02/06/21

FARMACOLOGIA CLINICA
Manejo de Dolor en Odontología

Dolor Preoperatorio o Pretratamiento, es cuando los pacientes llegan con dolor a nosotros, también tenemos el dolor
durante el tratamiento y posterior a este, postquirúrgico, postrestauración, endodoncia.

DOLOR: experiencia sensitiva emocional y desagradable, asociado a lesión tisular real o potencial,

DOLOR OROFACIAL-Clínica del Dolor:

Dolor nociceptivo, se activan los nociceptores del dolor y se provoca un impulso doloroso, provocado por alguna injuria,
lesiones faciales y orales, pulpitis, daño en algún tejido, enviando una señal dolorosa al cerebro a través de una vía común
por el nervio trigémino (sensitivo). Responsable del 40% de todos los síndromes dolorosos

Nervio Trigémino

Es el principal responsable de todo lo que es la sensibilidad que nosotros manejamos, exteroceptiva, propioceptiva de la
región cefálica por sus tres ramas (Mandibular, maxilar y oftálmica), es donde recibimos todos los impulsos dolorosos.

Llevar hacia el sistema nervioso central todas aquellas sensaciones de dolor, temperatura, tacto y presión que se originan
en la región orofacial.

También hay otros nervios sensitivos como el glosofaríngeo que inerva la sensibilidad del 1/3 posterior de la lengua,
orofaringe.

Vías Sensitivas:

HISTORIA DEL MANEJO DEL DOLOR

En egipcio antiguamente se usaba el opio con su efecto analgésico y calmante en los pacientes. Luego hiervas y gases,
líquidos volátiles como el éter utilizado en el año 1800 para anestesiar y bajar el dolor. En 1800 también se hicieron
sofisticaciones del concepto de los fármacos y derivado del opio empieza la morfina creando las jeringas para inyectar.
Comienzan a usarse después tratamientos mas sofisticados endovenosos, ya no gases. En 1890 se descubren los aines con
la aspirina comenzando en 1900 la farmacéutica actual, con muchas opciones de analgesia.
 TIPOS DE DOLOR

Dolor Agudo:

• Limitado en el tiempo
• Escaso componente psicológico (salvo los cuadros
ansiosos que generan mucho dolor)
• Suceden como respuesta a un trauma tisular
• Definitivo, sabemos dónde está exactamente la
causa del dolor
• Mientras se soluciona se soluciona la ansiedad que
conlleva tener este dolor

Dolor Crónico:

• Ilimitado en su duración (Patologías autoinmunes como la fibromialgia, neuralgias del trigémino, pacientes
oncológicos con dolores recurrentes)
• Se acompaña de componente psicológico.
• Se extiende más allá́ del periodo de curación de una lesión tisular
• Diagnostico difícil ya que no se sabe bien la causa del dolor ya que lo tiene hace
mucho tiempo, generando depresiones muy grandes e incapacitación de forma
más permanente.

DOLOR OROFACIAL

En Odontología podemos tener muchos orígenes de dolor, ya sea pulpar, infeccioso,

traumas, articular o miofascial, periodontal y postquirúrgico de las acciones que
generamos.

Escalas de Medición del Dolor

Puede que una misma injuria en

pacientes distintos tenga distinta
valoración.

Dependiendo de esta escala podemos

evaluar que tipo de tratamiento o
analgésico utilizar.
Manejo del Dolor Agudo

Dentro de lo que es la Odontología podemos utilizar los Anestésicos locales:

• Anestésicos locales
• Analgésicos
• AINES
• Opioides

Todas estas opciones con coadyuvantes a un tratamiento real, es decir que si llega un paciente llega con una pulpitis,
podemos hacer un bloqueo anestésico y dejar analgésicos, pero no es la solución final para el problema del paciente

Anestésicos locales

Interrupción de la vía sensitiva mediante un bloqueo nervioso generado por la solución anestésica.

• Anestesia superficial (tópica) alivio en aftas

• Anestesia por infiltración o infiltrativa
• Anestesia troncular
• Alivio inmediato pre intervención

Analgesia en Odontología

Hay que partir de los más simples, no vamos a

partir dándole al paciente un opioide.

