Trastorno Límite de Personalidad
Trastorno Límite de Personalidad
Trastorno Límite de Personalidad
Características generales:
Las personas de este dúster se caracterizan por ser exageradamente dramáticas, emocionales o
erráticas.
Lo más frecuente es que estas características se manifiesten al inicio de la etapa adulta y que
esten presentes en muchos ámbitos de la vida del inidividuo. Después van decreciendo.
En cuanto a sus criterios diagnósticos, debe manifestarse por el cumplimiento de 5 o más de
los siguientes hechos (MISMO QUE ES EL DSM V)
- Prevalencia de los trastornos de límite de situa entre el 1.1% y el 4.6%. La media establece
un 2%
- Se ha aceptado la tasa del 2% (aunque se supone que ronda el 10%) TRIPLICAN A LA
ESQUIZOFRENIA.
- Momento de máxima expresión: inicio de edad adulta (entre 19 y 34 años) aunque
encontramos las primeras manifestaciones de este trastorno en la adolescencia y
preadolescencia. Mayor expresión clínica 20/25 años.
- Los síntomas se atenúan con la edad y alrededor de los 40 o 45 años declinan lo más
relacionados con la impulsividad. La mayoría de los apcientes se estabilizan, pero los que
no, se aislan progresivamente acabando con un deterioro severo.
Hay una enorme despropoción entre el elevado coste personal, familiar, social y de rescursos
sanitarios asociados con el TLP y los escasos recursos de tratamiento e investigación que se
dedican al trastorno para mejorar su conocimiento, detección precoz, desarrollar progamas y
dispositivos asistenciales.
Epidemiología:
Riesgo y cormobilidad:
Cormobilidad: dentro de los trastornos del eje I, los que se presentan con mayor frecuencia en
cormobilidad con el TLP so los trastornos del estado de ánimo, los de ansiedad, los relacionados
con el consumo de sustancias y los de la conducta alimentaria.
- El trastorno de personalidad límite es cinco veces más frecuente entre los familiares
biológicos de primer grado de las personas con el trastorno que en la población en general.
- Hay un mayor riesgo familiar de trastorno pror consumo de sustancias, trastorno antisocial
de la personalidad y trastornos depresivos o bipolares.
- Estos pacientes eran los únicos no psicóticos que no mostraban respuesta terapéutica
al análisis dinámico transferencial. El considerarlos límites entre neurosis y psicosis
preservaba la utilidad del psicoanalisis como tratamiendo de elección en la neurosis.
Gran diferencia entre la CIE -10 y DSM en este tipo de diagnostico. Para el DSM es central la
impulsividad en el cuadro límite de personalidad, para la CIE lo considera solo un rasgo. Pasa
que esto se evidencia con lo autolesivo.
CIE-10 indica únicamente cinco criterios para el diagnósitco en el subtipo límite, los que sólo
se requieren dos para formalizarlo más otros tres del subtipo impulsivo.
Son pacientes altamente seductores, inestables. Si se le marca algo lo sienten como personal.
Buscan todo el tiempo transformar el consultorio en el caos que tienen en su mente.
DSM IV – TR (son los mismos que el DSM V)
La disfunción de la personalidad tiende a operar como factor etipatogénico de los trastornos del
ánimo.
Las dimensiones de la personalidad son además mediadoras en el curso e intensidad de los
trastornos mentales e inciden negtivamente en el pronóstico de los tratamientos y en la
adherencia a los mismos.
A su vez, la perturbación sostenida del ánimo provoca cambios sustanciales en la
personalidad y el modo de vida de nuestros pacientes, complejizando el cuadro y empeorando el
pronóstico mismo.
Según Livesley, el trabajo con depresión y disfunción de la personalidad hace necesario centrar
los esfuerzos terapéuticos en los siguientes rasgos de su modelo:
Labilidad afectiva – Ansiedad Rasgo – Evitación Social (como mecanismo protector) – Distorsión
Cognitiva (creencias cerradas) – Restricción Expresiva – Problemas de identidad (por dificultades
en la integración del self) – Sumisión – Apego inseguro – Narcisismo (narcisismo dañado) –
Rechazo – Problemas de intimidad – Autolesión.
