Alvarado Clara 2010
Alvarado Clara 2010
Alvarado Clara 2010
BOGOTA
2010
1
TAMIZAJE COMBINADO DE ANEUPLOIDÍAS DURANTE EL PRIMER
TRIMESTRE DEL EMBARAZO EN COLOMBIA
Tesis
2
COLEGIO MAYOR DE NUESTRA SEÑORA DEL ROSARIO
MAESTRIA EN CIENCIAS CON ENFASIS EN GENETICA HUMANA
BOGOTA
2010
3
Nota de Aceptación:
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4
Bogotá Agosto de 2010
Tabla de contenido
1. INTRODUCCION 6
2. OBJETIVOS 7
2.1. Objetivo principal: 7
2.2. Objetivos secundarios: 7
3. HIPOTESIS 8
3.1 Hipótesis alterna 8
3.2 Hipótesis nula 8
4. MARCO TEORICO 9
4.1 Frecuencia de las alteraciones cromosómicas 9
4.2. Historia de la citogenética 12
4.3. Pruebas de Tamizaje: 14
4.3.1.1. Marcadores bioquímicos: 16
4.3.1.2. Marcadores ecográficos de aneuploidía: 20
5. MATERIALES y METODOS: 30
5.1. Análisis estadístico: 31
6. RESULTADOS: 32
7. DISCUSION 38
8. BIBLIOGRAFIA 47
5
1. INTRODUCCION
6
2. OBJETIVOS
7
3. HIPOTESIS
8
4. MARCO TEORICO
Desde los finales de los años 60s, con los avances de la citogenética, fue posible
detectar prenatalmente alteraciones en los cromosomas, incluso en fetos de edades
tempranas, avances que luego condujeron a la búsqueda de métodos confiables de
diagnóstico prenatal no invasivo, para identificar a los fetos afectados (5). Es
difícil conocer la incidencia real en la concepción de las aneuploidías (1), ya que
gran parte de los embarazos aneuploides terminan en aborto temprano (6,7) y, en
los casos de continuar la gestación, es alta la letalidad intrauterina o neonatal. En
general, la cifra de abortos tempranos asociados a alteraciones cromosómicas
embrionarias varía entre el 44% y el 65% (6,7), predominando las Trisomías en el
55,8% de los casos, seguidos por Monosomías (14,2%) y Triploidías (12,7%) (7).
Los avances en las técnicas de citogenética y cultivos celulares han llevado en los
últimos años a la evaluación satisfactoria de la mayor parte de las muestras
obtenidas de pérdidas gestacionales tempranas y, por lo tanto, a la detección de un
mayor número de embarazos afectados por alteraciones cromosómicas (6). Un
estudio multicéntrico realizado por Menasha y colaboradores, en el cual se realizó
análisis citogenético a vellosidades coriales procedentes de pérdidas gestacionales
tempranas, mostró aumento en la tasa de detección de aneuploidías a partir del
año 1997, debido a la mayor colaboración de los obstetras en la recolección y el
transporte de las muestras, la disección inmediata y adecuada de la vellosidades
coriales y a modificaciones en los medios de cultivo. Aumentó así la detección de
aneuploidías del 42,8% al 65,8% en abortos espontáneos. Este estudio mostró la
9
Trisomía 16 como la más frecuente en el hombre, seguida por las Trisomías 21 y
22; hallazgos que fueron también informadas por otros autores (6-9). La Trisomía
16 se encuentra aproximadamente en el 6% de las pérdidas durante el primer
trimestre de la gestación, y se han documentado solo dos casos de trisomía 16 que
han progresado al segundo o tercer trimestre, registrándose múltiples
malformaciones (10).
10
al 30% si tenemos en cuenta fetos mayores de 16 semanas de embarazo (12). La
letalidad in útero de las trisomías 13 y 18 es más alta (1,2) y en algunas series la
mortalidad perinatal de la trisomía 13 es del 100% (13).
