1

2
 CAPÍTULO I

RESUMEN

ANTECEDENTES. La cardiomiopatía hipertrófica afecta a fetos de madres con

Diabetes, con una prevalencia del 10-70%; debido a un estado de

hiperinsulinemia secundario a niveles elevados de glucosa, responsable de

resultados perinatales adversos que incluso llegan a la muerte intrauterina

secundario a insuficiencia cardiaca. En la actualidad la prevalencia de diabetes

en el embarazo se encuentra en incremento, por ello en el control prenatal se

debería de incluir la valoración fetal intencionada con la búsqueda de datos de

fetopatía diabética.

OBJETIVOS. Determinar la prevalencia de la hipertrofia del septum

interventricular en fetos de madres con Diabetes Gestacional antes de iniciar

tratamiento. Como específicos: las prevalencias de circunferencia abdominal

mayor al percentil 75, peso fetal estimado por encima del percentil 90 para la

edad de gestación y de polihidramnios.

MATERIAL Y MÉTODOS. Se realizó estudio observacional, transversal,

prospectivo, descriptivo, con pacientes con embarazos únicos de 24 a 34.6

semanas, con resultado alterado de curva de tolerancia oral a la glucosa con

75g, sin tratamiento alguno.

3
RESULTADOS. Se estudiaron 138 pacientes, con 4 eliminadas por

visualización subóptima (2.8%) de la muestra estudiada. La edad media fue

de 26 años, con una media de embarazos de 2.3 (+1.3). El 48.78% de las

pacientes fueron obesas. La prevalencia de peso fetal resultó mayor al

percentil 90 de 6.5%; circunferencia abdominal mayor al percentil 75 para la

edad gestacional de un 24.6% y de polihidramnios de 4.3%. La hipertrofia en

paredes ventriculares fue mayor en ventrículo izquierdo que derecho con un

61.1% contra un 57.2%. El parámetro ecográfico con mayor relación a la

hipertrofia del septum interventricular fue la circunferencia abdominal mayor al

percentil 75.

CONCLUSIÓN. La prevalencia de hipertrofia del septum interventricular en

fetos de madres con diabetes gestacional antes de iniciar tratamiento fue de

68.1%.

Palabras Clave. Cardiomiopatía hipertrófica, diabetes gestacional.

4
 CAPÍTULO II

ANTECEDENTES

La Diabetes Gestacional (DG) es definida como cualquier grado de

intolerancia a la glucosa que se reconoce por primera vez durante el embarazo

sin importar si su tratamiento es dieta o si se emplea insulina; así como si la

condición precede o persiste después del embarazo. (1) La Asociación

Americana de Diabetes, clasifica a mujeres con criterios estándar para

diagnóstico de Diabetes, previo al embarazo o por primera vez durante el

primer trimestre de embarazo como Diabetes pregestacional pudiendo ser tipo

2 o con menor frecuencia tipo 1. Mientras que DG propiamente corresponde a

diabetes diagnosticada por primera vez en el segundo o tercer trimestre del

embarazo. (2)

De acuerdo a las definiciones establecidas por el Colegio Americano de

Ginecología y Obstetricia, se considera como DGA1 a aquella diabetes que

logra mantener metas terapéuticas con manejo dietético; y como DGA2 a los

casos en los que se amerita para dicha finalidad el empleo de medicamentos.

(3)

5
 Se ha estimado que el 6-9% de los embarazos se complican con diabetes,

resultando en más de 200 000 casos anuales y de ellos el 90% corresponde a

DG. (3,4)

En México la prevalencia de DG se reporta entre el 8.4-17.7%, afectando

con mayor frecuencia al grupo etario 21 a 30 años. (5) Concentraciones

elevadas de glucosa durante la gestación predisponen al incremento del riesgo

para desarrollar complicaciones maternas como fetales (Ver, Tabla 1). En

2015 se encontró que 20.9 millones (16.2%) de los recién nacidos vivos de

madres diabéticas fueron expuestos a estados de hiperglucemia durante el

embarazo. (4)

A largo plazo, hijos de madres diabéticas tienen un incremento en el riesgo

de desarrollo de enfermedad coronaria, hipertensión arterial crónica,

dislipidemia, obesidad y diabetes mellitus tipo 2. (4)

Tabla 1. Complicaciones maternas y fetales en la diabetes pregestacional

y gestacional.

A. Glucosa en ayuno, SNC: sistema nervioso central.

6
 Fisiopatología de la diabetes gestacional

Los cambios fisiológicos normales durante el embarazo incluyen un

incremento progresivo de la resistencia a la insulina con una reducción del 40-

50% de su sensibilidad; lo cual presenta como respuesta un incremento de

200-250% en la secreción de insulina por las células β del páncreas, con la

finalidad de mantener la euglucemia materna. (6,7)

La fisiopatología por la cual una mujer embarazada desarrolla DG es

enigmática; se ha propuesto una exacerbación de la disfunción de células β

en mujeres con predisposición genética. (6) Pacientes con mutación en MODY

2, pueden debutar con diabetes durante el embarazo; con una incidencia de

1-4%; se caracterizan por hiperglucemia en ayuno persistente, con CTG

alterada y antecedente familiar de hiperglucemia. (8)

La obesidad es el factor de riesgo mejor establecido para el desarrollo de

DG; puede ocurrir incluso en ausencia de otros factores de riesgo conocidos.

La obesidad condiciona un estado proinflamatorio, en el que los adipocitos

hipertróficos y las células inmunes residentes del tejido adiposo contribuyen al

incremento de citocinas proinflamatorias, definiéndolo como “Inflamación

metabólica”. (7) Por su parte los fosfolípidos y los ácidos grasos insaturados

se han visto con niveles disminuidos, al igual que marcadores antiinflamatorios

como IL-4, IL-10 en pacientes que desarrollan DG. Con ello se presenta un

desequilibrio en las moléculas pro y anti inflamatorias. (7,9)(Ver Figura 1).

7
Figura 1. Citocinas alteradas en sobrepeso / obesidad y diabetes

gestacional

La inflamación metabólica se ha asociado a disregulación del metabolismo

del triptófano, con el efecto diabetogénico de su producto la quinureína, el cual

inhibe la síntesis de insulina. La producción de quinureína puede ser por dos

vías: Triptófano 2,3 dioxigenasa (TDO), o idoleamina 2,3 dioxigenasa (IDO); la

actividad de la primera puede ser inducida por hormonas asociadas al estrés

como el cortisol, estrógenos, prolactina; mientras por su parte la vía IDP es

activada por mediadores proinflamatorios incluyendo TNFα, IL-1β. El producto

final de la disregulación es un incremento en la formación de ácido

Xanthurénico; el cual es el responsable del desarrollo de resistencia a la

insulina, permitiendo el estado de hiperglucemia característico de la DG. (10)

Recientemente se ha sugerido que defectos post receptor están presentes

en la vía de señalización de la insulina en la placenta bajo regulación selectiva

materna y no son regulados por el feto. (4,6)

8
 Se ha propuesto también que el desarrollo de DG es influido por la carga

antigénica del feto. El antígeno leucocitario humano G (HLA-G), protege las

células de los islotes pancreáticos del ataque inmune por las células T

citotóxicas; su interacción con el factor nuclear κB (NF-κB) son los precursores

de la alteración metabólica. Se ha encontrado que los anticuerpos Anti GAD o

anti células de los islotes están presentes en más del 10% de los casos de

DG. (4,6); por lo que se sugiere solicitar niveles de éstos anticuerpos en

pacientes con DG y 2 o más de los siguientes criterios: Edad menor 25 años,

sin antecedentes familiares de diabetes, peso normal o bajo, alteración

glucémica antes de la semana 20. (11)

Existen otros factores de alto riesgo para desarrollo de DG: antecedentes

de diabetes en familiares de primer grado; antecedente de DG, muerte

perinatal no explicada, malformaciones congénitas, macrosomía fetal en

embarazos previos; IMC > 27kg/m2 antes de iniciar el embarazo, síndrome de

ovario poliquístico, edad mayor a 30 años, glucosuria. (11)

Los síntomas de DG tienden a presentarse alrededor de las 24 semanas

de gestación e incluyen la triada clásica de poliuria, polidipsia y polifagia. (5)

9
 Criterios diagnósticos

En base al estudio Resultados Adversos en el embarazo e hiperglucemia

por sus siglas en inglés HAPO; se demostró que el riesgo de resultados

desfavorecedores presentaba un incremento continuo en relación al control

glucémico materno entre las semanas 24 a 28, incluso con valores previos

considerados como normales (12), se analizó también la determinación de la

Hemoglobina glucosilada (HbA1c) como alternativa a la curva de tolerancia

oral a la glucosa para el diagnóstico, llegando a la conclusión de no presentar

mayor utilidad. (1,10)

Se considera prudente realizar pruebas diagnósticas durante primer

trimestre a pacientes que cuentan con los siguientes factores de riesgo: toda

mujer con índice de masa corporal (IMC) mayor a 25 Kg/m2o mayor a 23 Kg/m2

en asio-americanas, que cuenten con uno o más de los siguientes factores de

riesgo:

*Inactividad física.