Bleichmar dice, puede haber distintas razones para pensar porque alguien cae en depresión o
depresivo. Cuando aparece la depresión tenemos que pensar una serie de variables donde
aparecen Sentimientos de culpa, agresión, ansiedades persecutorias. Este deficit yoico en las
emociones y funciones del yo, con una tendencia a la baja, pueden tener distitnas razones:
experiencias traumaticas, en donde hay fantasías y estados intrapsíquicos, discursos parentales,
vicisitudes de la realidad externa, y sobre todo se centra como muchos autores de TLP, en
traumas tempranos del orden vincular.
Otra base de la depresión es que haya un trastorno narcisista previo, es decir que en la base ya
haya una patología de deficit, y ahí vamos a hablar de la representación desvalorizada del Sí
mismo o de la omnipotencia y denigración del objeto. Hay un self dañado, un narcisismo
patologico.
También estan los aspectos intergeneracionales, la identificación con padres depresivos.
- Algunos individuos con TLP fueron víctimas de maltrato infantil, lo afrontaron rechazando
captar los pensamientos de sus figura de apego, evitando tener que pensar que sus
cuidadores tenían deseos de hacerles daño. El continuar alterando defensivamente su
capacidad para representarse estados mentales propios y de otros, los lleva a operar con
impresiones esquemáticas e imprecisas. SON VULNERABLES A LAS RELACIONES
ÍNTIMAS.
- Hay dos proposiciones Los individuos que sufren trauma precoz pueden inhibir
defensivamente su capacidad para mentalizar
algunas características delos trastornos de personalidad están basados en esta
inhibición.
En caso de los malos tratos, la reprsentación no corresponderá con la experiencia primaria del
infante.
La intencionalidad hostil del cuidador excluye una imagen del self tan coherente
La experiencia interna no encuentra la comprensión externa permanece sin nombrar, confusa y
el afecto no contenido genera más desregulación.
El infante busca aspectos del medio relacionados de manera contingente con las expresiones de
su self ante esa falla el infante internaliza el estado actual de su madre como parte de su
propia estructura de self. Cuando se ve confrontado con un cuidador asustado o atemorizante, el
infante incluye como parte de sí mismo, el sentimiento de su madre de ira, odio o miedo y la
imagen de sí mismo como atemorizante o inmanejable.
El comportamiento de apego desorganizado del infante y sus secuelas, interacciones
controladoras y mandonas con el progenitor, deben ser entendidas como un intento rudimentario
para hacer desaparecer los aspectos inaceptables de la autorrepresentación.
Las descripciones de las madres de niños desorganizados ven al infante como una réplica de si
mismas y se sienten como fusionandose con el infante.
Sintomatología borderline:
INESTABILIDAD EMOCIONAL E IRRITABILIDAD: sólo existe una forma de ver las cosas, o
existen falsas creencias. No logranel uso de la mentalización como amortiguador ante conductas
inesperadas (no pueden utilizar hipótesis ausxiliares sobre creencias que previenen conlusiones
automáticas sobre intenciones maliciosas) Ej me dio $5 en vez de $500 porque se confundió. En
TLP lleva a construcciones paranoides de que me quiso estafar. Ven el resultado de la acción y
allí la explicación.
INTENTO SUICIDIO: gran temor al abandono, necesita del otro para lograr su coherencia. El
intento muchas veces es para evitar el abandono, es un último intento de restablecer larelación.
En las mujeres es más frecuente autoagresión y en hombres agresión a otros. Implica la vuelta de
aspectos ajenos del self externalizados.
ESCISIÓN: representación parcial del otro y del self es un obstáculo común para la adecuada
comunicación. Escinden la representación del otro ante las actitudes contradictorias del abusador,
lo hacen en diversos subconjuntos coherentes de intenciones, primariamente una identidad
idealizada y una persecutoria. El individuo encuentra imposible emplear ambas representaciones
en simultáneo, esta escisión hae que cree imágenes mentalizadas de otros pro inexactas,
ultrasimplificadas, y solo permiten una ilsuión de un intercambio interpersonal mentalizado.
Transformación gradual entre modo no reflexivo, con igualdad mundo interno y externo, a
otro donde el mundo interno es tratado separadamente de la realidad física.
