MEP Depresión, Ansiedad e Insomnio

Depresión, ansiedad e
insomnio
A)
INTRODUCCIÓN
La Medicina familiar se ha desarrollado para proveer a la población de un cuidado comprensivo,

continuo y personalizado de los pacientes. Los problemas psicosociales representan un elevado
número de consultas (del 20 al 30%) de la atención primaria de la salud.
Debido a su presentación y diagnóstico complejos, el abordaje de los problemas psicosociales

requiere, por parte del médico de familia, de habilidades que no forman parte de la formación
médica clásica y que son desarrolladas dentro de equipos multidisciplinarios. El enfoque familiar
de los problemas psicosociales, la incorporación de la familia en el seguimiento del paciente y su
tratamiento, la reorganización familiar posterior a la presencia de una enfermedad crónica, la
evaluación del efecto de la ansiedad o de la depresión en la vida social y familiar del paciente, la
realización de entrevistas familiares y la determinación de los roles familiares, etc., son algunas
de las habilidades que el médico de familia debe aprender.
Fundamentalmente, este texto fue diseñado con el fin de proveer las herramientas necesarias
para el diagnóstico y el manejo farmacológico de los pacientes adultos con trastornos por
depresión, ansiedad e insomnio. El resto de los conceptos indispensables para el correcto
abordaje de estas patologías (entrevista, manejo familiar, etc.) no se desarrolla en este capítulo.
Los médicos de familia debemos adquirir y desarrollar habilidades que exceden la

formación médica clásica, para abordar una de las principales causas de consulta: los
problemas psicosociales.
B)
OBJETIVOS
1) Conocer los criterios diagnósticos de la depresión y de los trastornos por ansiedad,

obsesivo-compulsivo y por estrés postraumático.
2) Conocer los criterios diagnósticos del insomnio.
3) Manejar la farmacoterapia de los problemas mencionados.
4) Manejar los problemas frecuentes al medicar a un paciente.
5) Conocer los criterios de interconsulta con el especialista.
C)
CONTENIDOS
1) Generalidades y diagnóstico de la depresión y la distimia.

2) Manejo de los pacientes con depresión y distimia.
3) Generalidades y diagnóstico de los trastornos por ansiedad.
4) Manejo de los pacientes con trastornos por ansiedad.
5) Algunas consideraciones sobre el manejo de la depresión y la ansiedad.
6) Generalidades, diagnóstico y manejo del insomnio.
7) Generalidades, diagnóstico y manejo del trastorno obsesivo-compulsivo y del trastorno
por estrés postraumático.
MEP modificado de “Depresión, ansiedad e insomnio”, original de Marcela Botargues y Esteban Kuten.
Colaboración: Paula Chávez. Supervisión editorial Paula Carrete, Alejandrina Lo Sasso y Yamila Mahumud.
Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires
1 GENERALIDADES Y
DIAGNÓSTICO DE LA DEPRESIÓN
Y LA DISTIMIA
Depresión
La depresión es uno de los desórdenes psiquiátricos más comunes, su frecuencia se incrementa
en forma constante desde la Segunda Guerra mundial y se cree que será, junto a la obesidad,
una de las patologías más frecuentes en este siglo XXI. Se calcula que del 6 al 12% de los varones
y del 9 al 26% de las mujeres van a presentar un episodio de depresión en el transcurso de su
vida.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) afirma que 121 millones de personas padecen
depresión. Esta cifra es muy significativa si tenemos en cuenta que 37 millones tienen enfermedad
de Alzheimer y 50 millones, epilepsia. El pico de mayor incidencia se da entre los 35 a 45 años
en las mujeres y después de los 55 años en los varones, aunque puede aparecer en cualquier
etapa de la vida. La prevalencia de depresión aumenta con la edad, y llega al 10% en mayores
de 65 años y al 20% en mayores de 80 años. Se calcula que el 15% de los pacientes con depresión
se suicida. Además, los desórdenes depresivos provocan un deterioro significativo de la calidad
de vida y un gran gasto en salud por la múltiple utilización de servicios y por la pérdida de días de
trabajo. Utilizaremos los términos depresión y depresión mayor como sinónimos.
Los médicos de familia tenemos un alto número de consultas relacionadas implícita o

explícitamente con la depresión, y nos hallamos en un lugar privilegiado para la
detección y el manejo de este problema.
Los pacientes que presentan depresión se caracterizan por generar una elevada demanda al
sistema médico debido a la gran cantidad de consultas que realizan por síntomas somáticos. No
obstante, es frecuente observar la falta de reconocimiento de la depresión, tanto por parte del
médico como por parte del paciente, como causa del padecimiento. Esto genera respuestas
inadecuadas (análisis de laboratorio, medicación y consultas innecesarias). Se estima que solo el
32% de los pacientes con este tipo de patología recibe un tratamiento adecuado.
Es frecuente que la depresión no se diagnostique. Dado que la medicación

antidepresiva y las intervenciones psicoterapéuticas son efectivas y mejoran la calidad
de vida de los pacientes, los médicos de familia debemos estar entrenados en
reconocerla.
Según los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales 5 (en inglés
DSM-5), la depresión se caracteriza por la presencia de al menos cinco de los criterios que se
enumeran a continuación, durante un período de dos semanas, y estos deben provocar un cambio
respecto a la actividad previa. De estos criterios, el primero o el segundo (o ambos) deben estar
siempre presentes: 1) Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, referido
por el propio paciente (por ejemplo, se siente triste, sin esperanza) u observado por otras personas
(por ejemplo, lo ven lloroso); 2) Pérdida del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi
todas las actividades; 3) Pérdida importante del peso (del 5% o más) sin hacer dieta o aumento de
peso; 4) Insomnio o hipersomnia; 5) Agitación o enlentecimiento psicomotor; 6) Fatiga o pérdida de
energía todos los días; 7) Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados; 8)
Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse o tomar decisiones, casi todos los días; 9)
Pensamiento recurrente de muerte (no solo temor a la muerte); y 10) Ideación suicida recurrente
con o sin un plan específico o intento de suicidio. Además, 1) Los síntomas causan malestar
clínicamente significativo o deterioro en el área social, laboral, etc.; 2) El episodio no puede atribuirse
a los efectos fisiológicos de una sustancia o a otra afección médica; 3) El episodio no se explica
mejor por otro trastorno psiquiátrico y 4) Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco
(excepto que estos episodios sean debidos a los efectos de una sustancia u otra afección médica).
No hay que olvidarse que se puede estar observando la fase depresiva de una enfermedad bipolar
o maníaco-depresiva (ver más adelante). Para no hacer diagnósticos errados ni comenzar
tratamientos incorrectos, se debe hacer un buen interrogatorio preguntando al paciente por
síntomas de manía o de euforia no justificada (en el período sintomático actual o en anteriores).

La manía se define como un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o
irritable, que dura al menos una semana (si es necesaria la hospitalización, no importa la duración).
Durante este período, han persistido por lo menos tres de los siguientes síntomas: a) Autoestima
exagerada; b) Disminución de la necesidad de dormir (sentirse descansado después de dormir tres
horas); c) Hablar más que lo habitual o estar verborrágico; d) Tener fuga de ideas o experiencia
subjetiva de que el pensamiento está acelerado; e) Tendencia a la distracción; f) Aumento de la
actividad intencionada o agitación psicomotora; g) Implicancia excesiva en actividades placenteras
que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (gastos desmedidos, situaciones
sexuales riesgosas). Además, se pueden sumar síntomas psicóticos como delirios o alucinaciones.
En la manía, la alteración del estado de ánimo es lo suficientemente grave como para producir
deterioro laboral o de las actividades sociales habituales, o requerir internación para evitar daños
a sí mismo o a los demás. Los síntomas no se relacionan con la ingestión de sustancias ni con una
enfermedad médica.
En el caso que se presente algún episodio de manía, el diagnóstico es de trastorno bipolar tipo I
(incluso si todavía no se han presentado episodios depresivos).
Se denominan enfermos bipolares (maníaco-depresivos) tipo I a los pacientes que, por

lo menos durante una semana, presentan casi todos los días episodios de manía.
La hipomanía se diferencia de la manía porque puede durar solo cuatro días y porque el episodio
no es lo suficientemente grave como para provocar deterioro laboral, social o para requerir
internación. En ningún caso se desarrollan síntomas psicóticos.
nhibi
El diagnóstico de trastorno bipolar tipo II puede establecerse si el paciente está actualmente
hipomaníaco, nunca ha estado maníaco (en ese caso sería tipo I), ha tenido episodios depresivos
mayores y su trastorno no se debe a la ingestión de sustancia ni a una enfermedad médica. Es
decir que para diagnosticar el tipo II, es necesario haber padecido algún episodio depresivo
mayor.
La sospecha de manía o hipomanía asociada o no a depresión es un motivo adecuado

para hacer una consulta con psiquiatría. Estos cuadros son de difícil tratamiento y de
pronóstico reservado. El manejo de estos trastornos escapa a los objetivos de este
capítulo.
Como el abordaje de estos pacientes es materia del especialista, es importante poder reconocerlos.
Puede darse la circunstancia de que veamos al paciente en fase de depresión o que se trate de un
primer episodio de depresión en un paciente bipolar ya que, en los pacientes bipolares, el inicio
con depresión es más frecuente que el inicio con manía o hipomanía. Incluso pueden desarrollarse
varios episodios depresivos antes que uno de manía o hipomanía.
Hay ciertos factores, como los estresores psicosociales o algunos fármacos (sobre todo los
antidepresivos), que pueden precipitar los episodios agudos de manía o hipomanía. Existen una
serie de predictores que ayudan a identificar qué paciente tiene más posibilidades de realizar un
viraje a la manía o hipomanía. Son: historia familiar de trastorno bipolar, aparición de los síntomas
antes de los 25 años, inicio en posparto y presencia de síntomas psicóticos o de numerosos
episodios depresivos muy frecuentes.
En toda depresión se debe hacer el diagnóstico diferencial con cuadros bipolares o

maníaco-depresivos.
En la depresión, una manera de evaluar la gravedad del episodio actual o más reciente es
considerar la cantidad de síntomas presentes. Se considera que con hasta cuatro, el cuadro es
leve y hasta seis es moderado. Con ocho síntomas el cuadro es grave y debe explorarse si hay
síntomas psicóticos asociados.