*Familiares de primer grado con diabetes.

*Alto riesgo por origen étnico: Afroamericano, latinos, americanos nativos,

asio-americanos, islas del Pacífico.

*Antecedente de hijos con peso al nacer ≥ 4000 gramos.

*Antecedente de DG.

10
*Hipertensión arterial sistémica.

*Niveles disminuidos de HDL < 35mg/dL, y triglicéridos > 250mg/dL.

*Síndrome de ovario poliquístico.

*HbA1c ≥ 5.7%

*Otras condiciones asociadas con resistencia a la insulina como IMC > 40

Kg/m2, acantosis nigricans.

*Antecedente de enfermedad cardiovascular.

En caso de resultar el tamizaje negativo, se recomienda repetirlo a la

semana 24-28 de gestación. (2) Los criterios diagnósticos para DG, han sido

debatidos durante largo tiempo, actualmente se consideran dos estrategias:

(2) En un solo paso. La cual consiste en la toma de glucosa plasmática en la

mañana posterior a 8 horas de ayuno, posterior toma de 75gramos de glucosa,

y toma nueva glucosa plasmática a los 60 y 120 minutos; en mujeres

embarazadas cursando entre 24 y 28 semanas, sin diagnóstico previo de

diabetes, donde con un sólo valor alterado se realiza diagnóstico de diabetes.

(Ver Tabla 2)

Tabla 2. Valores diagnósticos para diabetes gestacional, con el tamizaje

en un paso.

Fuente: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2019. Diabetes
Care. 2019: s13-s27.

11
 *En dos pasos. El Primer paso se realiza en mujeres con embarazo entre

24 y 28 semanas, sin antecedentes de haber sido diagnosticadas con

diabetes; se realiza toma de glucosa plasmática 1 hora después de la carga

con 50 gramos de glucosa. Se considera el tamizaje como positivo si se

encuentra por arriba de 130,135 y 140 mg/dL dependiendo del criterio que se

vaya a tomar, siendo de mayor sensibilidad el 130 mg/dL pero mayor

especificidad en valores mayores a 130 mg/dL. Segundo paso. La curva de

tolerancia oral a la glucosa debe iniciar cuando la paciente se encuentra en

ayuno, posteriormente se realiza la toma de 100 gramos de glucosa y la

determinación de los niveles sanguíneos a 1, 2 y 3 horas. El diagnóstico se

realiza al alcanzar o exceder al menos dos de los siguientes valores

plasmáticos. (Ver Tabla 3)

Tabla 3. Valores diagnósticos para diabetes gestacional con carga de

100g de Glucosa.

NDDG. National Diabetes Data

Fuente: Secretaria de Salud. Diagnóstico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo. 2016;:

1-69.

12
 A diferencia del diagnóstico de diabetes en pacientes no embarazadas, la

HbA1c no se incluye como medida de diagnóstico; sin embargo es el estudio

de segunda línea para valorar el control glucémico posterior al monitoreo pre

y postprandial de la glucosa capilar, siendo esta última de mayor utilidad ya

que la HbA1c no contempla los niveles postprandiales que son los que

repercuten sobre el feto. (2)

Fisiopatología fetal en el embarazo complicado por diabetes

En la actualidad no se han logrado comprender en su totalidad los cambios

que se producen en el metabolismo fetal en los embarazos de mujeres

diabéticas. Siendo bien conocido que la mayoría de los resultados adversos

perinatales son atribuidos al control metabólico materno. Se ha determinado

un riesgo absoluto para malformaciones del 18.4%: 5.3% en el sistema

nervioso central y 8.5% en sistema cardiovascular. (13)

Hiperglucemia fetal

En 1954, Pedersen establece como hipótesis que los altos niveles de

glucemia materna producen un estado de hiperglucemia fetal, con

estimulación secundaria del páncreas con incremento en la secreción y

contenido de insulina, el cual ha sido confirmado a través de niveles elevados

en sangre fetal mediante cordocentesis y posterior al nacimiento. (14)

13
 El estado de hiperglucemia fetal se considera causante de hiperplasia e

hipertrofia de células β del páncreas; durante las primeras 20 semanas éstas

células son incapaces de producir insulina, de tal manera que los niveles

elevados de glucosa afectan directamente a los tejidos fetales (15),

encontrando el mayor efecto teratogénico en las primeras 7 semanas, con una

incidencia de complicaciones de 3.4% y 22.4% en mujeres con Hb A1c menor

y mayor a 8.5% respectivamente. Afectando el desarrollo del sistema nervioso

central (anencefalia, mielomeningocele), corazón (transposición de los

grandes vasos, coartación aórtica, comunicaciones septales), sistema urinario

y musculoesquelético (Síndrome de Regresión Caudal). (16)

En el mecanismo teratogénico exacto es desconocido, en modelos

experimentales se ha encontrado que intervienen hiper e hipoglucemia,

hipercetonemia, la alta concentración de radicales libres, alteración en el

metabolismo de las prostanglandinas, glicosilación de proteínas y múltiples

mutaciones en el ADN. (14)

Además, la hiperglucemia conduce a un descenso del ácido ascórbico

intracelular, con elevación plasmática del ácido dehidroascórbico, el cual al

inhibir la mitosis celular tiene efecto teratogénico. (16)

14
 El efecto mitogénico y anabólico de la insulina, así como sus niveles

elevados, resultan en crecimiento aumentado de órganos fetales

principalmente de corazón e hígado. (14,17) Durante el tercer trimestre

secundario a niveles elevados de glucosa, se produce un incremento en la

síntesis y depósito de tejido graso (principalmente en área de hombros e

interescapular, así como aumento en tejido muscular. Sin embargo, debido a

la baja sensibilidad a la insulina, el crecimiento cerebral, así como el diámetro

biparietal y la circunferencia cefálica no se ven modificados, dando lugar al

fenotipo del hijo de madre diabética con un crecimiento discordante del resto

del cuerpo en relación con la cabeza. (14)

Se han realizado estudios que investigan la repercusión en el feto de

madres diabéticas, sin embargo generalmente incluyen diabetes

pregestacional dejando fuera a la diabetes gestacional. En estos estudios se

ha encontrado que además de los niveles de glucosa y el estado de

hiperinsulinemia, otros factores influyen en el crecimiento fetal; como el

incremento en la secreción de factores de crecimiento similar a la insulina IGF-

1 Y IGF -2, la disminución de la fosforilación de las proteínas de unión del IGF-

1 y el incremento en la proteólisis de IGFBP. (17) (Ver Tabla 4)

15
 Tabla 4. Factores que incrementan el crecimiento fetal en fetos con
madre diabética.

*Incremento de la transferencia de sustratos:

glucosa, aminoácidos
*Hiperinsulinemia fetal
*Incremento de secreción de IGF-1, IGF-2
*Disminución de IGFBP-1
*Incremento de proteólisis del IGFBP

IGF-1, Factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1; IGF-2, Factor de crecimiento similar a la insulina tipo 2. IGFBP. Proteína de
unión al factor de crecimiento similar a la insulina

A pesar de ser menos frecuente, es posible encontrar pesos fetales por

debajo del percentil 10 para la edad gestacional en 20% de los hijos de madre

con diabetes gestacional o pregestacional, especialmente si se trata de Clase

D en delante; como causa de insuficiencia placentaria. El riesgo de muerte

intrauterina aumenta a 10%. (16)

El estado de hiperinsulinemia aumenta el riesgo de complicaciones en el

neonato, incluyendo desde el momento del parto: trauma obstétrico;

nacimiento; asfixia perinatal en un 30-40% de los casos, síndrome de dificultad

respiratoria en un 22.5% e hipoglucemia en las primeras 72 horas hasta en un

60% de los casos. (16,17)

A largo plazo se ha reportado que los hijos de madre diabética presentan

en un 9-17% resistencia a la insulina y pobre tolerancia a la glucosa. (13)

16
 Cardiomiopatía fetal

Las cardiomiopatías representan un 8-11% de la patología cardiaca

detectada in útero; responsable de un tercio de las muertes intrauterinas; así

como de las muertes neonatales en embarazos complicados por diabetes. (18)

La cardiomiopatía hipertrófica se define como un espesor de las paredes

ventriculares mayor a 2 desviaciones estándar arriba de la media para la edad

gestacional comparada con datos de normalidad definidos, con o sin

disfunción ventricular sistólica o diastólica. (18)

Su prevalencia varía de acuerdo a la literatura entre 10-70% en hijos de

madre con diabetes gestacional (19); la mayoría de los estudios se han

realizado en diabetes pregestacional, encontrando cardiopatía hipertrófica

hasta en 50% en casos de diabetes mellitus tipo 1. (20)

Al nacimiento 5% de los recién nacidos de madres diabéticas presentan

insuficiencia cardiaca congestiva secundario a obstrucción del flujo del

ventrículo izquierdo, secundario a hipertrofia septal asimétrica que afecta el

espesor del septum interventricular, lo que disminuye la compliancia

ventricular y altera, a su vez la función diastólica de llenado y la función

sistólica de eyección, incrementado el riesgo de muerte perinatal. (21) Se ha

descrito también que la cardiomiopatía no diagnosticada puede causar

arritmias cardiacas. (22,23) Clínicamente se trata de como recién nacidos

macrosómicos con SDR y cianosis leve; 20% insuficiencia cardiaca

(taquicardia, ritmo de galope y hepatomegalia).

