos, lo que se traduce en
la anestesia y el manejo de las diferentes una situación de anemia y hemodilución
variables e incidencias que pueden surgir, relativa29,36,37, encontrándose además una
pues aún son muchas las diferencias con correlación positiva entre el número de
la especie humana en la que la mortalidad fetos y el grado de anemia18,37,38.
materna y fetal está cifrada en 1 de cada Se estima que el hematocrito duran-
10.000 intervenciones de este tipo, hecho te la primera semana de gestación se en-
que se atribuye principalmente al manejo cuentra en un rango del 42 al 53%, mien-
anestésico17. tras que cae hasta el 30% a las 8 semanas

[ 13
 Tabla 2. Cambios a nivel cardiovascular durante la gestación en perros beagle.

Gestación (días) Frecuencia cardiaca Presión arterial Presión sanguínea Presión san- Volúmen sanguíneo
(lpm) media en aurícula izquierda guínea en aurí- (ml)
(mmHg) (mmHg) cula derecha
(mmHg)

1772
No gestante 74 112 10,9 5,5
(76 ml/Kg)

<38 97 113 7,8 2,1

40-46 97 109 7,4 2,3

2172
47-53 107 104 7,4 2,2
(78 ml/Kg)

54-60 115 101 7,8 2,7

(+55%) (-10%) (-28%) (-51%)

Extraído de Brooks VL, Keil LC: La hemorragia disminuye la presión arterial antes en perras gestantes: la influencia del Barorreflejo. Am J Physiol 267:H1610-1619, 1994

Tabla 3. Principales cambios fisiológicos asociados a la gestación.

Sistema Principales cambios fisiológicos

Aumento del volumen sangre/plasma

Hematopoyético
Disminución del hematocrito, proteínas plasmáticas y hemoglobina

Aumento del consumo de oxígeno

Aumento de la frecuencia cardiaca
Cardiovascular
Incremento del gasto cardiaco
Disminución del tono vascular

Incremento de la frecuencia respiratoria

Incremento del volumen minuto
Respiratorio Disminución de la capacidad de reserva funcional
Reducción del volumen de cierre alveolar
Aparición de atelectasias pulmonares

Variación del patrón de alimentación y necesidades nutricionales

Relajación del cardias
Gastrointestinal Incremento del tiempo de vaciado gástrico
Incremento de la producción de gastrina y ácido clorhídrico.
Disminución de peristaltismo digestivo

Incremento del flujo sanguíneo renal

Excretor
Aumento de la tasa de filtración glomerular

Relacionados con el aumento y disminución de progesterona

Endocrino y neurológico
Relacionados con el incremento de endorfinas

de gestación, por lo que un hematocrito de sangre por parte del aparato reproduc-
normal en la hembra a término es sugesti- tor39 -principalmente útero, aunque tam-
vo de deshidratación, debiendo contrastar bién glándulas mamarias- así como que la
este hecho con la presencia de otros signos disminución en la concentración de pro-
como sequedad de mucosas y pliegue cu- teínas plasmáticas puede causar un descen-
táneo retardado. so de la presión oncótica y de la unión de
Del mismo modo, se ha de tener en estas proteínas a los fármacos anestésicos,
cuenta el riesgo de hemorragia intraope- modificando su margen de seguridad.
ratoria mayor debido a la mayor demanda Dado que los anestésicos se encuen-

14 ]
F. 1

tran altamente unidos a la albumina (p. en perras de la raza golden retriever, aun- Figura 1. Radiografía
ej., propofol en un 95%), el descenso de que se registró una menor presión sistó- gestacional. En razas
estas proteínas producirá un incremento lica en perras de 9 a 16 Kg a término de hiperprolíficas se podría
de la fracción libre -considerada activa-, gestación36, mientras que investigaciones producir compresión de los
existiendo un riesgo mayor de sobredo- adicionales no registraron diferencias en grandes vasos. (Cedida por
sificación40-41. la presión arterial durante el decúbito Héctor Martín).
Varios son los cambios que se produ- dorsal o ángulos de 10-15˚ respecto a la
cen en el sistema cardiovascular (tabla 2), horizontal, probablemente debido a que
entre los que destaca un incremento del en esta posición los cuernos uterinos
gasto cardiaco -de en torno al 30-40%30,42- presentan una distribución ventrolateral
en respuesta al aumento de volumen san- a los grandes vasos y no generan compre-
guíneo y disminución de la poscarga, sión notable sobre los mismos36,47,48.
producto del aumento de la frecuencia Sin embargo, estos hallazgos presen-
cardiaca y del volumen sistólico mater- tan limitaciones, ya que en razas grandes
nos, así como ante la disminución de la y gigantes -en las que los cachorros son
resistencia vascular periférica hormono- de gran tamaño (Figura 1)- o hiperpro-
inducidas, manteniéndose la presión arte- líficas se podría producir compresión
rial media constante. de los grandes vasos, y a consecuencia
El flujo uterino no está sujeto a auto- variaciones plausibles en la presión ar-
rregulación, por lo que tanto éste como terial, ante una disminución de la pre-
la perfusión placentaria, son directamente carga, especialmente en posición de de-
proporcionales a la presión arterial sistémi- cúbito dorsal30,42.
ca e inversamente proporcionales a la re- En lo que respecta al sistema respira-
sistencia vascular del miometrio30,42 si bien torio, la limitación ventilatoria más sig-
las contracciones uterinas podrían inducir nificativa se produce ante el incremento
un aumento de la presión arterial tanto en progresivo del volumen minuto, debido
el útero como a nivel sistémico44-46. al aumento de la frecuencia respiratoria
Un hecho destacable ante la multitud y la fluctuación del volumen tidal, a con-
de variables que afectan a este periodo es secuencia de la elevada tasa metabólica
que la presencia de episodios nociceptivos, asociada al mayor consumo de oxíge-
estrés, hiperventilación o incluso factores no, registrándose una disminución de la
farmacológicos -como la administración PaCO2 - que en hembras a término es
de alfa-2 agonistas, que disminuyen el de entre 28-32 mmHg -, del volumen
gasto cardiaco- podrían ocasionar una pulmonar y de la capacidad de reserva
disminución acusada del flujo sanguíneo funcional49,50 especialmente ante el des-
uterino que tendrá como consecuencia plazamiento craneodorsal de los órganos
una menor oxigenación fetal. abdominales y diafragma por el útero
En lo que respecta a la presión arte- grávido30,39,42.
rial, un estudio no detectó diferencias en La disminución de la capacidad de
la presión arterial bajo anestesia general reserva funcional genera atelectasias43,51,52,

