Audiometría con potenciales auditivos

audiometría con potenciales auditivos

evocados de estado
evocados de estadoestable
estable
“Ultima innovación tecnológica que ha nacido en el campo de la audiología”
Estimulo modulado
100% amplitud modulada significa
que la señal va desde un máximo a
100% AM
0 y vuelve al máximo. Frecuencia
de modulación indica cuantas 25% FM
veces por segundo sucede esto en fm = 84.96
este estimulo especifico
El máximo de amplitud que llega va
a depender en donde nosotros lo Frecuencia
pongamos, 10 dB – 100 dB (los que instantánea
uno ponga)
25% de frecuencia modulada, es
decir, no va solo la frecuencia
portadora (ej. 1Khz) sino que va Espectro de Asimetría
con un 25% de modulación (esto
amplitud
no lo vamos a considerar, hay que
saberlo, pero aún no importa)
Frecuencia modulada de 84.96
Estos números son así de extraños para que no coincidan con algunas otras ondas cerebrales que
tengan la misma frecuencia, entonces así se especifica mucho mejor. Puede que haya ondas que salgan
con esa frecuencia, pero la mayoría de las ondas va a ser producto de la estimulación auditiva, en este
caso a 1000Hz modulado con 84.96. Para simplificar las cosas nosotros hablamos de una frecuencia
modulada de 85 (nunca olvidar que en verdad el valor correcto es 84.96)
Entonces, cuando uno hace el análisis se encuentra el tono puro en el espectro de amplitud, 1000Hz
muy alto y salen armónicos a los lados, este espectro puede ser simétrico o asimétrico, en este caso es
asimétrico, porque ambas líneas que están al lado del 1000 son distintas, una es más alta que la del otro
lado
La frecuencia instantánea es la frecuencia de modulación
Potenciales con tonos modulados

• Amplitud de modulación que le sigue a la respuesta (Amplitude modulation following response

AMFR)
- Es el más común y entre ellos encontramos el 40 Hz y el 80 Hz
• Envolvente que sigue a la respuesta (Envelope following response EFR)
• Steady-state evoked potentials (SSEP) Estos serían los potenciales auditivos de estado
• Auditory steady-state response (ASSR) estable, pero con algunas diferencias entre ellos
• 40 Hz
• 80 Hz

Nosotros vamos a hablar de

potenciales auditivos de
estado estable y aquí vamos a
poder observar la mayor
amplitud
La mayor amplitud la
encontramos a 40Hz, luego
disminuye y finalmente viene
otra amplitud a los 80Hz
Aquí se habla de la frecuencia
de modulación

Respuesta que sigue a la modulación de la amplitud (AMFR) (40Hz)

Aquí vamos a ver un potencial especifico, que es el
de 40 Hz, significa que la frecuencia portadora
(puede ser 500, 1k, 2k, la que uno quiera) va a llegar
40 veces al máximo y 40 veces al mínimo y cuando
uno le hace el espectro va a aparecer al medio la
frecuencia y a los lados en forma simétrica los
armónicos que se producen
(Pethe et al. (1996) Laryngo Rhino Otol 75: 23-28)
 Modulación

• Estímulos 100 AM y 20% FM originan mejores respuesta que los solos modulados en amplitud
• La diferencia de fase entre la frecuencia FM y AM provoca una respuesta que varía en función de
la frecuencia portadora
• Para la mayoría de las frecuencias portadoras, la respuesta máxima se obtiene el máximo de
amplitud ocurre un poco antes que el máximo de frecuencia
Latencias – coherencia de fase

• 20Hz o menos: Corteza primaria y áreas de asociación

• 20 a 50Hz (MLR): Tálamo y corteza primaria
• + de 50 Hz: Tronco cerebral

Generación

• BERA
- Onda I: Nervio coclear
- Onda II: Núcleos cocleares
- Onda III: COS
- Onda IV: Lemnisco lateral
- Onda V: Colículo inferior

• PAee: Como usamos un estímulo modulado y como se usa de 85 en 1000Hz (en este caso)
estamos sobre los 50Hz, por lo tanto, responde el tronco cerebral
- Núcleo coclear
- COS
- Colículo inferior
Características del estimulo