La depresión es la presencia de ánimo deprimido o pérdida del interés o de la capacidad
para el placer acompañada de por lo menos cuatro de los siguientes síntomas: pérdida
de peso, trastornos del sueño, agitación, pérdida de energía, sentimientos de culpa,
falta de concentración, pensamientos de muerte o ideación suicida. El cuadro tiene por
lo menos dos semanas de evolución, provoca incapacidad funcional y no se explica por
otra enfermedad.
Veamos el siguiente caso.
Un hombre de 58 años, casado, consulta por pérdida de peso (del 9% de su peso previo). Al
interrogarlo, relata que los síntomas comenzaron varias semanas antes. Cuenta que tiene
problemas con su negocio, se pelea con su esposa todo el día y desde hace un mes su hija mayor
no le habla, “se confabuló con la madre”, dice. Está triste la mayor parte del día, no le interesan
sus actividades y tiene problemas para recordar lo que debe realizar. Le cuesta levantarse por la
mañana, motivo por el cual no va al negocio todos los días. Reconoce que algunas veces piensa
en la muerte. No cree que haya salida y está casi seguro de que se va a separar. El examen físico
es normal. No presenta síntomas maníacos ni ideas suicidas, no toma alcohol ni consume drogas.
Este paciente presenta un claro síndrome depresivo. Es interesante subrayar que la consulta se
realiza por la disminución del peso. Esto lleva a considerar si estamos frente a una depresión o a
otra enfermedad que tiene como manifestación síntomas depresivos. Sin embargo, la ausencia
de otros síntomas orgánicos y el hallazgo de un examen físico normal inclinan más la balanza al
diagnóstico de depresión.
Es importante resaltar que el médico siempre escucha “una campana”, es decir, un lado
de la historia. En estos, casos es fundamental contar con más datos y con la opinión de
los otros integrantes del grupo familiar. En las consultas siempre hay tres integrantes:
el paciente, el médico y la familia (presente o no).
En este caso el médico debería evaluar si el paciente está presentando ideas paranoides (“todos
confabulan contra mí”) para descartar un episodio psicótico (y, en ese caso, indicar la evaluación
psiquiátrica).
Detengámonos en el punto de causas secundarias de depresión que, en principio, este paciente no

parece presentar, pero que deben tenerse en cuenta en función de la evaluación inicial y el
seguimiento. Las principales causas son: cardiovasculares (enfermedad coronaria, infarto agudo de
miocardio, posquirúrgico de by pass aortocoronario), endócrinas (hiper/hipotiroidismo, diabetes,
hipercalcemia), infecciosas (hepatitis, mononucleosis, tuberculosis), nutricionales (déficit de B12 o
de tiamina), neoplásicas (linfoma, cáncer de páncreas, tumores cerebrales), neurológicas
(enfermedad de Parkinson), drogas (cocaína, corticoides, anticonceptivos) y situacionales (depresión
posparto, climaterio).
La comorbilidad entre depresión y enfermedad cardiovascular ha sido muy estudiada. Se trata de

una relación bidireccional. La prevalencia de depresión en pacientes con enfermedad coronaria
supera el 20%, y en aquellos con insuficiencia cardíaca congestiva, el 40%. No solo pueden
presentarse simultáneamente los trastornos cardíacos y la depresión, sino que también la
depresión genera un impacto negativo en la evolución de la enfermedad coronaria, aumentando
la incidencia de muerte en forma significativa. En esta asociación se describen factores
fisiopatológicos como actividad plaquetaria aumentada y mayores propiedades procoagulantes,
pero la depresión también se asocia al tabaquismo y a la disminución en la capacidad de
autocuidado (respetar los tratamientos, continuar rehabilitación, etcétera).
Aunque las causas secundarias de depresión son poco frecuentes, deben ser
descartadas por el médico.
Existen determinadas características de los pacientes deprimidos que se asocian a un mayor

riesgo de suicidio. Estos factores de riesgo son: a) Edad: el pico es a los 75 años en varones y
de 55 a 65 años en mujeres; b) Sexo: las mujeres tienen más intentos, aunque los hombres
concretan más el suicidio; c) Estado civil: (en orden decreciente) solteros, divorciados, casados
(sin y con hijos); y d) Otras: desocupación, comorbilidad con enfermedades crónicas
(especialmente con dolor), abuso de sustancias, antecedentes familiares de suicidio o ideas o
plan suicida.

Veamos otro caso.
A un hombre viudo de 65 años que presenta un cuadro de neuritis posherpética de varios años
de evolución se le hace diagnóstico de depresión (8 criterios positivos). Se le propone tratamiento
pero se niega a ser tratado o a concurrir al servicio de psiquiatría.
Este paciente tiene depresión y una enfermedad crónica con dolor. Ante esta circunstancia, se
debe realizar una búsqueda a fondo de ideas o planes de suicidio. La ideación suicida es más
común, pero a veces es vaga (“Pienso que la única salida es la muerte”). El plan suicida implica
que el paciente tiene en mente cómo (arma, tren, balcón, soga), cuándo (horario, situación
familiar, etc.) y dónde llevará a cabo el suicidio. Cuando existe un plan, el paciente debe ser
evaluado por un psiquiatra de guardia e internado hasta recibir esta asistencia o hasta que, una
vez medicado, no presente la ideación suicida. Es fundamental tener claro que la decisión de
medicar y derivar a psiquiatría deben ser indicaciones del médico de familia que atiende al
paciente. Por otro lado, si no se logra la consulta con el especialista o se duda de que el paciente
tome la medicación, se deben armar redes de contención del paciente, buscando aliados
familiares.
El médico siempre debe estar atento al riesgo suicida del paciente deprimido y tener
lazos fluidos con el servicio de psiquiatría.
Distimia (trastorno depresivo persistente)

Tiene una prevalencia del 2.1 al 4.2% de la población y se observa con mayor frecuencia en las
mujeres, los menores de 65 años, las personas solteras y las de bajos recursos. Tiene alta
asociación con otros trastornos (del 70 al 75%), particularmente con la depresión. En el
seguimiento de un paciente con distimia se requiere, en consecuencia, evaluar constantemente
la presencia de depresión.
Según los criterios del DSM 5, el trastorno distímico o trastorno depresivo persistente se
caracteriza por: 1) Estado del ánimo crónicamente deprimido, la mayor parte del día de la
mayoría de los días. Este es exteriorizado por el sujeto o por los demás, durante al menos dos
años. Los síntomas no son tan incapacitantes como en la depresión y se deben presentar dos o
más de los siguientes: a) pérdida o aumento de apetito, b) insomnio o hipersomnia, c) falta de energía o
fatiga, d) baja autoestima, e) dificultad para concentrarse o para tomar decisiones y f) sentimiento de
desesperanza; 2) Durante el período de dos años de la alteración, el sujeto no ha estado sin
síntomas durante más de dos meses seguidos; 3) No debe haber ningún episodio de depresión
durante los primeros dos años de la alteración, como tampoco episodios de manía, bipolares o
ciclotímicos; 4) La alteración no aparece en el transcurso de un trastorno psicótico crónico
(esquizofrenia o trastorno delirante) y no se debe a ingestión de sustancia o enfermedad médica;
5) Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (droga o
medicamento) o a otra afección médica (por ejemplo, hipotiroidismo) y 6) Los síntomas producen
un deterioro laboral, social o de otra actividad importante para el individuo.
La distimia se caracteriza fundamentalmente por un tiempo de evolución más

prolongado (hasta dos años) con, por lo menos, dos a cuatro de los mismos síntomas
de la depresión, uno de los cuales deben ser ánimo triste o la disminución de la
capacidad para sentir placer.
Una paciente de 46 años, que ha consultado a su médico innumerable cantidad de veces por su
colon irritable, ahora lo consulta por hiperfagia. Aunque no aumentó de peso, siempre presentó
un índice de masa corporal (BMI) de 26 (sobrepeso) y ahora que tiene más confianza, le comenta
esta preocupación. Refiere que no le pasa nada en especial ni tiene ningún problema pero
confiesa que siente un gran desgano, que no tiene iniciativas, que no es optimista frente a su
futuro y que a medida que el tiempo pasa, siente que su vida está cada vez más pobre. Hace más
de dos años que se siente así y solo se sintió bien cuando se fue a visitar a su familia a Santiago
del Estero.

Es frecuente observar que pacientes con distimia, luego de un período relativamente largo,
consultan por otros motivos. La relación de confianza que se establece con el tiempo permite
hablar de su vida y su ánimo. Esta paciente presenta una distimia típica. El desgano cotidiano,
casi sin interrupción es muy característico.
La distimia se diferencia de la depresión en que: a) No hay ideas suicidas ni

pensamientos recurrentes de muerte; b) El paciente no está agitado ni tiene
enlentecimiento psicomotor; c) No hay pérdida de interés o de la capacidad para el
placer y; d) El principal síntoma es el ánimo triste, y este dura por lo menos dos años
(puede no estar hasta dos meses). Es decir, la cronicidad también es distintiva.
La clasificación del DSM 5 ordena los trastornos del ánimo con un sesgo psiquiátrico, es decir,
discrimina bien a la población que consulta al especialista. Sin embargo, en la práctica del
médico de familia existen pacientes que no cumplen los criterios de depresión ni distimia,
pero tienen síntomas de alteración del ánimo intermitentes o crónicos. A estos pacientes se los
solía agrupar como pacientes con desorden submbral (o, antiguamente, “depresión menor”,
término ya en desuso). Estos desórdenes tienen una prevalencia del 8 al 10%, y cerca del 20%
de ellos progresa a depresión. Para referirse a estos pacientes en el DSM 5 ya no se utiliza la
denominación desorden subumbral. Se usan los términos Trastorno depresivo especificado (si es
que se aclara el motivo especifico: depresión breve recurrente, depresión con síntomas
insuficientes o episodio depresivo de corta duración) o Trastorno depresivo no especificado (si no
se aclara el motivo).
En resumen, la depresión es un cuadro episódico de por lo menos dos semanas de duración con
cinco a nueve criterios de depresión. La distimia es un cuadro crónico con menos cantidad de
criterios de depresión (hasta cuatro criterios) y estos son menos graves y discapacitantes. Existen
cuadros episódicos con menor cantidad de criterios de depresión (dos a cuatro). En este grupo
se incluyen pacientes con depresión mayor que han remitido o que han tenido recaídas de menor
intensidad.
Es fundamental reconocer estas entidades por la morbilidad asociada y la alteración

funcional que producen. Los pacientes con distimia o con cuadros que no cumplen
estrictamente con los criterios de depresión (antes denominados desórdenes
subumbral) tienen una mayor tasa de suicidio y de incapacidad (aunque menores que
los deprimidos) y una incidencia mayor de episodios de depresión que la población
general.
La principal pregunta que el médico debería hacerse cuando piensa en definir diagnósticos es si
la distinción entre uno y otro tiene utilidad en la práctica. En este caso, la respuesta es compleja:
en parte no y en parte sí. Es negativa porque muchos pacientes con distimia o con cuadros que
no cumplen estrictamente con los criterios de depresión pueden beneficiarse con el abordaje
psicoterapéutico y psicofarmacológico de la depresión. Es positiva porque, como dijimos, existe
una clara diferencia en el pronóstico de las diferentes entidades. Además, se observa un mayor
efecto beneficioso del tratamiento farmacológico en la depresión mayor que en los otros
desórdenes y también un mayor efecto de la psicoterapia en los desórdenes subumbral. En la
práctica, la elección del tratamiento se define por la intensidad de los síntomas, la edad del
paciente, sus expectativas, su capacidad de introspección, etcétera.
2
MANEJO DE LOS PACIENTES
CON DEPRESIÓN Y DISTIMIA
Como se dijo anteriormente, la depresión es una enfermedad muy prevalerte que lleva al suicidio
al 3.5% de la población general de deprimidos y al 15% de los pacientes deprimidos que han
requerido internación (pocas enfermedades tienen tan alta mortalidad). Lo llamativo es que solo
el 32% de los pacientes que la padecen recibe tratamiento. La evolución natural de la depresión
es a una resolución espontánea en 3 a 24 meses, pero el 75% vuelve a recaer en caso de no
haberse instaurado tratamiento.