17
 El pronóstico es favorable, con periodo crítico en las primeras 2 semanas,

con normalización progresiva y resolución en los primeros meses hasta 12

meses. (16)

La fisiopatología es multifactorial incluyendo la hiperglucemia,

hiperinsulinemia, niveles elevados de factores de crecimiento similares a la

insulina, la expresión aumentada de receptores y de la sensibilidad de estos

por la insulina, lo cual conlleva la proliferación e hipertrofia de los miocitos

(19,24). Estudios experimentales en ratas con diabetes inducida por

estreptozptocina, han permitido estudiar la fisiopatología de la hipertrofia

miocárdica, considerando un mecanismo similar en humanos; encontrando

una inhibición de la proliferación celular y aumento de la apoptosis, lo cual no

explicaría la hipertrofia miocárdica; en su lugar, se describe un incremento en

el tamaño de los miocitos secundario a alteración en la expresión de factores

de transcripción como Nkx 2.5, el cual es suprimido afectando BMP 10 y β-

MCH, relacionados con el crecimiento celular; así como de los genes de

regulación a la baja: Cx43 y KCNE1. También se ha descrito un exceso en la

producción de radicales libres de oxígeno. (15,20) Otros estudios incluyen una

respuesta del tejido muscular cardiaco a un incremento en la resistencia

placentaria secundario a trombosis de las vellosidades. (19) Sin embargo es

pertinente continuar con el estudio.

18
 La hipertrofia cardiaca afecta principalmente el ventrículo derecho, la pared

posterior del ventrículo izquierdo, sin embargo el septum interventricular tiende

a ser más evidente debido al número elevado de receptores para insulina. Se

ha descrito también relación septum/pared ventricular mayor a 1.3. (20)

Para el estudio prenatal del corazón fetal se emplea la ecocardiografía fetal,

técnica no invasiva. (25) Con una sensibilidad del 90%, especificidad del

99.7% y valor predictivo positivo del 90%. (26) A través del estudio del corazón

fetal por ecocardiografía se sugiere el inicio de la hipertrofia es antes de las 20

semanas, en relación con fetos de madres sin diabetes gestacional. (27) Por

lo que se recomienda realizar el estudio morfológico del corazón fetal a la

semana 18-20, primeramente para descartar patología estructural, lo cual

sería de mayor utilidad en fetos de madres con diabetes pregestacional.

La tecnología 4D-STIC ha estado disponible desde 2010; permite la

obtención del volumen cardiaco y su almacenamiento para posterior

reconstrucción y análisis de su anatomía, presentando la imagen en el modo

multiplanar y de superficie, siendo posible identificar: las cámaras cardiacas,

las válvulas atrioventriculares y semilunares, posicionamiento de los vasos y

sus correlaciones, pudiendo controlar el movimiento cardiaco por el uso de la

técnica Cineloop. (28)

19
 Para la adquisición del volumen, se deberá seleccionar una región de

interés, con el feto en dorso posterior, en ausencia de movimientos

respiratorios maternos, con un ángulo de adquisición varía de acuerdo con la

edad gestacional entre 20 y 25 grados, con el tiempo determinado por el

operador variando de 7.5 a 15 segundos, que corresponde a la velocidad con

que el transductor barre la región de interés. Al volumen de escala de grises,

se puede asociar el modo Doppler color, además de procesamientos como

inversión mode y el B flowimaging. Existen pocos estudios respecto al uso de

este método en la evaluación fetal, en uno de ellos se considera un parámetro

ultrasonográfico prometedor, al evaluar el área septal en relación con el

espesor del septum interventricular en el diagnóstico de hipertrofia septal. (29)

La implementación de la evaluación con 4D STIC podría ser considerada

como óptima para estimar la asociación del control metabólico materno y los

resultados perinatales. (28)

Existe una variante del 4D STIC que corresponde al STIC-M, el cual nos

permite obtener una vista de 4 cámaras ideal en el modo multiplanar, en

adición con el punto medio exacto del septum interventricular, con una mayor

exactitud en las medidas de las paredes y cavidades cardiacas. Existen pocos

estudios al respecto, uno de ellos de 2011 en el que se realizaron medidas y

agruparon de acuerdo a su percentil en fetos de 14-40 semanas (30); otro más

actual en 2016, donde se establecieron las medidas de las paredes

ventriculares y del septum interventricular entre las 20 y 33 semanas,

agrupándolas por percentiles para la edad gestacional. (31)

20
 Existen pocos estudios que relacionan la presencia de la cardiomiopatía

hipertrófica con los parámetros clásicamente utilizados en el control de los

fetos de madres diabéticas; peso fetal estimado en búsqueda de macrosomía,

índice de líquido amniótico en búsqueda de polihidramnios.

La circunferencia abdominal representa el parámetro de mayor importancia

para estimar el peso fetal; desde hace décadas, numerosos estudios han

demostrado que su medición es efectiva para predecir el riesgo de

macrosomía/peso grande para edad gestacional (PEG); debido a ser una de

las partes corporales que presentan un crecimiento acelerado inducido por la

diabetes. (32,33)

En un estudio realizado en el Hospital Rosie, Cambridge con 4512

pacientes se encontró que el crecimiento fetal excesivo precede al diagnóstico

clínico de DG, con una circunferencia abdominal mayor al percentil 90 y un

índice circunferencia cefálica/circunferencia abdominal menor al percentil 10;

presentando un incremento en la velocidad de crecimiento entre la semana 20

y 28. (34)

Este parámetro ha sido empleado también en el control de DG para

detectar embarazos con riesgo de PEG y macrosomía al nacimiento;

considerando de bajo riesgo a aquellos fetos con circunferencia abdominal

menor al percentil 75. Así mismo, se ha encontrado que al someter a estas

pacientes a un tratamiento intensivo, se logra reducir el riesgo de PEG y

macrosomía al nacer. (35)

21
 El mecanismo por el cual se asocia polihidramnios a diabetes materna, no

es del todo conocido, se ha propuesto se trata del resultado de la poliuria fetal

causada por incremento en la osmolaridad urinaria, secundario a la

hiperglucemia fetal y niveles elevados de glucosa en el líquido amniótico; otro

posible mecanismo incluye el incremento en la concentración de glucosa en el

líquido amniótico causa un gradiente osmótico con paso de agua a la cavidad

amniótica. (36) Existen pocos datos en relación al valor predictivo del

polihidramnios detectado después de la semana 24 de gestación con la

incidencia de DG. (37)

De acuerdo a un estudio realizado por Moore encontró una prevalencia de

polihidramnios de 8.5 y 2.7% en mujeres con diabetes en el embarazo,

considerando polihidramnios con la definición antigua de 20 cm y con la actual

mayor a 24 cm. Se determinó la presencia de índices de líquido amniótico entre

2 y 35.9 cm.

Se ha descrito que la presencia de polihidramnios en DG no se relaciona

con aumento en el riesgo de morbimortalidad perinatal comparativamente con

aquellas pacientes que cursan con valores normales de líquido amniótico. Sin

embargo, en el caso de diabetes pregestacional implica riesgo adicional

debido al efecto propio de la hiperglucemia. (36)

22
 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La diabetes gestacional representa un problema de salud pública, que

conlleva mayor riesgo materno como fetal: macrosomía, hipoglucemia fetal,

hiperbilirrubinemia, trauma obstétrico, falla cardiaca y muerte perinatal.

El estudio de la fetopatía diabética ha permitido identificar los cambios

fisiológicos que incrementan el riesgo de mortalidad perinatal en los hijos de

madres diabéticas, detectando cardiomiopatía hipertrófica en 10-70% esta

población, pudiendo realizar el diagnóstico mediante estudios no invasivos

como el ecocardiograma fetal, a través del empleo de Modo M y con ello se

podría predecir los resultados adversos en el neonato. Así, también se

encuentra la alta asociación con pesos grandes para la edad gestacional y

circunferencia abdominal mediante el uso de percentiles e índices de líquido

amniótico elevados.

En la actualidad se ha encontrado que los recién nacidos de madres

complicadas con diabetes, al ser valorados por el servicio de neonatología

ameritan su traslado al Servicio de Cuidados Intensivos Neonatales, por

Síndrome de Dificultad Respiratoria como por alteración en la función cardiaca,

y al ser estudiados se encuentra con cardiopatía de origen hipertrófico,

asociado a la fetopatía diabética, que puede conllevar a insuficiencia cardíaca

y muerte fetal. Al momento no se cuenta con estudios que informen sobre la

incidencia ni prevalencia de estos casos.

23
 JUSTIFICACIÓN

El Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” como centro de

referencia de 3er Nivel, recibe un alto porcentaje de mujeres para el control de

embarazos de alto riesgo, entre ellas las mujeres con diabetes gestacional.

