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CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN
Nombre del paciente: LAGARDE LOZANO BEATRIZ MARGARITA REGINA Fecha de Nacimiento: 30/05/1949
DECLARO: QUE LA DRA. ANA CRISTINA KING MARTINEZ ESPECIALISTA EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
DEL SISTEMA MÚSCULO ESQUELETICO con registro de prof. 3568319 y ced. Esp. 5212262 y del consejo
mexicano de ortopedia 1/0552/22
ME HA DADO MI DIAGNOSTICO: lesión de cuerno posterior y cuerpo menisco lateral rodilla derecha más lesión
condral patela grado 4, y femoro tibial lateral grado 3 rodilla derecha
Me ha explicado que es conveniente proceder en mi situación a realizar: artroscopia de rodilla derecha con
meniscoplastia lateral y medial mas sinovectomía más condroplastia y probable microfractura y aplicación de
hyalofast mas limpieza articular
Todo acto médico diagnostico o terapéutico, sea quirúrgico o no quirúrgico, lleva implícito una serie de
complicaciones mayores o menores, a veces potencialmente serias, que incluyen cierto riesgo de mortalidad y que
pueden requerir tratamientos complementarios, médicos o quirúrgicos que aumentan su estancia hospitalaria.
Dichas complicaciones unas veces son derivadas directamente de la propia técnica, pero otras dependerán del
procedimiento de mí estado previo, enfermedades previas y de los tratamientos que esté recibiendo o de las
posibles anomalías anatómicas y/o de la utilización de los equipos médicos.
Entre las complicaciones que pueden surgir en MI PADECIMIENTO, SE ENCUENTRAN LAS ANESTESICAS, LAS
DE RIESGO DE INFECCIÓN, LAS VASCULARES Y LAS NERVIOSAS y LAS SECUELAS DEL MOVIMIENTO,
DOLOR RESIDUAL, y/o dolor RECURRENTE DE RODILLA, TROMBOSIS EMBOLISMO, INFECCION,
ARTROFIBROSIS,.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y él médico que me ha
atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
Mi médico me ha manifestado que se espera tener buenos resultados, habiendo una probabilidad de recurrencia y
que se pueden presentar complicaciones inesperadas que no se pueden anticipar ni garantizar los resultados de
una cirugía. Se me han explicado las complicaciones más probables, así como las más raras que aún pueden
ocurrir. La Dra. King Martinez me ha dado la oportunidad de pedir una segunda opinión, la cual he rechazado. En el
entendido de que no desconozco los riesgos a los que estoy sujeto por los procedimientos quirúrgicos, así como
hipersensibilidad a los medicamentos, ESTOY DE ACUERDO QUE A LA DRA. KING MARTINEZ LE AUXILIEN EN
MI INTERVENCIÓN EL DR.. ALBERTO CUELLAR COMO ORTOPEDISTAS Y EL DR ROCA CABRERA COMO
ANESTESIOLOGO. Acepto que durante mi tratamiento se puedan tomar fotografías y/o videos para mostrarse en
congresos o reuniones o publicaciones medicas donde se resguardará mi identidad. Comprendo que, en cualquier
momento y sin necesidad de dar ninguna explicación puedo revocar el consentimiento que ahora presto. Por eso
manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y riesgos del tratamiento.
CONSIENTO en que se me realice: artroscopia de rodilla derecha con meniscoplastia lateral y medial mas
sinovectomía más condroplastia y probable microfractura y aplicación de hyalofast mas limpieza articular
Me reservo expresamente el derecho a revocar mi consentimiento en cualquier momento antes de que el
procedimiento objeto de este documento sea una realidad.
Ciudad de México a 31 marzo del 2023
DRA.ANA CRISTINA KING MARTINEZ LAGARDE LOZANO BEATRIZ MARGARITA REGINA
MEDICO TRATANTE NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO
Addendum virus SARS-CoV2 (COVID-19).