Gran parte de las consultas en atención primaria están relacionadas, implícita o
explícitamente, con la depresión. Por ello es conveniente que los médicos de familia
sepan diagnosticar y tratar este problema.
El diagnóstico de depresión es difícil de aceptar. Por lo general, los pacientes tienden a negar que
están deprimidos, debido a que existe un mito de que la depresión es una debilidad del ánimo o
del carácter, que no es tratable (o que quien la padece no se va a recuperar), que están locos o
que van a depender siempre de una medicación. Debido a esto, es importante detenerse a
explicarle al paciente que la depresión es una enfermedad tratable, que existe una predisposición
genética a tenerla (antecedentes familiares), que las drogas antidepresivas no producen
dependencia y muchos pacientes tienen una respuesta favorable a los antidepresivos comunes.
La depresión es una enfermedad compleja, con gran morbimortalidad y buena

respuesta al tratamiento. Es una enfermedad en la que los médicos de familia debemos
pensar ya que suele ser subdiagnosticada.
Los tratamientos de la depresión presentan dos facetas, la psicoterapia y la farmacoterapia. No

obstante, la base del tratamiento de la depresión es la medicación antidepresiva, aunque la
psicoterapia representa un tratamiento complementario indispensable. La mayoría de los
pacientes no requiere internación y pueden ser tratados y seguidos por el médico de familia.
El tratamiento de la depresión consta de dos aspectos: la psicoterapia y la

farmacoterapia.
Psicoterapia
Sola o combinada con medicación es una opción para los pacientes con depresión significativa
que afecta la calidad de vida. La preferencia del paciente y la accesibilidad a la psicoterapia
influyen en su elección. En los pacientes con depresión leve se recomienda iniciar psicoterapia
como primera opción y reservar el tratamiento farmacológico para los que no responden luego de
doce semanas. Los pacientes con depresión severa o de larga evolución (más de dos años) o
recurrente se benefician con el tratamiento combinado.
La psicoterapia es efectiva como única terapia en casos de depresiones leves.
El tratamiento psicoterapéutico debe ser conducido por médicos o psicólogos con experiencia en
este tipo de terapias. Puede involucrar no solo a la persona deprimida sino también a su familia.
Es frecuente que las familias de los pacientes con enfermedades crónicas como la depresión se
desorganicen y comiencen a funcionar en forma inadecuada. El efecto de las enfermedades
crónicas sobre las familias de los pacientes, el trabajo que debe realizar el médico de familia con
ellas para incorporarlas al tratamiento (involucrarlas en la administración de la medicación,
disminuir las horas de soledad de los pacientes, acompañar al paciente a los controles médicos,
etc.), no se desarrollan en este capítulo.
Los médicos de familia podemos complementar la acción de la psicoterapia realizada

por especialistas o la acción de la medicación con estrategias de manejo en el
consultorio. El médico de familia puede trabajar con el paciente y su familia para lograr
un tratamiento más completo y eficaz.

Farmacoterapia
Ante un paciente que reúne los criterios de depresión o de distimia es adecuado considerar el
tratamiento con antidepresivos, independientemente de la decisión de realizar una psicoterapia.
Los psicofármacos son especialmente recomendables en depresiones con las siguientes
características: graves o severas, crónicas o recurrentes, psicóticas, resistentes y/o de inicio muy
agudo que impide el abordaje psicológico. El tratamiento farmacológico también es opción si el
consultante lo prefiere o desea explícitamente.
Entre las drogas antidepresivas se destacan los inhibidores selectivos de la recaptación de

serotonina (ISRS), los antidepresivos tricíclicos (ATC) y los inhibidores de la recaptación de
serotonina y norepinefrina. Los ISRS han ganado mercado por su comodidad y bajos efectos
adversos, los ATC son drogas más antiguas cuyo uso ha disminuido en la actualidad, con la
aparición de drogas como los ISRS. Los ATC son especialmente útiles en pacientes con
comorbilidades que se benefician con esas drogas y permiten evitar la polimedicación (por ejemplo,
en pacientes con migraña y depresión resulta útil la amitriptilina). Los inhibidores de la recaptación
de serotonina y norepinefrina son drogas de aparición más reciente y constituyen una opción de
segunda línea en pacientes no respondedores a otros antidepresivos.
Hasta hace unos años, y en función de la evidencia publicada, se consideraba que la eficacia global
de los antidepresivos era del 60 a 70%. Sin embargo, investigaciones recientes han hallado un
sesgo de publicación a favor de aquellos estudios de investigación que mostraban efectos positivos
de los antidepresivos. Al volver a analizar la evidencia (incluyendo los estudios con resultados
negativos) se halló que el tratamiento con ISRS y con ATC es globalmente mejor que el placebo
en los casos de depresión moderada a severa pero no mucho mejor. Se calculó que el efecto
beneficioso sería, en realidad, 50% menos que lo que se creía anteriormente. De todos modos, los
antidepresivos constituyen una herramienta útil con la que los médicos de atención primaria pueden
contar. Para ello es preciso estar familiarizados con los diferentes fármacos disponibles y sus
características.
El tratamiento farmacológico de la depresión involucra tres etapas: 1) fase aguda, 2) fase de

continuación, y 3) fase de mantenimiento.
La fase aguda
Dura entre cuatro y doce semanas, concluye cuando se consigue la remisión del cuadro. Se
denomina remisión cuando hay una reducción sintomática tal que el paciente no presenta los
criterios diagnósticos mínimos de un episodio depresivo. En caso que no se logre la remisión (por
ejemplo, un paciente que solo mejora parcialmente), las posibilidades de recaídas son mayores.
En esta etapa habrá que: a) Elegir el antidepresivo; b) Garantizar la adherencia al tratamiento (la
mayoría de los abandonos terapéuticos ocurren en los primeros meses de tratamiento, lo que
facilita las recaídas a largo plazo); y c) Lograr la remisión del cuadro.
a) La elección del antidepresivo
Cada vez existen más opciones entre las drogas antidepresivas. Los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina, los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores de la recaptación de
serotonina y norepinefrina y los antidepresivos atípicos son los más utilizados en atención
primaria. A continuación se desarrollan los elementos que hay que tener en cuenta para elegirlos.
El médico de familia debe conocer las características farmacológicas de los

antidepresivos usados con más frecuencia. Basándose en este conocimiento podrá
decidir cuál es el fármaco más adecuado para cada paciente.

a1) Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se encuentran
actualmente entre las primeras opciones de tratamiento. Tienen una menor incidencia de efectos
adversos que otros antideresivos como las tricíclicos y son mejor tolerados. A pesar de que su
costo es mayor, generan menor número de consultas médicas y esto hace que el costo final del
tratamiento sea menor que con los tricíclicos (diferentes trabajos las señalan como drogas más
costo-efectivas). Los ISRS más usados son: la fluoxetina, la sertralina, la paroxetina, el citalopram
y el escitalopram.
La dosis de comienzo para prueba de tolerancia es habitualmente la mitad de la dosis

considerada terapéutica de “inicio de tratamiento”. Por ejemplo, la dosis de fluoxetina es de 10
mg por día; para la sertralina es de 25 mg por día; para la paroxetina es de 5 a 10 mg por día;
para el citalopram, de 20 mg por día y para el escitalopram, de 10 mg. Estas dosis bajas deben
mantenerse por lo menos durante la primera semana para disminuir la incidencia de nerviosismo,
agitación, cefalea, náuseas, diarrea e insomnio, todos efectos adversos comunes y transitorios
de estos fármacos, pero que pueden comprometer la adherencia del paciente si no son
explicados al inicio del tratamiento. Pasado este tiempo, suele subirse a la dosis terapéutica que
le corresponde al fármaco. Muchos pacientes en tratamiento con ISRS desarrollan disfunción
sexual (desde disfunción eréctil y retardo en el orgasmo y la eyaculación hasta anorgasmia) luego
de varias semanas de tratamiento (hasta los 50% de los usadores de ISRS).
Los ISRS son drogas más nuevas que presentan efectos colaterales más tolerables que
antidepresivos más antiguos como los tricíclicos.
La dosis terapéutica inicial se mantiene durante un mes o un mes y medio, y se evalúa la

respuesta preguntando por tristeza, ánimo, sueño, ideas de muerte, apetito y los síntomas que
motivaron el diagnóstico.
Cada aumento de dosis merece una evaluación de respuesta. En la primera semana

suelen aparecer los efectos adversos; en la segunda, una leve mejoría, y entre la cuarta
y la sexta semana se consigue efecto sobre la anhedonia. Se debe explicar al paciente
los efectos secundarios que puede experimentar, enfatizando en que estos son
transitorios y deben ser evaluados por el médico antes de decidir el abandono del
tratamiento.
En el cuadro 2 se presentan las dosis terapéuticas iniciales y máximas de estas drogas.
Los ISRS presentan interacciones con los antidepresivos tricíclicos (pueden empeorar la
depresión, producir delirios o convulsiones), con los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO),
con el litio y la carbamazepina (ansiedad, inquietud, confusión, escalofríos, incoordinación e
insomnio) y con todas aquellas drogas que se metabolizan a través del citocromo P450
(midazolam, omeprazol, terfenadina, eritromicina e hidrocortisona). Los ISRS están
contraindicados en pacientes que reciben o recibieron IMAO o antipsicóticos como la tioridazina
en las cinco semanas previas.
a2) Los antidepresivos tricíclicos (ATC) fueron las primeras drogas utilizadas para el tratamiento
de la depresión. Inhiben la recaptación de noradrenalina y serotonina (efecto antidepresivo) y
bloquean los receptores muscarínicos, los histamínicos H1 y los alfa1 adrenérgicos (causantes de
los efectos secundarios atropínicos, la ganancia de peso y la sedación y la hipotensión ortostática,
respectivamente). Sus ventajas son su eficacia y seguridad probadas a largo plazo y su menor
costo. Por otro lado, su principal inconveniente son los efectos adversos que producen, que hace
aumentar el costo indirecto por múltiples consultas médicas y problemas de adherencia. Su uso ha
disminuido en la actualidad desde la aparición de nuevas drogas. Como hemos mencionado, son
especialmente útiles en pacientes con comorbilidades que se benefician con esas drogas y
permiten evitar la polimedicación (por ejemplo, en pacientes con migraña y depresión resulta útil la
amitriptilina).
En el cuadro 1, en la siguiente página, se presentan los efectos adversos y contraindicaciones de

los ATC.