[ 15
 especialmente ante la compresión pulmo- na son menores que aquellos presentes en
nar y la reducción del volumen de cierre animales no gestantes29,61.
alveolar, lo que junto al incremento del Adicionalmente, se producirán cam-
consumo de oxígeno asociado a las mayo- bios en el sistema nervioso central según
res demandas metabólicas, y a un plantea- el aumento de progesterona durante la
miento anestésico deficiente, incrementa gestación y la liberación de endorfinas,
el riesgo de hipoxemia durante periodos que determinarán variaciones sobre la far-
de hipoventilación o apnea, especialmente macocinética, biotransformación y reque-
durante la inducción30,42,52-54. rimientos de diversos fármacos62, produ-
A nivel gastrointestinal, y ante el incre- ciéndose también una mayor sensibilidad a
mento de la progesterona sérica, se produce los anestésicos locales63,64 ante los cambios
una disminución del tono del cardias, y de endocrinos, la dilatación vascular del plexo
la motilidad gastrointestinal, así como un epidural y la reducción de la cantidad de
retraso del vaciado gástrico, lo que junto al líquido cefalorraquídeo.
desplazamiento craneal del estómago - prin- Cabe destacar, que todos aquellos
cipalmente ante la expansión relativa del cambios fisiológicos que ocurren duran-
útero - incrementa la presión intragástrica. te la gestación alteran los procesos LAD-
Estos hechos, junto con la mayor pro- ME -entendido este término como el
ducción de gastrina y ácido gástrico55, la conjunto de procesos que determinan la
consecuente disminución del pH del estó- liberación, absorción, distribución, meta-
mago, y la ya citada disminución del tono bolización y excreción de un fármaco en
del esfínter esofágico superior se traducen particular-, por lo que hay que seleccionar
en un riesgo mayor de regurgitación pa- de manera cuidadosa los protocolos anes-
siva - que puede ser mayor ante el uso de tésicos, haciendo especial hincapié en el
la ventilación mecánica o manipulación fármaco, la dosis y la vía de administración
de las vísceras abdominales -, esofagitis29 y de los mismos34,65.
neumonía por aspiración ante degluciones
desviadas28,30,42,56,57. I mpor tan cia de la bar rer a
Generalmente, las hembras a término fetoplacen tar ia en
cambian de pauta de alimentación hasta far macología an estésica
48 horas antes del parto, por lo que el
estómago podría no estar vacío, siendo La placenta se considera un órgano en-
importante ante esta posibilidad plantear zimáticamente activo, cuya función prin-
la administración de maropitant en dosis cipal es actuar como una interfase entre
única, antagonistas H2 y antiácidos para la madre y feto, estando considerada es-
elevar el pH gástrico y garantizar un rápi- tructuralmente como una membrana lipo-
do y correcto manejo de la vía aérea. proteica66 cuyo mecanismo de transporte
Pese a no existir evidencias científicas principal es la difusión pasiva a favor de
sobre su uso durante la gestación, ciertos gradiente de concentración de acuerdo
autores aconsejan el uso de maropitant - 1 con la ley de Fick67.
mg/Kg SC administrado al menos 30 mi- En general, los fármacos que atraviesan
nutos antes de la administración de opioi- la barrera hematoencefálica también atra-
des - utilizándolo por vía intravenosa a la viesan la barrera fetoplacentaria, debiéndose
misma dosis en 5 minutos, monitorizando retrasar los procedimientos que requieran
la presión arterial y diluyéndolo con suero anestesia durante los primeros 20 días de
fisiológico (1:1) en caso de dolor asociado gestación ya que en esta etapa los perros
a la inyección58. son más vulnerables a los efectos teratogé-
Mientras que estudios realizados so- nicos de los distintos principios activos.
bre la función hepática, determinan que Cabe destacar que el hígado fetal ca-
se encuentra inalterada59,60, aquellos que nino no posee capacidad de metaboliza-
evalúan el sistema excretor, el flujo sanguí- ción, y la eliminación de fármacos desde la
neo renal y la tasa de filtración glomerular circulación fetal ocurre a través del riñón
determinan un aumento exponencial de inmaduro o mediante difusión pasiva68-70,
hasta un 60% en correlación a los cambios mientras que no existen evidencias sobre
en el flujo sanguíneo y gasto cardiaco40, la función hepática durante el desarrollo
por lo que los niveles de urea y creatini- embrionario en la especie felina.

16 ]
 Una vez se ha producido la transfe- sito y liberación sostenida, pero los perros
rencia farmacológica a través de la barrera y gatos carecen de dichas estructuras.
fetoplacentaria, difunden al hígado, vena Sin embargo, la estructura de la pla-
cava, vía ductus venoso, en el que se pro- centa en perros difiere respecto a la de
duce un efecto dilutorio ante la llegada los humanos, clasificándose como zonal
de sangre de la porción caudal del cuerpo, endoteliocorial75,76 que permite un con-
que confiere cierto grado de protección tacto materno-fetal íntimo, por lo que la
al feto en casos de altas concentraciones mayoría de los fármacos cruzan la placenta
farmacológicas en la circulación sanguínea con relativa facilidad.
materna. Un último hecho a destacar es la con-
La mayoría de agentes utilizados du- formación dinámica de la placenta, cuyo
rante la anestesia tienen propiedades que grosor disminuye conforme avanza la ges-
les permiten la difusión a través de la ba- tación, facilitando la difusión de fármacos
rrera fetoplacentaria30-68, siendo aquellos hacia el feto, lo que es especialmente re-
que poseen tamaño molecular menor de levante en cesáreas en hembras gestantes a
600 Da, alta liposolubilidad, bajo grado de término, en las que el espesor relativo de
unión a las proteínas plasmáticas maternas la placenta alcanzará el mínimo.
y/o se encuentran en forma no ioniza- Todos estos hallazgos determinan que
da a pH sanguíneo materno30,71-73, los que compuestos con rápida metabolización y
cruzan la placenta con una mayor eficacia. eliminación de la sangre materna (p. ej.,
Conforme el pH disminuye, los fár- alfaxalona), limitarán la exposición de los
macos como el tiopental (ya en desuso en fetos77 y por tanto serán óptimos para la
este tipo de técnicas) se encuentran menos anestesia en hembras gestantes.
ionizados y por tanto se encontrará más
fracción libre en plasma, produciendo un Ma n ejo preoper ator io
efecto mayor dado su menor grado de io-
nización, mientras que principios activos Casi el 50% de las cesáreas caninas son
con pH básico como los anestésicos loca- consideradas como procedimientos de
les o los opioides, se encontrarán más io- urgencia, siendo la mortalidad de los ca-
nizados, y por tanto tendrán menor efecto chorros en estos casos del 12,7%, situación
tanto en la madre como en el feto28,29,30,56. que difiere notablemente del 3,6% presen-
En lo que respecta a los agentes in- te en procedimientos electivos7,8, lo que
halatorios, cruzan la placenta con relativa se justifica ante el estrés, deshidratación,
facilidad, y aunque la alta solubilidad en hipovolemia, sepsis, agotamiento, hipo-
sangre produce una eliminación rápida calcemia debidos a la intervención tardía
tras el nacimiento, es importante evitar sobre el animal8.
concentraciones altas y periodos de admi- Por lo tanto, la valoración y estabili-
nistración largos que provoquen depresión zación tempranas del paciente constituyen
respiratoria en la madre y el neonato7,62,74. un punto fundamental, lo que junto a la
Adicionalmente se ha de considerar la correcta manipulación y disminución del
importancia del flujo sanguíneo uterino estrés durante la misma, mejorará el pronós-
y placentario ya que determina la tasa de tico y evitará entre otras cosas, la liberación
fármaco que difunde a través de la placen- de catecolaminas que pudieran compro-
ta influyendo el incremento o disminu- meter el flujo sanguíneo uterino y como
ción de los niveles plasmáticos sobre la lle- consecuencia el flujo sanguíneo fetal78.
gada de ciertos principios activos al feto3,62 Del mismo modo, es esencial obtener
si bien se estima que hasta el 50% de la información sobre el sistema reproductor,
sangre de la vena umbilical pasa al hígado y aquellos eventos relacionados con el ini-
fetal, habiendo una actividad enzimática y cio del parto79 - visibilidad o expulsión de
metabolismo mínimos42,62. membranas fetales, retención fetal, inter-
La permeabilidad de la placenta en lo valo entre el nacimiento de cachorros -,
que respecta a ciertos fármacos, difiere en así como otros acontecidos en anteriores
función del tipo de placenta y las propie- episodios - distocias que requiriesen de
dades fisicoquímicas del compuesto activo, intervención médica o quirúrgica debido
dado que los cotiledones en la especie hu- a proporción fetopélvica inadecuada, frac-
mana son lugares potenciales para el depó- turas pélvicas, hipocalcemia - o aquellas