Reativación mentalización:
Fases en la TBM :
Los terapeutas focalizan en el estado mental del paciente enfatizando el hecho de que los estados
mentales son opacos.
El objetivo es identificar a lo largo del proceso puntos de vista alternativos y considerar las distintas
perspectivas unas en relación con otras.
El énfasis está puesto en las relaciones interpersonales y los aspectos de funcionamiento social junto
con la consolidación de lo trabajado anteriormente.
INTERVENCIONES:
Postura de no saber, validación empática, clarificar y nombrar emociones, entender los estados
precipitantes, ver contextos y relaciones, indagar atencedentes y consecuencias de episodios,
trabajo sobre transferencia a pedominio de aquí y ahora.
1. Demostrar empatía por el estado subjetivo actual del paciente. 2. Exploración, clarificación y, si procede,
desafío
3. Identificar el afecto y establecer un foco de afecto
4. Mentalizar la relación
Tratamiento basado en la mentalización. Bateman y Fonagy (2018)
Ejes Centrales
3- La terapia crea un espacio transicional de relación en el que se puede jugar con pensamientos y
emociones.
La mentalización no es una capacidad estática, unitaria, sino una capacidad dinámica, multifacética que tiene especial
relevancia en el contexto de las relaciones de apego.
La pérdida temporal de la capacidad de mentalización es una parte integral del funcionamiento normal, pero la
capacidad para continuar mentalizando aún bajo circunstancias estresantes, son el sello de una mentalización sólida.
Esta sólida mentalización está, a su vez, fuertemente relacionada con el apego seguro. El apego seguro supone el
trabajo preliminar para una mentalización madura más adelante en la vida, incluso bajo un estrés considerable.
Estos individuos también suelen tener una buena capacidad para explorar tanto el mundo externo como su propio
mundo interno. Esto se manifiesta a menudo en una marcada creatividad; la capacidad para simbolizar; la capacidad
para cambiar la perspectiva sobre su vida y la de los demás; el interés en los sueños, las fantasías, el arte y la música; y
un interés general en los mundos internos de otras personas.
Pero este no es el caso de las personas con TLP: ellos usan estrategias de apego marcadamente diferentes que tienen
efectos devastadores en su capacidad para reflexionar sobre sí mismos y sobre los motivos de los otros. Esto, a su vez,
impacta grave y negativamente en sus interacciones y relaciones.
Para manejar sus estados internos y las interacciones con los otros, las personas con TLP tienden a utilizar estrategias
de hiperactivación del apego, se apega a otros fácil y rápidamente.
Esto a menudo resulta una decepción por dos razones: en primer lugar, hace que los individuos formen apegos
inapropiadamente intensos con otros; en segundo lugar, inhibe los sistemas neuronales asociados con el juicio de la
confianza que merecen los otros. Así, los pacientes con TLP rápidamente idealizan su tratamiento y a su
terapeuta, se vuelven excesivamente confiados y muestran tendencia a saltarse los patrones sociales establecidos,
incluyendo el encuadre /de la terapia.
Cuando sus necesidades no se satisfacen, estos pacientes se vuelven despectivos, hostiles y críticos.
Por el contrario, los individuos que usan principalmente estrategias de desactivación, tales como la distancia
emocional, son capaces de mantener la mentalización más tiempo. Frente al estrés interpersonal, se distancian
emocionalmente. Bajo niveles de estrés en aumento, estas estrategias de desactivación tienden a fallar, dando a lugar a
una fuerte reactivación de los sentimientos de inseguridad, mayor activación de representaciones negativas del self, y
mayores niveles de angustia interna.
Además, estos individuos a menudo atribuyen los cambios repentinos en sus niveles de angustia no al tema del que se
está hablando, sino a circunstancias externas (por ej. que no han comido suficiente el día antes y por eso se sienten
mareados). El paciente puede parecer capaz de mentalizar pero, de hecho, está usando procesos racionales e
intelectuales desprovistos de afecto, procesos que son más parecidos a un funcionamiento en modo simulado.
Los individuos con un apego desorganizado pueden mostrar tanto déficits marcados en la mentalización como una
tendencia a la hipermentalización Usan estrategias de desactivación cuando fallan las estrategias de hiperactivación (o
viceversa). Esto a menudo tiene como resultado marcadas oscilaciones en la mentalización.