Cuadro 1.
Efectos adversos y contraindicaciones de los ATC
Efectos Efectos adversos Riesgos Contraindicaciones

Ojos Visión borrosa, Glaucoma de Glaucoma de
(bloqueo colinérgico) trastornos de la ángulo estrecho ángulo estrecho.
Piel y mucosas Boca y piel secas. Aftas, caries, hiperpirexia.
(bloqueo colinérgico)
Cardiovascular Taquicardia, bloqueo A-V, Fibrilación, infarto, Trastornos cardíacos
(efecto anticolinérgico y palpitaciones, prolongación mareos, desmayos. severos o recientes.
bloqueo alfa del QT, hipotensión Usar con precaución
adrenérgico alfa 1) postural. en ancianos.
Gastrointestinal Disminución del Dispepsia, Usar con precaución
(bloqueo colinérgico) tono, motilidad y constipación, bolo en ancianos.
secreción fecal.
Génitourinario Reducción del tono Dificultad en la Hipertrofia
(bloqueo del detrusor y micción, retención prostática. Usar con
colinérgico y otros) aumento urinaria, impotencia, precaución en
del tono del esfínter vesical. retardo de la eyaculación. ancianos.
Sistema nervioso central Excitación del SNC. Ansiedad, confusión Usar con precaución
(SNC) (bloqueo de los Perturbaciones de la delirio, alucinaciones en ancianos o en
receptores de histamina atención y la memoria, convulsiones, coma. personas con
H1 y otros) sedación, aumento de peso. enfermedades
predisponentes a los
efectos adversos.
Disminución de
la adherencia.
Algunos estudios de cohorte sugieren un mayor riesgo de infarto agudo de miocardio en

pacientes tratados con ATC que padecen alto riesgo de enfermedad coronaria o que tienen
antecedentes coronarios, motivo por el cual algunos autores sugieren optar directamente por
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina en estos pacientes.
Es importante recordar que los ATC pueden presentar interacciones con otros fármacos. Entre los
fármacos que aumentan el efecto de los ATC se hallan: difenilhidantoína; diuréticos (mayor efecto
hipotensor), aspirina (AAS), neurolépticos, alcohol, isoniacida, benzodiazepinas,
antiparkinsonianos (mayor efecto anticolinérgico), anticonceptivos orales y antipsicóticos (mayor
efecto anticolinérgico). Entre los que disminuyen el efecto se encuentran: clonidina; griseofulvina;
propranolol; rifampicina y el tabaquismo.
Para los ATC, la dosis de comienzo de tratamiento para ir probando tolerancia siempre debe ser
baja (50 mg con la mayoría, excepto para nortriptilina que se comienza con 25 o 12.5 mg), ya que
así se disminuye la intensidad de los efectos adversos. La amitriptilina es útil cuando hay alguna
comorbilidad por la cual el paciente tendría un beneficio adicional, como cefaleas tensionales,
fibromialgia o insomnio. La dosis se aumenta progresivamente para probar la tolerancia y
monitorear la adaptación al fármaco. En el cuadro 2 se presentan las dosis iniciales y máximas
de estas drogas. En los ancianos es preferible optar por drogas con menos efectos adversos o
bien utilizar la mitad o el tercio de las dosis de comienzo habitual y e incrementarla cada cinco a
siete días. Es frecuente que, ante la aparición de efectos secundarios, muchos pacientes decidan
abandonar el tratamiento. Para evitarlo, es fundamental explicarles los efectos esperables de la
medicación (cuándo va a comenzar su acción y qué puede pasar los primeros días de las tomas),
resaltando que los efectos adversos son transitorios y desaparecen a los pocos días.
Explicarles a los pacientes los efectos secundarios de un fármaco enfatizando que son
transitorios previene el abandono del tratamiento.
La dosis de mantenimiento depende de factores individuales de cada paciente (edad, utilización

de otros fármacos, antecedentes de depresión y uso de una determinada droga). Con la edad
pueden presentarse factores que alteren la cinética y dinámica de los fármacos (disminución del
clearance de creatinina con consiguiente aumento de las concentraciones séricas o mayor
sensibilidad a los efectos centrales como sedación).

El uso previo de una droga antidepresiva y el antecedente de una dosis de
mantenimiento que ya ha demostrado ser eficaz en un paciente son datos útiles para
ajustar el tratamiento ya que estas características se mantienen a lo largo de la vida.
Dicho en otras palabras, si un paciente dice que utilizó 25 mg de amitriptilina en una oportunidad,
pero refiere que se encontraba como “borracho” todo el día, indica una mayor sensibilidad al efecto
sedante y sugiere que, de usar nuevamente una medicación con efecto sedante, habrá que
comenzar con una dosis mínima (12.5 mg de amitriptilina dos horas antes de dormir) durante un
tiempo mayor (una semana) hasta que se produzca tolerancia a dicho efecto.
El efecto beneficioso sobre el sueño o sobre el ánimo que tiene lugar al principio del tratamiento
puede no estar relacionado con la droga o su dosis, sino también con otros factores como una
buena relación médico-paciente, una escucha empática, el efecto del seguimiento médico. Este
beneficio se puede observar con dosis muy pequeñas. El efecto antidepresivo comienza a
manifestarse luego de las cuatro a seis semanas de tratamiento.
a3) Los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina actúan inhibiendo la

recaptación de serotonina y norepinefrina, con escasa actividad sobre los receptores colinérgicos,
dopaminérgicos o histaminérgicos. En este grupo se encuentran la venlafaxina, la desvenlafaxina,
la duloxetina y el milnacipram. Estos fármacos, junto con los atípicos representan una buena
opción en el tratamiento de los pacientes con depresión que no responden o no toleran los
fármacos de primera línea (ISRS). En el cuadro 2 se presentan las dosis iniciales y máximas de
estas drogas.
Cuando la venlafaxina se utiliza en dosis menores de 150 mg por día, se produce una inhibición
selectiva de la recaptación de serotonina (igual a un ISRS), pero cuando es usada por encima de
estas dosis, además inhibe la recaptación de noradrenalina. Sus efectos adversos suelen ser
dosis dependientes. Puede provocar alteraciones del sueño (tanto sedación como insomnio),
cefaleas, efectos gastrointestinales (más frecuentes), anorexia, constipación, aumento de la
presión arterial diastólica y alteraciones sexuales similares a los ISRS. Existen presentaciones de
liberación lenta (XR) que permiten administrar el fármaco una vez por día; en caso contrario, se
da en dos a tres tomas diarias. La dosis de inicio es de 37.5 mg durante una semana y después
se indican 75 mg. En los ancianos no es necesario usar dosis bajas pero habrá que tener
precaución por la posibilidad de que provoque hipotensión ortostática.
La duloxetina es un inhibidor del citocromo P 450, mientras que el resto de los fármacos de este
grupo no presentan dicha actividad. Este tipo de antidepresivos está contraindicado en pacientes
que hayan recibido tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa en las últimas dos
semanas, por el riesgo de desarrollar síndrome serotoninérgico. Debe usarse con cuidado en
pacientes que están bajo tratamiento con litio, clomipramina o ISRS y está contraindicada en
pacientes con glaucoma de ángulo estrecho, insuficiencia renal severa (clearence de creatinina
menor de 30 ml/minuto) o insuficiencia hepática. Sus efectos adversos son similares a los ISRS
y desaparecen al cabo de algunas semanas. Al igual que con los ISRS, la suspensión del
tratamiento debe realizarse en forma gradual.
El milnacipram es muy poco utilizado en atención primaria, por lo que no nos extenderemos en
su descripción.
a4) Antidepresivos atípicos dentro de este grupo se incluyen el bupropion, la mirtazapina y la

agomelatina. Estos fármacos, junto con los inhibidores de la recaptación de serotonina y
norepinefrina representan una buena opción en el tratamiento de los pacientes con depresión
que no responden o no toleran los fármacos de primera línea (ISRS). En el cuadro 2 se presentan
las dosis iniciales y máximas de estas drogas.
El bupropion actúa aumentando la biodisponibilidad de dopamina y noradrenalina. Esta cualidad le

permite tener un perfil terapéutico y efectos adversos diferentes y, a veces, complementarios a los
ISRS. Los síntomas de déficit de dopamina (por lo tanto, aquellos síntomas sobre los cuales se
infiere que esta droga actuaría más específicamente) son retardo psicomotor, anhedonia,
hipersomnia, enlentecimiento cognitivo, falta de atención, pseudodemencia y anhelo de sustancias
(craving). Los efectos adversos más frecuentes se vinculan a sus propiedades
energizantes, son dosis dependientes y se relacionan con la rapidez de aumento de dosis al inicio

del tratamiento: agitación, temblor, insomnio sueños vívidos y pesadillas. Como se le atribuye cierto
riesgo de disminuir el umbral convulsivo, se debe evitar en pacientes con antecedentes de
convulsiones, traumatismo de cráneo, tumor del sistema nervioso central, retiro reciente de alcohol,
uso concomitante de otra droga que descienda el umbral convulsivo o electroencefalograma
anormal (aunque no es necesario pedir EEG antes del inicio del tratamiento) o diabetes (cuando
hay tratamiento concomitante con hipoglucemiantes orales o con insulina por la interacción
medicamentosa). También está contraindicado en pacientes con cirrosis hepática o diagnóstico
actual o pasado de bulimia nerviosa. Se comienza con 150 mg y a los cuatro días se puede
aumentar la dosis dividiéndola en dos tomas con un mínimo de intervalo de ocho horas. En los
ancianos no es necesario ajustar la dosis.
La mirtazapina aumenta la biodisponibilidad de la serotonina y la noradrenalina. También bloquea