El primer escalón están los analgésicos no opioides

como los AINES, Paracetamol y Metamizol, ya si
esto no funciona se pueden hacer diferentes
combinaciones o tratarlo directamente con un
opioide débil, el mas usado comercialmente. En el
tercer eslabón es cuando los dolores son mayores
principalmente de manejo hospitalario, morfina,
oxicodona, como pacientes oncológicos con
dolores muy fuertes.

ANALGÉSICOS

Metamizol sódico Dipirona

• Analgésico, pirazolona (aines)

• Analgésico y antipirético
• Dolor leve - moderado
• Alta Hipersensibilidad (alergias)
• Dosis máxima 3 gr día (Pasándose de la dosis máxima hay consecuencias en efectos secundarios)

Posología

• 300 - 600 mg cada 8 hrs VO

• 1 a 3 grs al día EV
• Niños: 25 mg/kg/dosis
Presentaciones:

Supositorio en niños es bastante bueno con el efecto antipiretico que tiene.

En ampollas 1g/2ml tiende a usarse mas hospitalario

El tratamiento EV tiende a hacer bajas de presion arterial.

(Chileno es más resistente a la dipirona, pero hay países que por

condiciones genéticas está prohibida su venta, no la resisten)

No en todos los países se comercializan, en Chile si, los que están

en gris no lo venden por los efectos secundarios o por las
aletgias.

Paracetamol Acetaminofén

• Analgésico Para-aminofenol (AINES) aunque su poder antiinflamatorio es bastante bajo

• Analgésico y antipirético
• Dolor leve - moderado
• Dosis máxima 4 mg al día

Posología:

• 500 mg -1000 mg cada 8 hrs

• Niños: 10 - 15 mg/kg/dosis (2 a 3 gotas x kg)
• 2-3 gotas por kilo

Presentaciones: hay bastantes

• El gramo EV, se restringe mas su uso a paciente con problemas renales que
no pueden tomar antiinflamatorios y a embarazados por su valor elevado.
• Toxicidad Hepática
• Dosis máxima 4 mg al día
• Precaución paciente OH y patología hepática
• Cuidado con la dosis máxima, pacientes se suicidan por el daño hepático fulminante
 ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES (AINES)
Definición:

• Fármacos propiedades antiinflamatorias, analgésicas y antipiréticas

• Inhibición de la enzima ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2)
• Analgesia por inhibición de prostaglandinas y tromboxanos que ayudan a promover la difusión del cuadro
doloroso.

COX-1 :

• Regula funciones de protección gástrica

• Regula hemostasia vascular y función plaquetaria
• Su inhibición general ulceras gástricas
• Si inhibe la cox-1 inhibe estas funciones, por eso todos los fármacos que inhiben a la cox-1 tienden a tener efectos
secundarios a nivel gastrointestinal, ya que inhibe la protección gástrica

COX-2 :

• Función mediar la inflamación

• Inducida y expresada por procesos inflamatorios

Al bloquear estas dos encimas estamos frenando el proceso inflamatorio

Acciones farmacológicas:

• Propiedades antiinflamatorias.
• Efectos analgésicos y antipiréticos.
• Efecto antiagregante plaquetarios.

Ibuprofeno

• Antiinflamatorio no esteroidal
• Antiinflamatorio - Analgésico y Antipirético
• Dolor leve - moderado
• Dosis máxima 2400 mg día

Posología

• 400 mg - 600 mg cada 8 hrs

• Niños 5-10 mg x kg dosis

Presentaciones:

Jarabe y gotas para niños.

En Chile no se usa, pero SI existe en forma EV

Diclofenaco

• Antiinflamatorio no esteroidal
• Antiinflamatorio – Analgésico - antipiretico
• Dolor leve - moderado
• Dosis máxima 150 - 200 mg día (Aquí cambia de dosis a día, el resultado que dé del cálculo hay que dividirlo en el
numero de dosis que le vamos a dar)

Posologia:

• 50 mg c/ 8 hrs -100 mg c/ 12 hrs

• Niños: 0,5-2 mg/kg/día - 1gota por kilo

Clonixinato de lisina

• Antiinflamatorio no esteroidal
• Antiinflamatorio - Analgésico
• Dolor leve - moderado
• Dosis máximas recomendadas 750 mg/día
• Post exodoncia de terceros molares
• No tiene muchas propiedades antipireticas

Posología

• 125 mg cada 8 hrs

• Niños: 2-4 mg/kg/dosis cada 6-8 horas ev

Todos los AIINES ojalá no más de 4 días ya que generan problemas renales.