[ 17
 situaciones que afecten directamente a la se trate de un procedimiento de urgencia
madre - enfermedades crónicas, procesos debido a una situación de distocia, gene-
mórbidos recientes, cirugías u otros episo- ralmente asociada a una depleción de glu-
dios anestésicos -. cosa, hipokaliemia e hipocalcemia, hecho
Durante el examen físico y la explo- que de manera muy común se presenta en
ración complementaria, se debería valorar razas pequeñas, animales con un número
de manera rápida el grado de compromiso de fetos elevado o aquellos diagnosticados
hemodinámico y cardiovascular - median- de inercia uterina, siendo necesaria una
te mucosas, tiempo de rellenado capilar y correcta y precisa suplementación.
patrón respiratorio -, así como realizar El calcio sérico total no es de utilidad,
una palpación abdominal minuciosa junto dado que es un indicador poco sensible de la
al uso de métodos complementarios como homeostasis de calcio, por lo que se debería
la radiografía -que determinase la talla, el de realizar la medición del calcio ionizado.
número y la posición- y/o la ecografía Para completar el chequeo prequirúr-
abdominal - en la que se estudiaría el ta- gico, sería conveniente la determinación de
maño, tono del útero , presencia de fetos los desequilibrios ácido-base, y obtener in-
viables y estrés fetal -. formación sobre el impacto de la situación
Desde este mismo momento, se de- de hipovolemia relativa que se va a instaurar
berían colocar dos catéteres intravenosos al extraer el útero grávido por interrupción
para la administración de fluidoterapia de la compresión de la vena cava caudal, así
y de aquellos fármacos que se requieran como las posibilidades de hemorragia en
durante el procedimiento y el periodo de base a todos los datos recabados.
recuperación80.
Se debe considerar que las hembras Man ejo far macológico
gestantes presentan un riesgo anestésico
mayor debido las posibilidades de sufrir El manejo anestésico ha de ser único e
hipercapnia e hipoxemia, situación por la individual para cada animal en estos casos,
que deberían suplementarse con oxígeno teniendo como objetivos la reducción de
y realizar una monitorización temprana a la concentración y del intervalo de expo-
la mayor brevedad posible siempre que su sición a los agentes anestésicos, y el uso
temperamento lo permita. de una pauta farmacológica que permita
Además, se debe tener en cuenta que revertir con mayor facilidad los efectos
muchas de las perras y gatas sometidas a negativos durante la anestesia general y/o
esta cirugía pueden haber consumido las regional81.
membranas fetales, hecho que junto a los Del mismo modo, en esta etapa se
cambios fisiológicos descritos con anterio- ha de garantizar la estabilidad cardio-
ridad incrementa el riesgo de deglución pulmonar y hemodinámica y conferir
desviada y neumonía por aspiración. un grado de analgesia óptimo tanto a la
Los exámenes de laboratorio deberían madre como a la progenie, minimizando
incluir hemograma y recuento de proteí- el paso de agentes a través de la barrera
nas totales - especialmente útiles para la fetoplacentaria durante el acto quirúrgico
detección de deshidratación - así como y posteriormente su excreción durante
bioquímica, que como mínimo debería la lactancia.
incluir parámetros como la urea, calcio, En este proceso, se considera que las
glucosa, y electrolitos80. etapas críticas para el cachorro son el in-
En numerosas ocasiones encontrare- tervalo desde su extracción hasta su pri-
mos anemia relativa, hallazgo fisiológico mera respiración y el tiempo desde el pri-
en la gestación, si bien es cierto que en mer contacto con la madre hasta que ésta
otras ocasiones observaremos valores de inicia los cuidados propios del postparto
hematocrito dentro del intervalo de re- (Figura 2), por lo que se ha de conside-
ferencia debido a la deshidratación que se rar el protocolo anestésico y su relación
presenta a término de la gestación80. riesgo-beneficio, pues una sedación pro-
Además, la determinación de elec- funda de larga duración puede producir
trolitos es de vital importancia dados los una inhibición de las labores de la madre
potenciales desequilibrios a este nivel, es- de hasta 24 horas debido a la aparición de
pecialmente en aquellos casos en los que desorientación y disforia29,82.

18 ]
F. 2

La premedicación disminuye el grado efectos sobre la motilidad, actividad mus- Figura 2. El contacto
de ansiedad y estrés - lo que es de especial cular uterina 86, e incluso la separación temprano de la madre con el
relevancia una vez iniciado el parto, o en placentaria a dosis elevadas85-87 si bien ha neonato es fundamental para
casos de inercia uterina - y confiere anal- de tenerse en cuenta que otros agonistas el incremento de la tasa de
gesia, permitiendo la reducción de la dosis α2-adrenérgicos como la medetomidina supervivencia de la camada.
de inductores y anestésicos inhalatorios re- a dosis bajas (< 20 mcg/Kg) o la dexme-
querida para la cirugía, aunque este hecho detomidina no parecen tener un impacto
siempre vendrá determinado por el estado significativo en la actividad del miometrio
y temperamento de la madre y por la res- ni en la mortalidad perianestésica tanto
puesta a la administración de los mismos. en humanos88,89, como en nuestros pacien-
Sin embargo, varios de los agentes uti- tes90, tal y como determina un estudio de
lizados en la premedicación pueden pro- 2017 en el que se utilizó hidrocloruro de
ducir efectos adversos de diversa índole medetomidina a 7 mcg/kg en la premedi-
y duración en la madre y los cachorros, cación y en el que las calificaciones en la
incluso una vez fuera del útero materno, escala de Apgar fueron favorables.
situación por la que es preferible evi- Sin embargo, los agonistas α2-
tar agentes como la acepromacina, ago- adrenérgicos tienden a causar depresión
nistas alfa-2 o benzodiacepinas, y por la cardiovascular con disminución del gasto
que se prefieren fármacos de corta dura- cardiaco a consecuencia de la vasocons-
ción3,6,29,30,56,65,69. tricción y bradicardia mediada por baro-
Las fenotiacinas producen hipotensión rreceptores74, por lo que serán necesarios
acusada y disminución del flujo sanguíneo un estricto estudio y rigurosa selección de
placentario asociados a su administración, aquellos animales en los que se pretenda
habiéndose registrado casos de depresión incluir este tipo de fármacos como parte
neurológica fetal severa en el caso de de la premedicación.
aquellos animales premedicados con ace- Las benzodiacepinas, producen relaja-
promacina. Sin embargo, algunos autores ción muscular y sedación leve en la madre
citan el uso de dosis bajas - de un máximo pero pueden potenciar la depresión res-
de 0,02 mg/kg - en animales muy agitados piratoria asociada a la administración de
sin consecuencias notables sobre el flujo opioides87 que se reflejará en una sedación
uterino6,83. prolongada y dosis dependiente en neo-
El uso de ketamina no está recomen- natos sobrecargando a un sistema hepato-
dado en cirugías del tracto reproductivo rrenal inmaduro e incapaz de metabolizar
en animales gestantes, ya que a pesar de no estos compuestos.
evidenciarse efectos teratogénicos84 existe En contraste, la administración de
una correlación positiva entre su utiliza- diazepam a término de la gestación, se
ción y el incremento en la tasa de morta- ha asociado a una incapacidad para una
lidad neonatal7,85. termorregulación adecuada en neonatos
Por otro lado, los α2-agonistas - en y a debilidad muscular de duración in-
especial la xilacina - podrían producir determinada en humanos, lo que podría

