Versión: 2

SISTEMA INTEGRADO DE GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Código: CYA-SST-F-089

PERMISO PARA TRABAJO EN EXCAVACIONES Fecha: 22/07/2023

1. GENERALIDADES
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO VALIDEZ ALTURA APROXIMADA DE LA ACTIVIDAD
HORA HORA
DIA MES AÑO
INICIAL FINAL

SITIO DEINTERVENCION CONTRATISTA

ACTIVIDAD A REALIZAR:

2. PERSONAS QUE EJECUTARAN EL TRABAJO

IMPORTANTE: Los trabajadores reconocen estar en adecuadas condiciones anímicas y mentales; así mismo aceptan no haber consumido bebidas alcohólicas en las últimas 48 horas (hace referencia a 0,0 si se determina a través de
alcoholimetría) y que, en caso de consumir medicamentos, estos no causarán efectos en la labor mientras realizan la tarea, así como no tener restricción(es) o recomendación(es) medicas.

Restricción o
Nombre del Trabajador Cargo Registro / C.C. ARL EPS Entrante Vigía recomendaciones medicas Firma

SI NO SI NO SI NO

SI NO SI NO SI NO

SI NO SI NO SI NO

SI NO SI NO SI NO

SI NO SI NO SI NO

SI NO SI NO SI NO

SI NO SI NO SI NO

SI NO SI NO SI NO

3. EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL Y COLECTIVA REQUERIDOS PARA LA LABOR

3.1 Elementos de protección personal EPP y dotación 3.2 Equipos de protección contra caídas 3.3 Equipos de rescate

Casco con barboquejo SI NO Chalecos reflectivos SI NO Conector SI NO RPD SI NO

Protección auditiva SI NO Neopreno SI NO Arnés 6 argollas SI NO Cuerdas SI NO
Gafas de seguridad SI NO Botas de seguridad SI NO Anclajes SI NO Poleas SI NO
Guantes SI NO Bota tipo pantalón SI NO Líneas de vida SI NO Camilla SI NO
Sistema de comunicación SI NO Overol SI NO Mosquetón SI NO Botiquín SI NO

Protección respiratoria para la tarea SI NO Cual Inmovilizador SI NO

4. CONTROLES
1. Se deben identificar los peligros asociados de salud como físicos, químicos, biológicos, biomecánicos, de seguridad como alturas, eléctrico, vial, mecánico, locativo, público y posibles interferencias como redes eléctricas, gas, acueducto y
alcantarillado “servicios públicos” y otras
2. El sitio de Ia intervención, se debe señalizar y delimitar con señalización temporal o de obra (señales informativas, preventivas, reglamentarias, peatonales y luminosa si el trabajo de excavación se realiza en horario nocturno (implementar
plan de manejo de tránsito PMT).

3. El material que se extrae de la excavación o sanja, se debe apilar a más de 2 mentros del borde.

4. Para asegurar la estabilidad de las paredes de las excavaciones y zanjas se debe analizar cada caso, he implementar las medidas de protección que garanticen la prevención de accidentes de trabajo, utilizando como: tabla- estacado,
enmallado, talud, entibado o presillas entre otras.

5. En la excavación o zanja que sobre pase de 1,20 metros se debe utilizar escalera (certificada) para el acceso y salida (trabajo en alturas).

5. EXCAVACIÓN
Dimensiones (m) Tipo de suelo Estabilidad del suelo Metodo excavación
Ancho Arcillas SI NO Estable SI NO Manual SI NO
Largo Arenas SI NO Medianamente estable SI NO Mecanico SI NO
Profundidad Limos SI NO Poco SI NO
Interferenicias identificadas
Sistema de Protección Acceso a la excavación Gas SI NO
Entibado metalico SI NO N/A Caisson SI NO N/A Escalera portatil SI NO Acueducto SI NO
Entibado madera SI NO N/A Talud SI NO N/A Escalera tipo gato SI NO Alcantarillado SI NO
Entibado Mixto SI NO N/A Sobreancho SI NO N/A Rampa o superficie inclinada SI NO Telefono SI NO
Fibra óptica SI NO
Observaciones: Energía SI NO

6. CANCELACION - SE CONSIDERAN COMO CAUSAS INMEDIATAS DE CANCELACIÓN

1. No asegurar la estabilidad de la excavación o zanja, si es requerido. 3. Incumplimiento de los procedimientos de operación de la maquinaria

2. No tener delimitada, ni señalizada la zona de trabajo 4. Condiciones ambientales ( lluvia, neblina, tormenta eléctrica)

Nombre de quien cancela Cargo Registro/ C.C. Firma de quien cancela Fecha y hora

DD MM AAAA HORA

DD MM AAAA HORA

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Código: CYA-SST-F-089

PERMISO PARA TRABAJO EN EXCAVACIONES Fecha: 22/07/2023

7. FIRMAS EJECUTOR Y EMISOR
7.1 Funcionario que ejecuta el trabajo 7.2 Funcionario que emite el permiso de trabajo
Nombres y Apellidos Cargo Nombres y Apellidos Cargo

Registro / cedula Firma Registro / cedula Firma

8. OBSERVACIONES

9. DESCRIPCIÓN DE PROCEDIMIENTO EN CASO DE EMERGENCIA EN EL SITIO.

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