11
4.2. Historia de la citogenética
El proceso de división celular fue conocido por primera vez a través de
microscopios ópticos en el siglo XIX; esto llevó a la identificación de unos
cuerpos coloreados que hacían parte de las células nucleadas, a los cuales
Waldeyer en 1888, llamó cromosomas. Los primeros intentos por caracterizar
adecuadamente los cromosomas no fueron fáciles porque se desconocían aspectos
técnicos de cultivo, los extendidos obtenidos eran confusos y era imposible la
identificación plena de cada uno de los cromosomas. Los estudios iniciales
llevaron a resultados erróneos en la asignación del número cromosómico normal
en humanos; por ejemplo, en 1912 Winiwarter estudiando tejidos gonadales,
concluyó que el número de cromosomas era de 47 en células masculinas y 48 en
células femeninas (19) y luego, Painter en 1923, analizando biopsias testiculares
de presos condenados a muerte, reportó 48 cromosomas (20), error que fue
aceptado por muchos años.
Avances en citogenética en los años 50s, tales como mejores técnicas para el
cultivo de células, el uso de la fitohemaglutinina que estimula la división celular
de los linfocitos (extraída del fríjol y otras leguminosas), la introducción de
soluciones hipotónicas que llevan a la dispersión de los cromosomas en metafase,
y la utilización de colchicina para lograr detener las células en división celular,
hicieron posible avanzar en la cuantificación de los cromosomas y la clasificación
de grupos crosomómicos. Así, en 1955, Tjio y Levan encontraron 46 cromosomas
en todos los cultivos de células embrionarias humanas (21), hallazgo luego
confirmado por otros autores en otros tipos de células (22).
12
cuando Caspersson introdujo las técnicas de bandeo cromosómico, tiñendo las
metafases con colorantes fluorescentes como la quinacrina (bandas QTG) (29,30)
avance con el que fue posible la identificación de cada cromosoma y pronto se
describieron otras alteraciones estructurales y se logró la individualización del
síndrome Wolf-Hirschorn del síndrome Cri du Chat y establecer la translocación
entre el cromosoma 9 y el cromosoma 22 en la formación del cromosoma
Philadelphia. Así se asoció la presencia de alteraciones cromosómicas
estructurales con síndromes mielodisplásicos y leucemias. (31). Hoy, además de
las bandas QTG, existen las bandas GTG (colorante Giemsa), RHG (reversas),
NOR (organizadores nucleolares), bandas CBG (centrómeros y zonas
heterocromáticas) y las bandas T (teloméricas).
La citogenética molecular, llegada a finales de los años 80, combinó los métodos
mencionados con los avances en la biología molecular para la detección rápida de
alteraciones cromosómicas específicas o aquellas que escapan a la citogenética
convencional. Son ejemplos de estos avances el FISH (fluoresence in situ
hybridization), M-FISH (FISH múltiple), SKY (spectral karyotyping), la MLPA
(multiple ligation-dependent probe amplification) y CGH (comparative genomic
hybridization), que emplean una o más sondas específicas (hasta miles), que han
sido marcadas con fluorocromos y permiten identificar, en células en interfase, en
metafases o en hasta muestras de ADN extraído, mutaciones específicas en el
ADN como causa de cáncer, de retardo mental y de anomalías congénitas
múltiples (34-36).
Durante los años 70s y 80s, utilizando como punto de corte una edad materna
mayor a los 35 años, la tasa de detección para trisomía 21 era hasta del 21% (1),
13
una cifra baja debida, probablemente, a la mayor tasa de embarazos en mujeres
jóvenes de entonces. Actualmente y en especial, en los países industrializados, las
mujeres inician el embarazo en edades más tardías, encontrándose in útero hasta
el 50% de los fetos con SD (1). Un comportamiento similar se observa para las
trisomías 18 y 13, pero, en contraste, la frecuencia de otras aneuploidías tales
como la monosomía X y las triploidías, no se afecta por la edad materna (1,11).
En general, una prueba de tamizaje ideal debe cumplir con las siguientes
características: 1. La enfermedad o condición a prevenir debe ser un problema
importante. 2. Tiene una prevalencia y/o incidencia altas. 3. Dispone de un
manejo o tratamiento que influya en el curso de la enfermedad. 4. Efectiva en
términos de costo-beneficio y además, precisa, aceptada por el paciente y por la
sociedad (38).
14
Existen cuatro indicadores que evidencian la utilidad de una prueba de tamizaje:
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo
(37).
