Item No.

De Cedula Nombres y Apellidos Cargo

UT ALIANZA 1702 ANDES

1 93,400,017 JULIO CESAR BASTO Director De Obra

2 52,463,570 GLORIA YOLANDA MORENO Profesional de Apoyo SISO

3 1,101,690,472 WILLIAM RODRIGUEZ Residente Técnico

4 79,631,652 JUAN CARLOS MEDINA Ayudante

5 1,032,437,401 LAURA ROJAS Ambiental

Ing. de Costos y
6 15,047,328 WALTER MUSKUS
Programación

7 11,646,469 EULICER RAMIREZ Ayudante

8 1,057,594,360 ALBA ROCIO LOPEZ Aux. Administrativa

9 37,946,276 ENID RODRIGUEZ Aux. de Ingeniería

10 1,023,969,449 ANDRES FELIPE BONILLA Inspector área Social

11 52,169,076 YENNY FLOREZ SARMIENTO Auxiliar Social

12 1,019,128,054 JUAN DIEGO GONZALEZ Inspector área Social

CLAUDIA ESTHER EBRATT

13 52,146,815 Prof. De Calidad
HERNANDEZ

14 79,297,777 JUAN MANUEL DIAZ Auxiliar de Almacén

15 1,024,547,914 JERSON RODRIGUEZ Inspector SST

16 51,969,028 MIRIAM MENA Residente Social

17 52,026,157 GLORIA CAMPOS Auxiliar Social

18 79,536,118 JUAN CARLOS DIAZ BOAL

19 741,324,720 OSCAR PERILLA BOAL

20 32,339,535 OSMAN BORRERO BOAL

 Planilla Resumen

DATOS GENERALES DEL APORTANTE

Identificación dv Razon Social Clase Aportante Sucursal Principal Direccion Ciudad-Departamento Teléfono Exonerado SENA e
ICBF
NIT 901587307 3 UNION TEMPORAL ALIANZA 1702 ANDES B - MENOS DE 200 COTIZANTES PRINCIPAL CRR 7 127 48 OF 407 BOGOTA-BOGOTA D.E. 7446079 Si

DATOS GENERALES DE LA LIQUIDACION

Periodo Clave Tipo Fecha Pago
Pensión Salud Pago Planilla Planilla Limite Pago Banco Dias Mora Valor
2023-04 2023-05 2059814939 9450571919 E 2023/05/03 2023/05/03 BANCOLOMBIA 0 $14,011,000

LIQUIDACION DETALLADA DE APORTES

EMPLEADO NOVEDADES PENSION SALUD CCF RIESGOS PARAFISCALES
No. Identificación Nombre Codigo Días IBC Aporte Codigo Dias IBC Aporte Codigo Días IBC Aporte Codigo Días IBC Tarifa Aporte Días IBC Aporte Exonerado Total Aportes
ing ret tde tae tdp tap vsp cor vst sln ige lma vac avp vct irl vip SENA e ICBF

SUCURSAL: PRINCIPAL (18 Afiliados) $45,768,803 $7,523,400 $45,768,803 $1,831,500 $46,900,053 $1,827,500 $45,768,803 $2,828,600 $0 $0 $14,011,000

Centro de Trabajo: CENTRO TRABAJO 0 (4 Afiliados) $5,141,217 $871,000 $5,141,217 $205,900 $5,141,217 $156,600 $5,141,217 $0 $0 $0 $1,233,500

Ciudad: BOGOTA Depto: BOGOTA D.E. (4 Afiliados) $5,141,217 $871,000 $5,141,217 $205,900 $5,141,217 $156,600 $5,141,217 $0 $0 $0 $1,233,500

1 CC 93400017 BASTO JULIO X 23030 3 $872,948 $148,500 EPS001 3 $872,948 $35,000 CCF24 3 $872,948 $0 14-25 3 $872,948 0.000% $0 3 $0 $0 Si $183,500
1

2 CC 52169076 FLOREZ YENNY X 23020 2 $100,000 $16,000 EPS005 2 $100,000 $4,000 CCF24 2 $100,000 $0 14-25 2 $100,000 0.000% $0 2 $0 $0 Si $20,000
1

3 CC 52463570 MORENO GLORIA L 23030 2 $411,772 $70,100 EPS008 2 $411,772 $16,500 CCF24 2 $411,772 $16,500 14-25 2 $411,772 0.000% $0 2 $0 $0 Si $103,100
1

4 CC 52463570 MORENO GLORIA X 23030 17 $3,500,058 $595,300 EPS008 17 $3,500,058 $140,100 CCF24 17 $3,500,058 $140,100 14-25 17 $3,500,058 0.000% $0 17 $0 $0 Si $875,500
1

5 CC 80108667 PORRAS IVAN X 25-14 5 $256,439 $41,100 EPS005 5 $256,439 $10,300 CCF24 5 $256,439 $0 14-25 5 $256,439 0.000% $0 5 $0 $0 Si $51,400

Centro de Trabajo: CENTRO TRABAJO 12 (18 Afiliados) $40,627,586 $6,652,400 $40,627,586 $1,625,600 $41,758,836 $1,670,900 $40,627,586 $2,828,600 $0 $0 $12,777,500

Ciudad: BOGOTA Depto: BOGOTA D.E. (18 Afiliados) $40,627,586 $6,652,400 $40,627,586 $1,625,600 $41,758,836 $1,670,900 $40,627,586 $2,828,600 $0 $0 $12,777,500