los receptores H1 (lo que se traduce en ciertos efectos adversos como sedación y aumento de
peso). Puede provocar aumento de la colesterolemia (de hasta el 20%), sequedad bucal y
constipación. Se indica en una sola dosis nocturna, comenzando con 15 mg durante una semana
y luego se aumenta a 30 mg. En los ancianos se inicia con 7.5 mg prestando atención a la
aparición de hipotensión, sedación y efectos anticolinérgicos.
La agomelatina, por su estructura similar a la melatonina, actúa sobre los receptores MT1 y MT2,
aportando efectos beneficiosos sobre trastornos del sueño y alteraciones del ritmo circadiano, por
lo que es útil en pacientes con insomnio. Esta droga también antagoniza los receptores 5-HT2C,
lo que a su vez aumenta la liberación de dopamina y norepinefrina. Puede ser hepatotóxica, por lo
que debe evitarse en pacientes con enfermedad hepática.
a5) Otros antidepresivos son los moduladores de la serotonina como el trazodone y nefazodone
y los inhibidores de la monoaminooxidasa: tranilcipromina y fenelzina. No nos extenderemos en su
descripción ya su uso no es frecuente en atención primaria.
El cuadro 2 resume las dosis y modo de administración de los antidepresivos más comunes y el
cuadro 3 compara sus efectos adversos.
Cuadro 2. Dosis y modo de administración de los antidepresivos más comunes
Droga Dosis inicial por Dosis total por Rango terapéutico Tomas diarias
día (mg) día (mg) (mg) 1
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
Citalopram 20 20 a 40 10 a 40 Una
Escitalopram 10 10 a 20 5 a 30 Una
Fluoxetina 20 20 a 60 10 a 80 Una (M)
Paroxetina 20 20 a 40 10 a 50 Una (N)
Sertralina 50 50 a 200 25 a 300 Una (M o N)
Antidepresivos tricíclicos
Amitriptilina 25 150 a 300 10 a 300
Clomipramina 25 100 a 250 25 a 300
Desipramina 25 150 a 300 25 a 300 Una a tres
Imipramina 25 150 a 300 10 a 300
Nortriptilina 25 50 a 150 10 a 150
Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina
Desvenlafaxina 50 50 50 a 400 Una
Duloxetina 30 a 60 30 a 120 20 a 120 Una a dos
Venlafaxina3 37.5 a 75 75 a 375 75 a 450 Una a tres
Venlafaxina LP 37.5 75 a 225 75 a 225 Una
Milnacipram 12.5 12.5 a 100 25 a 100 Una a dos
Antidepresivos atípicos
Agomelatina 25 25 a 50 25 a 50 Una (N)
Bupropion 150 150 a 300 150 a 450 Una a dos (M)2
Mirtazapina 15 15 a 45 7,5 a 60 Una (N)
Otros antidepresivos
Fenelzina 15 15 a 90 7.5 a 90 Tres
Nefazodone 200 300 a 600 50 a 600 Dos
Tranilcipromina 10 30 a 60 10 a 60 Tres
Trazodone 100 200 a 500 100 a 600 Una (N)
Referencias: 1: Las dosis más bajas pueden ser útiles para iniciar o mantener el tratamiento en ancianos,
enfermos clínicamente comprometidos (por ejemplo, con enfermedad renal o hepática), sensible a la
medicación o con bajo índice de masa corporal. Las dosis más altas pueden ser efectivas para pacientes que
toleran la medicación pero no responden a dosis más bajas; 2: Lejos de la hora de dormir porque puede
provocar insomnio; 3: Existe una formulación XR que puede indicarse una vez al día. M: mañana; N: noche.

Cuadro 3. Principales diferencias entre los efectos adversos de los antidepresivos de uso más
frecuente
Droga Anticolin Sedación Insomnio Hipotensión Prolong Toxicidad Aumento Disfunción

érgicos o ortostática ación gastrointes de peso sexual
agitación de QT tinal
Inhibidores de la recaptación de serotonina
Citalopram 0 0 + + + + + +++
Escitalopram 0 0 + + + + + +++
Fluoxetina 0 0 ++ + + + + +++
Paroxetina + + + ++ + 1 ++ ++++
Sertralina 0 0 ++ + + ++ + +++
Antidepresivos tricíclicos
Amitriptilina ++++ ++++ 0 +++ +++ + ++++ ++++
Clomipramina ++++ ++++ + ++ ++ + ++++ ++++
Desipramina + ++++ + ++ +++ 0 + ND
Imipramina +++ +++ + ++++ +++ + ++++ +++
Nortriptilina ++ ++ 0 + +++ 0 + ND
Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina
Desvenlafaxina 0 + ++ 0 0 +/++ 0 +++
Duloxetina 0 0 ++ 0 0 ++ 0 +++
Venlafaxina 0 + ++ 0 + +/++ 0 +++
Antidepresivos atípicos
Agomelatina 0 + + 0 0 + 0 +
Bupropion 0 o +/++ 0 + + 0 0
Mirtazapina + ++++ 0 0 + 0 ++++ +
Otros antidepresivos
Fenelzina + ++ + +++ 0 + ++ ++++
Nefazodone + ++ 0 + 0 ++ 0 0
Tranilcipromina + + ++ ++ 0 + + ++++
Trazodone 0 ++++ 0 + 0 ++ 0 0
Referencias: ND: no hay datos
• Es importante tener en cuenta que, en términos de eficacia y latencia para el

comienzo de acción, todos los antidepresivos son iguales. La característica
diferencial de las drogas antidepresivas es su perfil de efectos adversos,
fundamentalmente con respecto al sistema nervioso central (sedación, excitación,
efecto proconvulsivante), al aparato cardiovascular (hipotensión ortostática, efecto
proarrítmico) y a los efectos anticolinérgicos y gastrointestinales (náuseas, vómitos
y diarrea).
• La elección del antidepresivo se basa en la facilidad de uso, los efectos adversos,

los antecedentes de buena respuesta en pacientes que ya fueron tratados
farmacológicamente, las características clínicas del cuadro, el costo del fármaco,
las contraindicaciones y los riesgos en determinadas poblaciones.
La facilidad de uso se refiere a que cuanto más sencillo se plantea un tratamiento (menos dosis,
tomas únicas, etcétera), se observa una mayor adherencia y respuesta a la medicación. Una vez
que se decidió medicar a un paciente y que se definió la droga más conveniente para él, hay que
instruirlo sobre cuánto y cuándo tomarla. Esta indicación depende, como dijimos antes, de las
características farmacocinéticas de la droga, del paciente y de la continencia del medio familiar.
Existen diferentes formas de prescribir (una sola toma o más de una), cada una con sus ventajas
y desventajas. La ventaja de la toma única es que se toma toda la medicación en un solo
momento. Esto es ideal cuando la depresión cursa con inhibición (el paciente no tiene voluntad
de tomar la medicación), cuando hay alteraciones de memoria (mayor riesgo de ineficacia o
toxicidad) o cuando no hay garantía de adherencia al tratamiento. Este tipo de toma también es
más cómoda para los familiares, ya que muchas veces hay que responsabilizar a uno de ellos
para la administración del fármaco. Las tomas por día se han simplificado mucho con los ISRS
ya que habitualmente se indican en una sola dosis matinal. En caso de que haya mayor
somnolencia se indica tomarlo a la noche.
La prescripción de un psicofármaco debe ser clara, sencilla, memorizable y fácilmente

cumplible.

En la selección del fármaco también deben tenerse en cuenta los efectos adversos para evaluar
su tolerabilidad y evitar el abandono del tratamiento.
Los antecedentes de buena respuesta permiten, salvo contraindicaciones específicas, elegir las
drogas que ya fueron efectivas en el paciente o en familiares directos. De igual forma, se deberían
evitar las que no fueron efectivas.
Las características clínicas del cuadro permiten seleccionar determinados fármacos cuyos
efectos no relacionados estrictamente con el efecto antidepresivo pueden beneficiar al paciente.
Es necesario recordar que en cada paciente pueden darse patrones de síntomas con diferente
peso. Por ejemplo, si las dificultades del sueño prevalecen, podrá indicarse un antidepresivo con
un perfil más sedativo (mirtazapina, amitriptilina); si predomina la inhibición, podrá optarse por
uno con un perfil más activador (sertralina, bupropion). En caso de que la disminución del peso y
del apetito sean los síntomas más prevalentes, podrá pensarse en indicar amitriptilina, paroxetina
o mirtazapina. A pesar de estas consideraciones, es obvio que cualquier antidepresivo que mejore
la depresión terminará por mejorar los síntomas.
Con respecto al costo del fármaco, debe recordarse que los tratamientos se extienden por
tiempos prolongados (lo que implica un determinado costo económico) y que el abandono del
tratamiento se vincula con un mayor porcentaje de recaídas. Por eso, solo se justifica utilizar un
fármaco de mayor costo si otro más económico no fue bien tolerado o resultó ineficaz.
Finalmente, al elegir el antidepresivo también hay que tener en cuenta las contraindicaciones y
los riesgos en determinadas poblaciones como cardiópatas, hepatópatas, etcétera.
Cualquiera sea el antidepresivo elegido para comenzar el tratamiento, es necesario esperar cuatro
a seis semanas para objetivar la acción antidepresiva del fármaco (mejoría en el ánimo o en el
apetito, sentimiento de más energía, etcétera). Por el contrario, para el efecto sedante, el tiempo
de latencia es más corto (una semana).
b) Garantizar la adherencia al tratamiento
La mayor tasa de abandono se produce entre el primer y el tercer mes de tratamiento. Una de las
principales causas es la aparición de los efectos adversos antes que los efectos terapéuticos
(recordar la latencia de seis semanas). En la primera semana suelen mejorar la ansiedad, el
insomnio y el apetito; en la segunda y tercera, la energía y la libido (aunque puede aumentar
riesgo de suicidio), y entre la cuarta y la sexta, la tristeza y el pesimismo. Es importante explicarles
esto a los pacientes, ya que la aparición de los efectos adversos en el primer tiempo y la falta de
mejoría rápida lo desalientan y favorecen el abandono del tratamiento. La contención telefónica
o las visitas semanales también mejoran la adherencia y reducen la tasa de abandono.
Es fundamental que el médico de familia evalúe el efecto de la medicación recién a las

cuatro a seis semanas. Los problemas más comunes en el manejo de antidepresivos
por los médicos de familia son la prescripción de dosis subterapéuticas (especialmente
con los ATC) y la continuación del tratamiento cuando no se observa mejoría.
La fase de continuación
Su objetivo es evitar las recaídas y sostener los logros clínicos. Esta fase comienza una vez
establecida la remisión (ya pueden haber pasado dos meses de tratamiento); cuanto más larga
es esta fase, menor es el riesgo de recaídas. Se debe continuar con la dosis establecida en la
fase anterior (con la cual se logró la remisión). Una vez concluida esta fase y si no hay síntomas
de recaída, se considera la finalización del tratamiento. De esta forma se comienza a retirar
lentamente el fármaco. La supresión debe ser gradual para evitar los síntomas por suspensión
abrupta del fármaco y la recurrencia temprana. La única droga que escapa a esta recomendación
es la fluoxetina por su prolongada vida media.
El tiempo que el paciente con depresión debe continuar medicado es variable: en pacientes
menores de setenta años que tienen un primer episodio de depresión se debe continuar por lo
menos seis a nueve meses luego de establecida una mejoría constante objetiva y subjetiva, y en
los mayores de setenta años se continúa hasta dos años luego de la mejoría. Si el paciente

recae, el segundo tratamiento debe durar por lo menos un año (algunos autores recomiendan
mantener dosis plenas por tiempo indefinido y como mantenimiento en pacientes con tres o más
episodios o que tienen depresión y distimia posterior (son pacientes que mejoran la depresión en
forma incompleta y persisten con algunos síntomas depresivos) y en aquellos con antecedentes
de dos episodios pero con factores de riesgo de recurrencia (pacientes con dolores crónicos,
viudos, sin red familiar, etc.). Solo el 20% de los pacientes que toman los antidepresivos
correctamente recaen (comparado con el 50% de aquellos que lo interrumpen ni bien mejoran).
Por eso se aconseja realizar tratamientos más prolongados que tienden a prevenir las recaídas.
Generalmente, entre el 50% y el 80% de los pacientes deprimidos tienen remisión completa luego
del tratamiento. Por otro lado, es común que en los primeros meses luego de la suspensión del
antidepresivo haya una mayor incidencia de recaídas. Luego de la falla terapéutica con un
antidepresivo, solo entre el 10% y el 15% de los pacientes responden a la instauración de otro. Los
antidepresivos deben suspenderse cuando se ha cumplido el plazo mencionado antes, cuando los
efectos adversos son intolerables (se puede cambiar por otro antidepresivo) o cuando no se
produce mejoría de los síntomas en tiempo adecuado.
En la depresión, la recurrencia es característica; si ocurriera o existiera riesgo de que