15
4.3.1.1. Marcadores bioquímicos:
Los cambios en las hormonas propias del embarazo llevan a una serie de
modificaciones en la fisiología materna, que permiten el desarrollo normal de la
gestación. En condiciones adversas, puede verse afectada la producción,
liberación y trasporte de hormonas y citoquinas a partir de los tejidos
intrauterinos, apareciendo diferencias significativas en los niveles de algunas
moléculas en los diferentes compartimientos materno y fetal, entre embarazos
normales y patológicos.
16
Los niveles de AFP séricos maternos se encuentran significativamente bajos
durante el segundo trimestre en gestaciones afectadas por trisomía 21 y trisomía
18. No existen diferencias significativas entre la expresión hepática fetal de RNA
mensajero de AFP en embarazos sanos y con trisomía 21, lo cual sugiere que en
embarazos afectados la función renal disminuida o alteraciones en el transporte y
liberación en la placenta son los responsables de estas diferencias (32). Las
triploidías del tipo I, de origen paterno, cursan con niveles elevados de AFP
mientras que las del tipo II, de origen materno cursan con niveles bajos (42).
4.3.1.1.2. Estriol:
Los estrógenos, 17β-estradiol (E2), estrona (E1) y el estriol (E3) son esteroides de
18 carbonos derivados del colesterol, que se diferencian entre sí por el número y
la disposición de grupos hidroxilos. La fuente primaria de estradiol se encuentra
en las células de la teca y de la granulosa ovárica. Las células de la teca producen
andrógenos que son aromatizados a estrógenos en las células de la granulosa. Por
otra parte, el estriol y la estrona se originan principalmente en el hígado, como
derivados del estradiol (43).
17
4.3.1.1.3 . Inhibina A:
Las inhibinas A y B son glicoproteínas cuyo nombre se debe a la habilidad de
inhibir la secreción de FSH por la hipófisis; están compuestas por subunidades
alfa y beta que están unidas por puentes disulfuro. La medición de los niveles
sanguíneos de ambas proteínas se utiliza para evaluar el desarrollo folicular a lo
largo del ciclo menstrual y como marcador pronóstico en embarazos después de
emplear técnicas de reproducción asistida. En mujeres gestantes, la fuente
principal de síntesis es el cuerpo lúteo y la placenta y los niveles aumentan
progresivamente durante el embarazo, aunque el feto produce cantidades menores
que las originadas del cito y sincitiotrofoblasto (41). La función de las inhibinas
durante el embarazo es regular la producción placentaria de hCG, GnRH y
esteroides. Los niveles de inhibina A se encuentran elevados en presencia de
fetos con trisomía 21 y se utilizan en combinación con otros marcadores
bioquímicos como prueba de tamizaje de aneuploidías.
La hCG está formada por dos subunidades, una alfa, homóloga a las de otras
glicoproteínas como TSH, FSH y LH y una subunidad beta, la cual es similar a la
LH, con la diferencia de un residuo de ácido siálico en uno de sus extremos, que
es responsable de la vida media más larga de esta hormona.
18
trisomía 21, las células del citotrofoblasto se fusionan pobremente o tardíamente
ocasionando un defecto de la formación del sincitiotrofoblasto, el cual lleva a la
producción anormal de hCG glicosilada (45).
19
de fetos afectados. Combinado con la edad materna tiene una sensibilidad en la
detección de trisomía 21 del 60%, con una tasa de falsos positivos del 5% (50).
20
determinar el bienestar fetal, detectar malformaciones fetales y fetos con alto
riesgo de presentar aneuploidías o predecir complicaciones materno-fetales como
pre-eclampsia y restricción de crecimiento intrauterino.
La sonolucencia nucal debe medirse en un corte sagital del feto, el cual debe
encontrarse en posición neutra, magnificando la imagen hasta que la cabeza y el
tórax fetal ocupen la pantalla. Los calipers deben ir de borde interno a borde
interno del espacio que se está midiendo y debe tomarse la medida en el sitio
donde el espacio es mayor. Este procedimiento se realiza tres veces y se toma
21
como valor definitivo el mayor, que obviamente debe cumplir con los requisitos
técnicos. Se debe tener en cuenta que mediciones o interpretaciones erróneas se
originan de un feto flexionado o en hiperextensión o la presencia de cordón
umbilical en el dorso fetal o cuando se confunde el amnios con la piel fetal (1).