6 CC 93400017 BASTO JULIO X 23030 27 $7,315,577 $1,243,700 EPS001 27 $7,315,577 $292,700 CCF24 27 $7,315,577 $292,700 14-25 27 $7,315,577 6.960% $509,200 27 $0 $0 Si $2,338,300
1

7 CC 1023969449 BONILLA ANDRES 23030 30 $1,500,000 $240,000 EPS008 30 $1,500,000 $60,000 CCF24 30 $1,500,000 $60,000 14-25 30 $1,500,000 6.960% $104,400 30 $0 $0 Si $464,400
1

8 CC 1030608705 CESPEDES HECTOR X 23020 10 $550,000 $88,000 EPS002 10 $550,000 $22,000 CCF24 10 $756,250 $30,300 14-25 10 $550,000 6.960% $38,300 10 $0 $0 Si $178,600
1

9 CC 79297777 DIAZ JUAN X 23100 30 $1,503,470 $240,600 EPS005 30 $1,503,470 $60,200 CCF24 30 $1,503,470 $60,200 14-25 30 $1,503,470 6.960% $104,700 30 $0 $0 Si $465,700
1

10 CC 52146815 EBRATT CLAUDIA 25-14 30 $2,400,000 $384,000 EPS005 30 $2,400,000 $96,000 CCF24 30 $2,400,000 $96,000 14-25 30 $2,400,000 6.960% $167,100 30 $0 $0 Si $743,100

11 CC 52169076 FLOREZ YENNY X 23020 28 $1,400,000 $224,000 EPS005 28 $1,400,000 $56,000 CCF24 28 $1,400,000 $56,000 14-25 28 $1,400,000 6.960% $97,500 28 $0 $0 Si $433,500
1

12 CC 1019128054 GONZALEZ JUAN 23030 30 $1,500,000 $240,000 EPS008 30 $1,500,000 $60,000 CCF24 30 $1,500,000 $60,000 14-25 30 $1,500,000 6.960% $104,400 30 $0 $0 Si $464,400
1

13 CC 1057594360 LOPEZ ALBA 23020 30 $1,760,000 $281,600 EPS017 30 $1,760,000 $70,400 CCF24 30 $1,760,000 $70,400 14-25 30 $1,760,000 6.960% $122,500 30 $0 $0 Si $544,900
1

14 CC 79631352 MEDINA JUAN X 23030 30 $1,416,770 $226,700 EPS037 30 $1,416,770 $56,700 CCF24 30 $1,416,770 $56,700 14-25 30 $1,416,770 6.960% $98,700 30 $0 $0 Si $438,800
1

15 CC 51969028 MENA MIRIAN X 23030 18 $2,399,040 $383,900 EPS005 18 $2,399,040 $96,000 CCF24 18 $2,399,040 $96,000 14-25 18 $2,399,040 6.960% $167,000 18 $0 $0 Si $742,900
1

16 CC 52463570 MORENO GLORIA 23030 11 $2,264,744 $385,200 EPS008 11 $2,264,744 $90,600 CCF24 11 $2,264,744 $90,600 14-25 11 $2,264,744 6.960% $157,700 11 $0 $0 Si $724,100
1

17 CC 15047328 MUSKUS WALTER 25-14 30 $5,557,559 $944,900 EPS010 30 $5,557,559 $222,400 CCF24 30 $5,557,559 $222,400 14-25 30 $5,557,559 6.960% $386,900 30 $0 $0 Si $1,776,600

18 CC 80108667 PORRAS IVAN 25-14 25 $1,602,822 $256,500 EPS005 25 $1,602,822 $64,200 CCF24 25 $1,602,822 $64,200 14-25 25 $1,602,822 6.960% $111,600 25 $0 $0 Si $496,500

19 CC 11646469 RAMIREZ EULICER X 23020 30 $1,320,104 $211,300 EPS005 30 $1,320,104 $52,900 CCF24 30 $1,320,104 $52,900 14-25 30 $1,320,104 6.960% $91,900 30 $0 $0 Si $409,000
1

20 CC 1024547914 RODRIGUEZ X X 23030 21 $1,297,500 $207,600 EPS008 21 $1,297,500 $51,900 CCF24 21 $1,297,500 $51,900 14-25 21 $1,297,500 6.960% $90,400 21 $0 $0 Si $401,800
JERSON 1

21 CC 1101690472 RODRIGUEZ 23030 30 $4,200,000 $672,000 EPS005 30 $4,200,000 $168,000 CCF24 30 $4,200,000 $168,000 14-25 30 $4,200,000 6.960% $292,400 30 $0 $0 Si $1,300,400
WILLIAM 1

22 CC 1072657436 SOLER YENNY X 23030 12 $1,480,000 $236,800 EPS005 12 $1,480,000 $59,200 CCF24 12 $2,405,000 $96,200 14-25 12 $1,480,000 6.960% $103,100 12 $0 $0 Si $495,300
1

23 CC 40444449 TOVAR ARELIS X 23030 30 $1,160,000 $185,600 EPS017 30 $1,160,000 $46,400 CCF24 30 $1,160,000 $46,400 14-25 30 $1,160,000 6.960% $80,800 30 $0 $0 Si $359,200
1

Total Afiliados( 18) $45,768,803 $7,523,400 $45,768,803 $1,831,500 $46,900,053 $1,827,500 $45,768,803 $2,828,600 $0 $0 $14,011,000

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 Planilla Resumen
DATOS GENERALES DEL APORTANTE
Identificación dv Razon Social Clase Aportante Sucursal Principal Direccion Ciudad-Departamento Teléfono Exonerado SENA e
ICBF
NIT 901587307 3 UNION TEMPORAL ALIANZA 1702 ANDES B - MENOS DE 200 COTIZANTES PRINCIPAL CRR 7 127 48 OF 407 BOGOTA-BOGOTA D.E. 7446079 Si