Durante años el control prenatal en estas pacientes es en base a citas con

glucometrías secuenciales y ecografías de crecimiento fetal, sin embargo no

se cuenta, en nuestro país con un protocolo que permita evaluar directamente

la fetopatía diabética, la cual es causa de algunas de las muertes perinatales

en esta población

Durante el período de Enero a Diciembre del 2017 acudieron a consulta

405 mujeres cuyos embarazos se complicaron con hiperglucemia,

representando el 11 % de la consulta.

En base a la fisiopatología, un estado de hiperinsulinemia fetal, se

considera que un control metabólico estricto, disminuye las complicaciones

fetales y por ende la morbimortalidad en esta población, convirtiéndose en un

campo de acción importante para brindar mejores resultados perinatales.

El presente estudio tuvo por finalidad la evaluación del feto de madre

diabética, particularmente en el momento en que se realizó el diagnóstico. Se

valoraron características anatómicas del corazón y su asociación con la

circunferencia abdominal y peso fetal estimado. El empleo de STIC M, no

representa un gasto adicional para la paciente ni para el Hospital.

24
 CAPÍTULO III

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

¿Cuál es la prevalencia de hipertrofia del septum interventricular en fetos de

madres con DG antes de iniciar tratamiento?

HIPÓTESIS

No aplica por ser un estudio de prevalencia.

25
 CAPÍTULO IV

OBJETIVO GENERAL

* Determinar la prevalencia de la hipertrofia del septum interventricular en fetos

de madres con DG antes de iniciar tratamiento.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Estimar la prevalencia de peso mayor al percentil 90 para la edad

gestacional en fetos de madres con DG antes de iniciar tratamiento.

• Determinar la prevalencia de la circunferencia abdominal (CA) mayor al

percentil 75 para la edad gestacional en fetos de madres con DG antes

de iniciar tratamiento.

• Calcular la prevalencia de polihidramnios en fetos de madres con DG

antes de iniciar tratamiento.

26
 CAPÍTULO V

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, prospectivo, transversal y descriptivo

en mujeres embarazadas de cualquier edad y paridad, entre 24 y 34.6

semanas de gestación quienes acudieron a consulta al Servicio de Obstetricia

del Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” de la Universidad

Autónoma de Nuevo León, en Monterrey, Nuevo León entre el 05 de

Septiembre y el 17 de Diciembre del 2018. Para ser incluidas las pacientes

debían contar con las siguientes características: haberse realizado en las 48

horas previas curva de tolerancia oral a la glucosa de 75 gramos cuyos

resultados debían ser compatibles con DG según los criterios propuestos por

la American Diabetes Association e incluidos en la Guía de Práctica Clínica

Nacional vigente de Diabetes en el embarazo: Glucosa en ayuno ≥ 92 mg/dL,

1 hora después ≥180 mg/dl y 2 horas después ≥ 153 mg/dl (2,4), y no haber

iniciado ningún tipo de tratamiento. Las pacientes con embarazos con más de

un feto, ultrasonido estructural fetal con defectos cardíacos, extracardíacos,

datos de cromosomopatías, diagnóstico de diabetes pregestacional o

condiciones que dificultaron las mediciones ultrasonográficas (actividad

uterina, ruptura prematura de membranas, actitud fetal, panículo materno, etc),

fueron excluidas.

El estudio fue aprobado por el comité de ética del Hospital, con clave de

registro GI18-0012. Todas las pacientes fueron informadas sobre los

propósitos del estudio.

27
 DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO

La valoración fetal fue realizada con equipo General Electric Healthcare

Austria GmbH& Co. modelo VOLUSON E8 con número de serie E32129-2016-

03, con transductor de 5 mHz; El estudio incluyó antropometría fetal y se

corroboró ausencia de defectos estructurales y/o marcadores de aneuploidías.

Se obtuvieron medidas del diámetro biparietal, circunferencia cefálica,

circunferencia abdominal (CA), longitud femoral y peso fetal estimado, así

como sus correspondientes percentiles utilizando las ecuaciones descritas por

Hadlock y colaboradores. (38,39,40) El índice de líquido amniótico fue

estimado según la técnica descrita por Phelan. (41), se consideró

polihidramnios un índice de líquido amniótico mayor a 24cm.

Los volúmenes STIC del corazón fetal, se obtuvieron en ausencia de

movimientos fetales y respiratorios de la paciente. En un corte de 4 cámaras

apical o basal, con el dorso fetal, posterior, se utilizó un ángulo de entre 20 y

40°, con un tiempo de adquisición volumétrica de 15 segundos. Se colocó la

muestra del modo M perpendicular al septum interventricular a nivel de las

válvulas aurículo ventriculares (AV) y las medidas se realizaron al final de la

diástole (Punto 3-4, Figura 2). El fin de la diástole se definió como el punto de

cierre de las válvulas mitral y tricúspide, mientras el fin de la sístole como el

punto de máxima incursión del endocardio en el ventrículo derecho o izquierdo.

(42)

28
 Después de la adquisición volumétrica se realizaron los ajustes para lograr

mediciones óptimas del septum interventricular y paredes ventriculares,

considerando hipertrofia del septum interventricular, cuando éste fue superior

al percentil 95 para la edad gestacional según información reciente. (30)

Tabla 5. Dimensiones cardíacas fetales a las 14-40 semanas de gestación

obtenidas utilizando Cardio-STIC M
G N BVOD LVID RVID LV:RV ratio IVS LVWT RVWT
A 5th Mea 95t 5th Mea 95t 5th Mea 95t 5th Mea 95t 5th Mea 95t 5th Mea 95t 5th Mea 95t
14 n h n 0.43
h 0.2 0.32
n 0.41
h 0.8 n 1.09
h 0.07 0.09
n 0.11
h 0.0 0.10
n 0.13
h n 0.12
h
w 1 0.7 0.93 1.14 0.2 0.33 0.98 0.08 0.10
15 5 0.9
k 1 2 1.12 1.35 3 0.40 0.51 0.2
0.2 2 0.39 0.50 0.8
8 7 0.11 0.14
0.98 1.09 0.08 0.10 0.13 0.0 0.09 0.11 0.14
6 0 1.31 1.55
16 1 1.0 9 9 7
0.3 0.47 0.58 0.3 0.47 0.58 0.8 8 0.13 0.16
0.98 1.09 0.09 0.12 0.14 0.1 0.10 0.13 0.16
7 1.2
17 2 6 1.49 1.75 5 0.53 0.66
0.4 5 0.54 0.66
0.4 7 0.98 1.09 0.10 0.13 0.16
0.8 0 0.14 0.18 0.11 0.14 0.18
0.1
18 0
2 3 0 0.60 0.73
1.3 1.66 1.94 0.4 1 0.61 0.74
0.4 6 0.97 1.09 0.11 0.14 0.17
0.8 1 0.16 0.19 0.12 0.16 0.19
0.1
19 1
1 8 1.83 2.12 0.5
1.5 6 0.66 0.80 7 0.68 0.82
0.5 6 0.97 1.09 0.12 0.16 0.19
0.8 2 0.17 0.21 0.13 0.17 0.21
0.1
20 9
1 3 1 0.72 0.87
1.6 1.99 2.30 0.5 3 5 0.97 1.09 0.13 0.17 0.20
0.5 0.74 0.90 0.8 3 0.18 0.22 0.14 0.18 0.22
0.1
21 9 8 2.14 2.47 0.6
2 1.8 6 0.77 0.94 0.6
8 0.80 0.97 0.8
5 0.97 1.09 0.14 0.18 0.21 4 0.19 0.24 0.15 0.20 0.24
0.1
22 4 1.9
2 2 2.29 2.64 0.6
1 0.83 1.00 0.6
3 0.86 1.04 0.8
4 0.96 1.09 0.15 0.19 0.23 5 0.21 0.25 0.16 0.21 0.25
0.1
23 7 5 5 8 4 0.96 1.09 0.16 0.20 0.24
2 2.0 2.44 2.80 0.6 0.88 1.06 0.7 0.92 1.11 0.8 6 0.22 0.27 0.17 0.22 0.27
0.1
24 8 2.1
2 7 2.57 2.95 0.7
9 0.93 1.12 0.7
3 0.98 1.18 0.8
3 0.96 1.09 0.17 0.21 0.25 7 0.23 0.28 0.18 0.23 0.28
0.1
25 8 9 2.70 3.10
2 2.3 3 0.97 1.18
0.7 7 1.03 1.24
0.8 3 0.96 1.09 0.18 0.22 0.26
0.8 8 0.24 0.29 0.19 0.24 0.30
0.1
7 2.4
26 2 1 2.83 3.24 7 1.02 1.23
0.8 1 1.08 1.30
0.8 2 0.95 1.09 0.19 0.23 0.28
0.8 8 0.25 0.30 0.20 0.25 0.31
0.1
6 2 2.95 3.38
27 3 2.5 1 1.06 1.28
0.8 5 1.13 1.36
0.8 2 0.95 1.09 0.20 0.24 0.29
0.8 9 0.26 0.32 0.20 0.26 0.32
0.2
3 2.6
28 3 2 4 1.10 1.33 0.9
3.06 3.51 0.8 9 1.17 1.42 0.8
1 0.95 1.09 0.20 0.25 0.30 0 0.27 0.33 0.21 0.27 0.34
0.2
1 2
29 2 2.7 7 3 1 0.95 1.09 0.21 0.26 0.31
3.17 3.63 0.9 1.14 1.38 0.9 1.22 1.47 0.8 0 0.27 0.34 0.22 0.28 0.35
0.2
30 6 1
3 2.7 0 1.17 1.42 0.9
3.27 3.75 0.9 6 1.26 1.53 0.8
0 0.94 1.09 0.22 0.27 0.32 1 0.28 0.35 0.22 0.29 0.36
0.2
31 0 9
3 2.8 2 9 0 0.94 1.09 0.23 0.28 0.33
3.37 3.86 0.9 1.20 1.46 1.0 1.30 1.58 0.7 2 0.29 0.36 0.23 0.30 0.37
0.2
32 7 7 3.46 3.97 0.9
2 2.9 5 1.23 1.50 1.0
2 1.33 9 0.94 1.09 0.23 0.29 0.34 0.2
1.62 0.7 2 0.30 0.37 0.24 0.31 0.38
8 3.0
33 2 5 3.54 4.07 0.9
7 1.26 1.54 1.0
4 1.37 9 0.94 1.09 0.24 0.29 0.35 0.2
1.67 0.7 3 0.30 0.38 0.24 0.32 0.39
1 1 8 7 1.40
34 2 3.0 3.62 4.17 1.0 1.29 1.57 1.0 8 3 0.31 0.39 0.25 0.32 0.40
1.71 0.7 0.93 1.09 0.24 0.30 0.36 0.2
4 3.1
35 2 7 3.69 4.25 1.0
0 1.31 1.61 1.1
9 1.43 8 0.93 1.09 0.25 0.31 0.37 0.2
1.75 0.7 3 0.31 0.39 0.25 0.33 0.41
36 9 3 3.76 4.34
2 3.1 1 1.33 1.64
1.0 0 1.45 1.79
1.1 7 0.93 1.09 0.25 0.32 0.38 0.2
0.7 4 0.32 0.40 0.25 0.34 0.42
5 3.2
37 2 8 3.82 4.41 3 1.35 1.66
1.0 2 1.48 1.83
1.1 7 0.92 1.09 0.26 0.32 0.39 0.2
0.7 4 0.32 0.41 0.26 0.34 0.43
5 2 3.87 4.49
38 2 3.2 3 1.36 1.69
1.0 3 1.50 1.86
1.1 6
0.7 0.92 1.09 0.26 0.33 0.39 0.24 0.33 0.41 0.26 0.35 0.44
5 3.2
39 1 6 3.92 4.55 1.0 4 1.38 1.71 1.1
4 1.52 1.89 0.76 0.92 1.09 0.27 0.33 0.40 0.2 4 0.33 0.42 0.26 0.35 0.45
9 9 5 5 5
40 1 3.3 3.96 4.61 1.0 1.39 1.73 1.1 1.54 1.92 0.7 0.92 1.09 0.27 0.34 0.41 0.2 4 0.34 0.43 0.27 0.36 0.45
7 biventricular
BVOD: 2 5 diameter; LVID:
outer 6 left ventricular
4 inner diameter; RVID: right ventricular
5 inner diameter;
LV:RV ratio: left to right ventricular diameter ratio; IVS: interventricular septum thickness; LVWT: left ventricular wall
thickness; RVWT: right ventricular wall thickness; LVSF: left ventricular shortening fraction; RVSF: right ventricular
shortening fraction. Fuente: Luewan, Yanase Y, Tongprasert F, Srisupundit K. Fetal cardiac dimensions at 14-40
weeks gestation obtained using cardio- STIC-M. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37: 416-422