Existen varias hipótesis sobre el aumento de la sonolucencia nucal entre las cuales
se encuentra la alteración en los vasos linfáticos, la congestión venosa del tórax
superior por disfunción cardiaca, alteraciones en los componentes del colágeno,
procesos infecciosos, anemia y alteraciones en los movimientos corporales.
Condiciones diferentes a aneuploidías que cursan con sonolucencia nucal
aumentada son las cardiopatías congénitas, las displasias esqueléticas, la hernia
diafragmática, el hidrops fetal no inmune, la transfusión entre gemelos y algunos
síndromes genéticos como en el síndrome Noonan (1,52).
22
medición del HN disminuye la tasa de falsos positivos y aumenta la sensibilidad
en la detección de fetos con SD (1,40).
La detección de defectos del tubo neural fetal se inició, en los años 80 con el
hallazgo de valores elevados de AFP en las mujeres gestantes. Este fue el primer
ejemplo del tamizaje masivo de una anomalía congénita en obstetricia. La
implantación de sistemas masivos de tamizaje en la población, permitió asociar el
23
hallazgo de valores bajos de AFP con la presencia de fetos afectados con SD (56),
y luego, esta asociación se hizo evidente también para otras aneuploidías como la
Trisomía 18 (2).
24
Seguidamente se presentarán las diversas estrategias de identificación en la
población de aneuploidías y otras anomalías congénitas, estas son el tamizaje
contingente, tamizaje integrado, tamizaje secuencial y tamizaje combinado, se
encuentran entre los métodos entre los más usados (12):
25
menor de 1 en 1000 implica que no es necesario realizar procedimientos
adicionales. El riesgo intermedio, que se encuentra entre 1 en 100 y 1 en 1000, a
este último grupo se ofrecen marcadores de segundo trimestre como complemento
(38). Algunos autores han sugerido introducir nuevos marcadores ecográficos del
primer trimestre, como la evaluación de la morfología del hueso nasal, del ducto
venoso y la presencia o no de regurgitación tricuspídea, que mejoran la
sensibilidad del tamizaje para decidir un procedimiento invasivo como la biopsia
de vellosidades coriales o la amniocentesis (63).
A todas las mujeres gestantes durante el primer trimestre del embarazo se les debe
brindar información sobre las diferentes estrategias utilizadas para la detección de
fetos aneuploides. Entre las conclusiones de la ACOG (American College of
Obstetrician and Gynecologists) en el año 2007 (64), y la ACMG (American
College of Medical Genetics) en el 2008 (65), sobre la detección prenatal de
aneuploidía, se encuentra que el tamizaje combinado es un método costo efectivo
y eficaz para la detección de un alto número de fetos afectados por trisomía 21, en
mujeres con edad gestacional inferior a 14 semanas. Su sensibilidad es
equiparable a la obtenida con el cuádruple marcador durante el segundo trimestre
(64) y con las ventajas que representa un posible diagnóstico temprano.
26
Una vez obtenidos los resultados de los marcadores evaluados, se pasa a clasificar
a los embarazos en aquellos de alto o de bajo riesgo de aneuploidía. Esto requiere
definir lo que se ha llamado puntos de corte del riesgo relativo, el cual es un valor
arbitrario que busca un equilibrio entre la sensibilidad de la prueba y la presencia
de falsos positivos. El punto de corte habitualmente utilizado es 1 en 220 (66). El
uso de un punto de corte facilita la interpretación de los resultados y la orientación
de la pareja gestante para la toma de decisiones frente a los estudios invasivos,
aunque se debe individualizar cada caso, teniendo en cuenta la percepción, la
ansiedad materna y condiciones asociadas como el uso de técnicas de
reproducción asistida, la paridad, bebés de “alto valor”, etc.
En los fetos con SD, se espera hallar una sonolucencia nucal elevada, y/o niveles
en sangre materna de PAPP-A bajos (debajo de 0,5 MoM), y/o niveles de B-hCG
altos (arriba de 2 MoM). Por otra parte, los fetos con Trisomía 18 pueden mostrar
niveles de PAPP-A y β-hCG muy bajos (0,12 y 0,2 MoM, respectivamente),
mientras que en Trisomía 13 los niveles de PAPP-A y β-hCG son bajos (0,4 MoM
y 0,3 MoM respectivamente), pero en ambas, la sonolucencia nucal se encuentra
habitualmente aumentada.
