(T) Cameron N (2004) Measuring Maturity
(T) Cameron N (2004) Measuring Maturity
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INTRODUCCION
CONSIDERACIONES INICIALES
Es inevitable que quienes lean este libro deseen desarrollar sus propios métodos para
evaluar la maduración. Al hacerlo, el razonamiento que se ha desarrollado
en los últimos 50 años para identificar y gestionar un posible indicador de madurez.
Esta identificación y gestión se basa en seis
consideraciones. En primer lugar, es importante saber que la maduración no está vinculada
al tiempo en sentido cronológico. En otras palabras, un año de tiempo cronológico no
equivale a un año de "tiempo" madurativo. Esto se observa mejor
ilustrado en la figura 5.1, en la que tres niños y tres niñas de exactamente la misma
edad cronológica muestran grados de madurez radicalmente diferentes, como lo demuestra
la aparición de los caracteres sexuales secundarios. Además
muestran cambios en la proporción y distribución de la grasa subcutánea,
y el desarrollo del esqueleto y la musculatura, que dan lugar a formas corporales
sexualmente dimórficas en la edad adulta.
Aunque cada individuo ha pasado por el mismo lapso de tiempo cronológico
lo han hecho a ritmos de maduración muy diferentes. Por tanto, una escala de edad para
representar la madurez fracasa porque no se puede asociar madurez y a los estadios
anteriores a la madurez plena por la falta de una relación constante entre la madurez y el
tiempo, tanto entre los sexos como dentro de ellos. Las primeras técnicas de "atlas" para
evaluar la madurez esquelética (por ejemplo, Greulich y Pyle, 1959)
no superan este problema y representaban la madurez plena como una edad
cronológica de 18 años. Las técnicas posteriores de Acheson (1954, 1957) y Tanner et al.
(1962, 1975, 1983, 2001) se alejaron de un método basado en la edad y desarrollaron
técnicas de puntuación específicas para cada hueso en las que se asignaban puntuaciones
en lugar de edades a cualquier fase concreta de maduración (aparición de un indicador de
madurez). El principio básico es que la aparición de indicadores de madurez en un hueso
concreto representa la maduración de ese único hueso. Debido al proceso de
maduración desigual y la naturaleza discreta de los indicadores de maduración (véase más
adelante) los huesos de una misma zona pueden no estar en la misma fase de maduración
y el proceso de puntuación debe minimizar el desacuerdo global entre los diferentes
huesos. De este modo, se minimiza la suma de cuadrados de las desviaciones de las
puntuaciones óseas con respecto a la puntuación media. Los detalles matemáticos los
proporcionan Tanner et al. (1975, 1983, 2001) y son de importancia general en el desarrollo
de métodos de evaluación de la madurez. En el método Fels de Roche et al. (1988) las
calificaciones de los indicadores de madurez se someten a un programa informático que
determina la media y el error estándar de estimación de la edad esquelética. El programa se
basa en un procedimiento estadístico que combina los grados en una única medida
continua de la madurez esquelética en años mediante el análisis de rasgos latentes. Las
edades cronológicas, determinadas mediante regresión logit, en las que el 50% de los niños
presentan los indicadores de madurez constituyen los parámetros utilizados en la
construcción de la escala. Así, Fels combina las estimaciones de la edad de aparición de
cada indicador de cada hueso en la escala de madurez esquelética. Aunque no es una
técnica de puntuación de edad en lugar de una puntuación de madurez, es bastante más
sofisticada que las técnicas de atlas y constituye una etapa intermedia en la evolución de la
edad bastante más sofisticada que las técnicas de atlas y constituye una etapa intermedia
entre la comparación directa de la edad y la puntuación ósea.
Figura 5.1 Tres chicos y tres chicas fotografiados a las mismas edades cronológicas dentro
del sexo; 12,75 años para las chicas y 14,75 años para los chicos. (De Tanner, J. M. (1980).
Crecimiento y endocrinología del adolescente. En: Endocrine and Genetic Diseases of
Childhood, 2ª ed., ed. L. Gardner. L. Gardner. Philadelphia, PA: W. B. Saunders).
Métodos de evaluación
La maduración se evalúa mediante una combinación de procesos y acontecimientos. Los
"procesos" de maduración incluyen el desarrollo sexual secundario, el desarrollo dental y el
desarrollo esquelético. Los "acontecimientos" madurativos incluyen aquellos aspectos de la
maduración que se producen una vez y proporcionan una señal inequívoca de que el
individuo ha alcanzado un determinado nivel de madurez. Por ejemplo, la edad exacta a la
que menarquia (la primera menstruación) en las niñas o la edad exacta de la velocidad
máxima de crecimiento durante la adolescencia.