29
Figura 2. Representación del modo M, para medición del grosor de las

paredes ventriculares y septum interventricular

Fuente: DeVore G. Assessing fetal cardiac ventricular function. Seminars in Fetal & Neonatal
Medicine 2005;10:515-541. Di: Diastóle, Sy: Sístole, RVW: Pared ventrículo derecho, RV:
Ventrículo derecho, IVS: Septum interventricular, LV: Ventrículo izquierdo, LVW. Pared
ventrículo izquierdo.

Figura 3. Imagen en Cardio-STIC M con medición de paredes

ventriculares y septum interventricular.

Fuente: Departamento de Medicina Materno Fetal Hospital Universitario "Dr José Eleuterio
González.

30
 TAMAÑO MUESTRAL

Mediante muestreo no probabilístico, en una población infinita, se estimó, en

base a la prevalencia de miocardiopatía hipertrófica en fetos de madres con

diabetes del 10%. (19) Con α de 2 colas, 0.05 (error tipo I) y precisión del 95%

se utilizó la siguiente fórmula (43):

𝒁𝟏 − 𝒂𝟐𝟐 𝒑𝒒
𝒏=
𝒅𝟐

Alfa (Máximo error tipo I) α= 0.050

Nivel de Confianza 1- ɑ/2 = 0.975

Z de (1-α/2) Z (1- ɑ/2) = 1.960

Prevalencia de la enfermedad p= 0.10

Complemento de p q= 0.90

Precisión d= 0.050

n=138 mujeres

31
 VARIABLES

Edad materna (años)

Edad gestacional (semanas, días)

Paridad (número)

Índice de masa corporal (Kg/m2)

Grosor del tabique interventricular (mm)

Grosor de paredes ventriculares (mm)

Índice cardiotorácico (área cardíaca/área tórax)

Cardiomegalia (Índice cardiotorácico >0.35)

Circunferencia abdominal (mm, percentil según edad gestacional)

Índice de líquido amniótico (cm)

Polihidramnios (ILA > 24 cm) (si/no)

Peso fetal (Fórmula Hadlock 4, (40) (gramos)

Feto grande para la edad gestacional (peso fetal estimado > percentil 90 para
la edad gestacional) (si/no)

32
 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

VARIABLE DEFINICIÓN DEFINICION ESCALA INDICADOR

CONCEPTUAL OPERACIONAL DE

MEDICIÓN

Edad materna Tiempo que ha Se tomará en cuenta la Cuantitativa 1. 15,20,30,4

vivido un ser vivo edad cumplida en años al discreta 0…

desde su momento del estudio

nacimiento.

Edad gestacional Periodo de tiempo Semanas de gestación Cuantitativa 1. 24

transcurrido entre cumplidas al momento del continua semanas

la concepción y el estudio 2. 25

nacimiento. semanas

3. 26

semanas

4. 27

semanas

5. 28

semanas

Paridad Número de Se considerará número de Cuantitativa 1,2,3,4……

embarazos que ha embarazos al momento

discreta
tenido una mujer. del estudio.

Índice de masa Indicador de la Se tomará en cuenta el Categórica 1. Menor a 18 –

corporal relación entre el peso y talla al momento ordinal Bajo peso

peso y la talla. del estudio. 2. 18.5-24.9-

(Kg/m2) Normal

3. 25-29.9 –

Sobrepeso

33
 4. 30-34.9 –

Obesidad I

5. 35-39.9 –

Obesidad II

6. >40 –

Obesidad III

Grosor del Espesor de la Se realizará medición en Cuantitativa 1,2,3,4…..

tabique pared del tabique modo STIC M, debajo de continua

interventricular interventricular. válvulas AV, al final de

diástole.

Hipertrofia del Espesor de la Medida del tabique por Categórica 1. SI

tabique pared del tabique encima del percentil 95

Nominal 2. NO
interventricular interventricular por para la edad gestacional.

encima del

percentil 95 para la

edad gestacional.

Grosor de Espesor de las Se realizará medición en Cuantitativa 1,2,3,4…..

paredes paredes izquierda modo STIC M, debajo de Ordinal

ventriculares y derecha de los válvulas AV, al final de

ventrículos. diástole.

Índice Indicador de la Se realizará la medición Cuantitativa 0.25, 0.28, 0.30,

cardiotorácico proporción del área en corte axial de tórax. Se continua 0.34….

del corazón en considerará como normal

relación con el proporción entre áreas de

área del tórax. 0.25-0.35

34
 Cardiomegalia Corazón fetal de Índice cardiotorácico con Categórica 1. SI

tamaño superior al una proporción superior a nominal

2. NO
considerado 0.35

normal.

Circunferencia Medición de la Se determinará en corte Categórica 1. SI

abdominal mayor línea cutánea del axial de abdomen a nivel nominal

2. NO
al percentil 75 abdomen en un del estómago, hígado,

para la edad corte axial a nivel vena umbilical con

gestacional del estómago, visualización del seno

hígado y vena porta.

umbilical
Se considerará anormal
intrahepática.
por arriba del percentil 75

para la edad gestacional.

Índice de líquido Indicador de la Se determinará con Cuantitativa 1,2,3,4…..

amniótico cantidad técnica descrita por continua

intrauterina de Phelan. (41)

líquido amniótico.