DATOS GENERALES DE LA LIQUIDACION

Periodo Clave Tipo Fecha Pago
Pensión Salud Pago Planilla Planilla Limite Pago Banco Dias Mora Valor
2023-04 2023-05 2059814939 9450571919 E 2023/05/03 2023/05/03 BANCOLOMBIA 0 $14,011,000

RESUMEN DE PAGO
RIESGO CODIGO NIT DV AFILIADOS VALOR LIQUIDADO INTERESES MORA SALDOS E VALOR A PAGAR
INCAPACIDADES
AFP (ADMINISTRADORAS: 4) 18 $7,523,400 $0 $0 $7,523,400

COLFONDOS 231001 800,227,940 6 1 $240,600 $0 $0 $240,600

COLPENSIONES 25-14 900,336,004 7 3 $1,626,500 $0 $0 $1,626,500

PORVENIR 230301 800,224,808 8 10 $4,835,400 $0 $0 $4,835,400

PROTECCION 230201 800,229,739 0 4 $820,900 $0 $0 $820,900

ARL (ADMINISTRADORAS: 1) 18 $2,828,600 $0 $0 $2,828,600

COLMENA 14-25 800,226,175 3 18 $2,828,600 $0 $0 $2,828,600

CCF (ADMINISTRADORAS: 1) 18 $1,827,500 $0 $0 $1,827,500

COMPENSAR CCF24 860,066,942 7 18 $1,827,500 $0 $0 $1,827,500

EPS (ADMINISTRADORAS: 7) 18 $1,831,500 $0 $0 $1,831,500

ALIANSALUD EPS (ANTES COLMEDICA) EPS001 830,113,831 0 1 $327,700 $0 $0 $327,700

COMPENSAR EPS008 860,066,942 7 4 $419,100 $0 $0 $419,100

EPS SURA (ANTES SUSALUD) EPS010 800,088,702 2 1 $222,400 $0 $0 $222,400

FAMISANAR EPS017 830,003,564 7 2 $116,800 $0 $0 $116,800

NUEVA E.P.S. EPS037 900,156,264 2 1 $56,700 $0 $0 $56,700

SALUD TOTAL EPS002 800,130,907 4 1 $22,000 $0 $0 $22,000

SANITAS EPS005 800,251,440 6 8 $666,800 $0 $0 $666,800

TOTAL 18 $14,011,000 $0 $0 $14,011,000

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 Planilla Resumen

DATOS GENERALES DEL APORTANTE

Identificación dv Razon Social Clase Aportante Sucursal Principal Direccion Ciudad-Departamento Teléfono Exonerado SENA e
ICBF
NIT 901587307 3 UNION TEMPORAL ALIANZA 1702 ANDES B - MENOS DE 200 COTIZANTES PRINCIPAL CRR 7 127 48 OF 407 BOGOTA-BOGOTA D.E. 7446079 Si

DATOS GENERALES DE LA LIQUIDACION

Periodo Clave Tipo Fecha Pago
Pensión Salud Pago Planilla Planilla Limite Pago Banco Dias Mora Valor
2023-04 2023-04 2059844567 9450520357 Y 2023/05/03 2023/05/03 BANCOLOMBIA 0 $121,200

LIQUIDACION DETALLADA DE APORTES

EMPLEADO NOVEDADES PENSION SALUD CCF RIESGOS PARAFISCALES
No. Identificación Nombre Codigo Días IBC Aporte Codigo Dias IBC Aporte Codigo Días IBC Aporte Codigo Días IBC Tarifa Aporte Días IBC Aporte Exonerado Total Aportes
ing ret tde tae tdp tap vsp cor vst sln ige lma vac avp vct irl vip SENA e ICBF

SUCURSAL: PRINCIPAL (1 Afiliados) $0 $0 $0 $0 $0 $0 $1,740,000 $121,200 $0 $0 $121,200

Centro de Trabajo: OBRA (1 Afiliados) $0 $0 $0 $0 $0 $0 $1,740,000 $121,200 $0 $0 $121,200

Ciudad: BOGOTA Depto: BOGOTA D.E. (1 Afiliados) $0 $0 $0 $0 $0 $0 $1,740,000 $121,200 $0 $0 $121,200

1 CC 1032437401 ROJAS LAURA 0 $0 $0 0 $0 $0 0 $0 $0 14-25 30 $1,740,000 6.960% $121,200 0 $0 $0 No $121,200

Total Afiliados( 1) $0 $0 $0 $0 $0 $0 $1,740,000 $121,200 $0 $0 $121,200

DATOS GENERALES DEL APORTANTE

Identificación dv Razon Social Clase Aportante Sucursal Principal Direccion Ciudad-Departamento Teléfono Exonerado SENA e
ICBF
NIT 901587307 3 UNION TEMPORAL ALIANZA 1702 ANDES B - MENOS DE 200 COTIZANTES PRINCIPAL CRR 7 127 48 OF 407 BOGOTA-BOGOTA D.E. 7446079 Si

DATOS GENERALES DE LA LIQUIDACION

Periodo Clave Tipo Fecha Pago
Pensión Salud Pago Planilla Planilla Limite Pago Banco Dias Mora Valor
2023-04 2023-04 2059844567 9450520357 Y 2023/05/03 2023/05/03 BANCOLOMBIA 0 $121,200