Fase relativa entre FM y Posición Forma de onda en el tiempo Espectro

AM
0° -90° El máximo de frecuencia ocurre al Desviado hacia
mismo tiempo que el máximo de frecuencias altas
amplitud
90° 0° El máximo de frecuencia ocurre a ¼ de Simétrico
ciclo antes del máximo de amplitud
180° 90° La máxima frecuencia ocurre al mismo Desviado hacia
tiempo que el mínimo de amplitud frecuencias bajas
270° 180° El máximo de frecuencia ocurre a ¼ de Simétrico
ciclo después del máximo de amplitud

• No hay que saberlo de memoria, solo saber cómo pueden variar las respuestas, ya que ahora
uno puede hacer variar los estímulos en el equipo para obtener mejores respuestas
 Determinación estadística de presencia de respuesta en potenciales AMFR
Ahora va a haber una respuesta cerebral en que va a salir una onda con la frecuencia de modulación
más alta en el EEG, el equipo va a tomar el EEG, va a hacer un análisis de Fourier, va a determinar que
frecuencia es la que sale más alta y la va a medir
Por una parte, va a medir la amplitud de la respuesta y por otro,
si es que coinciden siempre las fases, es decir, estadísticamente
va a determinar que el punto rojo es mucho más alto que los
puntos negros que están alrededor
Y en el grafico polar va a determinar
que el vector rojo es más consistente,
que en esa frecuencia casi todas
tienen esa fase
Entonces con estos dos parámetros se puede decir que si hay respuesta.

(Pethe J, Mühler R, von Specht H (2002) HNO 50: 1045-1052)

En el lado izquierdo se encuentra la amplitud modulada, en donde tenemos un tono 100% modulado y
cuando vemos la frecuencia hay 1 frecuencia con 2 armónicos que salieron a los lados, muy estrechos,
por lo que podemos decir que es la frecuencia pura que está estimulando el oído (por ejemplo. 40Hz)

La frecuencia modulada se ve que hay varias frecuencias cuando uno hace el análisis espectral, es decir,
la que estamos estudiando más varias frecuencias a los lados ya que tiene un 25% de frecuencia
modulada.
De los otros no nos preocupamos por el minuto
 Teoría de la técnica
Si yo doy un estímulo modulado a
85Hz en 1000Hz, la única zona del
cuerpo que va a estar descargando
85 veces por segundo va a ser la
cóclea y no la cóclea entera, sino
que la cóclea en la región de 1KHz.
Y cuando el equipo hace el análisis
de Fourier del EEG va a encontrar
que en 85Hz hay una respuesta de
mayor amplitud que en las
frecuencias de alrededor y va a ver
que siempre ese 85Hz va a ir en 1
fase.
Por lo tanto, estadísticamente va a determinar que si es respuesta.
Estímulos comúnmente usados PAee
¿Por qué en vez de usar 1 por 1 se usa un estímulo combinado? Eso significa que la frecuencia portadora
puede ser 500Hz y se modula a 77Hz, 1000 Hz a 85Hz, 2000Hz a 93Hz y 4000Hz a 101Hz
Los primeros intentos era hacer con cada una de estas un potencial, entonces se combinaron para
entregar todo junto
Cuando se combina para entregar todo junto en el EEG aparecían las frecuencias de 77, 85, 93 y 101Hz
con una mayor amplitud y con una coherencia de fase buena para determinar así que había respuesta
Como la única descarga que había en ese
minuto a esa frecuencia era la estimulación
del oído uno podía decir que claramente
está respondiendo el 500, 1k, 2k y 4k.
Pero por ejemplo si no había nada a 101,
uno podría afirmar que había una sordera
en 4000Hz
 Teoría de la técnica
¿Para qué esperar y hacer un oído primero y otro después, si se pueden hacer los dos oídos juntos? Para
hacer esto hay que tener cuidado que las frecuencias de modulación sean distintas para cada oído o no
sabremos qué respuesta es de cada oído
Entonces a cada oído le dieron frecuencias de modulación especificas (hay equipos que vienen seteados
de una manera, como otros oídos que permiten modificar las frecuencias de modulación)