En menores de 12 años no está indicado de forma oral, en algunos casos si se administra EV. De forma oral solo en mayores
de 12 años ya que todos los AINES
Naproxeno

• Antiinflamatorio no esteroidal
• Antiinflamatorio - Analgésico y Antipirético
• Dolor moderado - severo
• Dosis máxima de 1500 mg/día

Posología

• 275 cada 8 hrs

• 550 mg cada 12 hrs
• Niños: 5 mg x kg dosis (12 hrs)

Ketoprofeno.

• Antiinflamatorio no esteroidal
• Antiinflamatorio - Analgésico y Antipirético
• Dolor moderado (e incluso severo)
• Dosis máxima diaria 300 mg día

Posología

• 50 c/6 hrs, o 100 mg c/12 hrs

• 1,5 mg/kg/dosis c/ 8 horas

El ketoprofeno de 200mg se toma 1 vez al dia.

Las ampollas son de 100mg y se pueden indicar cada 8 hrs si estamos frente a un dolor muy severo o 100mg cada 12 hrs
pero el efecto analgésico EV es inmediato.
Ketorolaco

• Antiinflamatorio no esteroidal
• Antiinflamatorio - Analgésico y Antipirético
• Dolor moderado - severo
• Dosis máxima diaria 90 mg

Posologia

• 10 mg cada 8 hrs
• 0,5-1 mg/kg/dosis cada 6-8 horas

Existe una forma oral que es el Burten que es sublingual y se recomienda como dosis única en un dolor agudo puntual, se
inicia con un burten sublingual y posteriormente continuar con un analgésico más bajo.

También hay EV en ampollas de 30mg y al igual que el ketoprofeno la forma EV tiene un gran poder analgesico.

Acido Mefenámico

• Antiinflamatorio no esteroidal
• Antiinflamatorio - Analgésico y Antipirético
• Dolor leve - moderado
• Dolor premenstrual
• Mucho alivio al dolor oral (Odontalgias)
• Dosis máxima diaria 1gr

Posología

• 500 mg inicial 250 mg c/ 8 hrs

• 250 mg c/8 hrs
• Oral en mayores de 14 años

Algunos AINES no se indican en niños por sus efectos secundarios (gastrointestinales, irritación gástrica, mareos, vomitos)
además hay pocos estudios sobre los AINES en niños.

Capsulas de 250mg
Meloxicam

• Antiinflamatorio no esteroidal (cox 1 y cox 2)

• Antiinflamatorio - Analgésico y Antipirético
• Dolor moderado - severo
• Dosis máxima diaria 15 mg
• Alta precaución en pacientes CARDIOVASCULARES ya que el meloxicam y el Celecoxib tienen harto riesgo de
generar problemas cardiovasculares como infarto al miocardio. Aunque son buenos antiinflamatorios tienen
muchas contraindicaciones

Posología:

• 7,5 mg cada 12 hrs o 15 mg al día

• No indicado en niños

Post operatorios Odontológicos

Celecoxib

• Antiinflamatorio no esteroidal (selectico de la cox2) (la cox 1 regula la protección gástrica cuando inhibimos la cox
1, los AINES que inhiben la cox 1 tienen muchos mas efectos secundarios como irritante gástrico, entonces el
celecoxib es mucho mejor en los pacientes con patologías de ulcera, gastritis, ya que no afecta tanto la parte
gastrointestinal)
• Antiinflamatorio - Analgésico y Antipirético
• Dolor Leve a moderado 100 mg cada 12 hrs - 200 mg al día
• Dosis máxima diaria 400 mg
• Mayor precaución en pacientes cardiovasculares al igual que el meloxicam ya que tienden a tener más riesgo de
IAM , sube más la presión y por eso no está indicado en niños

Posología

• 100 mg cada 12 hrs-200 mg al día

• No indicado en niños
Ventajas de los AINES

• No producen depresión respiratoria (versus los opioides)