ocurriera debe continuarse con un tratamiento a largo plazo o de mantenimiento (fase
de mantenimiento).
La fase de mantenimiento
Tiene como objetivo prevenir las recurrencias (es decir, un nuevo episodio depresivo). Se
considera continuar el tratamiento en aquellos pacientes con mayor riesgo: antecedentes de tres
episodios depresivos, distimia previa al episodio de depresión, historia familiar de depresión,
formas muy graves de depresión con síntomas psicóticos, episodios depresivos muy cercanos,
comorbilidad con abuso de sustancias, respuesta parcial en la fase de continuación.
La duración de esta etapa es variable y oscila entre dos a cinco años, aunque algunos pacientes
que muestran síntomas de recaídas con la suspensión del tratamiento pueden necesitar
medicación de por vida.
Respuesta al tratamiento
A pesar que el efecto de la medicación puede variar según cada paciente, se han determinados
predictores clínicos de buena respuesta. Estos son: 1) Antecedentes de eficacia de los
antidepresivos; 2) Alteraciones manifiestas del peso; 3) Depresión de comienzo solapado, con
variación diurna, con insomnio medio o tardío, con conducta inhibida o agitada y sin alteraciones
del sensorio. Inversamente, se proponen como predictores de inadecuada respuesta: 1) Depresión
crónica (más de dos años de evolución); 2) Comorbilidad con diversas situaciones (abuso de sustancias,
trastorno de ansiedad, trastornos de personalidad); 3) Falta de sostén social; 4) Relaciones
interpersonales conflictivas; y 5) Síntomas psicóticos.
Es esperable que entre el 50 y el 80% de los pacientes deprimidos tengan una remisión
completa luego del tratamiento. Por otro lado, es común que en los primeros meses,
luego de la suspensión del antidepresivo, haya una mayor incidencia de recaídas.
El aumento de la dosis de un mismo fármaco ante la falta de respuesta recién debe considerarse
a las cuatro a seis semanas de tratamiento si es que no hubo ni mejoría parcial.
Se considera falla terapéutica de un antidepresivo a la falta de remisión luego de doce semanas

de dosis terapéuticas (para algunos autores, dosis mínima efectiva; para otros, los dos tercios de
la dosis máxima). En este caso, debe diagnosticarse depresión resistente. Lo primero que se
debe evaluar en estos casos es si el paciente tomó regularmente la medicación, si el tratamiento
se prolongó por doce semanas, si se utilizaron dosis suficientes y si el paciente consumió
simultáneamente algún fármaco que podría haber aumentado la metabolización del antidepresivo.
Existen diferentes estrategias para el tratamiento de la depresión resistente que, consideramos,
son materia del especialista y hacen necesaria la interconsulta del paciente.

Aquellos pacientes que hayan tenido ideación suicida deben ser citados semanalmente para ir
evaluando el riesgo y para verificar la evolución del tratamiento (contar las pastillas), y solo dar la
cantidad de medicación necesaria para la semana (evitar que los pacientes tengan grandes dosis
de medicación en su poder). Una vez que comienza el efecto buscado y si el paciente ha
mejorado, las visitas se pueden espaciar a una vez por quincena o por mes, según el caso.
Los pacientes con ideación suicida requieren un control médico más estricto. Se debe
controlar semanalmente la adherencia al tratamiento, la evolución y la ideación suicida.
Interconsulta a psiquiatría
La interconsulta está indicada cuando el paciente: a) No mejora luego de ocho semanas a dosis
terapéuticas (puede que hayan transcurrido más semanas habiendo un aumento de dosis); b) Tiene
contraindicados determinados antidepresivos y hay efectos adversos intolerables que no permiten el
abordaje; c) Se presenta con delirio, alucinaciones o estupor depresivo (no responde, no habla);
y d) Tiene riesgo suicida.
Para el manejo adecuado de la depresión, el médico de familia debe: 1) Buscar la

medicación que más favorezca al paciente con sus efectos (terapéuticos y adversos);
2) No suspender nunca el tratamiento antes de los nueve meses de mejoría; 3) Reevaluar
la droga y la dosis cuando no se cumplen los objetivos de mejoría; 4) Realizar un control
más estricto en los pacientes con antecedentes de ideación suicida; y 5) Consultar al
psiquiatra en aquellos pacientes con dudas diagnósticas o terapéuticas, que no
mejoren con el tratamiento, que presenten riesgo suicida o que estén muy inhibidos o
con síntomas psicóticos.
Hipérico o hierba de San Juan
Es un remedio que proviene de una hierba cuyo mecanismo de acción podría ser la inhibición de
las monoaminooxidasas A y B, con algún efecto sobre la recaptación de aminas, aumentando los
niveles presinápticos de dopamina, serotonina y norepinefrina. Durante un tiempo consituyó una
opción no convencional para el tratamiento de la depresión. Sin embargo, la evidencia en cuanto
a su eficacia es inconsistente por lo que no recomendamos su uso.
GENERALIDADES Y DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS

3 POR ANSIEDAD
Los trastornos por ansiedad representan una de las entidades más comunes en salud mental.
Se estima que afecta al 17% de la población (principalmente, femenina) en algún momento de
sus vidas. Menos de un tercio de aquellos que la padecen buscan atención médica.
Es frecuente observar personas que padecen algún grado de ansiedad. Sin embargo, existen
casos de mayor severidad que requieren de una intervención médica y, muchas veces, de
medicación (psicofármacos). Tomemos el ejemplo de un paciente que concurre frecuentemente
a la guardia por presentar episodios de ansiedad que lo invalidan para desarrollar sus tareas
cotidianas. Es probable que este paciente se beneficie con un tratamiento, ya que su vida está
siendo gravemente afectada por el cuadro de ansiedad. Diferente es el caso de una paciente que,
en una consulta habitual, le comenta a su médico que está ansiosa por un trabajo nuevo que
tiene, pero esta ansiedad no dificulta su vida cotidiana.
La ansiedad es una sensación de temor y molestia acompañada de síntomas físicos

(sudoración en las manos, taquicardia, etcétera). Representa el trastorno de salud
mental más frecuente en la población general. Cuando es de tal severidad que interfiere
en la vida laboral o cotidiana del paciente, la ansiedad se convierte en un problema
médico.

Es importante diferenciar miedo de ansiedad. El “miedo” es una respuesta a una amenaza
concreta, conocida, externa y no originada por un conflicto; la “ansiedad” se da como respuesta
a una amenaza inespecífica, interna, vaga u originada por algún conflicto.
La ansiedad es un síntoma que puede estar presente en diferentes patologías. Existen tres
entidades que se presentan estrechamente ligadas y que, a veces, resulta difícil diferenciar en un
paciente con ansiedad. Ellas son la depresión, el abuso de sustancias y las enfermedades que
producen ansiedad como síntoma secundario. La asociación entre depresión y ansiedad es
estrecha. Cerca del 60% de los pacientes deprimidos presentan, en algún momento, un trastorno
por ansiedad como crisis de angustia o ansiedad generalizada (ver más adelante) y viceversa.
Cuando ambas entidades coinciden, lo más frecuente es que el trastorno de ansiedad haya
precedido al trastorno afectivo (depresión). Como veremos más adelante en el capítulo, la
interrelación entre la ansiedad y la depresión es tan importante que ambas entidades, en general,
se tratan conjuntamente.
Con frecuencia, los pacientes deprimidos presentan síntomas de ansiedad y los

pacientes con ansiedad, síntomas de depresión. Es importante que el médico de familia
tenga en cuenta esta asociación para realizar un tratamiento más eficaz.
Otro factor que considerar es el abuso de sustancias como el alcohol, el café, la cocaína o
sustancias estimulantes que, en general, pueden simular un cuadro de ansiedad y desorientar al
médico. Para ello, es fundamental realizar una historia clínica exhaustiva, tratando de detectar el
uso de fármacos ansiogénicos (estimulantes, simpaticomiméticos, anticolinérgicos, antagonistas
dopaminérgicos, etc.), como también el síndrome de abstinencia a benzodiazepinas, drogas o
alcohol.
Es necesario descartar la presencia de otras enfermedades que pueden simular un cuadro de

ansiedad, pero cuyo origen y, por lo tanto, su tratamiento, es diferente del de los trastornos por
ansiedad. Entre estas enfermedades, se incluyen: trastornos cardiovasculares (arritmias,
coronariopatía), cerebrales (epilepsia), metabólicos (tirotoxicosis, feocromocitoma, etc.) y
nutricionales (déficit de tiamina).
Los médicos de familia tienen que investigar la posibilidad de que la ansiedad se asocie
con el abuso de sustancias, a efectos adversos de medicamentos y a enfermedades
concomitantes.
A continuación describimos brevemente los trastornos de ansiedad más frecuentes observados

en adultos en el consultorio de Atención Primaria.
Si bien estas entidades presentan criterios diagnósticos y conductas de tratamiento definidas, en

la práctica los pacientes pueden presentar cuadros mixtos (por ejemplo, trastorno de pánico con
ansiedad generalizada).
a) Trastorno de pánico
El ataque de pánico (o crisis de angustia) se describe como un acceso súbito de miedo o

malestar intensos que alcanza su máxima expresión en minutos. Se puede producir desde un
estado de calma o de ansiedad previo, y se acompaña de por lo menos cuatro de los siguientes
trece síntomas: 1) palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca, 2)
sudoración, 3) temblores o sacudidas, 4) sensación de dificultad para respirar o de asfixia, 5)
sensación de ahogo, 6) dolor o malestar torácico, 7) náuseas o molestias abdominales, 8)
sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo, 9) escalofríos o sensación de calor,
10) parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo), 11) desrealización (sensación de
irrealidad) o despersonalización (sensación de estar separado de uno mismo), 12) miedo a perder
el control o volverse loco, 13) miedo a morir.
Vale aclarar que aunque son característicos del trastorno de pánico, los ataques de pánico
también pueden presentarse en el contexto de otros trastornos de ansiedad, de otros trastornos
mentales y de otras enfermedades.