También, los fetos con síndrome Turner cursan con sonolucencia nucal
significativamente elevada, pero con niveles de β-hCG normal (1,2 MoM) y
PAPP-A baja (0,5 MoM) (4). El tamizaje combinado permite detectar el hasta el
96% de los casos (82); sin embargo, es posible que los diversos fenotipos de los
fetos 45,X, incluyendo los casos levemente afectados, hagan sobre-estimar el
cálculo del riesgo y que en la realidad solo se detecte un 20% de las afectadas (67,
68).
27
que haya diferencias significativas en los valores de sonolucencia nucal
comparada con fetos euploides (68).
En caso de poliploidías, la triploidía del tipo I (de origen paterno), cursa con
placentas grandes, cambios molares parciales y fetos grandes con niveles de
PAPP-A bajos (0,7 MoM), los de β-hCG están elevados (9 MoM) así como la
sonolucencia nucal. En la triploidía tipo II (de origen materno), se caracteriza por
placentas pequeñas y fetos con restricción de severa y asimétrica del crecimiento;
en estos casos, los niveles de PAPP-A y β-hCG son bajos (0,1 y 0,2 MoM,
respectivamente) y la sonolucencia nucal es normal. La diferencia fenotípica de
las poliploidías se atribuye al imprinting genómico y es posible que el set
cromosómico paterno extra se asocie a valores elevados de hCG (42,69).
SN PAPP-A β-hCG
Peso materno ↑ ↔ ↓ ↓
Cigarrillo ↑ ↓ ↓
Embarazo Múltiple ↔ ↑ ↑
Gemelo evanescente ↔ ↑ ↔
Fertilización in vitro ↔ ↓ ↔/↑
Embarazo previo afectado ↔ ↑ ↔
Sexo fetal femenino (frente a ↓ ↑ ↑
fetos masculinos)
Tabla 1. Factores que modifican los resultados del tamizaje combinado. SN: sonolucencia
Las pruebas de tamizaje de aneuploidía cada vez son más aceptadas, entre otras
razones, porque con la introducción de la biología molecular en el diagnóstico
prenatal de alteraciones cromosómicas, es posible obtener un diagnóstico
preliminar de las aneuploidías más comunes (Usualmente las que involucran los
cromosomas X, Y, 13, 18 y 21) en 24 a 48 horas utilizando FISH o PCR
28
(Reacción de Cadena de la Polimerasa) cuantitativa , lo que contribuye a
disminuir la ansiedad materna ocasionada por la espera que implica el cultivo
celular para la entrega de los resultados y facilita la toma de decisiones.
29
5. MATERIALES y METODOS:
30
de Genzyme, Nuevo México (USA) (ver anexos). Para el análisis de los
marcadores séricos se utilizó una tarjeta de papel filtro Whatman 903 ® que
contiene cinco círculos, de 0,5 cm, la cual fue enviada por correo junto con un
formato de historia clínica debidamente diligenciado.
Para cada mujer gestante y con base a los resultados de los niveles de PAPP-A, β-
hCG y sonolucencia nucal, se realizó el cálculo del riesgo de Trisomías 21 y 18,
utilizando el software diseñado para tal fin (83). Los resultados se enviaron por
vía electrónica a la UMMFC (ver anexo).
31
6. RESULTADOS:
Tamizaje Tamizaje
positivo negativo
(Promedio) (Promedio) Población total
58 346
Número de embarazos 14,4% 85,6% 404
Edad materna en años 26,2-47,4 22,2-45,5 22,2-47,4
(FPP) (38,8) (33,9) (34,6)
43-90 40-100 40-100
Peso Kg (60,8) (58,1) (58,3)
Raza
50 292 342
Hispana 86,2% 84,4% 84,6%
8 53 61
Caucásica 13,8% 15,3% 15,1%
1 1
Asiática 0,29% 0,22%
LCC mm 45,4-78,5 45,1-84 45,1-84
SN mm 0,9-7 0,8-3,3 0,8-7
0,6-4,38 0,6-1,94 0,8-4,38
SN MoM (1,49) (1,12) (1,17)
0,13-2,86 0,17-3,16 0,13-3,16
β-hCG MoM (1,1) (0,83) (0,85)
0,1-1,28 0,05-2,96 0,05-2,96
PAPP-A MoM (0,52) (0,82) (0,77)
Tabla 2. Características de las gestaciones estudiadas. FPP: Fecha probable de parto. LCC:
Longitud céfalo caudal. SN: Sonolucencia nucal.