[ 19
 Tabla 4. Resumen de los principales opioides disponibles para su administración en cesáreas.

Opioide Dosis Duración y características

0,5 a 1 hora en función de la vía de ad-

ministración
Perro: 1-5 mg/Kg IM
Meperidina (Petidina) Elevada liposolubilidad
Gato: 2-5 mg/Kg IM, SC
Alta transferencia placentaria
Valorar liberación de histamina

0,5 -1 hora.
Valorar apneas
Fentanilo Perro y gato: 2-5 mcg/Kg IV
Elevada liposolubilidad
Alta transferencia placentaria

3-4 horas
Metadona Perro y gato: 0,2-0,3 mg/Kg Elevada duración
Posee actividades NMDA-antagonistas

4-6 horas
Buprenorfina Perro y gato: 0,02-0,04 mg/Kg
Menor transferencia placentaria

constituir un factor deletéreo en neona- producir hipoxemia, por lo que debería

tos, los cuales carecen de un control hi- tenerse en cuenta el uso de naloxona para
potalámico suficiente para mantener la revertir dichos efectos tras el nacimiento
temperatura, y son incapaces de producir y/o sobre la madre en casos en los que sea
calor por vibración hasta los 6 días de precisa esta situación30,56,75,77.
edad, presentando además un ratio elevado Mientras que en el útero, el feto de-
superficie:área corporal, hechos por los pende de la circulación materna para
que la termogénesis se producirá ante la mantener normales sus niveles de oxíge-
liberación de catecolaminas y lisis lipídica no y CO2, tras el nacimiento los procesos
que generan un gran estrés al organismo respiratorios dependen únicamente del
del recién nacido3. Por lo tanto, se debería intercambio que se produce en la barrera
evitar su uso en éstas situaciones74, si bien hematogaseosa en el pulmón, por lo que
en casos estrictamente necesarios se podría cualquier cambio que produzca una dis-
antagonizar mediante la administración de minución en la frecuencia respiratoria o
flumazenilo (0,1 mg/kg). el volumen tidal de los cachorros podría
Los opioides confieren un grado va- incrementar la mortalidad.
riable de analgesia, produciendo depresión A pesar de que algunos autores des-
respiratoria y neurológica moderadas, así aconsejan el uso de opioides previamente
como una mínima depresión cardio- a la extracción de los fetos34, la administra-
vascular, tanto en la madre como en los ción temprana de los mismos en un pro-
cachorros, existiendo diferencias en la tocolo de anestesia balanceada en el que
transferencia placentaria según su origen, además, se incluyan las técnicas de aneste-
estructura química y tipos de receptor sia loco-regional cuenta con las ventajas
opioide sobre los que actúan88, no reco- de reducir los requerimientos de agentes
mendándose por lo general aquellos que inductores y anestésicos volátiles, consi-
poseen una mayor duración - que pueden guiendo un mayor grado de estabilidad
tardar entre 2 y 6 días en desaparecer por hemodinámica.
completo del organismo -, y aquellos cuya Algunos textos, aconsejan la metado-
liposolubilidad permita la rápida llegada al na y la buprenorfina durante la preme-
feto30,56,75,77. dicación92, ya que no causan vómitos y
Los neonatos son más sensibles a los tienen una buena capacidad analgésica,
efectos adversos de los opiáceos debido a habiéndose comprobado que la primera
la falta de madurez de su sistema nervio- de ellas no se excreta por vía galactógena
so central, al incremento de la permeabi- en humanos93, aunque se precisan estudios
lidad de la barrera hematoencefálica y a para comprobar este hecho en pequeños
los cambios en la ventilación que pueden animales.

20 ]
 La buprenorfina nos permite la ad- Concl u sión
ministración única o repetida de manera
segura, dada su liposolubilidad limitada y Como veremos en las dos partes de este
su bajo grado de penetración a través de artículo, la comprensión de los cambios a
la barrera fetoplacentaria, que produce nivel materno y de la embriología, desa-
una depresión respiratoria menor en los rrollo y fisiología fetal, junto al conoci-
animales recién nacidos cuando se esta- miento exhaustivo de los procesos LAD-
blece comparación con el uso de agonis- ME en la hembra gestante y de las propie-
tas opioides puros94,95. dades de la barrera fetoplacentaria durante
Como contraposición, la alta liposo- el evento anestésico permitirá disminuir
lubilidad del fentanilo le permite cruzar drásticamente la incidencia de complica-
la placenta a una alta velocidad de difu- ciones durante la anestesia, la cirugía y el
sión, persistiendo en el feto incluso des- periodo perioperatorio.
pués de haberse producido la eliminación La preoxigenación, la selección de
por parte de la madre92,96,97. un protocolo anestésico individualizado
La morfina, agonista mu puro, tiene para cada paciente en conjunción a una
una baja liposolubilidad y solo el 30% monitorización minuciosa y una correcta
de la misma se encuentra en la forma no pauta analgésica se erigen como puntos
ionizada al pH del plasma42,92 por lo que fundamentales para reducir la tasa morta-
el paso a través de la placenta será más lidad maternal y de la camada, y mejorar
lento y menos eficiente que en el caso de tanto la viabilidad de los cachorros como
otros opioides, si bien no se recomienda los cuidados por parte de la madre.
su uso en la premedicación por sus efec-
tos eméticos.
El uso de petidina a 1-2 mg/kg como
premedicación, constituye una opción
por su corta duración a pesar de su ele- Bibliografía
vada liposolubilidad que la convierte en
uno de los opioides que alcanza mayores 1. Bergstrom A, Nodtvedt A, Lagerstedt AS, Egen-
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26 ]
Manejo anestésico de pacientes con
alteraciones cardíacas sometidos a
cirugía no cardíaca