RESUMEN DE PAGO
RIESGO CODIGO NIT DV AFILIADOS VALOR LIQUIDADO INTERESES MORA SALDOS E VALOR A PAGAR
INCAPACIDADES
ARL (ADMINISTRADORAS: 1) 1 $121,200 $0 $0 $121,200

COLMENA 14-25 800,226,175 3 1 $121,200 $0 $0 $121,200

TOTAL 1 $121,200 $0 $0 $121,200

Página 1 de 1 2023/05/05 09:24 AM

 PLANILLA INTEGRADA DE AUTOLIQUIDACION DE APORTES

PAG 1 de 2

DATOS DEL APORTANTE DATOS DE LA PLANILLA

TIPO NÚMERO NOMBRE APORTANTE DIRECCIÓN TELÉFONO CORREO PLANILLA FECHA PAGO ASOCIADA CANTIDAD
ASOCIADA (DIA/MES/AÑO)
LAURA MARIA DE LOS ANGELES EXONERADO PAGO EMPLEADOS UPC
CC 1032437401 Calle 11A 18 47 8888888 [email protected] TIPO FECHA PAGO NÚMERO
ROJAS GONGORA PARAFISCALES Y PLANILLA (DIA/MES/AÑO) PLANILLA 1 0
SALUD
FORMA CLASE NOMBRE PERIODO SALUD PERIODO PENSIONES TOTAL A PAGAR
CÓDIGO DEPARTAMENTO CIUDAD / MUNICIPIO
PRESENTACIÓN APORTANTE SUCURSAL

ÚNICA I ±Independiente CUNDINAMARCA SOACHA SI 2023-05 2023-05 I 24/05/2023 67999096 $495.900

TOTALES POR SUBSISTEMAS

TOTALES SALUD
Código EPS Nombre NIT Cotización Obligatoria UPC Adicional Incapacidades Licencia Maternidad Días Mora Valor Mora Total a Pagar No. Afiliados
Valor Mora UPC
No. Autorización Valor No. Autorización Valor Cotización
EPS005 Sanitas EPS 800251440-6 217.500 0 0 0 0 0 0 217.500 1

TOTALES PENSIÓN

Cotización Aporte Voluntario Aporte Voluntario Aporte FSP - Aporte FSP - Valor Mora Valor Mora No.
Código AFP Nombre NIT Días Mora Total a Pagar
Obligatoria Afiliado Aportante Solidaridad Subsistencia Cotización FSP Afiliados

230301 Porvenir 800224808-8 278.400 0 0 0 0 0 0 278.400 1

TOTALES RIESGOS LABORALES

Código ARL Nombre NIT Cotización Incapacidades Aportes Otros Valor Neto Días Valor Mora Subtotal No. Radicado Valor Saldo a Fondo Total a Pagar No. Afiliados
Obligatoria No. Autorización Valor Sistemas Cotización Mora Cotización Cotización Saldo a Favor Favor Solidaridad

TOTALES CAJAS

Código CCF Nombre NIT Valor Aporte Días Mora Valor Mora Aporte Total a Pagar No. Afiliados

TOTALES PARAFISCALES TOTALES POR SUBSISTEMA

No. Administradoras Valor antes de IGE, LMA,

Valor Aporte Días Mora Valor Mora Aporte Total a Pagar No. Afiliados Tipo Administradora Total a Pagar
Reportadas IRP y Mora

SENA Salud 1 217.500 217.500

0 0 0 0 0 Pensión 1 278.400 278.400
ICBF Riesgos Laborales 0 0 0
0 0 0 0 0 CCF 0 0 0
ESAP ESAP 0 0 0
ICBF 0 0 0
MEN MEN 0 0 0
SENA 0 0 0
TOTALES 2 495.900 495.900

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 PLANILLA INTEGRADA DE AUTOLIQUIDACION DE APORTES

PAG 2 de 2

DATOS DEL APORTANTE DATOS DE LA PLANILLA

TIPO NÚMERO NOMBRE APORTANTE DIRECCIÓN TELÉFONO CORREO PLANILLA FECHA PAGO ASOCIADA CANTIDAD
ASOCIADA (DIA/MES/AÑO)
LAURA MARIA DE LOS ANGELES EXONERADO PAGO EMPLEADOS UPC
CC 1032437401 Calle 11A 18 47 8888888 [email protected] TIPO FECHA PAGO NÚMERO
ROJAS GONGORA PARAFISCALES Y PLANILLA (DIA/MES/AÑO) PLANILLA 1 0
SALUD
FORMA CLASE NOMBRE PERIODO SALUD PERIODO PENSIONES TOTAL A PAGAR
CÓDIGO DEPARTAMENTO CIUDAD / MUNICIPIO
PRESENTACIÓN APORTANTE SUCURSAL

ÚNICA I ±Independiente CUNDINAMARCA SOACHA SI 2023-05 2023-05 I 24/05/2023 67999096 $495.900

DETALLE POR COTIZANTE

INFORMACIÓN COTIZANTE INFORMACIÓN NOVEDADES PENSIÓN SALUD RIESGOS LABORALES CCF PARAFISCALES

Clase de Riesgo
Colom. exterior

CORRECCIÓN
Fondo
Extranjero

Exonerado
Cotizante

Fondo
Subtipo

No. de Cód. Voluntari Voluntario pensional Cotización / Cód. Código Aporte IBC otros Aporte Aporte Aporte Aporte