En los siguientes apartados se describen las distintas técnicas que intervienen en la
evaluación de la madurez mediante la madurez esquelética, el desarrollo sexual secundario,
la madurez dental y los puntos de referencia de la curva de crecimiento. Cuando ha sido
necesario, se han descrito los fundamentos conceptuales en los que se basan los métodos,
porque existe la posibilidad de que el lector desee desarrollar sus propios métodos y así
aprender de los intentos anteriores.
Desarrollo esquelético
dosis de radiación
La evaluación de la maduración del esqueleto es un hecho relativamente infrecuente en el
clima ético actual, que impide exponer al niño a cualquier riesgos potenciales. Tal
protección es un objetivo loable pero la exposición de la mano y la muñeca de un niño a la
radiación con el fin de obtener una radiografía mano-muñeca requiere el mínimo de niveles
de exposición. La dosis típica es de 0,01 miliSieverts (mSv) por radiografía. La dosis de
radiación de fondo en el Reino Unido, es decir, la dosis a la que todo el mundo está
expuesto, es de 2,2 mSv al año. Por tanto, una radiografía de mano muñeca expone al niño
a la dosis de radiación que recibiría de forma natural en 1,7 días en el Reino Unido. En
1977, la Organización Mundial de la Salud recomendó una dosis máxima para los niños que
participan en proyectos de investigación de 0,5 mSv. Su justificación fue que este nivel de
radiación se encuentra dentro de las variaciones esperadas en la radiación de fondo normal
que un individuo podría experimentar en lugares geográficos cambiantes. Por lo tanto, tanto
en investigación, el riesgo de las radiografías mano-muñeca es mínimo y no debe impedir
que un proyecto de investigación bien diseñado obtenga la aprobación ética.
Técnicas de atlas
La técnica del atlas tiene su origen en el trabajo pionero del Dr. T. Wingate Todd,
que publicó un Atlas de la madurez esquelética en 1937 (Todd, 1937). Todd basó su
atlas en las radiografías mano-muñeca de 1000 niños del Brush Foundation Study of
Human Growth and Development, que comenzó en 1929 en Cleveland, Ohio. Los
niños sólo eran admitidos en el estudio previa solicitud de un pediatra y, por lo tanto,
en el Medio Oeste de los años treinta, constituían un grupo socialmente favorecido,
descrito posteriormente por Gred y otros autores. Greulich y Pyle (1950) los
describieron como un grupo "por encima de la media en estatus económico y
educativo".
De cada grupo de edad cronológica se examinaron las películas hueso por hueso y
se seleccionó la lámina que mostraba la madurez modal del hueso para ese grupo y
se describieron los indicadores de madurez de ese hueso en particular. El aspecto
de estos indicadores se consideró típico de un niño sano de esa edad y sexo. Una
vez descritos estos indicadores para cada hueso y cada edad, la serie para
identificar las radiografías que mostraban, para cada hueso, la madurez modal para
esa edad y sexo. A cada uno de estos patrones se le asignó una "edad esquelética"
determinada por la edad de los niños en los que se basaba el patrón, y son estos
patrones los que aparecen en el atlas. Continuando la labor de Todd, los doctores
William Walter Greulich, Idell Pyle y Normand Hoerr publicaron diversos de atlas
entre 1950 y 1969 para describir la maduración esquelética de la mano y muñeca,
rodilla y pie y tobillo (Greulich y Pyle, 1950, 1959; Pyle y Hoerr, 1955). El de la mano
y la muñeca es el más conocido y se conoce universalmente como "Atlas Greulich-
Pyle".
Mientras que otras técnicas de evaluación de la madurez esquelética tienen un
sistema prescrito para clasificar cada hueso, Greulich y Pyle (1959) no hicieron
ninguna recomendación específica sobre la técnica que debía utilizarse en el
método del atlas. Sin embargo un procedimiento en cinco etapas que, según ellos,
"puede ser útil para el lector", pero esperan que el observador lo sustituya por un
método de su propia invención que encuentre más adaptado a sus necesidades o
preferencias. Esta falta de prescripción ha dado lugar a que la mayoría de los
calificadores se limiten a comparar sus radiografías con los estándares y asignar la
edad esquelética de los estándares a sus radiografías o haciendo una interpolación
muy subjetiva entre esos estándares y los adyacentes. El método sugerido por
Greulich y Pyle es el siguiente:
1. Compara la película con un estándar del mismo sexo y de la edad cronológica
más cercana.