Oscar J. Robledo

Servicio Central de Cirugía y Anestesiología

Hospital Escuela Facultad de Cs Veterinaria
Univ.Nacional de La Plata .Bs As ArgentinaFacultad Ciencias Veterinarias
Univ Nac de La Plata Argentina

Int r o d u cció n de insuficiencia cardíaca no tratada, pre-

sencia de síncopes y/o cianosis evidente
En numerosas situaciones el médico ya que el riesgo de muerte asociada a la
veterinario se enfrenta a la necesidad de anestesia es alto.
tener que anestesiar pacientes con dife-
rentes tipos de alteraciones cardíacas. Hay F i s i ología cardiovascu lar y
muchos factores que condicionan el ma- a n e stesia
nejo anestésico de estos pacientes, pero
conocer la alteración cardíaca, su fisiopa- Está comprobado que tanto los fármacos
tología, tiempo de evolución y si tiene ins- utilizados como pre anestésicos, como así
taurado o no tratamiento farmacológico es también aquellos anestésicos generales
de vital importancia. Además no debemos tanto inhalatorios como inyectables pue-
dejar de lado que los fármacos anestésicos den producir cambios en los índices de
y sedantes depresores del sistema nervioso actividad cardíaca con acciones más com-
central también pueden deprimir la fun- plejas de lo esperado.
ción cardiovascular. Es necesario un correcto funciona-
Estos pacientes son más propensos a miento del sistema de conducción eléc-
sufrir insuficiencia cardíaca por presencia trico para lograr una adecuada función
de arritmias severas, frecuencias cardíacas contráctil, aunque puede pasar que estí-
extremas, sobrecarga de líquidos, situacio- mulos eléctricos no terminen causando
nes de hipoxemia sostenida, etc. contracción del miocardio. Numerosos
Debemos tener presente que los pa- fármacos anestésicos pueden provocar
cientes con disfunción cardiovascular tie- disfunción de este eje de acoplamiento,
nen disminuida su reserva cardíaca, la cual excitación y contracción.
es importante para compensar la depresión Hay desequilibrios iónicos que afec-
producida por los anestésicos. tan el potencial de acción y de reposo de
En estos animales tenemos que priori- los cardiomiocitos. Algunos anestésicos
zar el examen pre anestésico (antecedentes locales (p. ej., lidocaína) e inhalatorios
de signos de enfermedad cardíaca, examen (halotano e isoflurano) pueden bloquear
físico y estudios complementarios). Siem- la acción dependiendo de su utilización.
pre que sea posible tenemos que anestesiar Este bloqueo consiste en una mayor sen-
animales cuya patología cardíaca de base sibilidad a estos fármacos por parte de las
esté clínicamente compensada entendien- células eléctricas cardíacas en presencia de
do que nuestro protocolo anestésico no estímulos aumentados (p. ej., taquicardia).
debe alterar el equilibrio alcanzado duran- Se estima que la falta de contractili-
te la fase de estabilización pre operatoria. dad cardíaca (inotropismo) es una de las
Debemos reprogramar en los casos que se principales causas de fallo cardíaco en pa-
pueda, aquellos pacientes con antecedentes cientes que poseen una cardiopatía de base

[ 27
 o que están bajo la acción de anestésicos nera inyectable en caso de estar indicado.
depresores. Es importante el control de electrolitos
La presión arterial, resultante de la in- mientras el paciente internado recibe
teracción entre el volumen minuto car- diuréticos.
díaco y la resistencia vascular periférica, es Algo similar ocurre con los vasodi-
una de las mediciones más utilizadas para latadores inhibidores de la enzima con-
evaluar la función cardiovascular. El tono vertidora de angiotensina. Por impedir
de la red de arteriolas es uno de los prin- una mejor respuesta a la hipotensión y
cipales determinantes de la resistencia vas- a situaciones de hipovolemia, se reco-
cular periférica y se ve afectado de manera mienda suspenderlos el día previo a la
negativa por la mayoría de los anestésicos. cirugía y retomarlo en el post operatorio
Por el contrario pueden ocurrir situacio- inmediato ya sea vía oral o alguna de sus
nes en que algunos anestésicos como las alternativas.
ciclohexilaminas pueden producir aumen- Con respecto a los betabloqueantes
to de la presión sistémica con vaso cons- son útiles para mantener el equilibrio
tricción, aumento de la resistencia vascular hemodinámico con menor incidencia de
periférica sin mejoras de la descarga sistó- arritmias. No se deben interrumpir de
lica ni de la perfusión tisular. manera abrupta debido a la predisposición
Es interesante comprender que la en- de producir síndrome de retirada asocia-
fermedad cardíaca evoluciona atravesando do a hipertensión, arritmias e isquemia de
tres fases: sobrecarga o de trabajo exce- miocardio. Este síndrome puede aparecer
sivo donde se incrementan las necesida- a las 12-72 horas del cese de la adminis-
des de oxígeno debido a mayor esfuerzo tración por lo que deberían tenerse en
por mantener el volumen minuto. Otra cuenta las formulaciones inyectables hasta
etapa posterior de compensación donde que el paciente recupere la posibilidad de
se tiende a mantener el volumen minuto ingesta oral.
mediante la retención de sodio y agua con
aumento del tono simpático e incremento Fár macos u tiliz ados par a el
del inotropismo. Posterior a esta etapa se man ejo an estésico
presenta la fase patológica donde el mal
funcionamiento cardíaco es el responsable Tranquilizantes. Neurolépticos o
del volumen minuto disminuido, el cual tranquilizantes mayores
es insuficiente para satisfacer la demanda Fenotiacinas: se caracterizan por producir
de oxígeno. sedación acompañada de hipotensión do-
Estas etapas influyen directamente sis dependiente causada por la pérdida de
en el manejo anestésico y las potenciales la resistencia vascular periférica. A dosis
complicaciones asociadas al acto anestési- bajas no existen reportes de efectos cardio-
co quirúrgico. vasculares sobre la acepromacina.
La acepromacina (0,01-0,1 mg/kg
Me d i c a c i ó n cardiológica per i IM-EV) se puede utilizar para disminuir
operatoria las necesidades de anestésicos generales,
combinados con opioides permite un
Un punto de interés en el manejo de estos mejor manejo del paciente en el preope-
pacientes está relacionado con el tiempo ratorio con un transoperatorio estable y
de suspensión de las medicaciones de ac- una recuperación más suave.
ción cardíaca previo a la cirugía. En algunos animales puede dar recu-
En general los diuréticos no deberían peraciones prolongadas pero es más evi-
ser administrados el día de la cirugía a dente a dosis altas.
menos que existan signos de sobrecarga o Existen casos donde es convenien-
insuficiencia cardíaca. Estos fármacos pro- te disminuir el nerviosismo y excitación
ducen pérdidas de volumen con hipoten- con la intención de atenuar la respuesta
sión asociada.También causan cambios en adrenérgica durante la cual prevalecen la
los niveles de potasio pudiendo provocar taquicardia e hipertensión con el conse-
la aparición de arritmias. Se debe retomar cuente aumento del consumo de oxígeno
la ingesta cuando el paciente admita me- miocárdico e incremento de signos de en-
dicación por vía oral o utilizarlo de ma- fermedad cardiovascular subyacente.