1.Resultado de la hipersensibilidad de los procesos de apego, los pacientes con TLP son vulnerables a los fallos de
mentalización en el contexto de las relaciones de apego.
3. En estos estados mentales, las experiencias son o demasiado reales o carentes de significado, y la comprensión de
los motivos por parte del paciente es únicamente en términos del mundo físico; es decir, las cosas tienen que suceder o
que hacerse para que sean significativas.
4. Estas distorsiones de la subjetividad normalmente se acompañan de un intenso dolor psíquico que es difícil de
apreciar para aquellos que no comparten el dolor psíquico del paciente.
Rasgos comunes en los tratamientos que han demostrado ser moderadamente eficaces para el TLP.
Tienden a:
Son Trastornos del Self, perturbaciones del sí mismo, que abarcan un amplio espectro que incluye:
2 ejes centrales:
y fallidas.
Afectividad y Depresión:
Sentimientos de vacío, tedio y soledad que si no se compensan dan lugar a desesperanza, rabia
y autodestructividad.
Fonagy: lo asocia con modalidades de apego inseguro (fundamentalmente resistente y
desorganizado).Da lugar al dramatismo ante las situaciones de pérdida)
A pesar de ello: Tanto Fonagy como Kernberg reconocen evoluciones benignas luego de
tratamientos prolongados (ambos Psicodinámicos)
EVOLUCIÓN CON TRATAMIENTO:
1- Grupo que tiene evolución benigna (vidas productivas).
2- Grupo con sintomatología persistente (presentan vida tempestuosa con crisis continuas).
-Grasso, Jimena E.; Barbieri, Micaela B. & Etchevers, Martín J. TERAPIA DINÁMICA art
INTERPERSONAL (DIT) (2021). Ficha de cátedra.
DIT
La Terapia Dinámica Interpersonal retoma pilares del marco psicoanalítico, tales como:
- el impacto de experiencias de la vida temprana en el funcionamiento adulto,
- los factores externos e internos que modelan la mente y nuestra percepción sobre nosotros
mismos en relación con otros,
- la presencia de aspectos inconscientes que constituyen fuerzas motivadoras,
- los procesos proyectivos e introyectivos que apuntalan
- la experiencia subjetiva de los vínculos, y la ubicuidad de la transferencia, desde la cual los
pacientes se relacionan con los otros, y, en particular, con el terapeuta.
-
Bases de la Terapia Dinámica Interpersonal
Objetivo de la DIT ayudar a los pacientes a mejorar su capacidad para hacer frente a los
desafíos interpersonales, relacionados con el apego, a través de una mejor comprensión de sus
reacciones subjetivas ante lo que se percibe como una amenaza. Esto se va logrando en un
proceso que va haciendo explícitas las ansiedades y preocupaciones implícitas del sujeto, a la
vez que va mejorando su capacidad para comprender, identificar y nombrar sus propios
pensamientos y sentimientos, y los de los demás
En el proceso del tratamiento, se trabaja con los pacientes para que puedan comprender la
conexión entre los síntomas que presentan y sus relaciones interpersonales, al identificar un
núcleo, un patrón de relación no consciente y repetitivo. Este patrón se convierte en el foco
central de la terapia (Foco Afectivo Interpersonal), y el terapeuta trabaja en el perjuicio consciente
que tienen para el sujeto esos patrones repetitivos
Entonces, la DIT se dirige a los supuestos orígenes dinámicos de los síntomas depresivos,
identificando patrones y modalidades de apego, para ir luego a la mejora del funcionamiento
interpersonal, a través del incremento de la capacidad de mentalización del paciente sobre los
propios estados mentales, así como los de los demás.
Esta psicoterapia tiene DOS OBJETIVOS CLAVES , llevados adelante en tres fases del
tratamiento:
El primer objetivo es que el paciente comprenda la conexión entre los síntomas que tiene en el
presente con lo que está ocurriendo en sus relaciones interpersonales, al identificar un núcleo
inconsciente y repetitivo.
El segundo objetivo implica mejorar la capacidad del paciente para reflexionar sobre sus
estados mentales, y así aumentar su capacidad de manejar las dificultades interpersonales que
encuentra en su vida diaria.