LMA
VAC
AVP
RET
TDE
TAE
TDP
TAP
VSP

SLN

VCT
VST
ING

IGE

IRL
No. Tipo Apellidos y Nombres IBC AFP Cotización pensional de Cód. EPS IBC EPS IBC ARL Cotización IBC CCF
Identificación AFP o Afiliado Aportante de Valor UPC ARL CCF CCF parafiscales SENA ICBF ESAP MEN
subsistencia
solidaridad

ROJAS GONGORA LAURA MARIA DE LOS

1 CC 1032437401 3 0 N 230301 1.740.000 278.400 0 0 0 0 EPS005 1.740.000 217.500 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ANGELES

Este documento está clasificado como PRIVADO por parte de Compensar Operador de Información
 REPORTE DE NOVEDAD DE INGRESO

CONTRATO: 1195689

RAZON SOCIAL UNION TEMPORAL ALIANZA 1702 ANDES

IDENTIFICACION: NI 901587307

INGRESO DE TRABAJADOR
Radicado Inicio de vigencia Identificación

92719558 2023-5-8 CC 52026157

Apellidos Nombres Fecha de nacimiento

CAMPOS RAQUIRA GLORIA ESPERANZA 1969-6-27

Dirección residencia Localidad/Comuna Zona

DIAGONAL 75 A SUR # 78-62 BOGOTA Urbana

Ciudad/Departamento Correo electrónico Teléfono

BOGOTA D.C. - [email protected] 7446079

Bogota D. C.
Celular Sexo

3124718096 Femenino

Cargo Salario EPS

AUXILIAR SOCIAL $1,500,000.00 E.P.S. Famisanar Ltda.

AFP Centro de Trabajo

Proteccion RIESGO 5

Tasa de riesgo Clase de riesgo Grado

6.96 5 80

Tipo afiliado cotizante Subtipo afiliado cotizante Tipo de modalidad

Dependiente NO DEFINIDO Presencial

Fecha efectiva de la novedad Tipo jornada

2023-5-8 NO DEFINIDA

Las operaciones realizadas a través de la página de Internet de Colmena Seguros, se rigen por los términos y condiciones de uso de esta página, por las
normas del Código de Comercio y por la ley 527 de 1999 y por lo tanto, tienen plena validez jurídica.

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 9010017298 26151808
9010017298
08 05 2023
X X X X
X

CAMPOS RAQUIRA GLORIA ESPERANZA

CC 52026157 X 27 06 1969

COLMENA RIESGOS PROFESIONALES S.A

$1.500.000

UNION TEMPORAL ALIANZA DIEZ Y NT 901587307

8053461 BOGOTA DISTRITO CAPITAL
CR 7 127 48 OF 406 407

08 05 2023

CARGO: TRABAJADOR SOCIAL

Cambio Empleo
 REPORTE DE NOVEDAD DE INGRESO

CONTRATO: 1195689

RAZON SOCIAL UNION TEMPORAL ALIANZA 1702 ANDES

IDENTIFICACION: NI 901587307

INGRESO DE TRABAJADOR
Radicado Inicio de vigencia Identificación

92710699 2023-5-8 CC 79536118

Apellidos Nombres Fecha de nacimiento

DIAZ TOQUICA JUNA CARLOS 1970-3-22

Dirección residencia Localidad/Comuna Zona

CLL 61 B 18 T 28 SUR BOGOTA Urbana

Ciudad/Departamento Correo electrónico Teléfono

BOGOTA D.C. - [email protected] 7446079

Bogota D. C.
Celular Sexo

3023723987 Masculino

Cargo Salario EPS

BRIGADISTA AMBIENTAL AUXILIAR $1,160,000.00 E.P.S. Sanitas S.A.

DE TRAFICO
AFP Centro de Trabajo

Colpensiones RIESGO 5

Tasa de riesgo Clase de riesgo Grado

6.96 5 80

Tipo afiliado cotizante Subtipo afiliado cotizante Tipo de modalidad

Dependiente NO DEFINIDO Presencial

Fecha efectiva de la novedad Tipo jornada

2023-5-8 NO DEFINIDA

Las operaciones realizadas a través de la página de Internet de Colmena Seguros, se rigen por los términos y condiciones de uso de esta página, por las
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 FUA No. 750256493 - Hoja 1 - lunes, mayo 8, 2023

FUA Digital No. 750256493

Proceso Formulario con Firmas

x
x

                     x

DIAZ TOQUICA JUAN CARLOS

CC 79536118

1,160,000
CLL 61 B 18 T 28 SUR (302) 372-3987 [email protected]

BOGOTA D.C.-DISTRITO CAPITAL

UNION TEMPORAL ALIANZA 1702 ANDES

NI-901587307
 FUA No. 750256493 - Hoja 2 - lunes, mayo 8, 2023

  X

08/05/2023

   X
   X
   X
   X

CC-79536118-DIAZ JUAN NI-901587307-UNION TEMPORAL ALIANZA 1702 ANDES

     TIPO DE NOVEDAD RADICADA:

Pineda Sotelo Brisman Enrique

mayo 8, 2023 15:39

 FUA No. 750256493 - Hoja 3 - lunes, mayo 8, 2023

FORMATO DE ENTREGA DE CARTA DE DERECHOS Y DEBERES DEL

AFILIADO Y CARTA DE DESEMPEÑO DE EPS SANITAS SAS

Nombre del Afiliado: JUAN CARLOS DIAZ TOQUICA

Previo al diligenciamiento del formulario de afiliación ¿la EPS le hizo entrega de la Carta de Derechos y Deberes del Afiliado y del Paciente? SI NO

Previo al diligenciamiento del formulario de afiliación ¿la EPS le hizo entrega de la Carta de desempeño donde se presenta de manera clara su puesto en el ranking? SI NO