• No producen dependencia psíquica ni física
• No desarrollan tolerancia (Ttos por 3-4 dias)
• Efecto aditivo con los opiáceos: analgesia balanceada (se puede combinar por ejemplo con un tramadol, codeína
potenciando su efecto)

Contraindicaciones y/o precauciones

• Pacientes con ERC (Enfermedad renal crónica) → Provoca Síndrome Nefrótico o IRA insuficiencia renal aguda (si
damos mucho antiinflamatorio en pacientes sanos también puede generar un deterioro renal
• Pacientes con Tratamiento Anticoagulante TACO → Cuidado con los AINES ya que Inhibe la agregación
plaquetaria y prolonga el tiempo de protrombina teniendo un riesgo hemorrágico mas alto aun
• Pacientes alteración GI → Provoca irritación gástrica, úlcera péptica hemorragia digestiva, el celecoxib tiene como
efecto secundario sangramiento digestivo manifestado como una melena
• Pacientes embarazadas → Tercer trimestre provoca inhibición de contracciones y retraso en el parto y
alteraciones en el nacimiento, tercer trimestre 100% contraindicado

OPIOIDES
Se deben considera si acetaminofen o AINEs solos no
son suficientes.

En Odontología siempre optamos primero por el primer

escalón, si ya tenemos un dolor muy fuerte o intenso
vamos al segundo escalón o combinando algún opioide
débil como el tramadol y el tercer escalon ya es de
dolores de manejo cronico, hospitalario, pacientes
oncologicos

Tramadol

• Opioides
• Analgésico
• Dolor moderado - severo
• No se recomienda a menores de 16 años por los efectos secundarios
• 20 a 40 gotas. (50 a 100 mg), cada 6 a 8 hrs, con el tiempo puede que esta dosis ya no sea
tan efectiva

En ampollas de vía parenteral de 100mg/2ml.

Tramadol + paracetamol

• Opioides - analgésico
• A veces se vende junta la mezcla de opioide y analgésico
• Analgésico
• Dolor moderado - severo
• No se recomienda a menores de 16 años
• 325 / 37,5 mg cada 6 a 8 hrs (325 de paracetamol por 37,5mg de tramadol)
• Idealmente Solo como dosis aguda (dosis única en la fase aguda cuando tiene mucho dolor al inicio y luego seguir
dándole un analgésico de mucha más baja potencia)
• Efecto disminuido con → Ketoconazol o Eritromicina

Desventajas de los opioides

• Muchas veces los pacientes se sienten peor por los efectos gastrointestinales
• Náuseas y vómitos
• Genera adicción
• Mareo y somnolencia
• Cefaleas
• Constipación
• Depresión respiratoria

Contraindicación

• Alergias al fármaco
• Asma, o dificultad respiratoria, pacientes EPOC (el estrés respiratorio que generan estos fármacos puede agravar
estas patologías)
• Alcoholismo
• Enfermedad hepática aguda
• Patologías cardiovasculares
• Entre otras

Literatura:

Sinergia y combinaciones de distintos

medicamentos en el manejo de dolor en
Odontología.

Se evaluó la mezcla de medicamentos en

dolores agudos o postquirúrgicos como la
extracción de terceros molares que es una de las
mas dolorosas.

La combinación de 400mg de ibuprofeno mas

1gr de paracetamol tuvo mayor grado de
analgesia comparado con opioides u otros
medicamentos.

En conclusión 2 fármacos que son bastante

comunes y fáciles de conseguir, la
combinación de estos dos medicamentos
juntos genera un efecto analgésico de los
mejores para el dolor dental.
Otro estudio indica que el ibuprofeno de 400 v/ 600 mg no tiene diferencias significativas en el efecto analgésico junto
con el paracetamol.

En dolores de moderado a severo el ibuprofeno con paracetamol es de las mejores mezclas a considerar. Y el paracetamol
con el tramadol también tienen muy buen efecto, pero siempre hay que partir por los más básicos.

El clonixinato de lisina con paracetamol combinados se reporta que, en el corto plazo, recién operado administrando el
medicamento es muy significativo el alivio que genera en los pacientes.

Es uno de los que logra disminuir más el cuadro doloroso en los pacientes y a las 24 hrs se nivela mas con los otros
medicamentos y el efecto es muy similar al de otras mezclas.