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Incapacidad 2

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No.

97322389
INCAPACIDAD Página 1

Fecha y hora: 10 mayo 2023 Hora 05:14 pm

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

Nombre: Salud Total EPS Código: EPS089


DATOS DEL PACIENTE
Tipo de Documento: Cedula de Ciudadanía Documento: 1010048391
Nombre: Fabian Arturo Gomez Abello Fecha de Nacimiento: 02 Julio 2001
Teléfono: NR
Dirección: DIANA TURBAY
Departamento: (01) BOGOTA Municipio: (001) BOGOTA
Teléfono Celular: 3118592016 Email: ar1801488@gmail.co
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: AMBULATORIA
Motivo:Dolor estomacal Régimen: Contributivo
Diagnóstico: J11.1 Fecha de Vencimiento:
Ubicación del paciente: Médico general 12 MAYO 2023
Origen del servicio: Enfermedad general Nap Anterior: 01155-56242124
No. Solicitud:

DETALLE
Días de incapacidad: 2
Fecha inicio incapacidad: 11 MAYO 2023
Fecha final de incapacidad: 12 MA YO 20 23 PR - 2800937

Nombre: LUIS JESUS ENMANUEL INFORMACION DEL PRESCRIPTOR


SANCHEZ RAMIREZ Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA URGENCIAS
Ips que prescribe: Salud total la castellana Teléfono Celular:
Ubicación del paciente: Medico Teléfono: 4854555
general
Dirección KR 49 – CL 98A

OBSERVACIONES
las incapacidades iniciales de 1 y 2 días no requieren ser tramitadas para la transcripción ante la EPS, ya que en el
sistema general de seguridad social en salud serán a cargo de los respectivos empleadores las prestaciones
económicas correspondientes a los dos (2) primeros días de la incapacidad originada por enfermedad general, por lo
tanto, es válida para presentar al empleador, de acuerdo al parágrafo 1 del decreto 2943 de 2013 compilado en el
artículo 3.2.1.106 del Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 y será enviada al correo electrónico registrado en
nuestra base de datos

SOLO PARA ORDENES DE COMPRA DE


Carvajal Soluciones de comunicación S.A.S. 800.096.812-8

SERVICIOS
Virrey Solís I.P.S. asumirá la cobertura económica de los servicios brindados si hicieran parte de la atención de urgencias. En caso que corresponda, favor
cobrar LA CUOTA MODERADORA o el COPAGO, de acuerdo al rango salarial, los montos máximos, los límites legales, las excepciones, establecidas por
la normativa vigente y validando las exoneraciones en los casos que corresponda. Esta orden de compra de servicios es válida únicamente para los
servicios aquí detallados; procedimientos servicios aquí detallados: procedimientos o servicios adicionales y/o derivados solicitarse de acuerdo a lo
F02 –A.3-2013
LUIS JESUS ENMANUEL SANCHEZ RAMIREZ REGISTRO: 91518

Las órdenes de compras de servicios dadas hacen parte de los aportes para el cobro de la cuenta de Virrey
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