¿Leyo el contenido de la Carta de Derechos y Deberes del afiliado y del paciente? SI NO

¿Leyó el contenido de la Carta de Desempeño de la EPS? SI NO

Si tuvo alguna duda sobre el contenido de la información, ¿fue asesorado adecuadamente por la EPS? SI NO

¿Autoriza a EPS Sanitas el envío de este documento e información relacionada con afiliación y prestación en servicios de salud a su correo electrónico o celular? SI NO

 
x_____________________________ x______________________________
Firma del Afiliado y Documento de Identidad Fecha de Diligenciamiento

Firma a Ruego

A ruego del señor (a) JUAN CARLOS DIAZ TOQUICA, quien se identifica con el documento CC-79536118 quien manifiesta no poder o no saber firmar, lo hace en su nombre el
señor ,quien es mayor de edad y sin ningún impedimento para dar fe de la información que está recibiendo. Como
testigo, da fe de todo lo anterior y certifica que la huella dactilar del dedo índice de la mano derecha pertenece al señor (a) JUAN CARLOS DIAZ TOQUICA

El firmante a ruego Huella Indice

Nombres y Apellidos:_________________________________________ Nombre del Afiliado: JUAN DIAZ TOQUICA

Documento de Identidad:______________________________________
Dirección de Domicilio:_______________________________________

FORMATO DE AUTORIZACION DE TRATAMIENTO DE DATOS

JUAN CARLOS DIAZ TOQUICA, declaro que he sido informado sobre que la Entidad Promotora de Salud Sanitas S.A.S. en adelante EPS Sanitas, actuará como el
Responsable del Tratamiento de mis datos personales y ha puesto a mi disposición la línea de atención en Bogotá en el número de telefono 3759000 o fuera de Bogotá en el
018000919100, para la atención de requerimientos relacionados con el tratamiento de mis datos personales y el ejercicio de mis derechos constitucionales y legales, observando la
Política de Tratamiento de Información de EPS Sanitas disponible en www.epssanitas.com.
Teniendo en cuenta lo anterior y de acuerdo con lo establecido en el artículo 15 de la Resolución 5621 de 1994 del Ministerio de Salud, en el artículo 2.1.3.8 del Decreto 780 de
2016, y en los artículos 7 y 20 del Decreto 1377 de 2013, estos últimos, referidos a la estipulación a favor de otro o para otro, autorizo de manera voluntaria, previa, explícita,
informada ea EPS Sanitas y/o a quien le sean cedidos sus derechos, para tratar mis datos personales y los de mis beneficiarios, afiliados, de acuerdo con la política de tratamiento de
datos personales, con las siguientes finalidades, adicionales a las autorizadas por la Constitución y la Iey de prestación de servicios de salud, actividades propias del Sistema de
Seguridad Social en Salud y del cumplimiento de las normas que lo regulan, así como de las actividades derivadas del objeto social de EPS Sanitas. incluidas pero sin limitarse a las
actividades corporativas, administrativas, de comercialización, petición, recaudo, cobranza entre contacto y envío de información relacionada con la prestación de los servicios de
salud y relacionados a través de medios telefónicos, electrónicos chat, correo electrónico y demás medios considerados electrónicos) físicos y/o personales ; crear y gestionar bases
de datos (incluyendo bases de datos respecto de datos sensibles) para fines de investigación y desarrollo de nuevos productos o servicios. dar a conocer, transferir y/o transmitir mis
datos personales dentro y fuera del país. a cualquier empresa miembro de la Organización Sanitas Internacional, de la cual hace parte EPS Sanitas, así como a terceros a
consecuencia de un contrato, Iey o vínculo lícito que así lo requiera, o para implementar servicios de computación en la nube ; acceder y consultar mis datos personales que reposen
o estén contenidos en bases de datos o archivos de cualquier Entidad Privada o Pública; consultar a cualquier médico, hospital, companía de seguros, compañía de medicina
prepagada o entidad promotora de salud para que en cualquier momento , ya sea en vida mía o ya habiendo sucedido mi muerte, EPS Sanitas pueda acceder a la información sobre
mi estado de salud; en conseouencia autorizo a dichas entidades para que entreguen a EPS Sanitas copia de toda la información que sea requerida. Por lo tanto me comprometo a
leer el aviso de privacidad y la política mencionada disponible en: www.epssanitas.com. Así mismo, autorizo a EPS Sanitas a modificar o actualizar el contenido de la política, con
el fin de atender reformas legislativas, políticas internas o nuevos requerimientos para la prestación u ofrecimiento de los servicios, dando aviso previo por medio de la pógina web
de la compañ ía y/o correo electrónico. La presente autorización la he suministrado de forma voluntaria.

Nombre Usuario: JUAN CARLOS DIAZ TOQUICA x_____________________________

Identificación: CC - 79536118 Firma del Afiliado y Documento de Identidad
Fecha: lunes, mayo 8, 2023
 REPORTE DE NOVEDAD DE INGRESO

CONTRATO: 1195689

RAZON SOCIAL UNION TEMPORAL ALIANZA 1702 ANDES

IDENTIFICACION: NI 901587307

INGRESO DE TRABAJADOR
Radicado Inicio de vigencia Identificación

92808236 2023-5-17 CC 74324720

Apellidos Nombres Fecha de nacimiento

PERILLA BONILLA OSCAR ANTERO 1969-10-3

Dirección residencia Localidad/Comuna Zona

CARRERA 35 #72D-41 SUR BOGOTA Urbana

Ciudad/Departamento Correo electrónico Teléfono

BOGOTA D.C. - [email protected] 7446079

Bogota D. C.
Celular Sexo

3105585800 Masculino

Cargo Salario EPS

BRIGADISTA AMBIENTAL AUXILIAR $1,160,000.00 Salud Total S.A. E.P.S.