Frecuencias de
Frecuencias de
modulación OD modulación OI

500Hz – AM 81 Hz
500Hz – AM 77 Hz

1KHz – AM 85 Hz 1KHz – AM 89 Hz

2KHz – AM 97 Hz
2KHz – AM 93 Hz

4KHz – AM 101 Hz 4KHz – AM 105 Hz

Si aparecían todas estas frecuencias en el análisis de Fourier que hace el equipo del EEG, tenían que
aparecer todas las frecuencias de modulación de ambos oídos para determinar que habían escuchado el
estimulo
Si por ejemplo no aparece el 97, 101 y 105Hz, tendríamos como conclusión que no habría en ese tono
especifico, una sordera en 2000Hz en oído izquierdo y 4000Hz en ambos oídos.

Aquí está el cómo se analiza el espectro de amplitud

con una prueba de student (¿?)
Abajo esta ilustrado con círculos blancos el ruido
Y el vector de la frecuencia que interesa esta con un
vector negro
Finalmente se hace un estudio alrededor del punto
negro para ver si hay coherencia o no de fase en ese
vector
 Análisis de las respuestas
Uno estimula al paciente con los tonos combinados uno
para cada oído con diferente tipo de modulación para
cada tono puro y vamos a tener las respuestas del EEG,
vamos a tener muchas ondas, pero las que corresponden
a estímulos van a aparecer con mayor amplitud y mayor
coherencia de fase
Estimación de umbrales electrofisiológicos

• BERA
- Especificidad de frecuencia porque es tomado entre 2-4KHz, pero no hay especificidad de
frecuencia en todo el espectro, ya que necesitamos saber bien cuanto escucha en cada
frecuencia en caso de necesitar un audífono.
• EOA
- Hay ausencia de respuesta, pero esto no necesariamente significa sordera, ya que la ausencia
de respuesta puede significar que haya un problema en oído medio, tiene una HT, pero
escucha.
- Pueden haber EOA normales, pero pueden estar sordos, por un neurinoma del acústico, ya
que esta prueba no nos dice como está el nervio auditivo, solo nos dice como están
funcionando las CCE

• Uno de los potenciales más estudiados es el 40Hz

- Decrece con el sueño o la anestesia
- No es confiable en infantes
- Disminuye la amplitud en presencia de otros ruidos (a diferencia del BERA, influye el ruido
ambiente)
• 80 Hz: Fue una alternativa al 40Hz como experimento, pero nunca fue publicado el resultado de
los estudios clínicos.
PAE y umbrales conductuales
Cuando se están estimando los umbrales auditivos con cualquier potencial auditivo, se quieren
equiparar a los umbrales que dan los exámenes conductuales como la audiometría.

• Necesidad de estimar los umbrales es a los 3 meses de edad (necesario determinar que umbral
tiene a esa edad)
• BERA es el preferido con tonos burst (en este caso se hace BERA en 500, 1, 2 y 4Hz por lo tanto
son 4 BERA, mínimo 4 horas, esto es muy caro por lo que se hace un examen abreviado: 500Hz
con tono burst y clic en los 2 a 4KHz y se infiere el 1KHz, en este caso son 2 BERA)
• N1 (potencial de latencia media) también es bueno en niños mayores y adultos que no colaboran
con la audiometría (personas que quieren beneficio económico, pensión, indemnización, etc.)
 Factores que influyen en la medición del umbral conductual

• Método usado para medir el umbral

- Ascendente
- Descendente
- Mixto: subir de 5 en 5 y bajar de 10 hasta encontrar el umbral
• Tamaño de cada paso: Pasos de 5 en 5 dB
• Tiempo de examen: Lo más breve posible (por ejemplo, presbi en audiometría = 25-30 min)
• Instrucciones y su comprensión
• Uso de fonos circumaurales o de inserción: Siempre se hace con circumaurales, ya que con los
de inserción son más caros ya que es necesario tener gomitas para cambiar por cada paciente
• Criterios de umbral (50% o 75%): Si de 4 estímulos el paciente contesta 2 será mayor error que si
de 5 contestara 3. Para efectos medico legales se acepta el 75%, debe contestar 3 de 5 estímulos
• Ruido de fondo
• Atención del paciente
Factores que influyen en la estimación de umbrales electrofisiológicos