28 ]
 Si bien no está del todo probado que tanilo no alteran la descarga sistólica, la
la acepromacina disminuya las necesidades contractilidad ni la presión arterial sisté-
de anestésicos, se indica con la finalidad mica a menos que deterioren el volumen
de disminuir el estrés pre quirúrgico. La minuto por provocar bradicardia extrema.
combinación con opioides puede mejorar En este caso la utilización de atropina
las virtudes de los tranquilizantes mayo- reestablece la frecuencia cardíaca, el volu-
res afectando mínimamente el equilibrio men minuto y la oxigenación tisular.
hemodinámico del paciente a anestesiar.
A g e ntes de in du cción
Tra nq uiliz a ntes m e n o re s .
Benz o d ia c e p in a s . La inducción es uno de los momentos de
la anestesia que conlleva mayor riesgo de
Las más utilizadas son diazepam (0,2-0,5 desestabilización. La pre oxigenación du-
mg/kg EV o intra rectal) y midazolam rante unos 5 minutos con máscara o cá-
(0,25-0,5 mg/kg EV o IM). Por si solas mara anestésica en el caso de los animales
pueden provocar una sedación mínima o más pequeños, es una buena práctica de
por el contrario, pueden dar excitación si manejo que permite mejorar los tiempos
son administrados como fármacos únicos de hemoglobina normosaturada hasta que
en la pre medicación anestésica. Sus efec- se lleve a cabo la maniobra de intubación
tos sedantes se ven mejor manifiestos en orotraqueal con el posterior manejo de la
pacientes añosos o con algún deterioro vía aérea. Así también, en este periodo
del sensorio. Combinados con opioides previo a la inducción, la instrumentación
las posibilidades de excitación son me- del monitor con la colocación de sensor
nores aunque pueden estar presentes. Su de pulsioximetría en un área preparada
incorporación a los protocolos de anes- para tal fin y el dispositivo para de me-
tesia en pacientes cardiópatas es debida a dición de presión no invasiva pueden ser
su mínima o ninguna interferencia con la de utilidad para la detección temprana de
función cardíaca y una disminución de las complicaciones.
dosis necesarias para inducción. La elección del protocolo en ocasiones
queda limitada a la disponibilidad de los
Ag o nis ta s a lf a d o s fármacos y experiencia del médico vete-
(xila z ina , m e d et o m i d i n a , rinario anestesista.
de x m e d e to m id i n a ) En la actualidad el propofol es uno de
los agentes de inducción más utilizados. Es
Este grupo de fármacos no es de primera un hipnótico hipotensor y vasodilatador
elección en los pacientes con antecedentes dosis dependiente. Es un buen agente in-
de cardiopatías debido a que producen va- ductor porque permite un adecuado ma-
riaciones de la presión arterial con impac- nejo de la vía aérea inhibiendo al reflejo
to clínico. Son arritmogénicos y pueden tusígeno. Combinado con midazolam, se
exacerbar alteraciones cardíacas subclíni- logra la inducción con menor dosis y una
cas. Podemos no descartar su utilización disminución de la presión arterial media
por completo, sobre todo en el caso de la clínicamente despreciable (Hopkins et. al.,
dexmedetomidina, pero si debemos extre- 2014).
mar los cuidados y disminuir las dosis a la Otro inductor que se caracteriza por
menor dosis efectiva posible. Poseen anta- su estabilidad cardiovascular es el etomi-
gonistas, lo que permite revertir su efecto dato. De primera elección en casos de
cuando sea necesario. enfermedad miocárdica severa. No altera
la descarga sistólica, la contractilidad ni el
Ana lg é s ic o s op i o i d e s volumen minuto. Puede provocar vómi-
tos durante la inducción y en dosis altas
Son de elección para el manejo de la anal- mostrar efectos inotrópicos negativos. El
gesia sistémica. Provocan un mínimo o tiempo de acción es de unos 20 minutos
ningún impacto hemodinámico a dosis como máximo. Posee también efecto an-
terapéutica. ticonvulsivante.
Los agonistas de receptores mu como En el caso de la ketamina y tiletami-
fentanilo, morfina, meperidina y remifen- na que también pueden utilizarse como

[ 29
 inductores, en pacientes compensados Este flujo retrógrado permanente produce
producen un incremento de actividad con el paso del tiempo el agrandamiento
simpática, caracterizado por tono vascu- de la aurícula y posterior cambio de pre-
lar aumentado, taquicardia e hipertensión siones, que en estadios más avanzados pue-
transitoria. No deben utilizarse como úni- den llevar a producir insuficiencia cardíaca
cos inductores. Siempre se deben combi- con edema de pulmón asociado.
nar con algún fármaco que aporte relaja- En general son animales que presentan
ción muscular complementaria. un gasto cardíaco bajo y que en algunos
Al aumentar la resistencia vascular casos puede estar agravado por una mala
periférica, en pacientes con insuficiencia contractilidad del miocardio.
valvular puede incrementar la fracción Deben evitarse las frecuencias cardía-
de regurgitación. Por esta razón debemos cas extremas. En el caso de la bradicardia
evaluar su uso en estos casos. con el consecuente aumento de la diástole,
A dosis bajas la ketamina permite dis- podría aumentar la fracción de regurgita-
minuir las dosis de otros agentes inducto- ción. Puede ser beneficioso el aumento de
res como propofol, bajando con esto los la frecuencia cardíaca un 10 a 15% por en-
efectos indeseados de ambos fármacos. cima de lo normal, es decir una taquicar-
También se pueden utilizar en combi- dia leve para mejorar el volumen minuto.
nación con benzodiacepinas y opioides Con respecto a la fluidoterapia debemos
como fentanilo permitiendo una induc- ser conservadores para evitar la sobrecarga
ción hemodinámicamente estable. Para un de fluidos y con ello poder empeorar la
mejor manejo y titulación de las dosis la insuficiencia mitral. Control exhaustivo de
vía endovenosa es de elección, aunque en la temperatura corporal como así también
casos puntuales se podría utilizar por vía de los valores de hematocrito y albúmina
intramuscular. son de vital importancia.
Etomidato, diazepam-ketamina a do-
Ma n t e n i m i en to sis bajas con el agregado a efecto de pro-
pofol o propofol como único inductor
Las técnicas anestésicas para mantenimien- son alternativas para la etapa de induc-
to con agentes inhalados (p. ej., isoflurano ción. El mantenimiento se puede reali-
o sevoflurano) son de elección siempre y zar con gases (isoflurano o sevoflurano)
cuando se combine con hipnoanalgésicos más el aporte analgésico de opioides para
sistémicos, técnicas de analgesia loco re- mantener una concentración alveolar mí-
gional y de ser necesario bloqueantes neu- nima (CAM) baja con menor impacto
romusculares. Esto permite disminuir las sobre la hemodinamia. Siempre que estén
dosis taquicardizantes e hipotensoras que indicados deben instaurarse los bloqueos
a dosis medias o altas producen estos gases. regionales con anestésicos locales (p. ej.,
El agregado de otros anestésicos en infu- bupivacaina) para elevar la calidad de la
sión continua también permite un manejo analgesia.
adecuado de la hipnosis sin repercusión En el caso de hipotensión, lo ideal es
clínica en la hemodinamia. mejorar la contractilidad del miocardio
con el menor incremento del tono vascu-
Las alteraciones cardiacas no quirúr- lar posible. La dobutamina es el fármaco
gicas de presentación más frecuente son: de elección para este tipo de manejo.
• Valvulopatías (p. ej., insuficiencia val-
vular mitral). C ardiomiopatía dilatada
• Cardiomiopatía dilatada.
• Cardiomiopatía hipertrófica. Es la condición de afectación del músculo
cardíaco encontrada con más frecuencia
I n s u fi c i e n c ia valvu lar mitr al en perros. Pueden estar afectados uno
o ambos ventrículos. Se caracteriza por
Se caracteriza por una degeneración pro- presentar una disminución en la descarga
gresiva de las válvulas auriculoventricula- sistólica.
res. Esto permite un flujo retrógrado de Los animales que sufren de esta enti-
sangre durante la sístole desde el ventrícu- dad presentan pérdida progresiva de peso,
lo izquierdo a la aurícula del mismo lado. taquicardia e intolerancia al ejercicio.