2. Comparar con los estándares adyacentes.
3. Seleccione para una comparación detallada el estándar que superficialmente
parezca parecerse más.
4. Para cada hueso individual, en una secuencia ordenada, comparar con el mismo
hueso del patrón. Si parece ser el mismo, asígnele esa edad esquelética. Si no,
compárelo con los estándares adyacentes hasta encontrar un hueso similar y
asignarle una edad. Si no se encuentra ninguno, la edad del esqueleto debe
estimarse a partir de los que más se asemeje.
Si toda la mano corresponde a la norma, ésa es la edad esquelética. Si es
intermedia entre las normas, interpolar entre las edades esqueléticas adyacentes.
La técnica desarrollada y recomendada por Roche (1970) es mucho más rigurosa.
Sugiere que la comparación con un estándar pero sólo para orientar al evaluador
sobre el probable desarrollo del niño. A continuación, se compara cada hueso con
los indicadores de madurez, que figuran en la parte posterior del libro, y se obtiene
un número estándar a cada hueso. La mediana de estos 30 números se utiliza para
determinar la edad esquelética. Digamos que la mediana de los huesos de un niño
es 17,5; esto cae a medio camino entre las edades esqueléticas de 8 y 9 "años" y
proporciona una edad esquelética interpolada de 8,5 "años". Es importante utilizar la
mediana a la media, ya que esta estadística no sesga injustamente la evaluación
cuando un centro aparece tarde y, por tanto, obtiene una puntuación muy baja. La
ventaja de utilizar la técnica de Roche es que se evita que el evaluador se base en
su propia evaluación subjetiva de unos pocos huesos y se ve obligado a tener en
cuenta todos los huesos de la mano y la muñeca utilizando criterios objetivos
claramente definidos. Parece poco probable Greulich y Pyle esperaban que los
evaluadores utilizaran sólo unos pocos de los muchos huesos disponibles y esta
práctica viola la necesidad de evitar errores debidos al desconocimiento de la
maduración desigual.
Figura 5.2 Diferencias entre las puntuaciones de madurez ósea de TW2 y TW3 para todo el
año edad cronológica de 2 a 16 años. La puntuación TW3 se ha restado de la puntuación
TW2, por lo que los valores negativos indican un avance de TW3 sobre TW2. En ejemplo,
un niño medio de 12 años tendría una puntuación de madurez ósea de 361 en TW2 y 427
en TW3. La diferencia es, por tanto, de -66 (361 - 427 = -66). Así pues, en la muestra de
TW3 este nivel de madurez se ha alcanzado a una edad más temprana que en la muestra
TW2 y el TW3 es más avanzado que el TW2.
La técnica Roche-Wainer-Thissen
En 1975, Roche, Wainer y Thissen publicaron una técnica para estimar la madurez
esquelética de la rodilla (Roche et al., 1975).Roche en particular fue crítico
de las técnicas mano-muñeca porque los huesos de la mano y la muñeca exhiben
pocos cambios madurativos en los rangos de edad de 11 a 15 años en los niños y de 9 a
13.5 en niñas (Roche, 1970) Además, la utilidad de las técnicas mano-muñeca
era limitada a edades tempranas cuando eran visibles pocos centros y en edades
posteriores cuando algunas zonas (por ejemplo, el carpo) alcanzan sus niveles de madurez
adulta antes que otras. Eligió la rodilla como zona de evaluación porque creía que la zona
investigada debía estar estrechamente relacionada con el motivo de la evaluación; la
madurez de la rodilla está estrechamente relacionada con el crecimiento en altura. Por lo
tanto, cuando se trata de trastornos del crecimiento o la predicción de la estatura, la rodilla
debería dar una estimacion más adecuada de la madurez esquelética, pero puede que no
sea así. El método Roche cambió su enfoque en la década siguiente y, junto con sus
colegas Cameron Chumlea y David Thissen, creó en 1988 una técnica de puntuación de la
mano-muñeca conocida como el método de la mano-muñeca de Fels (Roche et al., 1988).
(Roche et al., 1988; Chumlea et al., 1989).
La técnica del atlas de Greulich-Pyle, el método de Fels y los sistemas de puntuación TW2
son el resultado de intentos de cuantificar la maduración esquelética desde diferentes
puntos de vista teóricos. Los sistemas TW2 y Fels, más jóvenes, se beneficiaron en gran
medida del estudiar las desventajas del sistema Greulich-Pyle e intentaron superarlas. Cada
sistema tiene sus ventajas según el contexto en el que se utilice, pero para decidir cuál es el
más adecuado, el clínico o el investigador deben tener al menos un conocimiento
aproximado de sus bases teóricas y, de hecho, de su aplicación práctica y la fiabilidad que
cabe esperar de cada sistema.