• Del paciente
- Edad
- Estado de salud
- Estado de conciencia: Influye en los potenciales tardíos y cognitivos
- Maduración
- Sincronía neural
- Periodos refractarios* (no tan importante)
• Del estimulo
- Frecuencia: Por ejemplo, BERA con burst en 500Hz, este puede tener la latencia hasta 8
milisegundos más tardía con un clic
- Tasa de presentación: Si se ponen tasas muy altas se obtiene un deterioro de la respuesta a
determinada tasa
- Intervalos inter-estimulos: Estos deben garantizar que no caigamos en el periodo refractario
- Numero de barridos: Tiene que ver con la amplitud del potencial respecto al ruido de fondo
- Nivel de sonoridad: Es más fácil tener potenciales a alta sonoridad que a baja
- Ancho de banda
- Tiempo de ataque: tiempo que se demora desde que uno da el estimulo hasta que le llega al
paciente
- Soltura: tiempo que se demora que uno deja de dar el estimulo y este realmente se apaga
• Del registro
- Colocación de electrodos: Deben estar bien colocados para evitar error
- Duración del tiempo de registro: Debe ser lo mas breve posible, la camilla es incomoda.
- Ancho de banda del filtro: Especifico para cada potencial
- Ruido eléctrico
 Resultados de PAeee
Aquí tenemos una comparación (estudio hecho en Cuba)
Umbral conductual OD
Umbral potencial estado
estable OD
Umbral conductual OI
Umbral potencial estado
estable OI
Para el 2000 y 4000 no se ven
muchos problemas ni diferencias
En cambio, en el 1000 y 500 se
puede ver una diferencia.
OI OD

Al lado está reflejado como seria el espectro frecuencial del EEG entre las frecuencias de modulación
(70 – 110), si uno se fija como van apareciendo las ondas, se puede ver que en 50 hay una respuesta a
90, que sería alrededor del 1000Hz (por frecuencia de modulación)
Ahí van apareciendo las respuestas en el EEG, y el equipo aparte de hacer el análisis de Fourier
comienza a hacer los análisis estadísticos para determinar si esto es o no respuesta.

• Estudio hecho en Alemania, se observa lo mismo que

en el caso anterior, pero con menor diferencia entre
ambas frecuencias.

Correlación de umbral de tono puro con BERA y PAeee

Frecuencia de tono puro (Hz)

Como se puede ver, el 1000, 2000 y 500 1000 2000 4000
4000Hz se parecen mucho por lo que
BERA (clic) 0,78 0,82 0,90 0,77
los umbrales no serian muy distintos.
Solo en 500 se observaría una PEEE 0,84 0,80 0,88 0,77
diferencia
 Diferencia promedio entre los umbrales de potencial evocados y conductuales
Aquí está en decibeles, lo mismo
Frecuencia de tono puro (Hz)
En 500Hz 500 1000 2000 4000
El BERA de 1,41 dB más alto que el BERA 1,41 -1,15 5,28 2,19
umbral conductual
PEEE -3,72 -0,45 1,76 -0,96
Y el PEEE da 3,72 más bajo que el umbral
conductual

• Cuando la diferencia es menos de 1dB es considerado poco

Formula de regresión para umbral de tonos puros

Frecuencia de tono puro (Hz)

500 1000 2000 4000
BERA Y = 1,53x - 36,4 Y = 1,24x – 15,14 Y = 1,05x + 1,83 Y = 1,32x – 17,0
PEEE Y = 1,39x – 34,8 Y = 1,24x – 14,16 Y = 0,94x + 5,2 Y = 1,3x – 24,4

Cuando uno tiene una línea en un gráfico puede hacer un estudio teórico y esto se habla de una
regresión, la regresión es una curva, una línea recta y se ve que tanto los puntos que yo tengo
teóricamente se acercan a la línea recta, y vemos que la regresión en ambos casos es similar.
Diferencia entre umbrales electrofisiológicos y conductuales