El trastorno de pánico (antes denominado trastorno por crisis de angustia) se caracteriza por
la presencia de ataques o crisis de pánico inesperadas y recurrentes. El DSM 5 no especifica un
número mínimo de ataques o un período de tiempo específico para realizar el diagnóstico del
trastorno de pánico. Lo que incluye como requisito es que al menos uno de los ataques tiene que
haber continuado con alguna de las siguientes características: inquietud persistente ante la
posibilidad de tener otro ataque o preocupación por sus consecuencias y/o un cambio significativo
del comportamiento relacionado con los ataques, como evitar la práctica de actividad física o de
situaciones no familiares. La preocupación por la aparición de un nuevo ataque puede asociarse
a conductas de evitación y constituir un trastorno de pánico con agorafobia definida como la
aparición de ansiedad o miedo antes ciertas situaciones (ver más adelante). La prevalencia del
trastorno de pánico oscila entre el 1 y el 3% según las regiones, con un aumento gradual en la
adolescencia (sobre todo en mujeres) y una disminución en las personas mayores.
La tríada diagnóstica del trastorno podría resumirse como: ataque de pánico, ansiedad
anticipatoria y conductas evitativas.
Es importante tener en cuenta que para hacer el diagnóstico de trastorno de pánico, las crisis no
deben estar acompañadas de otra enfermedad concomitante, ni de ingestión de sustancias y no
deben estar justificadas por otros cuadros de desorden, como fobias o trastornos postraumáticos,
etcétera.
Un hombre de 35 años presenta repetidos episodios de ansiedad, caracterizados por sudoración,

taquicardia, miedo a morir y ahogo. Los síntomas se intensifican con el transcurso de los primeros
minutos y, como se asusta, consulta periódicamente a la guardia médica. En varias ocasiones,
fue sometido a diversos estudios y evaluado por diferentes especialistas sin hallarse
anormalidades. Estas crisis se producen mientras conduce (es colectivero), le ocasionan mucho
temor y le dejan un enorme temor de que vuelvan a ocurrir (en ocasiones, se ausenta del trabajo
por este temor). Para que se sienta más seguro, su esposa suele acompañarlo en sus recorridas,
lo que ha perturbado significativamente la dinámica familiar. Los ataques han aumentado en su
frecuencia, y el hombre cada vez tiene más temor, aun ante situaciones totalmente cotidianas
como, por ejemplo, realizar un trámite bancario.
Esta puede ser la presentación de un trastorno de pánico, que compromete la vida social y laboral
del paciente. En la evaluación hay que descartar el abuso de sustancias (por ejemplo, la cocaína
puede producir cuadros similares) y la presencia de una fobia específica, que se diferencia porque
está claramente ligada a un objeto o situación específica. El examen físico debe orientarse a
descartar la presencia de otra enfermedad que pueda simular una crisis de pánico, como el
hipertiroidismo (en este, la sintomatología es persistente, a diferencia de la angustia o el pánico
en que los síntomas son episódicos) o el feocromocitoma (más raro).
Las crisis de angustia son una causa frecuente de consulta en los servicios de guardia
y su diagnóstico debe ser tenido en cuenta en la evaluación de las consultas
(principalmente las precordialgias). La correcta evaluación y el diagnóstico ahorran
estudios innecesarios y evitan que los pacientes hagan consultas que no les reportarán
beneficios.
Una vez hecho el diagnóstico, hay que explicarle al paciente la causa de sus síntomas y los pasos
que seguir hasta que se alivien (consultas programadas, medicación, etcétera). Hay que
desalentar las consultas de urgencia o a múltiples profesionales, ya que el seguimiento por un
solo médico de confianza es de mayor ayuda para los pacientes.
b) Agorafobia
La agorafobia se caracteriza por miedo o ansiedad intensos provocados por la exposición real o
anticipatoria a al menos dos de las cinco siguientes situaciones: 1) uso del transporte público; 2)
estar en espacios abiertos (por ejemplo estacionamientos, plazas, puentes, etc.); 3) estar en
espacios cerrados (por ejemplo teatros, cines, etc.); 4) hacer fila o estar en medio de una multitud,
5) estar fuera de la casa solo. La persona que padece agorafobia presenta
pensamientos de que algo terrible puede suceder y evita estas situaciones debido a la dificultad

para escapar o para pedir ayuda si apareciesen síntomas de ansiedad o síntomas considerados
incómodos o incapacitantes (por ejemplo, las personas que padecen de enfermedad intestinal
inflamatoria temen presentar síntomas gastrointestinales, las ancianas tienen miedo de caerse y
los niños, de perderse). El miedo o la ansiedad pueden tomar la forma de un ataque de pánico
completo o limitado y la evitación persiste seis meses como mínimo. El miedo, la ansiedad y la
evitación son desproporcionados a las situaciones temidas y al contexto cultural del paciente y
causan un malestar clínicamente significativo y deterioro en las diferentes áreas de
funcionamiento. Los pacientes suelen modificar sus rutinas y pueden requerir de la presencia de
un acompañante. La prevalencia de agorafobia oscila entre el 1 y el 2% según las regiones. Un
tercio de los pacientes cursan con formas severas y no logran salir de su hogar, siendo frecuente
la asociación con depresión y abuso de alcohol y de psicofármacos sedantes.
c) Trastorno por ansiedad generalizada (TAG)
Es un subtipo de ansiedad muy común, con una prevalencia en la población del 3%. El comienzo
de los síntomas es gradual y el curso de la enfermedad es crónico, con remisiones y recaídas. Se
puede presentar concomitantemente con otro trastorno de ansiedad.
Los siguientes criterios hacen diagnóstico de este cuadro: 1) Existe un estado de preocupación
constante, difícil de controlar; 2) Esta ansiedad y preocupación sobre acontecimientos o
actividades es excesiva y se prolonga por más de seis meses; 3) La ansiedad y preocupación se
asocian a por lo menos tres de los siguientes síntomas (que deben persistir más de seis meses):
inquietud o impaciencia, fatiga fácil, dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco,
irritabilidad, tensión muscular, alteraciones del sueño; 4) Los síntomas (ansiedad, preocupación
o síntomas físicos) provocan malestar clínicamente significativo, deterioro social, laboral o en
alguna otra esfera importante para el paciente; 5) El trastorno por ansiedad no se origina por la
sola presencia de un objeto o situación (por ejemplo, pasarlo mal en público en una fobia social);
y 6) No hay otra causa que la justifique (ingestión de sustancias o enfermedad médica
concomitante).
La ansiedad generalizada se caracteriza por la presencia de por lo menos tres síntomas

asociados a la ansiedad que persisten por lo menos por seis meses. Existe una
alteración de la calidad de vida del paciente y no debe haber otra causa que la justifique
(drogas o enfermedades).
Una paciente, desde hace unos seis a ocho meses (no recuerda bien) comenzó con distintos
síntomas, entre los que se destacan palpitaciones y sensación de falta de aire. Repite una y otra
vez: “me siento mal, me siento mal”. Del interrogatorio se detecta que come apurada, engorda
aunque no tiene mucho apetito, no tiene deseo sexual ni puede dormir bien y refiere que se
despierta varias veces a la noche. Los síntomas tienden a empeorar y le cuesta ir al consultorio
porque no aguanta esperar en la sala de espera. A veces deja el carrito del supermercado lleno
porque no puede terminar de hacer la cola para pagar. Está tomando 6 mg de bromazepan desde
hace muchos años y, si no lo toma, no puede dormir. Le pide al médico, en forma desesperada,
que la ayude. Vive en su casa con su marido y una hija, y durante casi todo el día cuida a uno de
sus nietos.
Este es un típico caso de ansiedad generalizada. En estos pacientes, es común que se sospeche
el diagnóstico por su actitud ya que son huidizos, no pueden ni contar los síntomas que tienen,
prefieren estar parados, quieren salir rápidamente del consultorio y no toleran las pausas ni
interrogatorios prolongados.
d) Fobia específica
Se define como fobia a un miedo o ansiedad intensos a objetos o situaciones específicas. Se

describen cinco grupos de estímulos fóbicos: 1) animal (por ejemplo insectos, perros); 2)
entorno natural (por ejemplo tormentas, altura.); 3) sangre, inyecciones, heridas (por ejemplo
agujas, procedimientos médicos invasivos); 4) situacional (por ejemplo, avión, ascensor, sitios
cerrados) y 5) otros (por ejemplo, situaciones que pueden derivar en ahogos, personajes
disfrazados). El trastorno puede manifestarse con ansiedad anticipatoria y el estímulo fóbico
invariablemente genera miedo o ansiedad inmediata y puede llegar a desencadenar un ataque

de pánico. Son frecuentes las conductas evitativas. En los niños, la fobia puede expresarse con
llanto o rabietas. El miedo, la ansiedad y la evitación persisten por un mínimo de seis meses, no
se explican mejor por otro trastorno mental y ocasionan un malestar clínicamente significativo.
Quienes sufren fobia a los animales, al entorno natural o situacional suelen presentar activación
del sistema nervioso simpático; mientras que aquellos que padecen fobia a la sangre, inyecciones
o heridas, suelen presentar una respuesta vasovagal.
La fobia se caracteriza por una respuesta de ansiedad inmediata o anticipada a la

presencia de un objeto o situación. Esta reacción es reconocida como irracional por la
persona que la padece y altera su comportamiento.
La mayoría de las fobias específicas se desarrollan en la infancia y la adolescencia pero pueden

manifestarse a cualquier edad, frecuentemente como resultado de alguna experiencia traumática.
Los adultos mayores suelen presentar fobia a los entornos naturales y a las caídas, lo que trae
como consecuencia un deterioro en la calidad de vida y puede ser un factor de riesgo para el
deterioro cognitivo. Las fobias específicas tienen una prevalencia de 4 al 9%.
e) Trastorno de ansiedad social (fobia social)
El trastorno de ansiedad social se manifiesta con el miedo o ansiedad intensos en una o más
situaciones sociales en las que la persona está expuesta a la evaluación de los demás y teme ser
evaluado negativamente por presentar síntomas de ansiedad (rubor, sudoración, temblores, etc.)
o parecer aburrido, desagradable, loco, tonto, etc. Algunas personas temen ofender a los demás
y, consecuentemente, ser rechazados. En los niños se manifiesta en las reuniones con otros niños
de la misma edad y no sólo con los adultos y puede expresarse con llanto, rabietas o fracaso al
hablar en situaciones sociales. Puede presentarse ansiedad anticipatoria mucho tiempo antes de
la situación social en cuestión, que termina intentando ser evitada. El miedo o la ansiedad pueden
manifestarse con variada intensidad y a veces como un ataque de pánico. El miedo, la ansiedad
y la evitación causan malestar clínicamente significativo, persisten por un mínimo seis meses y no
pueden atribuirse a otro trastorno mental u otra enfermedad médica o al consumo de alguna
sustancia.
La fobia social se caracteriza por la aparición de miedo o ansiedad intensos en una o

más situaciones sociales en las que la persona está expuesta a la evaluación de los
demás y teme ser evaluado negativamente. El comportamiento de la persona es alterado
por la fobia.
La timidez y la reticencia social son rasgos de la personalidad y no deben considerarse un

trastorno de ansiedad social si es que no existe un malestar clínicamente significativo y/o deterioro
en distintas áreas de funcionamiento. La prevalencia de ansiedad social se estima entre 2 y 7%
según las regiones y disminuye con la edad.
Una pianista de 27 años consulta a su médico porque con el paso del tiempo (sus síntomas
empezaron a los 17), cada vez le fue más difícil tocar en público. Su actividad se fue limitando a
enseñar música en su casa. Ella es consciente de que su miedo es excesivo, pero que no puede
evitarlo. Antes de cada concierto se le presentan diferentes síntomas, como palpitaciones,
náuseas, miedo a enloquecer e hiperventilación.
En este ejemplo, la persona limitó su actividad para evitar una situación que le produce la fobia.
Es consciente de lo que le pasa y de lo irracional de esto, pero no puede evitarlo. Los síntomas
son provocados en una situación clara y reconocible. Por otro lado, para evitar la situación fóbica,
se generan conductas evasivas. Esta es una fobia social.