DE TRAFICO
AFP Centro de Trabajo

Porvenir RIESGO 5

Tasa de riesgo Clase de riesgo Grado

6.96 5 80

Tipo afiliado cotizante Subtipo afiliado cotizante Tipo de modalidad

Dependiente NO DEFINIDO Presencial

Fecha efectiva de la novedad Tipo jornada

2023-5-17 NO DEFINIDA

Las operaciones realizadas a través de la página de Internet de Colmena Seguros, se rigen por los términos y condiciones de uso de esta página, por las
normas del Código de Comercio y por la ley 527 de 1999 y por lo tanto, tienen plena validez jurídica.

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 FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS

No de Radicacion Fecha de Radicación

4010273991 1|7|0|5|2|0|2|3

I. DATOS DEL TRÁMITE (Lea las instrucciones que se encuentran anexas al fromulario antes de diligenciarlo) Página 1 de 2

1.tipo de tramite 2.Tipo afiliacion -Cotizante Cabeza de familia 3.Regimen

A. Individual:
-Beneficiario afiliado adicional A.Contributivo
A. Afiliación B.Reporte de Novedades B. Colectiva B. Institucional B. De oficio B.Subsidiado
4. Tipo de afiliado 5. Tipo de cotizante Codigo
(a registrar por la EPS) 1
A. Cotizante B. Cabeza de Familia C. Beneficiario A. Dependiente B. Independiente C. Pensionado
A. AFILIACIÓN
II. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (del cotizante o cabeza de familia)
6.Apellidos y nombres
PERILLA BONILLA OSCAR ANTERO
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
7.Tipo documento de Identidad 8.Número del documento de Identidad 9.Sexo 10.Fecha de nacimiento
CC 74324720 Femenino Masculino 0|3|1|0|1|9|6|9

III. DATOS COMPLEMENTARIOS

Datos personales
11.Etnia 12.Discapacidad 13.Puntaje SISBEN 14.Grupo de poblacion especial
6 Tipo Condicion
15. Administradora de riesgos Laborales - ARL 16. Administradora de Pensiones 17. Ingreso base de cotizacion - IBC

RIESGOS PROFESIONALES COLMENA PORVENIR FPC 1160000

18.Residencia
3105585 3105585800 [email protected]
CL 35 72 D 41
Dirección Telefono fijo Telefono celular Correo electronico
BOGOTA Urbana 57 BOGOTA
Municipio/Distrito zona Localidad / comuna Departamento
Rural
IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NUCLEO FAMILIAR
Datos básicos de identificación del cónyuge o compañero(a) permanente cotizante
19. Apellidos y nombres completos
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
20. Tipo documento de identidad 21. Número documento identidad 22. Sexo 23. Fecha de nacimiento
Femenino Masculino

Datos básicos de identificación de los beneficiarios y de los afiliados adicionales

24. Apellidos y nombres
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
B1
B2
B3
B4
B5
25. Tipo documento de identidad 26. Número de identidad 27.Sexo 28.Fecha de nacimiento
Femenino Masculino
B1
B2
B3
B4
B5
Datos complementarios
31. Discapacidad Condición
29.Parentesco 30. Etnia Tipo
F N M T P
B1
B2
B3
B4
B5
32. Datos de residencia
Zona 33.Valor de la UPC del afiliado
Municipio/Distrito Departamento Teléfono Fijo y/o celular
Urbana Rural adicional (a registrar por la EPS)
B1
B2
B3
B4
B5
Seleccion de la IPS Primaria
34. Nombre de la Institución Prestadora de Salud - IPS Codigo de la IPS(a registrar por la EPS)
C VS ENSUEÑO - VS ENSUEÑO VSCANDEL - VSCANDEL
B - -
B - -
B - -

V. DATOS DE IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACION COLECTIVA,INSTITUCIONAL O DE OFICIO
36. Tipo de 38. Tipo de aportante o pagador de
35. Nombre o razón social 37. Numero de docuemnto de Identificación
identificación pensiones(a registrar por la EPS)

UNION TEMPORAL ALIANZA O ANDES NIT 901587307 01

39.Ubicación
CR 127 48 OF 407 7446079 [email protected] BOGOTA BOGOTA
Dirección Teleéfono Correo electrónico Municipio/distrito Departamento
M-PYGA-F001 V 1.0-2018
 No de Radicacion
4010273991
Página 2 de 2

B. REPORTE DE NOVEDADES
40. Tipo de Novedad
1. Modificación datos básicos de identificación 11. Vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
2. Corrección datos básicos de identificación 12. Desvinculación de una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
3. Actualización documento de identidad 13. Movilidad: A. Régimen Contributivo
4. Actualización y/o corrección datos complementarios B. Régimen Subsidiado
5. Terminación de la inscripcion en la EPS. 14.Traslado: A. Mismo régimen
Código: B. Diferente régimen
6. Reinscripción en la EPS 15. Reporte de fallecimiento
7. Inclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales 16.Reporte del tramite de protección al cesante
9. Inicio de relación laboral o adquisición de condiciones para cotizar 17. Reporte de la calidad de pre-Pensionado
8. Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales 18. Reporte de la calidad del pensionado
10. Terminación de la relacion laboral o perdida de las condiciones para seguir cotizando
VI. DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD
41. Datos básicos de la identificación
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
Tipo documento Número documento
Sexo Fecha de nacimiento 42.Fecha
de Identidad de Identidad
Femenino Masculino 1|7|0|5|2|0|2|3
44.Motivo de traslado
43.EPS anterior 45.Caja de Compensación Familiar o pagador de pensiones
Código:

VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES

46. Declaración de dependencia económica de los beneficiarios y afiliados adicionales.
47. Declaración de la no obligación de afiliarse al Régimen Contributvo,Especial o de Excepción.
48. Declaración de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de documentos que acreditan la condición de beneficiarios.
49. Declaración de no internación del cotizante,cabeza de familia ,beneficiarios o afiliados adicionales en una Institución Prestadora de Salud .
50. Autorización para que la EPS solicite y obtenga datos y copia de la historia clinica del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales.
51. Autorización para que la EPS reporte la información que se genere de la afiliación del reporte de novedades a la base de datos de afiliados vigente y a las entidades públicas que poir sus funciones la requieran
52. Autorización para que la EPS maneje los datos personales del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales, de acuerdo con lo previsto en la ley 1581 de 2012 y el Decr eto 1377 de
2013
53. Autorización para que la EPS envie información al correo electronico o celular como mensaje de texto

VIII. FIRMAS

55. El empleador aportante o entidad responsable de la afiliación colectiva institucional o

54. Cotizante o cabeza de familia o beneficiario
de oficio
IX.ANEXOS
56.Anexo Copia del documento de identidad: CN. RC. TI. CC. PA. CE. CD. SC.
Cantidad: Total: 0

57. Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente.
58. Copia registro civil de matrimonio, o de la escritura pública,acta de conciliación o sentencia judicial que declare la union marital.
59. Copia de la escritura pública o sentencia judicial que declare el divorcio ,sentencia judicial para que declare la separación de cuerpos y escritura pública,acta de conciliación o sentencia judicial que declare la
terminación de la union marital.
60. Copia certificado de adopción o acta de entrega del menor
61.Copia orden judicial o acto administrativo de custodia.
62.Documento en que conste la perdida de la patria potestad, o el certificaco de defunción de los padres o la declaración suscrita por el cotizante sobre la ausencia de los padres.
63.Copia de la autorización de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud
64.Certificación de vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
65.Copia del acto administrativo o providencia de las autoridades competentes en la que consiste la calidad de beneficiario o se ordene la afiliación de oficio.

X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL

66. Identificación de la 67. Datos del SISBEN
Entidad Territorial Número ficha Puntaje Nivel 68. Fecha de radicación 69. Fecha de validación
Código del municipio Código del Departamento

70. Datos funcionario que realiza la validación

Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

71.Firma del funcionario

Tipo documento de identidad Número documento de identidad

Observaciones
Recuerde que la firma, al final del formulario, valida las declaraciones marcadas y/o diligenciadas en el capítulo VII Declaraciones y IX. Autorizaciones, asi como la veracidad de las demás información
registrada.
M-PYGA-F001 V 1.0-2018
 REPORTE DE NOVEDAD DE INGRESO

CONTRATO: 1195689

RAZON SOCIAL UNION TEMPORAL ALIANZA 1702 ANDES

IDENTIFICACION: NI 901587307

INGRESO DE TRABAJADOR
Radicado Inicio de vigencia Identificación

92803283 2023-5-17 CC 72339535

Apellidos Nombres Fecha de nacimiento

BORRERO OSORIO OSMAN EDUARDO 1984-6-12

Dirección residencia Localidad/Comuna Zona

CALLE 20#24-42 QUIROGA Urbana

Ciudad/Departamento Correo electrónico Teléfono

BARRANQUILLA - Atlántico [email protected] 7446079

Celular Sexo

3043186763 Masculino

Cargo Salario EPS

BRIGADISTA AMBIENTAL AUXILIAR $1,160,000.00 Asociacion Mutual SER ESS Contributivo

DE TRAFICO
AFP Centro de Trabajo

Proteccion RIESGO 5

Tasa de riesgo Clase de riesgo Grado

6.96 5 80

Tipo afiliado cotizante Subtipo afiliado cotizante Tipo de modalidad

Dependiente NO DEFINIDO Presencial

Fecha efectiva de la novedad Tipo jornada

2023-5-17 NO DEFINIDA

Las operaciones realizadas a través de la página de Internet de Colmena Seguros, se rigen por los términos y condiciones de uso de esta página, por las
normas del Código de Comercio y por la ley 527 de 1999 y por lo tanto, tienen plena validez jurídica.

Todos los Derechos Reservados Colmena Seguros ® - 2009

1
17/05/2023
 PERSONAL CCTV

19 1,057,215,227 FELIPE SUAREZ Auxiliar

20 79,424,853 RENGIS RODRIGUEZ Auxiliar

21 1,007,255,496 SERGIO MORALES Auxiliar

22 1,012,366,818 CRISTIAN RODRIGUEZ Auxiliar

23 79,049,006 JESUS GOMEZ Auxiliar

24 1,009,943,548 WILSON FERNEY BARAHONA Inspector

25 1,010,102,282 LEIDY DAYANA MICOLTA Inspector SST

26 1,104,425,133 JESUS MIGUEL RAMOS Auxiliar

27 79,835,229 LUIS ALEXANDER RODRIGUEZ Auxiliar

28 79,059,261 LEONARDO CARDENAS Auxiliar

29 1,030,565,995 EDWIN PINZON Auxiliar

30 80,030,134 LEONARDO LEMUS Auxiliar

31 79,791,316 EDWAR SEGURA Auxiliar