En la comparación más reciente de las técnicas específicas para el atlas y los huesos,
Aicardi et al. (2000) compararon los métodos Greulich-Pyle, Tanner-
Whitehouse y Fels utilizando una muestra de 589 niños (250 niñas y 339 varones) con
edades comprendidas entre los 2 y los 15 años de edad cronológica. Estos niños italianos
de Génova ingresaron en un servicio de pediatría clínica para someterse a pruebas de
crecimiento, obesidad y enfermedades agudas. Mientras que los niños italianos estaban
generalmente retrasado en relación con todos los métodos, la edad ósea se aproximaba
más a la edad cronológica con el método de la rodilla de Roche et al. con una desviación
media de -0,11 años. Le siguió el método mano-muñeca de Fels (-0,32 años), Tanner-
Whitehouse RUS (-0,35 años) y, por último, Greulich-Pyle (-0,35 años). por último, Greulich-
Pyle (-0,61 años). Por el contrario, las niñas eran generalmente avanzadas con valores
equivalentes entre la edad cronológica y la esquelética de 0,06 (Roche et al.), 0,18 (FELS),
0,23 (Tanner-Whitehouse RUS) y -0,04 (Greulich- Pyle). Naturalmente, este tipo de estudios
son poco frecuentes debido a que, por lo general, en los niños se realizan radiografías de
mano-muñeca y de rodilla durante el ingreso hospitalario. Aicardi et al. (2000) concluyen
que se necesitan más comparaciones para decidir si los métodos de mano-muñeca o de
rodilla son más útiles en entornos clínicos y, en particular, cuando existe una preocupación
por el potencial de crecimiento.
Fiabilidad
Diferencias en la población
Tanner y sus colegas incluyen una discusión sobre las diferencias poblacionales en
la madurez esquelética en el método TW3 más reciente (Tanner et al., 2001), y Eveleth y
Tanner proporcionan buenos datos históricos sobre el crecimiento a escala mundial (Eveleth
y Tanner, 1976, 1990). El punto principal es que las diferencias entre países y de hecho
dentro de los países son de esperar porque la madurez esquelética, como todos los
aspectos de la maduración, refleja la interacción de fuerzas genéticas y ambientales.
Aunque lo ideal sería desarrollar valores de referencia para cada población relevante, a falta
de tales desarrollos, parece razonable sugerir que el método de elección dependerá de la
proximidad del niño investigado a la muestra de origen del método concreto, la
disponibilidad de radiografías apropiadas de la mano-muñeca y/o rodilla, y en el caso del
método de la mano-muñeca de Fels, de la disponibilidad del software adecuado. Dada la
presencia de cambios seculares en la aparición de indicadores de madurez y por tanto en el
grado de avance o retraso del niño/muestra parece sensato utilizar los métodos más
recientes y los que exponen al niño a la menor dosis de radiación. Así, los métodos Tanner-
Whitehouse y Fels mano mano-muñeca de Fels sobre los de Greulich-Pyle y Roche et al. de
Roche et al. La técnica de Tanner-Whitehouse es la más utilizada en en Europa y la técnica
mano-muñeca de Fels en Norteamérica pero probablemente se deba más al marketing y a
la familiaridad que a consideraciones científicas.
Desarrollo mamario
Estadio 1 Preadolescente: el vello del pubis no está más desarrollado que el de la pared
abdominal, es decir, no hay vello púbico.
Estadio 2 Crecimiento escaso de vello largo, ligeramente pigmentado, liso o sólo
ligeramente rizado, que aparece sobre todo en la base del pene o a lo largo de los labios.
Estadio 3 Bastante más oscuro, grueso y rizado. El vello se extiende
en la unión del pubis.
Estadio 4 El tipo de vello se asemeja al del adulto, pero la superficie cubierta por el vello
sigue siendo considerablemente menor que en el adulto. No se extiende a la superficie
medial de los muslos.
Estadio 5 Adulto en cantidad y tipo con distribución del patrón horizontal o clásicamente
femenino. Se extiende a la superficie medial de los muslos pero no hasta la línea alba ni por
encima de la base del triángulo invertido.
