INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL*

El propósito de este inventario es obtener una visión global de su historia. En psicoterapia, los registros permiten un
abordaje minucioso de los problemas de cada persona. El completar estas preguntas de la forma más completa y
precisa que usted pueda, facilitará su plan terapéutico. Se le solicita responder estas preguntas de rutina, en su
tiempo libre, en lugar de utilizar su actual tiempo de consulta (siéntase libre de usar hojas extra en caso de necesitar
espacio adicional para responder).
Es comprensible que usted se preocupe por lo que pueda suceder con la información que nos brinda, ya
que parte o su totalidad es altamente personal. Para su tranquilidad, garantizamos que los registros personales son
estrictamente confidenciales.

INFORMACION GENERAL Fecha: 22/05/23

Nombre: Saccomano Hebe Alim ...

Dirección: Balnearia ...................…

Teléfonos: Laboral.......................................... Personal....03563 15414293 …………

Edad: 24...... Ocupación.................................................. Sexo: F

Fecha y lugar de nacimiento: 23/11/1998

Religión: Católica .....

Altura: 1.62........Peso: 73...........¿Es su peso fluctuante? No. Si lo es ¿Cuánto?.............

¿Tiene algún familiar médico? No Nombre de su familiar médico...............................................

Teléfono:

¿Cómo llegó a esta consulta?

Por recomendación ...........................

Estado Civil (subraye lo que corresponda):

Soltero/a Comprometido/a Casado/a Separado/a

Viudo/a Convive con otra persona Casado nuevamente ¿Cuántas veces?........

Vive usted en (subraye lo que corresponda):

Casa Habitación Departamento Otro (especificar)......................

¿Con quién vive? (subraye lo que corresponda):

Solo/a Padres Esposo/a Compañero de cuarto Hijo/s Amigo/s Otros
(especificar).....................
¿Qué clase de trabajo realiza
actualmente?........................................................................ .................................................................

¿Le satisface su actual trabajo? (subraye lo que corresponda) Sí. No.

Si no le satisface, por favor explique por qué

..........................................................................................................................................................................................
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¿Qué tipo de trabajos ha realizado en el pasado?

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¿Ha estado en terapia previamente o recibido algún tipo de asistencia profesional para sus problemas? Sí. No.

*
Versión modificada del “Cuestionario Multimodal de Historia de Vida”. Lazarus, A. A. (1983): Terapia Multimodal, pp. 211-225. Bs. As., Ippem.
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¿Ha sido alguna vez hospitalizado por problemas psicológicos/psiquiátricos? Sí. No.
Si fue hospitalizado, ¿dónde y cuándo?.....................................................................................................................

¿Alguna vez intentó suicidarse? Sí. No.

¿Algún miembro de su familia sufre de problemas “emocionales” o “desórdenes mentales”? Sí. No.

¿Algún pariente intentó suicidarse o cometió suicidio? Sí. No.

HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

PADRE Nombre: Saccomano Jorge Ruben ...Edad: 58......Ocupación....Profe de educación fisca ...

Estado de salud: Bueno......Si ha fallecido, ¿a qué edad?.................

¿Qué edad tenía usted entonces?...................................
Causa del fallecimiento..................................................................................……………………………………………….

MADRE Nombre: Martino Liliana del valle.. Edad: 57..................Ocupación:..Portera ........ Estado de
salud..Bueno........................Si ha fallecido, ¿a qué edad?.................¿Qué edad tenía usted entonces?...................
………… .....................................................................……………………………………………….
Causa del fallecimiento...................................................................................……………………………………………….

HERMANOS: edad(es) de hermano/s.....17.....................Edad(es) de hermana/s……………………. Detalles

relevantes sobre sus hermanos....Saccomano Gio Tiago.............

Si usted no fue criado por sus padres, ¿Quién lo crió, y entre qué edades?
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..........................................................................................................................................................................................
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Describa la personalidad de su padre (o padre sustituto) y su actitud hacia usted (pasada y presente)
Bueno, amable, comprensivo, compañero...,

Describa la personalidad de su madre (o madre sustituta) y su actitud hacia usted (pasada y presente)
Buena, amable, comprensiva, compañera,

¿En qué forma era usted disciplinado o castigado por sus padres?
Nunca me castigaron.