32
Solo una de las mujeres analizadas en el estudio tenía antecedente de aneuploidía,
45,X, con tamizaje negativo y recién nacido sano en la gestación incluida en el
estudio.
Entre las complicaciones maternas observadas en los embarazos con tamizaje con
resultado negativo se encontraron los siguientes casos:
De las mujeres con tamizaje reportado como positivo, pudimos comprobar que 25
(43,1%) se realizaron amniocentesis o biopsia de vellosidades coriales. Es posible
que exista sub-registro de esta información debido a que los procedimientos
invasivos pudieron realizarse en otra institución y, en ocasiones, al interrogar a las
33
pacientes no tenían certeza si se les había realizado o no algún procedimiento
invasivo de diagnóstico.
EDAD LCC SN MoM MoM MoM RIESGO RIESGO RIESGO RIESGO CARIOTIPO
MATERNA SN β- PAPP- A POST A POST
HCG A PRIORI TAMIZAJE PRIORI TAMIZAJE
T21 T21 T 18 T18
36,4 76,8 4,2 2,33 1,59 0,41 1/150 1/5 1/540 1/15 47,XX,+21
39,5 47,3 1,8 1,4 1,79 0,25 1/91 1/10 1/201 1/713 47,XX,+21
41 56,9 2,7 1,8 0,87 0,83 1/61 1/134 1/141 1/1263 47,XY,+21
41,4 60,6 6,1 4,07 2,33 0,63 1/038 1/5 1/130 1/10 47,XX,+21
36,5 66,4 1,8 1,06 1,72 0,59 1/150 1/140 1/530 1/10000 47,XXY
37,2 47,3 1,9 1,58 0,69 0,37 1/120 1/56 1/430 1/210 47,XYY
37,5 64 7 4,38 1,08 0,52 1/110 1/5 1/390 1/114 45,X
40,7 56,8 1,6 1,07 0,13 0,1 1/46 1/420 1/160 1/33 47,XX,+18
Tabla 3. Características del resultado del tamizaje combinado en fetos aneuploides.
34
EDAD MATERNA FETOS EUPLOIDES FETOS TOTAL
(AÑOS) ANEUPLOIDES
21-25 8 0 8
26-30 84 0 84
31-35 141 0 141
36-40 141 6 147
41-45 20 2 22
45-50 2 0 2
Tabla 4. Distribución de los casos de aneuploidía según la edad materna en la fecha probable de
parto.
Para cada una de las variables analizadas en la base de datos se aplicó la prueba de
Shapiro-Wilk con lo que se evidenció distribución normal solo en los datos de la
variable edad.
35
Sensibilidad 0,42
Especificidad 0,88
VPP 0,19
VPN 0,96
Prevalencia 0,06
OR 5,16
Tabla 6. Tamizaje combinado y complicaciones materno fetales.
Tabla 7.
Fetos Fetos
aneuploides euploides TOTAL
positivo 8 50 58
negativo 0 346 346
TOTAL 8 396 404
Tabla 7: Tamizaje combinado y aneuploidía
36
Tabla 8.
Sensibilidad 1,00
Especificidad 0,87
VPP 0,14
VPN 1,00
Prevalencia 0,02
Tabla 8: Tamizaje combinado y aneuploidía
37
7. DISCUSION
38
de origen y el color de la piel), hispana (por el idioma) o asiática (por el
continente de origen), los cuales son criterios difíciles de unificar, reconocer y
diferenciar con precisión, en poblaciones como la nuestra, que son el fruto de un
largo y variable grado de mestizaje entre nativos presentes en este continente y
otras que migraron y fueron esclavizadas en América, en diversos momentos
pasados.
39
Aunque el tamaño de muestra de este estudio es pequeño, no se puede descartar la
influencia sobre los resultados del uso de estándares como la “raza” y la incorrecta
asignación de individuos bajo este criterio, así como variaciones cuantitativas
inherentes a nuestra población. En los resultados de los marcadores evaluados en
el tamizaje combinado, al menos para nuestra población, debe re-evaluarse la
necesidad de clasificar a las mujeres gestantes según la “raza”, y se deben realizar
validaciones locales de los MoM y otros indicadores de tendencia central.