En la primera fase de tratamiento se busca explorar los síntomas presentes, así como identificar
las fortalezas y recursos con las que el paciente cuenta, tanto en sí mismo como en sus
relaciones interpersonales. Además, se busca generar un compromiso con el paciente mediante
un trabajo colaborativo, que permita asimismo la delimitación de un área en la que se focalizará el
trabajo terapéutico.
La relevancia de esta fase radica en la evaluación del problema que se lleva a cabo en estas
primeras sesiones, que incluye la determinación de las relaciones interpersonales significativas
del paciente, la caracterización del estilo de apego en base a las descripciones que el paciente
profiere sobre sí mismo, la identificación de eventos vitales desencadenantes y la delimitación del
funcionamiento interpersonal pasado y presente
Técnicas
El apoyo y la empatía son indispensables, sin dejar de lado la importancia que representan
también la confrontación y el desafío en las situaciones necesarias. El uso juicioso del silencio es
primordial para que el paciente pueda desarrollar las relaciones que ubica en su sintomatología y
su realidad cotidiana, a modo de hipótesis causales. Sin embargo, el terapeuta DIT es más activo
que en las terapias analíticas de larga duración.
es de utilidad la aplicación de técnicas directivas (no específicas), tales como el incentivo a probar
determinados abordajes ante ciertos conflictos interpersonales. En aquellos casos de más alto
nivel de funcionamiento interpersonal premórbido, es más probable el uso de técnicas expresivas.
Las técnicas expresivas utilizadas en la DIT son la clarificación, la confrontación y la
interpretación. Presenta especial importancia el foco en la identificación y la ayuda brindada al
paciente para la verbalización de sus sentimientos.
es una modificación del modelo de la DIT, que surge ante la necesidad que existía en la clínica
de adaptar el modelo para casos de depresión recurrente, con características de cronicidad,
comorbilidad y severidad. Se dirige a individuos con quienes anticipamos una resistencia
significativa a nivel de la implementación de cambios interpersonales, a pesar de la comprensión
que ellos ya tienen sobre sus patrones relacionales recurrentes, y cuya fijeza les da cierta
persistencia a unos patrones de respuesta desadaptativos, a los cuales denomina
“comportamientos que interfieren en la relación”
Toma los mismos supuestos que el modelo original, y sostiene que las relaciones interpersonales
de un individuo pueden restringir su capacidad para funcionar adaptativa y adecuadamente,
llevando a la persona a sentirse incapaz de modificar sus situaciones personales, sintiéndose
atrapada y desesperanzada. En casos de esta índole, los pacientes suelen responder de forma
tipificada y poco flexible ante cambios y eventos nuevos en su entorno
Mientras que DIT indica que llevar la conciencia del paciente a las cualidades desadaptativas de
tales patrones relacionales arraigados es suficiente para modificar sus expectativas, la DITCC
agrega que, además, la actitud general del individuo hacia el aprendizaje de sus experiencias
también debe cambiar.
Es por eso que la DITCC tiene dos objetivos en su enfoque terapéutico, siendo las RIBs el foco
de intervención de la terapia (Fonagy et al., 2019). El primero de los objetivos coincide con los
principios de la DIT ya mencionados, relacionados principalmente con identificar un núcleo de
patrones relacionales, y abordar sus características desadaptativas. El segundo objetivo busca
modificar la desconfianza epistémica que siente el individuo en relación con las comunicaciones
sociales que recibe en su experiencia diaria, y que contribuye aún más a fijar los RIBs.
Vínculo terapéutico y técnicas de mentalización en Cuidados Complejos
En la DITCC, se aborda este desafío centrándose específicamente en mejorar la confianza que
un individuo tiene en el terapeuta, al enfocar sistemáticamente la atención (sobre todo en las
primeras fases del tratamiento), en crear una experiencia de agencia en el paciente, al permitirle
percibir con claridad la relación entre sus estados internos y su comportamiento
implica que el terapeuta pueda prestar su mentalización como técnica de abordaje, incluirla en el
vínculo terapéutico, y trabajar desde allí la regulación afectiva. La diferencia entre la DIT y la
DITCC en este punto, radica en la atención particular que se pone en esta última (la DITCC), en
el vínculo terapéutico, para que el paciente pueda mentalizar