Polihidramnios Acumulación Se considerará un índice Categórica 1. SI

excesiva de líquido de líquido amniótico

nominal 2. NO
amniótico. mayor a 24 cm.

Peso fetal Indicador global de Se utilizará el método Cuantitativa 1,2,3,4

la masa corporal. descrito por Hadlock. (40)

continua

Feto grande para Peso fetal mayor al Se considerara el peso Categórica 1. SI

edad gestacional percentil 90 para la estimado por Hadlock

nominal 2. NO
edad gestacional. mayor al percentil 90 para

la edad gestacional.

35
 ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se utilizaron medidas de tendencia central para describir las variables y se

determinó la prevalencia de la hipertrofia del septum interventricular en fetos

de madres con DG antes de iniciar tratamiento durante el período de estudio.

Los datos fueron analizados mediante el paquete estadístico SPSS® versión

22 para Windows. Las variables categóricas se compararon por medio de Chi

cuadrada de Pearson y la prueba exacta de Fisher según los datos. Se

consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0.05. La distribución

de las variables cuantitativas fue evaluada con prueba Kolmogorov Smirnov y

fueron comparadas según características de las mediciones: con t Student o

U de Mann-Whitney según su distribución paramétrica o no paramétrica,

respectivamente.

Los datos fueron analizados por medio de regresión logística para obtener

los odds ratios de los datos ecográficos comúnmente encontrados en fetopatía

diabética (polihidramnios, circunferencia abdominal y peso fetal estimado por

encima de los percentiles 75 y 90 para la edad gestacional, respectivamente)

que estuvieron asociados con la hipertrofia del septum interventricular.

Posteriormente se calcularon coeficientes de contingencia (C de Pearson)

para determinar la asociación entre dichas variables.

36
 CONSIDERACIONES ÉTICAS

El presente estudio de investigación estuvo apegado a lo estipulado en la

Constitución Política Artículo 4to, en la Ley General de Salud Título Quinto

Investigación para la Salud y el Reglamento en Materia de Investigación para

la salud Norma Técnica Número 313, 314 y 315.

Según el reglamento de la Ley General de Salud en materia de

Investigación para la Salud, Título 2 de los aspectos éticos de la investigación

en seres humanos, Capítulo 1, Artículo 13 y 14, Fracciones I, III, IV,VI.

Se respetaron y cumplieron los principios básicos de la bioética: autonomía,

beneficiencia, no maleficencia y justicia.

Bajo la obtención de consentimiento informado verbal se realizó la

excención del consentimiento informado escrito.

Además, se aseguró la confidencialidad de los sujetos al asignar un folio de

identificación, solo tuvo acceso a la información de datos y resultados de

medición de los sujetos a investigar el personal investigador, los documentos

físicos como las hojas de recolección de datos, permanecerán resguardadas

en lugar cerrado y protegido.

37
 CAPÍTULO VI

RESULTADOS

Se eliminaron 4 pacientes, todas por valoración considerada como

subóptima, lo cual representó un 2.8% de la muestra estudiada.

Se estudiaron 138 pacientes con diagnóstico de DG antes de que se inciara

con algún tipo de tratamiento, en las que la edad media fue de 26 años (+6.9)

siendo la menor de 15 años, y la de mayor edad con 44 años; la antropometría

con un IMC con media de 30.3kg/m2 (+6.1), encontrando el 48.78% con algún

grado de obesidad, mientras solo el 17.89% con un peso normal de acuerdo a

la clasificación establecida por la OMS (Figura 4) .

La paciente con mayor número de gestas fue de 6 y el menor de 1 con una

media de 2.3 embarazos (+ 1.3). La edad gestacional fue estimada mediante

amenorrea y/o ecografía de primer trimestre; con una media fue de 30.4 (+ 3.2)

incluyendo pacientes de 24 a 34.6 semanas; el peso fetal estimado más bajo

fue de 599g y mayor en 2826g, con una media de 1673.54g (+ 584.44) y el

índice de líquido amniótico con media de 15.88cm (+ 4.28) con el límite inferior

en 7.6 y mayor en 29.8. (Ver Tabla 6)

38
Figura 4. Distribución de índice de masa corporal en pacientes

estudiadas de acuerdo a la clasificación de la OMS.

39
Tabla 6. Características de las pacientes estudiadas

Media ± Desviación Intervalo de

Variables estándar datos

Maternas

Edad (años) 26.09 ± 6.96 15-44

IMC (Kg/m2) 30.38 ± 6.13 17.8-48.8

Paridad 2.33 ± 1.33 1-6

Fetales

Edad gestacional (semanas) 30.36 ± 3.23 24-34

Peso estimado (gramos) 1673.54 ± 584.45 599-2826

Índice de líquido amniótico

(cm) 15.89 ± 4.29 7.6-29.8

En la valoración fetal se encontró un peso fetal mayor al percentil 90,

integrando los fetos grandes para edad gestacional en 9 de los 138 casos,

representando un 6.5%; considerando como el parametro más relacionado la

circunferencia abdominal, esta se encontró por encima del percentil 75 para

edad gestacional en 34 de los fetos (24.6%). El polihidramnios se identificó

solo en 6 de los casos (4.3%).

Durante la valoración cardíaca fetal se encontró en 7 fetos ICT mayor a

0.35, representando un 5.1%; en relación con el incremento en el espesor de

las paredes ventriculares; se encontró hipertrofia del septum interventricular

en 94 de los casos, correspondiendo a 68.1% de la población estudiada.

40
 Se observó hipertrofia del ventrículo izquierdo en 85 de los fetos, lo que

corresponde a 61.1% e hipertrofia del ventrículo derecho en 79 casos (57.2%).

(Ver Tabla 7).

Tabla 7. Hallazgos ecográficos de fetos de madres con diabetes

gestacional

Variables n (%)

Morfometría cardíaca

Hipertrofia del septum interventricular 94 (68.1)

Hipertrofia del ventrículo izquierdo 85 (61.6)

Hipertrofia del ventrículo derecho 79 (57.2)

Cardiomegalia* 7 (5.1)

Fetometría

Peso fetal > percentil 90 9 (6.5)

Circunferencia abdominal > percentil 75 34 (24.6)

Líquido amniótico

Polihidramnios (ILA > 24 cm) 6 (4.3)

* Índice cardiotorácico > 0.35

Se determinó la asociación entre hallazgos ecográficos con la hipertrofia

del septum interventricular, encontrando solamente asociación significativa

con circunferencia abdominal > al percentil 75, es decir que aquellos fetos con

una circunferencia abdominal con un percentil mayor al 75, tienen 3.48 veces

más riesgo de tener un espesor del septum interventricular mayor al percentil

95 para su edad gestacional. (Ver Tabla 8)

41
Tabla 8. Análisis univariado para la asociación entre hallazgos
ecográficos de fetopatía diabética con la hipertrofia del septum
interventricular

Variable Odds Ratio IC 95% p

Peso fetal > percentil 90 4 0.48-33.02 0.27

Cardiomegalia* 0.61 0.13-2.84 0.68

Circunferencia abdominal > percentil

75 3.48 1.24-9.74 0.01

Polihidramnios (ILA > 24 cm) 0.93 0.16-5.29 0.62

* Índice cardiotorácico > 0.35

En cuanto a la correlación de la hipertrofia del septum interventricualr y el

peso fetal estimado mayor al percentil 90, circunferencia abdominal mayor al

percentil 75 y polihidramnios se calcularon los coeficientes de contingencia;

encontrando que los parámetros utilizados cotidianamente para la valoración

fetal: peso fetal estimado y polihidramnios no tienen relación con el espesor

del septum interventricular mayor al percentil 95 para la edad gestacional. (Ver

Tabla 9)

42
 Tabla 9. Relación de otros datos de fetopatía diabética con hipertrofia
del septum interventricular

Relación de otros datos de

fetopatía diabética con hipertrofia
del septum interventricular

Coeficiente
de
Hallazgo ecográfico Hallazgo/HSIV contingencia* P

Peso fetal > percentil 90 8/94 0.117 0.167

Cardiomegalia 4/94 0.054 0.680

Circunferencia abdominal > percentil

75 29/94 0.206 0.013

Polihidramnios (ILA > 24 cm) 4/94 0.007 0.938

Se utilizó prueba no paramétrica Rho de Spearman, para analizar la

correlación del espesor del septum interventricular y la circunferencia

abdominal encontrando un valor de 0.365 con una p < 0.01, lo cual representa

a una correlación débil, (Ver Figura 2)

43
Figura 5. Análisis de correlación del espesor del septum interventricular

y la circunferencia abdominal.

Rho de Spearman 0.365, p < 0.01

44
 CAPÍTULO VII

DISCUSIÓN

En México no se cuenta con estudios estadísticos que evaluen de manera

prenatal los cambios miocardicos inducidos por la hiperinsulinemia fetal en

casos de diabetes gestacional.