Con fundamento en la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, Ley General de Salud, Reglamento de la Ley
General de Salud en Materia de Servicios de Atención Médica, Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 Del Expediente
Clínico, Acuerdos del Consejo de Salubridad General publicados en el Diario Oficial de la Federación relativos al virus SARS-
CoV2 (COVID-19); y de manera general en cumplimento al derecho vigente y positivo de aplicación obligatoria en los Estados
Unidos Mexicanos, se emite el siguiente: LAGARDE LOZANO BEATRIZ MARGARITA REGINA mediante el
presente hago constar que:
1.- Es mi libre voluntad, sin que medie coacción de persona alguna, solicitar y recibir atención médica durante la actual
contingencia sanitaria por la enfermedad ocasionada por el virus SARS-CoV2(COVID-19).
2.- Entiendo y acepto las medidas preventivas para evitar la propagación del virus SARS-CoV2 (COVID-19) y su contagio en este
lugar de atención médica.
3.- Se me explicó en lenguaje coloquial, claro y sencillo, y por lo tanto entiendo bien que la enfermedad popularmente conocida
como COVID-19 (virus SARS-CoV2 - COVID-19) es causada por el virus coronavirus SARS-CoV-2 que tarda en manifestar
síntomas, lo que se denomina periodo de incubación, que es el tiempo que transcurre entre la infección por el virus y la aparición
de los síntomas de la enfermedad. La mayoría de las estimaciones respecto al periodo de incubación del virus SARS-CoV2
(COVID-19) oscilan entre 1 (uno) y 14 (catorce) días, y en general se sitúan en torno a 5 (cinco) días, es decir, puede ser un
periodo largo o prolongado, y en ese lapso los contagiados son portadores de ese virus y suelen ser altamente contagiantes, aún
sin mostrar síntomas, por lo que es imposible determinar oportunamente quién es portador o no, dada la demora en la obtención
de resultados con pruebas confiables.
4.- Estoy consciente que no hay ninguna vacuna ni medicamento antiviral específico para prevenir o tratar el virus SARS-CoV2
(COVID-19). Sin embargo, los contagiados deben recibir atención de salud (medidas de apoyo) para aliviar los síntomas. Las
personas que presentan casos graves de la enfermedad deben ser hospitalizadas.
5.- Estoy al tanto que la contingencia sanitaria en el país se encuentra en la Fase 3 denominada “De Epidemia”, la cual es la más
crítica y en la cual se acumulan un gran número de casos de contagios y de hospitalizaciones.
6.- Fui informado que las formas más eficaces de protegerse a uno mismo y a los demás frente al virus SARS-CoV2 (COVID-19)
son: lavarse las manos con frecuencia, cubrirse la boca con el codo o con un pañuelo de papel al toser, mantener una distancia
de al menos 1 metro con las personas que tosen o estornudan y el resguardo domiciliario.
Conforme a lo anterior, ENTIENDO Y ACEPTO que aún con las precauciones y medidas preventivas, siempre existe riesgo de
contagio debido a la frecuencia de visitas a los pacientes, las características del virus, y las condiciones generadas por los
procedimientos y/o acciones médicas, por lo que el hecho de estar o permanecer en un consultorio u hospital podría ocasionar
un contagio que eventualmente pudiera dar lugar a un aislamiento forzoso u otras medidas emitidas por la autoridad de salud.
Asimismo, me han informado y por ello estoy consciente que bajo la Pandemia actual hay pautas generales, siendo las
principales mantener distancia social y personal, medidas de higiene que se hacen del conocimiento del público en general,
como hecho notorio, en campañas nacionales y locales de salud, así como el resguardo domiciliario.
No obstante, yo confirmo que estoy buscando tratamiento o atención para una afección consistente lesión de cuerno
posterior y cuerpo menisco lateral rodilla derecha más lesión condral patela grado 4, y femoro tibial lateral grado 3
rodilla derecha para lo que se me realizara una intervención consistente en: artroscopia de rodilla derecha con
meniscoplastia lateral y medial mas sinovectomía más condroplastia y probable microfractura y aplicación de
hyalofast mas limpieza articular. Se me informaron las diversas alternativas terapéuticas como es el continuar con el
tratamiento no quirúrgico que he llevado hasta el momento.
En caso de yo requerir hospitalización, me sujetaré a las disposiciones que señalen en ese momento los protocolos de visitas
señalados por la Secretaria de Salud (Federal y/o Local) durante la presente contingencia sanitaria. También doy mi autorización
para recabar los datos personales necesarios (incluidos datos sensibles) a efecto de reportar de inmediato a la Secretaria de
Salud si durante mi hospitalización me convierto en un caso confirmado o sospechoso por el virus SARS-CoV2 (COVID-19).
Dando mi consentimiento para que toda la información o datos que yo proporcione, ya sea personal y/o sensible, pueda ser
utilizada y/o dada a conocer a las autoridades de Salud del país, la cual servirá para orientar las medidas de contención de la
actual Pandemia.
En caso de mi fallecimiento por enfermedad ocasionada por el virus SARS-CoV2 (COVID-19) (ya sea confirmado o sospechoso)
mi cuerpo será tratado como lo señale el Protocolo de Manejo de Cadáveres que determine la Secretaria de Salud (Federal y/o
Local) durante esta contingencia sanitaria.
Bajo protesta de decir verdad manifiesto que no estoy presentando ninguno de los síntomas compatibles con el virus SARS-
CoV2 (COVID-19) que se enumeran a continuación, ni tampoco he estado en contacto con pacientes confirmados o con
sospecha del virus SARS-CoV2 (COVID-19) en los últimos 15 (quince) días:
a) Dolor de garganta (si) (no)_________________ b) Tos seca (si) (no)___________