Evaluaciones clínicas
Edad de la menarquia
Si bien los métodos de statu quo, prospectivos y retrospectivos pueden obtener fácilmente
la edad de la menarquia, las evaluaciones del desarrollo sexual secundario en los niños se
complican por la falta de un evento de maduración claramente discernible similar. Los
intentos de obtener información sobre la edad a la que se rompe la voz, o sobre la
espermarquia, se complican por el tiempo que tarda la voz en estar consistentemente en un
registro inferior y las complicaciones logísticas involucradas en la evaluación de la
espermarquia (ver más abajo). . Volumen testicular, utilizando el orquidómetro Prader
(Prader, 1966). Es comúnmente la única medida del desarrollo sexual secundario masculino
fuera de las escalas de calificación mencionadas anteriormente, aunque se han descrito
otras técnicas de medición para estimar el volumen testicular (Daniel et al. 1982).
La detección de espermatozoides en la orina se ha propuesto como un método rápido y no
invasivo para evaluar el estado funcional de la gónada en maduración y puede ser útil como
técnica de detección en estudios de población (Baldwin, 1928; Richardson y Short, 1978;
Hirsch et al., 1979; Nielson et al., 1986; Kulin et al., 1989; Schaefer et al., 1990). Su uso, sin
embargo, puede estar limitado porque los estudios longitudinales (Hirsch et al., 1985;
Nielson et al., 1986) y transversales (Hirsch et al., 1979) han demostrado que la
espermaturia es un proceso discontinuo.
Ha habido algunos intentos de registrar el momento de la primera eyaculación, o
'spermarche', como un evento de maduración. Los problemas para hacerlo pueden ser
ilustrados por el ejemplo proporcionado por Buga et al. (1996) en el que le preguntaron a
una muestra de niños africanos de Transkei, Sudáfrica, "¿Qué edad tenías cuando tuviste tu
primer sueño húmedo?" Claramente, la variedad de respuestas a tal pregunta, que cubriría
el espectro de "¿Qué es un sueño húmedo?" a "¡Anoche!", dan testimonio de su dudosa
utilidad. De hecho, los autores mantuvieron que su estimación de la edad media en la
espermarquia era tosco y se basaba en el recuerdo de un evento aislado bastante nebuloso
que en la mayoría de los casos era difícil de recordar con precisión". (G. A. B. Buga, com.
pers.). El único requisito previo de un indicador de madurez que no se consideró al
comienzo de este capítulo es que debe ser identificable, es decir, debe tener alguna medida
inequívoca de que está presente o ha ocurrido y cuándo ha ocurrido. Claramente, este no
es el caso con un indicador potencial como la primera eyaculación.
Desarrollo dental
Muchos de los capítulos de este libro tratan sobre la forma en que las funciones
matemáticas pueden usarse para modelar el patrón de crecimiento humano y llegar a una
curva de crecimiento predicha que modele con precisión el crecimiento de un niño
individual. Es posible utilizar puntos de referencia en dichas curvas, como la edad al
despegue, la velocidad de altura máxima y el cese del crecimiento, y la magnitud de la
velocidad de altura o peso a estas edades, como eventos de maduración. Si bien se anima
al lector a consultar estos capítulos específicos en detalle, vale la pena hacer algunos
comentarios sobre tales procedimientos.
Las técnicas iniciales de ajuste de curvas usaban solo una parte de la curva de crecimiento
(por ejemplo, desde el nacimiento hasta el comienzo de la adolescencia) o involucraban la
adición de diferentes funciones. El principal problema de estas primeras técnicas, aparte de
su complejidad matemática e interpretación biológica, era su relativa incapacidad para cubrir
la transición entre períodos de desarrollo como la preadolescencia y la adolescencia. Esto
se resolvió en cierta medida mediante el desarrollo de curvas simples que describían el
crecimiento desde el nacimiento hasta la edad adulta (Bock et al., 1973; Preece y Baines,
1978). Sin embargo, los modelos paramétricos a largo plazo tienen la desventaja de que los
investigadores preseleccionan la forma de la curva de crecimiento resultante. La elección
del modelo requiere la aceptación de su forma como representativa del patrón de
crecimiento (ver también el Capítulo 8). Los individuos o las muestras que se apartan del
patrón estándar de crecimiento en altura o peso no se ajustarían bien a ninguna de estas
funciones paramétricas. Las estimaciones de puntos de referencia en la curva de
crecimiento son difíciles de determinar. Tanner y Davies (1985), por ejemplo, al desarrollar
los estándares longitudinales clínicos para los niños estadounidenses, se basaron en
valores obtenidos empíricamente para la magnitud de la velocidad máxima porque "las
curvas paramétricas no son lo suficientemente flexibles para acomodar el aumento total de
las curvas observadas" durante la adolescencia. (Tanner y Davies, 1985: p. 328). Se sabe
que la curva de Preece-Baines, ampliamente utilizada (Preece y Baines, 1978), por ejemplo,
subestima la velocidad máxima.