La edad gestacional seleccionada para el estudio fue fundamentada en la

edad a la que se realiza el tamizaje de diabetes gestacional a las 24 semanas

(2); debido a que se ha documentado que los cambios secundarios al estado

de hiperglucemia e hiperinsulinemia afectan al miocardio fetal desde las 20

semanas de gestación, por lo que se espera encontrar alteración al momento

del diagnóstico. (15)

De los principales factores de riesgo para el desarrollo de diabetes

gestacional en la población de estudio, solo 10 (7.2%) pacientes contaron con

el antecedente de diabetes gestacional en embarazos previos y solo 11 (8%)

con el antecedente de recién nacidos macrosómicos, sin embargo la mayoría

de la población refirió no haberse realizado la curva de tolerancia oral a la

glucosa en embarazos previos, lo cual influye de manera importante en los

resultados.

45
 Con sustento en la literatura, el factor ambiental de mayor riesgo en la

población de estudio fue la obesidad (7), la cual se encontró en el 48.78% de

las pacientes; clasificando de acuerdo a la OMS, como Obesidad grado I en

29.27%, Obesidad grado II en 13.82% y Obesidad grado III 5.69%; siendo el

IMC mayor encontrado de 48.8kg/m2.

La prevalencia de cardiopatía hipertrófica calculada en este estudio es del

68.1%, lo cual se encuentra dentro del rango descrito en la literatura

internacional (10-70%) (19) , sin embargo sobrepasa la encontrada en un

estudio nacional reciente (2016), donde se incluyeron pacientes con diabetes

pregestacional y gestacional en el que determinaron una prevalencia del

11.53%. (21) Otros autores internacionales han estudiado población

semejante como lo son Díaz DS en 2014, quien encontró una prevalencia de

44% y Palmiri CR en 2016, quien estudió a 63 pacientes encontrando una

prevalencia del 50.8%. Cabe señalar que el tamaño del universo de estudio en

trabajos previos ha sido pequeño; los mayores representan 50% de la

población del presente estudio.

Se detectó un predominio de alteración del ventrículo izquierdo con un 61.6%

respecto al ventrículo derecho con un 57.2%. Lo cual coincide con la literatura,

en la cual se reporta que es la pared posterior del ventriculo izquierdo así como

el septum IV las áreas más afectadas. (20)

46
 La prevalencia de polihidramnios en fetos de madres con diabetes

gestacional en el Hospital Universitario fue de 4.3% lo cual se encuentra en el

rango dentro de lo descrito en la literatura de 8.5 y 2.7%. (37)

Por su parte la prevalencia de peso grande para edad gestacional, en el

presente estudio fue menor 4.3% a la esperada de acuerdo a la literatura

internacional donde reportan un 38.8%. (23) Mientras que la prevalencia de

circunferencia abdominal mayor al percentil 75 se encontró de 24.6%;

representando el único hallazgo que representa un riesgo significativo con un

OR de 1.36 (IC95%1.11-1.67). En la población estudiada, se encontró una

correlación estadísticamente significativa entre la circunferencia abdominal

con un percentil mayor al 75 y la hipertrofia del septum interventricular.

Considerando que los fetos con circunferencia abdominal mayor al percentil

75 tienen 3.4 veces mayor riesgo de cursar con hipertrofia del septum

interventricular; y siendo la CA uno de los parámetros ecográficos que se

utilizan en la antropometría fetal, se pudiera detectar de manera temprana a

aquellos fetos con riesgo de una repercusión cardiaca tanto prenatal como

postnatal.

Dentro de las fortalezas del presente estudio consideramos el tratarse de

un estudio novedoso ya que no se cuenta con estudios similares previos en

nuestro país; al tratarse de pacientes con diagnóstico de primera vez se

descartó la posibilidad de cambios en los valores, permitiendo homogeneidad

en las condiciones de los fetos en estudio.

47
 Como debilidades la principal es que las mediciones fueron realizadas

basándose en tablas internacionales, debido a la ausencia de referencias

nacionales y no se contó con un grupo control. No se dio seguimiento a las

pacientes por lo que no se cuenta con los resultados perinatales. Debido a que

no se realizaron pruebas de función cardiaca, se desconoce la repercusión de

la hipertrofia del septum interventricular en los fetos de madre diabética.

Finalmente se ha descrito que un adecuado control glucémico se relaciona

con una disminución de las complicaciones maternas y fetales; en este caso

se considera implementar la medición del espesor de las paredes cardiacas,

como un área de oportunidad, al ajustar las metas de tratamiento, en aquellas

pacientes con fetos que muestren datos tempranos de repercusión; con el

objetivo de disminuir o detener la progresión del daño fetal, mejorando con ello

los resultados perinatales.

48
 CAPITULO VIII

CONCLUSIÓN

La prevalencia de hipertrofia del septum interventricular en fetos de madre

con diabetes gestacional antes de iniciar tratamiento en la muestra estudiada

fue de 68.1%, mientras que la prevalencia de fetos con circunferencia

abdominal mayor al percentil 75 para la edad gestacional fue de 24.6% y de

fetos con peso estimado mayor al percentil 90 para la edad gestacional 6.5%.

La prevalencia de polihidramnios fue de 4.3%.

Existe correlación entre la hipertrofia del septum interventricular y la

circunferencia abdominal mayor al percentil 75

49
 CAPITULO IX
ANEXOS.
HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. JOSÉ. ELEUTERIO GONZALEZ”
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
“PREVALENCIA DE HIPERTROFIA DEL SEPTUM INTERVENTRICULAR EN FETOS DE MADRES
CON DIABETES GESTACIONAL ANTES DE INICIAR TRATAMIENTO”
FOLIO: _____

Nombre:__________________________________Registro:____________
Edad:____años Peso:_____kg Talla: ____m IMC_____kg/m2

Antecedentes Obstétricos: Gesta: ____ Partos ____ Cesárea____

Abortos_______

Antecedente de Diabetes Gestacional: Sí___ No____

Recién Nacidos macrosómicos: Si___ No___. FUM:_________

FPP:___________

US primer trimestre: _________________.

Edad Gestacional al diagnóstico de Diabetes gestacional ______________

Grosor del Septum interventricular____mm. Percentil____. Hipertrofia: Si___ No___

Pared de Ventrículo izquierdo ____mm. Percentil____. Hipertrofia: Si___ No___

Pared de Ventrículo derecho_____mm. Percentil____. Hipertrofia: Si___ No___

Índice Cardiotorácico:______ Mayor a 0.35: Si___ No___

Peso fetal estimado: ______gr. Percentil____.

Grande para edad gestacional si___ no___
Circunferencia Abdominal _____mm Percentil_____.
Mayor a percentil 75: Si____. No______

Índice de líquido amniótico:____cm Polihidramnios: Si ____ No _____.

50
51
52
 CAPÍTULO X

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Report of the Expert Committe on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.
Diabetes Care. 1997 July; 20.

2. American Diabetes Association. Standards of medical care in Diabetes 2019. Diabetes

Care. 2019; 42: S13-S193.

3. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Gestational Diabetes

Mellitus. ACOG Practice Bulletin. 2017; 130 no.1(2): e17-e31.

4. Secretaria de Salud. Diagnóstico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo. 2016;: 1-

69.

5. Hinojosa HMA, Hernández JA, Barrera ET, Gayosso MM. Prevalencia de diabetes
mellitus gestacional en el Hospital Juárez de México. Rev Hosp Jua Mex. 2010; 77: 123-
128.

6. Law K, Zhang H. The pathogenesis and pathophysiology of gestational diabetes mellitus:

Deductions from a three part lonhitudinal metanolomics study in China. Clin Chim Acta.
2017;(4): 1-64.

7. Makki K. Adipose Tissue in Obesity-Related Inflammation and Insulin Resistence:

Cekksm Cytokines, and Chemokines. ISRN Inflammation. 2013;(5): 1-12.

8. Velho G, Beilanne.Chantelot C, Timsit J. Heterogeniedad de MODY y conducta clínica.

¿Diferentes genes como guía de distintos enfoques? Endocrinol Nutr. 2004; 51: 22-30.

9. Law , Han , Zhang H. Unsaturated plasma phospholipids are consistently lower in the
patiens diagnosed with diabetes mellitus throughout pregnancy. A longitudinal
metabolomics study of Chinesepregnant women part 1. International Journal of Clinical
Chemistry and Diagnostic Laboratory Medicine. 2016;(6).

10. Unluturk U, Erbas T. Diabetes and Tryptophan Metabolism. Tryptophan metabolism:

Implications for Biological Processes, health and disease. Springer International
Publishing. 2015;(7): 147-171.

53
11. Consenso Latinoamericano de Diabetes y Embarazo. Diabetes y Embarazo. Asociación
latinoamericana de Diabetes. 2008.

12. Lowe , Metzger B, Dyer A, Lowe J, McCance D. Hyperglucemia and Adverse Pregnancy
Outcome (HAPO) Study. Association of maternal A1C and glucose with pregnancy
outcomes. Diabetes Care. 2012; 35(8): 574-580.

13. Abrao N, Aparecida de Mattos C, Machado M. Diabetes and pregnancy: analysis of

pregnant women submitted to fetal echocardiography during a ten year period.
einstein. 2008; 6: 42-50.

14. Shwartz R, Teramo K. Effects of Diabetic Pregnancy on the Fetus and Newborn.
Semniars in Perinatology. 2000; 24(9): 120-135.