Sujetos (número de Frecuencia de tono puro (Hz)

sujetos) 500 1000
Prom d.s Max Min Prom d.s Max min
HSN (31) 13 11 -10 40 5 8 -15 30
Normal (14) 17 10 -10 35 4 11 -15 25
Mixta (45) 14 11 -1 40 5 9 -15 30
HT simulada (10) 20 10 0 35 15 8 0 30

Normal (ósea) (11) 22 8 10 40 14 5 5 20

Por ejemplo, estudiaron 31 sujetos con HSN y la diferencia en 500 Hz fue de 13 dB con una desviación
de 11 dB (que es harto). El máximo fue de -10 y el mínimo de 40, lo que significa que hay 50 dB en lo
que me puede variar el umbral, es decir, si yo escucho en 10, el umbral me puede aparecer en 0 o en
40, entonces esto ya no es tan confiable como respuesta.
Para el 1000 es mejor, pero aun hay una gran diferencia.
 Y así con todas las frecuencias evaluadas en los distintos sujetos en este estudio (Cuba)

Sujetos (número de Frecuencia de tono puro (Hz)

sujetos) 2000 4000
Prom d.s Max Min Prom d.s Max min
HSN (31) 5 9 -15 25 8 11 -20 40
Normal (14) 4 8 -5 25 11 7 -5 25
Mixta (45) 5 9 -15 25 9 10 -20 40
HT simulada (10) 11 7 -5 25 13 9 -5 30

Normal (ósea) (11) 5 8 -5 20 5 10 -10 20

Umbral conductual en oídos con respuesta ausente en PAee

Lo que se puede decir y asegurar
Si no encontramos respuesta, estamos seguros de que el niño tiene una sordera profunda o cofosis
 Ejemplos hechos en la universidad
Ejemplo 1

El audiograma del sujeto es completamente

normal
500 – 15 dB
1000 – 10 dB
2000 – 5 dB
4000 – 5 dB

Aquí tenemos el potencial de estado

estable, si nos fijamos dio todos los
umbrales en 25 dB
oído izquierdo
oído derecho
no hubo respuesta
hubo respuesta
Las líneas puntuadas corresponden a
la estrategia usada, es decir, se le dijo
al computador que hiciera una
revisión entre 0 y 45dB

Protocolo utilizado en este caso es de búsqueda Confiabilidad de la respuesta del oído

rápida, hecho el 2005 a las 12:26PM, método de derecho y oído izquierdo, uno ve una
búsqueda, tiempo total, límite de búsqueda de 0 ventana en donde aparece el grado de
– 45 dB, pasos de 5 dB. En OD se estudiaron las 4 confiabilidad y este es elegido por el
frecuencias, en OI fueron estudiadas las 4 examinador.
frecuencias, fono circumaural, ganancia de 100K,
90 – 95% o menos.
filtro pasa alto 65 Hz, pasa bajo 105 Hz
Ejemplo 2
Este paciente tenía esta audiometría y quería
pensionarse/jubilarse por problemas
auditivos.
No sabían si estaba simulando este tipo de
sordera entonces lo mandaron para un
potencial de estado estable
Oído izquierdo
500 – 65 dB
1000 – 60 dB

Aquí dio 70 dB en 500 y 65 dB en 1000,

menos de 5 dB de perdida, con esto
confirmaron que el paciente tenia la
sordera, el derecho también tenia
problemas
 Ejemplo 3

Oído derecho
500 – 35 dB
1000 – 25 dB
2000 – 10 dB
4000 – 10 dB
Oído izquierdo
500 – 20 dB
1000 – 25 dB
2000 – 10 dB
4000 – 20 dB

Cantidad de búsquedas • Este sujeto tenía audición normal

realizadas en este examen,
la última fue la que quedo
y demoro 39 minutos

Ejemplo 4
Aquí están los umbrales sin corregir y es una
audiometría de campo en un niñito.
Cuando hicieron el potencial evocado de estado
estable, dieron las respuestas en color rojo y azul
para los oídos correspondientes