Describa la atmósfera de su hogar (por ejemplo, el hogar en el que creció). Mencione las compatibilidades entre sus
padres y entre sus hermanos.
Calido. Buena compatibilidad

¿Era usted capaz de confiar en sus padres? Sí. No.

Básicamente, ¿se sentía amado y respetado por sus padres? Sí. No.

Si tiene un padrastro/madrastra, ¿qué edad tenía cuándo su padre/madre volvió a casarse?

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¿Alguna vez alguien (padres, familiares, amigos) ha traído problemas en su matrimonio, ocupación, etc.?
Sí. No.
Si han interferido, por favor describa brevemente cómo
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¿En qué se destacaba en el colegio (por ejemplo “era bueno para las matemáticas”)?

Matemática

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Fallas o debilidades escolares (por ejemplo “era malo para la historia")

Historia

¿Cuál fue el último grado que completó? (o el grado académico más alto que alcanzó)

Secundario

Subraye cualquiera de las siguientes frases que se corresponden con su infancia/ adolescencia:

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Infancia feliz Problemas legales Castigado severamente
Sin suficientes amigos Fuertes convicciones religiosas Abuso sexual
Infancia infeliz Muerte en la familia Desórdenes alimentarios
Problemas escolares Uso de drogas Severamente fastidiado o
Problemas de comportamiento/ Problemas médicos avergonzado
emocionales Uso de alcohol Otros...................................
Problemas económicos Sentirse ignorado

ESCRIPCION DE LOS PROBLEMAS ACTUALES

Describa con sus propias palabras la naturaleza de su problema principal:

Desamor

Elija lo que se corresponda con la gravedad de su problema/s:

Ligeramente perturbador
Moderadamente perturbador
Muy severo
Extremadamente severo
Totalmente incapacitante

¿Cuándo comenzaron sus problemas?

Hace un tiempo, pero se empeoro hace 2 semanas

¿Qué parece empeorar sus problemas?

El pensar mucho

¿Qué cosas ha intentado que le hayan sido de ayuda?

Dormir

¿Cuán satisfecho está con su vida en estos días? (marque lo que corresponda)

No satisfecho en lo absoluto 1 2 3 4 5 6 7 Muy satisfecho

¿Cómo estimaría su nivel total de tensión en el último mes? (marque lo que corresponda)

Relajado 1 2 3 4 5 6 7 Tenso

EXPECTATIVAS EN RELACION A LA TERAPIA

En pocas palabras, ¿Qué piensa acerca de la terapia?

Que me ayude a comprender cosas o tratarlas

¿Cuánto tiempo piensa que debería durar su terapia?

Lo que tenga que durar

 INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL

¿Qué cualidades personales cree que el terapeuta ideal debería poseer?

Decirme las cosas como son, y no darme la razón si no la tengo,

MODALIDAD DE ANALISIS DE LOS PROBLEMAS ACTUALES

La siguiente sección está diseñada para ayudarlo a describir sus problemas actuales con mayor detalle, y para
identificar dificultades que de otro modo podrían pasar inadvertidas. Esto nos permitirá diseñar un plan terapéutico
global, adaptándolo a sus propias necesidades. La siguiente sección está organizada acorde a siete modalidades:
Comportamientos, Sentimientos, Sensaciones Físicas, Imágenes, Pensamientos, Relaciones Interpersonales y
Factores biológicos.

COMPORTAMIENTOS
Subraye los comportamientos que frecuentemente se corresponden con usted:

Sobreingesta de alimentos Pérdida de control Separación

Consumo de drogas Intentos de suicidio Compulsiones
Equivocado, desacertado Tics nerviosos Insomnio
Comportamiento peculiar Problemas para dormir Conducta agresiva
Bebe mucho Perezoso Llanto
Trabaja muy duro Gasta mucho dinero Estallidos de ira
Postergador Evitación fóbica
Reacciones impulsivas No puede encontrar trabajo
Toma muchos riesgos Dificultades en la concentración
Problemas alimentarios Fuma
Otros (especificar)............................................................................................................................................................