15. Lehtoranta L. Fetal Heart and Hemodynamics in Diabetic Pregnancy Turku: Turun
ylipisto University of Turku; 2007.

16. Danglot-Banck C, Gomez M. Los hijos de madres diabéticas. Revista Mexicana de

Pediatría. 2004; 71: 248-257.

17. Edelman A, Samueloff A. The Pathophysiology of the Fetus of the Diabetic Mother.
Seminars in Perinatology. 2002; 26(11): 232-236.

18. Pedra S, Smallhorn J, Ryan G, Chitayat D. Fetal Cardiomyopathies. American Heart

Association. 2002;: 585-591.

19. Palmeri , Ribeiro M, Sumoes M, Ferreira B, Silva J, dos Santos A. Prevalence of

Hypertrophic cardiomyopathy in fetuses of mother with gestational diabetes before
initiating treatment. Rev Bras Ginecol Obstet. 2016; 39(12): 9-13.

20. Stuart A, Amer-Wahlin I, Gudmundsson S, Marsal K. Ductus venosus blood flow velocity
waveform in diabetic pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010; 36: 344-349.

21. Sanchez K, Oseguera L, Avalos J. Relación entre el nivel de hemoglobina glucosilada

materna y cardiomiopatía hipertrófica fetal. Rev Med Inst Mex Seguro soc. 2016; 3:
s260-9.

22. Elmekkawi S, Mansour G, Elsafty M, Hassanin A, Laban M, Heba E. Prediction of Fetal

Hypertrofic Cardiomyopaty in Diabetic Pregnancies compared with Postnatal Outcomes.
Clinical Medicine Insights: Women´s Health. 2015; 8(13): 39-43.

54
23. Tan AE, Norizah WM, Rahman HA, Aziz BA. Umbilical artery resistence index in diabetic
pregnancies: The associations with fetal outcome and neonatal septal hypertrophic
cardiomyopathy. J. Obstet Gynecol Rev. 2006; 31: 296-301.

24. Breitweser JA, Meyer RA, Sperling MA, Tsung RC, Kaplan S. Cardica septal hypertrophy
in hyperinsulinemic infants. The Journal of Pediatrics. 1980;: 535-539.

25. Moradian , Tabib A, Ghasempour A, Alaee N, Akbarzadeh Z. Comparing Ventricular

Function in Fetuses of Diabetic and Non Diabetic Mothers using tissue Doppler imaging.
Rev Cardiovasc med. 2006; 5: ce31864.

26. Meyer-Wittkopf M, Simpson JM, Sharland GK. Incidence of congenital heart defects in
fetus of diabetic mothers: a retrospective study of 326 cases. Ultrasound Obstet
Gynecol. 1996; 8: 8-10.

27. Hornberger L. Maternal Diabetes and the fetal heart. Heart. 2006; 92(14): 1019-1021.

28. Devore G, Falkensammer G, Sklansky M, Plats L. Spatio-temporal image correlation

(STIC): new technology for evaluation of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol.
2003; 22: 380-387.

29. Rolo LC, Marcondes ML, Araujp EJ, Simioni Ch, Maccagnano Z, Fernandes AM. Curva de
referencia del área del septo interventricular fetal por el método STIC: Estudio
preliminar. Arq Bras Cardiol. 2011; 96: 386-392.

30. Luewan S, Yanase Y, Tongprasert F, Srisupundit K, Tongsong T. Fetal cardiac dimensions

at 14-40 weeks gestation obtained using cardio- STIC-M. Ultrasound Obstet Gynecol.
2011; 37: 416-422.

31. Darahem G, De Souza M, Bello F, Martin W. Reference ranges of fetal cardiac biometric
parameters using three-Dimensional ultrasound with spatiotemporal image correlation
M mode and Their applicability in congenital heart disease. Pediatr Cardiol. 2016.

32. Clifford J, Medearis A, Xilliams J, Castro L, Hobel C, Wade M. Early third-trimester

ultrasound screening in gestational diabetes to determine the risk of macrosomia and
labor dystocia at term. HbA1 and GSP in relationship to glycemic control. 1987; 157:
703-708.

33. Bethune M, Bell R. Evaluation of the measurement of the fetal layer, interventricular
septum and abdominal circunference percentile in the prediction of macrosomía in
pregnencies affected by gestational diabetes. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003; 22:
586-590.

55
34. Sovio U, Murphy H, Smith G. Accelerated Fetal Growth Prior to diagnosis of gestational
diabetes mellitus: A prospective cohort study of nulliparous women. Diabetes care.
2016; 39: 982-987.

35. LEE B, Chul T, Joong H. Association between fetal abdominal circumference and
birthweight in maternal hyperglycemia. AOGS. 2014; 93: 786-793.

36. Wolf MF, Peleg D, Stahl-Rosenzweig T. Isolated polyhydramnios in the thirds trimester: is
a gestational diabetes evaluation of value? Gynecol Endocrinol. 2017;: 1-4.

37. Moore L. Amount of polyhydramnios attributable to diabetes may be less than

previously reported. World J Diabetes. 2017; 8: 7-10.

38. Hadlock, FP; Deter, RL; Harrist, RB; Park , SK. Estimating fetal age: computer-assisted
analysis of multiple fetal growth parameters. Radiology. 1984; 152: 497-501.

39. Hadlock FP, Harrist RB, Sharman RS, Deter RL, Park SK. Estimation of fetal weight with
the use of head, body, and femur measurements-a prospective study. Am J Obstet
Gynecol. 1985; 151: 333-337.

40. Hadlock FP, Harrist RB, Martínez-Poyer J. In Utero Analysis of Fetal Growth: A
sonographic weight standard. Radiology. 1991; 181: 129-133.

41. Phelan J, Ahn M, Smith C, Rutherford S, Anderson E. Amniotic fluid index

measurements during pregnancy. J Reprod Med. 1987; 32: 601-604.

42. DeVore G. Assessing fetal cardiac ventricular function. Seminars in fetal and neonatal
medicine. 2005; 10: 515-541.

43. Peralta M. Estudios para determinar prevalencia. Dermatología Rev Mex. 2005; 49: 91-
3.

44. Díaz D. Diagnóstico prenatal de miocardiopatía hipertrófica septal en hijos de madres

diabeticas a través de estudio ecocardiográfico fetal y su relación con los valores de
Hemoglobina glicosilada materna. Rev Guatem Cardiol. 2013; 12-14: 23.

56
 CAPÍTULO XI

RESUMEN AUTOBIOGRÁFICO

Yadira Hillem Gastelum Delgado

Candidato para el Grado de

Subespecialista en Medicina Materno Fetal

Tesis: PREVALENCIA DE HIPERTRÓFIA DEL SEPTUM

INTERVENTRICULAR EN FETOS DE MADRES CON DIABETES
GESTACIONAL ANTES DE INICIAR TRATAMIENTO

Campo de Estudio: Ciencias de la Salud

Datos Personales: Nacida en Chihuahua, Chihuahua, México el 18 de

Septiembre de 1987, hija de José Manuel Gastelum Sánchez y Cruz Elia

Delgado Luján.

Educación; Egresada de la Universidad Autónoma de Chihuahua, grado

obtenido Médico Cirujano y Partero en 2012.

Egresada de la Universidad Autónoma de Coahuila, grado obtenido

Especialista en Ginecología y Obstetricia en 2017.

Certificada por el Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia en 2017

57
 ABSTRACT

BACKGOUND. The hypertrophic cardiomyopathy represents one of the

complications in fetuses of Gestational Diabetes, secondary to increased levels
of insulin, with mitogenic and anabolic effect in organs like heart. It contribute
to adverse fetal outcomes, even intrauterine death secondary to heart failure.
Studies report a prevalence of hypertrophic cardiomyopathy of 10-70%.

OBJETIVE. Determinate the prevalence of hypertrophy of the interventricular

septum in fetuses of gestational diabetes mothers before beginning treatment.
Also determinate the prevalence of fetal abdominal circumference more than
75th percentile, estimated fetal weight more than 90, and polyhydramnios.

MATERIAL Y MÉTODOS. An observational, cross-sectional, prospective and

descriptive. The subjects were 138 fetuses of mothers with gestational diabetes
with recent diagnosis, with single pregnancy between 24 and 34.6 weeks and
no other comorbilities. Measure of the thickness ventricular walls and
interventricular septum was made.

RESULTS. We includes 138 patients, with a total of 4 eliminated due difficult

visualization. Middle age was 26 years. 48.78% of the mothers were different
type of obesity. A prevalence of 6.5, 24.6 y 4.3, was found to fetal growth more
than percentile 90, abdominal circumference more than 75, and
polyhydramnios. The hypertrophy of ventricular walls is more frequent at left
side (61.1%) Only one of ultrasound parameters: abdominal circumference
more than 75th percentile, found relation with hypertrophy interventricular
septum.

CONCLUSION. The prevalence of hypertrophy of the septum interventricular

in fetuses of gestational diabetes mothers before beginning treatment was of
68.1%.

KEY WORDS. Hypertrophy of the septum interventricular

58