30 ]
 Siempre que se puedan programar las Como una particularidad en el gato,
anestesias de animales que presenten esta no podemos olvidar que frente a la enfer-
condición, principalmente aquellos que se medad cardíaca avanzada, principalmente
encuentren en estadios avanzados, debemos en aquellos con dilatación de aurícula iz-
pre acondicionarlos con medicación, con- quierda, existe la posibilidad de que apa-
troles cardiológicos y estudios complemen- rezca colecta pleural, en menor propor-
tarios (ecocardiografía, radiografías, electro- ción edema de pulmón y la predisposición
cardiograma) que permitan disminuir las a la formación de trombos. Esto implica
consecuencias de la enfermedad (ver me- un mayor control en el período periope-
dicaciones cardiológicas perioperatorias). ratorio (controles clínicos y estudios com-
El protocolo anestésico debe estar plementarios).
orientado a evitar el aumento de la pos- A diferencia de los protocolos vistos
carga y usar fármacos que no disminuyan hasta el momento, los agonistas alfa dos
la contractilidad. como la dexmedetomidina a dosis bajas
Opioides como fentanilo o remifen- (2 mcg/kg) favorecen el manejo del pa-
tanilo en infusión continua permiten una ciente permitiendo una disminución del
muy buena analgesia sistémica, sin alterar estrés, colaboración en la pre oxigenación
la descarga sistólica ni la presión arterial y analgesia transoperatoria entre otros be-
media. Además, si se administran previo a neficios.
la inducción anestésica, permiten bajar las Además, con esta sedación debemos
dosis de fármacos utilizados para tal fin, disminuir entre un 50% y un 70 % las do-
disminuyendo el impacto negativo de es- sis de fármacos utilizados en la inducción
tos sobre nuestro paciente. y mantenimiento.
El agregado de benzodiacepinas tam- Para la analgesia sistémica también se
bién colabora a mejorar la inducción. debe recurrir a los opioides. Morfina sc
Etomidato, ketamina-diazepam en ba- o im, fentanilo o butorfanol son algunas
jas dosis con propofol o propofol asociado de las opciones para controlar el dolor de
a benzodiacepinas son las opciones para la estos pacientes.
inducción. Inducción y mantenimiento se deben
El mantenimiento con gases anesté- realizar con propofol y gases anestésicos
sicos es la mejor opción siempre que se respectivamente, bajando las dosis al míni-
pueda disminuir la CAM con el agrega- mo posible con la idea de evitar la vasodi-
do de infusiones continuas de analgésicos latación asociada a estos anestésicos.
opioides y de ser necesario lidocaína que
además de colaborar con la analgesia dis-
minuye la posibilidad de la aparición de Concl u sión
arritmias ventriculares.
El manejo anestésico de los animales con
C a rd io m io p a tí a h i p e r t r ó fi c a patología cardíaca de base es un desafío
posible de llevar adelante de manera com-
Es una de las enfermedades cardíacas más petente, con altas posibilidades de éxito.
frecuentemente diagnosticada en gatos. A continuación, algunos de los puntos
También se pueden presentar en perros, relevantes de la información tratada en
pero con mucha menor frecuencia. este artículo:
En estos pacientes se debe evitar la • Antes de anestesiar un paciente con
sobrecarga de líquidos y la activación del alteraciones cardíacas debemos cono-
sistema simpático (dolor, fármacos, hipo- cer la fisiopatología de la cardiopatía
termia, estrés) con el consecuente aumen- de base.
to de la frecuencia cardíaca. • Estabilizar al paciente previo a la anes-
Impedir esto último es de crucial im- tesia.
portancia debido a que el aumento del • Con las decisiones anestésicas no de-
trabajo cardíaco está asociada a un mayor bemos alterar el equilibrio alcanzado
consumo de oxígeno por parte del mio- entre paciente, enfermedad cardíaca y
cardio. En caso de no ser cubierta esta tratamiento.
demanda, la aparición de falla cardíaca es • Pre oxigenar siempre que sea posible.
inminente. • Monitoreo de variables vitales y he-

[ 31
 3. First edition © 1999 by Lippincott, Williams,
modinámicas desde el inicio del pro- and Wilkins Copyright © 2011 by John Wiley
cedimiento (previo a la premediación & Sons, Inc.ISBN: 13:978-0-8138-1236-6
anestésica). 4. HASKIN, S.C. (2007): Monitoring anesthetized
patients.In:TRANQUILLI,W.J.,THURMON,
• Disminuir al máximo los episodios de J.C., GRIMM, K.A. (eds.):Lumb and Jones´ Ve-
estrés pre anestésico. terinary Anesthesia and Analgesia. 4th ed., Blac-
• Bajar las dosis de anestésicos hipoten- kwell Publishing, Ames, p. 533–558.
sores a expensas de la optimización del 5. KITTLESON, M. (2005): Feline myocardial
disease. In:ETTINGER, S.J., FELDMAN, E.C.
uso de analgésicos con poco o ningún (eds.): Textbook of Veterinary Internal Medici-
efecto negativo sobre la hemodinamia. ne. 6th ed., Elsevier Saunders, Philadelphia, p.
• Optimizar los tiempos quirúrgicos. 1082–1104.
• Control durante la recuperación anes- 6. Manual clínico de farmacología y complicacio-
nes en anestesia de pequeños animales. Sandes
tésica (temperatura, dolor presión ar- Cordero, M.A. Cabezas Salamanca. Edita Mul-
terial y oxigenación). timedica Ediciones Veterinarias www.multime-
dica.es
7. Paddleford RR, Greene SA: Pulmonary di-
sease. In: Lumb & Jones Veterinary Anesthe-
sia, 4th ed.W.J. Tranquilli, J.C. Thurmon, and
Bibliografía K.A. Grimm, eds. Ames, IA: Wiley-Blackwell,
2007;899–903.
1. DAY, T. (2002): Anesthesia of patients with car- 8. ROBERTSON, S. (1992): Advantages of etomi-
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anesthesia and pain management secrets. 2nd Am: Small Anim Pract 22, 277–280.
ed., Hanley and Belfus, PhiladelphiaFOX, P.R., 9. Small Animal Cardiac Health Council 1999:
SISSON, D., MOISE, N.S. (1999): International recommendations for diagnosis of heart disease
2. Essentials of small animal anesthesia and anal- and treatment of heart failure in small animals.
gesia.-- 2nd ed. Essentials of Small Animal In: FOX,P.R., SISSON, D., MOISE, N.S. (Eds.):
Anesthesia and Analgesia, 2nd edition Original Textbook of canine and feline cardiology. 2nd
English edition published by ed., Saunders, Philadelphia,Appendix A.