¿Cuáles son las habilidades o talentos especiales de los que se siente

orgulloso?.........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

¿Qué le gustaría comenzar a realizar?

Deporte

¿Qué le gustaría dejar de hacer?

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

¿Cómo emplea su tiempo libre?

Durmiendo

¿Qué tipo de pasatiempos o actividades recreativas disfruta o encuentra relajantes?

Salir a pasear o juntarse con amigos

¿Tiene problemas para relajarse o disfrutar de los fines de semana y vacaciones? Sí. No.
Si es así, por favor explique
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..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

Si se le cumpliesen dos deseos, ¿Cuáles serían?

 Recibirme

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 INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL

 Poder viajar y conocer lugares

SENTIMIENTOS
Subraye los sentimientos que se corresponden frecuentemente con usted:

Enojado Feliz Esperanzado Indefenso

Molesto Tenso Conflictuado Relajado
Triste Vergonzoso Celoso Infeliz
Deprimido Envidioso Afligido Contenido
Ansioso Culpable Desesperanzado
Aburrido Inquieto Solitario
Optimista Excitado Miedoso
Otros.................................................................................................................................................................................

Liste sus cinco principales miedos:

1)....No recibirme ..................
2)......Perder algún familiar cercano ...........
3)......Alturas ..........
4) .....quedarme sola ...........
5)..............

¿Cuáles son los sentimientos positivos que ha experimentado recientemente?

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..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

¿En qué momento es más probable que usted pierda el control de sus sentimientos?
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..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

Describa cualquier situación que lo haga sentir relajado o calmado:

Cuando llega la noche y me acuesto a ver películas o cuando vuelvo a mi casa y estoy con mi familia

SENSACIONES CORPORALES Subraye las sensaciones corporales que frecuentemente se aplican a usted:

Dolor abdominal Problemas sexuales

Dolor o ardor durante la micción Imposibilidad de relajarse
Problemas menstruales Problemas intestinales
Jaquecas Hormigueo, comezón
Vértigo o mareos Problemas estomacales
Palpitaciones Tics
Espasmos musculares Fatiga
Tensión Entumecimiento, adormecimiento
Dolor de espalda Espasmos, sacudidas
Temblores Vahídos, desvanecimientos
Escucha cosas Ojos llorosos
Nauseas Rubor, enrojecimiento

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Problemas de piel Sequedad bucal

Quemazón o picazón en la piel Dolor en el pecho
Latidos cardíacos rápidos No le gusta ser tocado
Sudoración excesiva Problemas visuales
Problemas auditivos Desmayos
Otros.................................................................................................................................................................................

¿Qué sensaciones son:

Placenteras para usted? Dormir, ver a mi familia o amigos ............
Desagradables para usted? …Tener que despertarme temprano .........

IMAGENES
Subraye las que se corresponden con usted. “Me veo a mi mismo/a”:
Siendo feliz Siendo tema de conversación Fallando
Siendo herido/a Siendo agresivo/a Siendo burlado/a
Evadiendo los problemas Siendo indefensa Siendo promiscuo/a
Perdiendo el control Lastimando a otros Siendo atrapado/a
Siendo seguido/a Estando a cargo Triunfante
Otros.................................................................................................................................................................................

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Tengo:
Imágenes sexuales agradables Imágenes de seducción
Imágenes desagradables de la niñez Imágenes de ser amado/a
Imagen corporal negativa Imágenes de soledad
Otros.................................................................................................................................................................................

Describa una imagen muy agradable, representación mental o fantasía:

El dia que me reciba

Describa una imagen muy desagradable, representación mental o fantasía:

Describa su idea de un “lugar completamente seguro”

Mi cama, o con mi familia

Describa cualquier imagen persistente o perturbadora que le traiga problemas en su funcionamiento diario:
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

¿Con qué frecuencia tiene pesadillas?