Entre los 58 casos reportados como positivos, 54 (93%) tenían más de 35 años y
el 100% de los casos documentados de aneuploidía se presentaron en este grupo,
lo cual valida el impacto de la edad materna en el riesgo, aunque es posible que
casos de aneuploidías de cromosomas sexuales, sin alteraciones fenotípicas
importantes y otras alteraciones cromosómicas diferentes a las aneuploidías, no
hayan sido detectadas en el grupo analizado. Grafti y colaboradores, evaluando el
desenlace de embarazos en los cuales se realizó cariotipo fetal, por edad materna
avanzada o ansiedad materna, encontraron que hasta un 50 % de alteraciones
cromosómicas relacionadas con alteraciones fenotípicas moderadas o severas,
pueden no ser detectadas durante las pruebas de tamizaje prenatal de aneuploidía,
especialmente en las menores de 35 años, cuyo riesgo bajo las inclina a no
realizarse pruebas diagnósticas invasivas (85).
40
A pesar de que existe un punto de corte que facilita la interpretación y define el
riesgo de aneuploidía, son comunes los problemas con la interpretación de los
resultados. Estos se relacionan con dificultad de comprensión de los mismos,
tanto por la pareja como por el médico tratante. Favry y colaboradores
encontraron que solo el 40,3% de mujeres gestantes percibían información clara y
adecuada sobre este tema. A pesar de ello, en su trabajo solo el 25,9% no se
realizaron tamizaje sérico (86).
41
Varios estudios que buscan establecer el efecto del resultado de diferentes
métodos de tamizaje de aneuploidía, han mostrado que un elevado porcentaje de
mujeres no están preparadas para enfrentar un resultado adverso, así como ser
clasificadas en un grupo de riesgo que posee una proporción de falsos positivos,
aceptar la pertinencia de un procedimiento invasivo y no están preparadas para la
eventualidad de tomar la decisión de interrumpir o continuar un embarazo (88,89).
Seror encontró en un grupo de madres gestantes a quienes se ofreció tamizaje
ecográfico y bioquímico, que el 42% de las mujeres que se realizaron ambos tipos
de pruebas, tenían una actitud pasiva, eran indecisas y no tenían claro, en caso de
un tamizaje positivo o un diagnóstico de aneuploidía, qué camino tomar (88).
Una de las ventajas del tamizaje realizado en el presente estudio es que los
profesionales encargados de realizar el procedimiento y dar la información
pertinente a cada paciente, están certificados por la Maternal-Fetal Medicine
Foundation, un organismo independiente que ofrece cursos de formación y tienen
entrenamiento para suministrar información a las pacientes de forma sencilla,
42
clara y completa, siguiendo un orden establecido mediante una lista de chequeo,
con ayudas audiovisuales y están entrenados para responder las inquietudes antes
de firmar el consentimiento informado y proceder al examen
(http://www.mfmf.org/MF/).
43
En los fetos con otras anomalías congénitas, quienes presentaron tamizaje
informado como negativo, los valores de sonolucencia nucal se encontraron
dentro de límites normales, ambos con 1,5 MoM. Es posible que por el pequeño
volumen de pacientes estudiados no se haya encontrado casos de SN elevada,
asociada a cariotipo normal, hallazgos que se han relacionado con aumento del
riesgo de cardiopatía y otras patologías.
44
método seguro para determinar un grupo de mujeres de alto riesgo de aneuploidía.
Se debe destacar que el valor predictivo negativo de la presente muestra fue del
100%, debido a que entre mujeres las con resultado negativo del tamizaje (con un
punto de corte mayor a 1:220), no se observó ningún feto afectado. El grupo
significativamente beneficiado es el de las mujeres mayores de 35 años, ya que
ellas tienen un riesgo a priori elevado de tener un feto afectado. El ofrecer a todas
el tamizaje combinado, evita el uso indiscriminado de procedimientos invasivos y
el que las futuras madres asuman riesgos innecesarios.
45
costos económicos, sociales y familiares para los sistemas de salud y para las
familias donde ocurren los fetos con anomalías congénitas.
46
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