Cuando se hizo la corrección, dieron estos

umbrales, totalmente normales. Lo que se hizo fue
calcular en cuando había que corregir cada umbral
para obtener una buena audiometría (app 200
pacientes para calcular el promedio)
 Ejemplo 5
Otro sujeto
Duración: 18 minutos
Se ve que aparentemente
hay una hipoacusia, pero
no es muy bueno porque
la búsqueda la hicieron
entre 30 – 80 dB, como
encontró respuesta
empezó a bajar, pero lo
mínimo que llego fue a 30
y se buscaba de 10 en 10

Los umbrales que aparecen en 30 no podríamos llamarlos umbrales porque es el limite que tenía el
equipo, por lo tanto, no podía buscar mas abajo para ver si había umbrales normales
Ejemplo 6
Se realizaron 3 búsquedas y la última
dio este resultado
Duración: 45 minutos app
HSN bilateral profunda
 Resultados en función del nivel de presentación de la señal
A 30 tiene respuesta, a 20 tiene dB HL Frecuencia portadora (Hz)
respuesta dudosa, a 10 no hay 500 1000 2000 4000
respuesta, a 0 aparece respuesta 10 O O X O
dudosa 0 X X O O
¿Qué va a hacer con el umbral? 10 O O O O
De acuerdo con sus estudios seria 20 X X O O
en 0 dB, y que nosotros 30 X O O O
podríamos tener respuesta 40 X X X O
negativa a pesar de tener 50 X X X X
60 X X X O
respuesta positiva a intensidades
inferiores
Aquí en chile consideramos como respuesta cuando hay una respuesta a un nivel mas abajo del ultimo
que no tuvo respuesta
Afirmaciones

• Los PEEE no necesitan interpretación porque la amplitud y fase de la respuesta puede ser
medida directamente por el PC
• Hay un procedimiento claro para determinar si hay respuesta o no
Reglas

• Estimar como falso negativo si el umbral posterior es altamente significativo (en la tabla el X del
0 sería el umbral y el O del 10 sería el falso negativo)
• Una respuesta positiva significativa se puede obtener 20 dB sobre el umbral

Reglas

• Usar la regla de “números de barridos” o de “tiempo”

- Para después de 3 a 5 minutos de obtenida respuesta positiva significativa
- Parar después de 12 a 15 minutos de no obtener respuesta significativa (la profe da 9
minutos)
- Parar cuando el ruido residual este sobre los 10 nV (80Hz) o 60 a 90 nV (Paee; el resto de las
frecuencias)
- Parar después de 12 minutos o cuando el ruido residual sea mayor de 10 nV
Afirmaciones

• Las respuestas de EE pueden ser evocadas por estímulos de frecuencias especificas (el estimulo
que usamos es la frecuencia portadora, que es especifica)
• La respuesta para estímulos múltiples simultáneos puede ser claramente establecida (cuando se
hace el análisis de Fourier)
 • Potenciales evocados de estado estable son una herramienta útil para la estimación de umbrales
auditivos
• Para umbrales mayores a 60 dB existe una mayor correlación con los umbrales conductuales (si
tengo sobre 60 el umbral, es muy probable que sea igual al umbral auditivo conductual)
• Para umbrales menores a 60 dB la correlación es menor (aquí podría tener el umbral de estado
estable en 40 y el umbral conductual en 0)
Es un equipo que sirve mas para detectar sorderas profundas, más útil en niños y además en niños que
tienen este tipo de sordera se puede estimar bien la curva audiométrica, porque si en 500 tiene 60 y en
1000 tiene 80 se puede establecer esos como umbrales para una posterior adaptación de audífonos.
Bibliografía

• PRINCIPIOS DE NEUROCIENCIAS, KANDEL

• CLINICAL AUDIOLOGY HANDBOOK, J KATZ
• THE AUDITORY BRAINSTEM RESPONSE, JACOBSON
• EVOKED POTENTIAL AUDIOMETRY, FUNDAMENTALS AND APPLICATIONS, GOLDSTEIN