Muy rara vez

PENSAMIENTOS Marque los enunciados que podría utilizar para describirse a sí mismo:

Inteligente Un don nadie Inadecuado/a

Confiado/a Inútil Confuso/a
Ambicioso/a Maligno Feo/a
Valioso/a Loco Estúpido/a
Sensible Moralmente degenerado Honesto/a
Leal Considerado Ingenuo/a
Digno/a de confianza Desviado Incompetente
Lleno/a de remordimiento No atractivo/a Conflictuado/a
Inservible No adorable Atractivo/a
Problemas de memoria Ideas suicidas Perseverante
No puede tomar decisiones Buen sentido del humor Perezoso
Deshonesto Muy trabajador Indeseable
Dificultades en la concentración No confiable
Otros.................................................................................................................................................................................

A su criterio ¿Cuál es su idea o pensamiento más alocado?

Tirarme de un paracaídas

¿Es usted molestado por pensamientos que ocurren una y otra vez? Sí. No
Si es así, ¿Cuáles son esos pensamientos?

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 INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL

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..........................................................................................................................................................................................
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¿Qué preocupaciones pueden alterar negativamente su humor o comportamiento?

Que me molesten cuando estoy ocupada, que me despierten

En cada uno de los siguientes items, por favor marque con un círculo el número que mejor refleje sus opiniones:

1= Fuerte desacuerdo 2= Desacuerdo 3= Neutral 4= Acuerdo 5= Fuerte acuerdo

 No debería cometer errores 1 2 3 4 5

 Debería ser bueno/a en todo 1 2 3 4 5
 Cuando no sé algo, debería fingir que sí lo sé 1 2 3 4 5
 No debería divulgar información personal 1 2 3 4 5
 Soy víctima de las circunstancias 1 2 3 4 5
 Mi vida está controlada por fuerzas externas 1 2 3 4 5
 Otras personas son más felices que yo 1 2 3 4 5
 Es muy importante agradar a otras personas 1 2 3 4 5
 Apueste a lo seguro, no tome ningún riesgo 1 2 3 4 5
 No merezco ser feliz 1 2 3 4 5
 Si ignoro mis problemas, ellos desaparecerán 1 2 3 4 5
 Es mi responsabilidad hacer a
otras personas felices 1 2 3 4 5
 Debería esforzarme por alcanzar la perfección 1 2 3 4 5
 Básicamente, hay dos formas de hacer
las cosas: la forma correcta y la incorrecta. 1 2 3 4 5

 Nunca debería estar alterado/a 1 2 3 4 5

RELACIONES INTERPERSONALES

AMISTADES

¿Hace amigos fácilmente? Sí. No.

¿Los conserva? Sí. No.
¿Tenía muchas salidas durante la escuela secundaria? Sí. No.
¿Durante la Universidad? Sí. No.

Describa cualquier relación que:

Lo alegre: juntarme con amigos, familia
Lo aflija: sentirme aislada

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 INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL

Estime el grado en que se siente relajado y confortable en situaciones sociales:

Muy relajado 1 2 3 4 5 6 7 Muy ansioso

¿Tiene uno o más amigos con quién usted se sienta cómodo/a al compartir sus pensamientos más privados? Sí No

MATRIMONIO (o relación estable)

¿Cuánto tiempo estuvieron comprometidos antes de casarse?

¿Cuánto tiempo de noviazgo tuvo con su esposo/a?

¿Cuánto tiempo ha estado casado/a?

¿Qué edad tiene su pareja?

¿Cuál es su ocupación?

Describa la personalidad de su pareja……...................................................................................................................…

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

¿Qué es lo que más le gusta de su esposo/a?

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

¿Qué aspectos de su matrimonio no lo satisfacen?

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..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

En la siguiente escala, por favor indique cuán satisfecho está con su matrimonio:
Muy insatisfecho 1 2 3 4 5 6 7 Muy satisfecho

¿Cómo se lleva con los amigos y familiares de su pareja?

Muy mal 1 2 3 4 5 6 7 Muy bien

¿Cuántos hijos tiene? ……………………………………………………………………………………………………………

Por favor, indique sus nombres y edades

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

¿Presenta alguno de sus hijos problemas especiales? Sí. No. Si es afirmativo, descríbalo
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

¿Existe algún detalle significativo sobre matrimonios previos?