c) Falta de Aliento (si) (no)_________________ d) Cansancio (si) (no)___________
d) Escurrimiento Nasal (si) (no)_________________ e) Fiebre (si) (no)________________
f) Dolor Generalizado (si)(no)______________ g)Diarrea y/o Problemas Gastrointestinales (si)(no)_________
LAGARDE LOZANO
BEATRIZ MARGARITA
REGINA
Paciente/Responsable Médico tratante
Nombre, Firma y Cédula Profesional
Testigo (nombre y firma) Testigo (nombre y firma)
Fecha (días/mes/año): _________________________ Hora: __________________Ciudad:________
Ciudad de México a 27 marzo del 2023
1. Acudir con estudios de laboratorios, resonancia de rodilla derecha, consentimientos

informados, valoración de riesgo quirúrgico (valoración de cardiólogo) y prueba de
pcr covid-19 no mayor de 48 hrs asi como los papeles de su aseguradora.
2. Presentarse en el área de admisión el día jueves 30/03/2023 a las 18:00 hrs del hospital
Médica Sur ubicado Puente de piedra 150 , Colonia Toriello Guerra , Tlalpan, 14050 Ciudad de
México, CDMX Teléfono: (55) 54247200
3. Ayuno a partir de las 12:00 hrs del día jueves 30/03/2023 no comer ni tomar ni agua.
Indicaciones para enfermería:
• Ingresar al paciente y preparar para quirófano se opera el día jueves 30/03/2023 a
las 20:00hrs
• Ayuno
• Canalizar con solución hartmann 1000 p 24h

• Cefalotina 1 gr IV 30 minutos antes de la cirugía
• Pasar a preoperatorio a las 19:30 hrs
• Gracias
Dra. Ana Cristina King Martinez

Ortopedia y Traumatología

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CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN

NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO

Addendum virus SARS-CoV2 (COVID-19).

a) Dolor de garganta (si) (no)_______ b) Tos seca (si) (no)_

d) Escurrimiento Nasal (si) (no)_ e) Fiebre (si) (no)

f) Dolor Generalizado (si)(no)______ g)Diarrea y/o Problemas Gastrointestinales (si)(no)_

Testigo (nombre y firma) Testigo (nombre y firma)

Fecha (días/mes/año): _______________ Hora: Ciudad:

Ciudad de México a 27 marzo del 2023

1. Acudir con estudios de laboratorios, resonancia de rodilla derecha, consentimientos

• Canalizar con solución hartmann 1000 p 24h

Dra. Ana Cristina King Martinez

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