32 ]
 Colección
Manuales Prácticos

Manual clínico de farmacología y

complicaciones en anestesia de
pequeños animales. 2ª Edición
Autor: M. A. Cabezas Salamanca, I. Sández Cordero
Formato: 17 x 24 cm
Páginas: 280
Figuras: 39 figuras
Encuadernación: tapa dura
ISBN: 978-84-96344-06-8

Frase del autor

“Es una obra de alta calidad y orientación eminentemente práctica escrita por dos anestesistas clínicos de enorme
experiencia; una guía que todas las clínicas de animales de compañía deben incorporar a su biblioteca.”

Resumen

Este Manual clínico de farmacología y complicaciones en anestesia de pequeños Esta guía está basada en la bibliografía más reciente y en la experiencia clínica de los
animales busca ser una obra de consulta rápida para el veterinario en lo referente autores y está dividida en dos grandes bloques: el primero es un listado de fármacos,
al manejo de los fármacos más utilizados en anestesia, así como de las principales con sus características más importantes y dosificación y en el que se incluyen co-
complicaciones con las que nos podemos encontrar durante el periodo perioperatorio. mentarios clínicos de los autores; en un segundo bloque se presentan las principales
complicaciones que nos podemos encontrar, sus causas, consecuencias y tratamiento
de una forma sencilla y práctica.

Índice

CAPÍTULO 1. FÁRMACOS. Acepromacina. Alfaxalona. Alfentanilo. Amantadina. Amiodarona. Amitriptilina. Atipamezol. Atracurio. Atropina. Bupivacaína. Buprenorfina. Buscapina
(Hioscina). Butorfanol. Carprofeno. Cimetidina. Cimicoxib. Codeína. Desfluorano. Dexmedetomidina. Diazepam. Dobutamina. Dopamina. Doxapram. Efedrina. Esmolol. Etomidato.
Fenilefrina. Fentanilo. Firocoxib. Furosemida. Gabapentina. Glicopirrolato. Heparina Sódica. Isofluorano. Ketamina. Labetalol. Levobupivacaína. Lidocaína. Manitol. Maropitant.
Mavacoxib. Medetomidina. Meloxicam. Mepivacaína. Metadona. Metamizol. Metilprednisolona. Metoclopramida. Midazolam. Morfina. Naloxona. Neostigmina. Nitroprusiato.
Norepinefrina. Omeprazol. Pancuronio. Paracetamol. Petidina. Pimobendan. Pregabalina. Procainamida. Propanolol. Propofol. Ranitidina. Remifentanilo. Robenacoxib. Ropivacaína.
Sevofluorano. Succinilcolina. Sucralfato. Sugammadex. Teofilina. Tiletamina - Zolazepam. Tiopental. Tramadol. Vecuronio. Xilacina. CAPÍTULO 2. COMPLICACIONES. “Dolor”
intraoperatorio. Hipotensión. Hipertensión. Hipercapnia. Hipocapnia. Plano anestésico profundo – sobredosis anestésica. Plano anestésico superficial – despertar intraoperatorio.
Hipotermia. Hipertermia. Hipoxemia/hipoxia. Arritmias. Bloqueo aurículo-ventricular de primer grado. Bloqueo aurículo-ventricular de segundo grado. Bloqueo aurículo-ventricular de
tercer grado. Bradicardia sinusal. Taquicardia sinusal. Complejo ventricular prematuro. Latidos de escape ventriculares. Ritmo idioventricular acelerado. Taquicardia supraventricular.
Fibrilación auricular. Taquicardia ventricular. Fibrilación ventricular. Parada cardio-respiratoria (PCR) y reanimación cardiopulmonar (RCP). CAPÍTULO 3. ANEXO. Tablas de dosis.
 Colección
Manuales Prácticos

Manual de ventilación mecánica

en pequeños animales
Autor: Jerónimo Martínez Pino
Formato: 17 x 24 cm
Páginas: 176 páginas
Figuras: 103 figuras
Encuadernación: tapa dura
ISBN: 978-84-96344-78-5

Frase del autor

“La ventilación mecánica empieza a convertirse en una herramienta fundamental en anestesia y cuidados críticos en
determinadas situaciones en la clínica veterinaria. Es ahí donde el clínico requiere de conocimientos para el correcto
manejo ventilatorio del paciente y su adecuada monitorización.”

Resumen

Este manual práctico en ventilación mecánica en pequeños animales está basado en actuales, programar cualquier modo ventilatorio e interpretar la monitorización respira-
una recopilación de cursos, artículos y textos de medicina humana y veterinaria apli- toria en cualquier situación clínica. Además, el veterinario podrá encontrar cómo utilizar
cados gracias a la propia experiencia por parte de los autores en la materia. Pretende correctamente la VM en diferentes situaciones clínicas donde se transforma en una he-
que el veterinario clínico pueda entender e interpretar correctamente la ventilación rramienta fundamental para el éxito. Por último, el lector encontrará una breve revisión
mecánica en los diferentes procedimientos quirúrgicos que lo requieran y en diferentes de las complicaciones asociadas a la ventilación mecánica y un capítulo final sobre
situaciones clínicas. el uso de la ecografía como herramienta para el diagnóstico de diferentes situaciones
El libro comienza con un capítulo de fisiología respiratoria aplicada básica para pulmonares de nuestros pacientes.
el entendimiento de la ventilación espontánea y mecánica. Se tratan todos los temas En definitiva, este manual es un breve resumen de los aspectos más importan-
fundamentales para poder empezar a ventilar correctamente, poder entender el fun- tes de esta disciplina muy desarrollada en medicina humana, aplicada a la clínica de
cionamiento de una estación de anestesia desde los aspectos más básicos a los más pequeños animales.

Índice

CAPÍTULO 1. Fisiología respiratoria relacionada con la ventilación mecánica. Capítulo 2. Equipos y circuitos de anestesia en pequeños animales. Capítulo 3. Modos ventilatorios.
Capítulo 4. Monitorización ventilatoria. Capítulo 5. Programación del respirador. Capítulo 6. Manejo de la PEEP y reclutamiento alveolar. Capítulo 7. Interpretación de gasometría en
ventilación mecánica. Capítulo 8. Ventilación mecánica en laparoscopia y toracoscopia. Capítulo 9. Ventilación mecánica en cirugía torácica. Capítulo 10. Ventilación mecánica en
la unidad de cuidados intensivos. Capítulo 11. Complicaciones en ventilación mecánica. Capítulo 12. Ecografía pulmonar en ventilación mecánica. Abreviaturas. Índice analítico.
v

Clinanesvet
Revista clínica
de anestesia
veterinaria
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