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..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
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RELACIONES SEXUALES

Describa la actitud de sus padres con respecto al sexo. ¿Fue el sexo un tema de discusión en su hogar?

Nunca hable con ellos al respecto.

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 INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL

¿Cuándo y cómo obtuvo sus primeros conocimientos sobre sexo?

Del colegio, ginecóloga, pareja de ese momento

¿Cuándo fue consciente de sus deseos sexuales por primera vez?

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¿Ha experimentado alguna vez ansiedad o culpa con respecto al sexo o la masturbación? Sí. No.
De ser afirmativo, explique
..........................................................................................................................................................................................
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¿Existe alguna información relevante sobre su primera o siguientes relaciones sexuales?

no

¿Es satisfactoria su actual vida sexual? Sí. No. De ser negativa su respuesta, explique:
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Suministre cualquier información significativa sobre relaciones o reacciones homosexuales

No

Por favor, detalle cualquier preocupación con respecto al sexo no discutida arriba
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..........................................................................................................................................................................................

OTRAS RELACIONES

¿Existe algún problema en sus relaciones con las personas de su trabajo?........Sí........No

De ser afirmativo, descríbalo
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

Por favor, complete lo siguiente:

Una de las formas en que las personas me lastiman es:

Criticando mi cuerpo

Una de las formas en que yo ofendo o lastimo a los demás es:

Mucha auto critica

Mi esposo/a (novio/a, pareja) podría describirme como:

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

Las cosas que me desagradan de la gente son:

La falsedad

¿Se encuentra actualmente afligido por alguna pérdida o rechazo amoroso del pasado?

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 INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL

Sí No. De ser afirmativo, explique:

FACTORES BIOLOGICOS

¿Tiene alguna preocupación actual acerca de su salud física?........Sí.......No.

De ser afirmativo, especifique
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..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Por favor, liste los medicamentos que actualmente está recibiendo:

Anticonceptivas

¿Ingiere usted cuatro comidas adecuadamente balanceadas al día? Sí. No.

¿Practica ejercicio físico en forma regular? Sí. No.

De ser afirmativo, ¿Qué tipo y con qué frecuencia?
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..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................

Por favor, especifique cualquier problema médico personal o de los miembros de su familia que sea relevante
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Por favor, describa cualquier cirugía que haya tenido (especifique la fecha)

Vesícula, 2019

HISTORIA MENSTRUAL

Edad del primer período, ¿estaba usted informada? Sí. No.

¿Fue para usted una conmoción? Sí. No.

¿Es usted regular? Sí No Duración:..............

¿Tiene usted dolor? Sí. No.

Sus períodos, ¿afectan su humor? Sí. No

Fecha de la última menstruación:...22-05-23.....

Marque aquellos ítems que se

Ocasionalmente

Frecuentemente

correspondan con usted:

Diariamente
Raramente
Nunca

Debilidad muscular x
Tranquilizantes x
Diuréticos x
Píldoras para adelgazar x
Marihuana x

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 INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL

Hormonas x
Píldoras para dormir x
Aspirina x
Cocaína x
Analgésicos x
Narcóticos x
Estimulantes x
Alucinógenos (LSD) x
Laxantes x
Cigarrillos x
Tabaco (especificar) x
Café x
Alcohol x
Píldoras anticonceptivas x
Vitaminas x
Comer en exceso x
Comer poco x
Comida chatarra x
Diarrea x
Constipación x
Gases x
Indigestión x
Nauseas x
Vómitos
Mareos, vértigo x
Acidez, ardor estomacal x
Palpitaciones x
Fatiga x
Alergias x
Presión arterial elevada x
Dolor en el pecho x
Respiración corta o rápida x
Insomnio x
Duerme demasiado x
Sueño irregular x
Despertar temprano x
Dolor de oídos x
Dolor de cabeza x
Moretones o sangrado fácil o espontáneo x
Problemas de peso x
Otros:

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 INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL

Por favor describa cualquier experiencia significativa de su infancia (u otra) que usted cree, que su terapeuta
debería tener conocimiento:

En el primario me hacías bulín porque era gorda.

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