4
MANEJO DE LOS PACIENTES
CON TRASTORNOS POR ANSIEDAD
Diagnóstico adecuado
Realizar un diagnóstico correcto significa ser muy minuciosos al interrogar sobre la presencia de
síntomas. A muchas personas se les hace difícil ponerles nombre a los síntomas, refiriéndose a
ellos como una sensación de inquietud o de nerviosismo. Es fundamental determinar la fecha de
comienzo y su relación con lo que le estaba pasando al paciente en ese momento
(desencadenantes), como también poder ver la actitud de este ante la presencia de los síntomas.
Por otro lado, muchos de los pacientes han recibido, en algún momento de su vida, un tratamiento
farmacológico para la ansiedad o un psicofármaco, lo que hace necesario determinar el tipo, la
dosis y la duración de la medicación que recibieron.
El interrogatorio es la herramienta más importante para realizar el diagnóstico de

trastornos por ansiedad. Es importante determinar la presencia y duración de los
síntomas y el grado de interferencia en la vida cotidiana del paciente.
Considerando que la ansiedad es una experiencia humana universal y que los desórdenes por
ansiedad no lo son, las preguntas que nos hacemos en el consultorio son: ¿cuándo debemos
tratar a un paciente con síntomas de ansiedad? ¿Cuál es el mejor abordaje para este paciente en
particular? ¿Cuál es la droga más útil para comenzar el tratamiento?
Se debe tratar a todo paciente que presente síntomas por ansiedad (inquietud, irritabilidad, tensión
muscular, sudoración, boca seca, diarrea, náuseas, palpitaciones, temblor, dificultad para conciliar
el sueño) de tal magnitud que interfieran en su calidad de vida. La percepción que tiene el paciente
de la ansiedad no debe tomarse como único criterio para decidir medicarlo o no, ya que en
ocasiones el paciente no la percibe. Es importante estar seguro del tipo de desorden de ansiedad,
para poder ofrecerle la medicación apropiada. Por otro lado, también se podría medicar para
prevenir el desarrollo de complicaciones (como la agorafobia, en los trastornos de pánico).
Se recomienda tratar a todo paciente que presente síntomas de ansiedad que interfieran
con su calidad de vida o a aquellos pacientes en los que se desea prevenir el desarrollo
de complicaciones. Antes de indicar tratamiento farmacológico de la ansiedad, se
deben considerar los síntomas, la afectación de calidad de vida y el riesgo de abuso de
sustancias.
Tratamiento del ataque de pánico

Las intervenciones terapéuticas del ataque de pánico (o crisis de angustia) deben tener en cuenta
su evolución natural, sobre todo, su corta duración (muy rara vez alcanza las dos horas). Las
primeras medidas no farmacológicas incluyen el trato tranquilo y contenedor, las técnicas de
relajación y las medidas para evitar la hipocapnia, ya que la hiperventilación desencadenada por
la angustia suele producir síntomas como taquicardia, vértigo o mareos que contribuyen a que la
persona se sienta peor. Una medida para evitar la hipocapnia es indicarle a la persona que respire
dentro de una bolsa de papel, estrategia que mejora los síntomas. La intervención farmacológica
más adecuada es la indicación de alguna benzodiazepina. La vía sublingual acelera, aunque no
demasiado, el pico plasmático de la droga (ni el nivel plasmático, ni la velocidad de absorción son
muy diferentes a las administraciones por vía oral; por ejemplo, para el alprazolam, el tiempo para
la acción disminuye de 1.7 a 1.2 horas), pero resulta de elección esta vía por el efecto placebo
que acompaña su administración en las situaciones de ansiedad aguda.

Tratamiento del trastorno de pánico
El abordaje terapéutico del trastorno de pánico tiene como objetivo fundamental la disminución o
desaparición de los ataques (A), de la ansiedad anticipatoria (AA) y de las conductas evitativas
(CE).
Al atender a un paciente con este problema, es importante: mostrar comprensión de los síntomas
y contenerlo, estar disponible para consultas sobre los síntomas o los efectos indeseados de las
drogas y explicar cuáles son los objetivos del tratamiento destacando los tres componentes del
trastorno (A, AA, CE). Para optimizar la adherencia habrá que avisarle al paciente sobre la latencia
de las drogas en la mejoría de los síntomas (recordar que antes que el beneficio terapéutico
pueden experimentarse los efectos adversos).
El tratamiento farmacológico se realiza con dos tipos de drogas: los antidepresivos y las
benzodiazepinas (BZD). Ambos grupos han demostrado su eficacia en los trastornos de la
ansiedad. Existen otros fármacos que también han demostrado eficacia como la buspirona.
Los antidepresivos son los fármacos de primera línea en el tratamiento del trastorno de pánico
(con y sin depresión como comorbilidad). La mayor dificultad para el uso exclusivo de estas drogas
radica en la latencia para el comienzo de su efecto (no menos de tres semanas), por lo tanto, al
comenzar el tratamiento es conveniente asociar una BZD. De esta forma el paciente siente alivio
más rápidamente. El riesgo de esta asociación es que después cueste suspender la BZD, ya sea
por dependencia o porque el paciente percibe como muy eficaz el efecto de esta droga. Por eso
es importante aclararle al paciente cuál es el objeto de usar una combinación de drogas y que,
transcurrido cierto tiempo, la BZD será suspendida.
Entre los antidepresivos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

constituyen la primera línea de tratamiento por su eficacia y tolerabilidad. En los pacientes que no
pueden recibir ISRS (contraindicaciones, costo, efectos adversos), en aquellos que han
respondido en el pasado a antidepresivos tricíclicos (ATC), ya sea como tratamiento de depresión
o de ansiedad, en los que no se esperan limitaciones por sus efectos adversos, puede intentarse
un tratamiento con estas drogas (estos fármacos se desarrollan en el contenido 2).
No es raro que los pacientes que sufren trastornos de ansiedad sean muy susceptibles a los
efectos adversos de la medicación, por lo cual se recomienda comenzar con dosis inferiores a las
terapéuticas y subirlas al cabo de una semana.
Por su eficacia y baja tasa de efectos adversos, los ISRS son las drogas de elección
para el manejo de los pacientes con trastorno por crisis de angustia. Los ATC también
son eficaces pero sus efectos adversos son más notorios. Debido a la latencia en el
efecto de estas drogas, en algunos casos es necesario agregar una BZD por tiempo
limitado al comienzo del tratamiento para mejorar los síntomas más rápidamente.
Entre las BZD se recomienda utilizar las que tienen acción más larga como el clonazepam, ya
que de este modo hay menos incidencia de ansiedad de rebote en los intervalos interdosis,
aunque drogas de acción más corta como el lorazepan y el alprazolam, también han demostrado
ser eficaces. Se comienza con 0.25 a 0.5 mg de clonazepam en dos tomas diarias con
incrementos graduales cada tres días hasta la dosis que suprime la crisis de pánico o los síntomas
de ansiedad (generalmente, 1 mg dos o tres veces por día). No se recomienda el uso de BZD si
existen antecedentes de abuso de sustancias o alcohol, polimedicación, dolor crónico o
desórdenes severos de la personalidad, ya que los pacientes con estos problemas tienen mayor
riesgo de abuso. El tiempo de tratamiento con BZD debe ser el menor posible, para evitar las
situaciones de dependencia, abuso y abstinencia (ver más adelante “Uso adecuado de las
benzodiazepinas”).
Las BZD utilizadas a largo plazo (más de seis semanas) desarrollan dependencia. Esto significa
que deben ser retiradas muy lentamente para evitar el síndrome de deprivación. Nunca deben
discontinuarse abruptamente, ya que pueden aparecer síntomas de abstinencia muy
desagradables y riesgosos para el paciente. Las BZD difieren entre sí en su potencia (dosis para
lograr un efecto determinado; a mayor potencia, menor dosis), este dato es necesario para
intercambiar una BZD por otra. En el cuadro 4 se exponen las dosis equivalentes entre las
diferentes BZD.

Cuadro 4.
Comparación entre las diferentes BZD
Droga Dosis usual diaria Rango de dosis Tomas diarias Equivalencia Vida media eficaz*
Midazolam1 7.5 a 15 mg Una hora antes *Ultracorta
de acostarse
Alprazolam 0.5 a 2 mg 0.75 a 10 mg 2a4 0.5 mg Corta
Lorazepam 2 a 4 mg 2 a 6 mg 2a3 1 mg Corta
Clonazepam 0.5 a 1 mg 0.5 a 4 mg 1a2 0.25 mg Intermedia
Bromazepam 1.5 a 3 mg 1.5 a 3 mg 2a3 3 mg Intermedia
Diazepam 2 a 10 mg 2 a 10 mg 3a4 5 mg Larga
Estazolam1 0.5 a 1 mg 1 a 2 mg Media hora antes Corta
de dormir
* Ultracorta: 2 a 3 horas; corta: 12 a 24 horas; intermedia: cerca de 24 horas, y larga: mayor de 24 horas.
1. Son hipnóticos que no se utilizan para el tratamiento de la ansiedad
Una vez que pasan tres semanas de tratamiento, puede comenzar a retirarse lentamente la BZD.
La fase aguda del tratamiento, generalmente, dura doce semanas. A esa altura deben haber
desaparecido los ataques de pánico y disminuido la ansiedad anticipatoria y las conductas
evitativas. La duración del tratamiento es de un año si hubo remisión completa de las tres esferas
sintomáticas, pudiendo prolongarse o reiniciarse ya que las recaídas son frecuentes. Como regla
general, la suspensión de los antidepresivos debe ser gradual (el 25% de la dosis cada 15 días).
Es importante explicarle al paciente que se espera que los síntomas vayan mejorando en forma
progresiva y desaparezcan al mes de haber comenzado la medicación (momento en donde se
debe reevaluar la dosis y la eficacia del tratamiento). Si no se observa respuesta en dosis
adecuadas a las doce semanas, debe solicitarse la interconsulta con un especialista.
En el caso de que el paciente ya esté recibiendo BZD o antidepresivos, es importante ajustar

estos fármacos a la dosis reconocida como usual o eficaz. Además, al indicar el tratamiento se
debe tener en cuenta la edad del paciente, ya que los ancianos tienen mayor sensibilidad al efecto
sedante de las BZD y los antidepresivos, y son más propensos a desarrollar efectos adversos. En
esos casos, es conveniente comenzar con dosis mínimas (como regla, la mitad de la dosis de un
paciente joven). También hay que detectar las enfermedades acompañantes (cirrosis o
enfermedad renal), la sensibilidad previa a la droga o el uso concomitante de alcohol (potencia el
efecto depresor de este tipo de drogas). Luego, se aumentan progresivamente las dosis según la
necesidad y la tolerancia del paciente.
Cada vez que se realiza un aumento de dosis, se deben tener en cuenta los beneficios y los
riesgos, reevaluando la efectividad y monitoreando los efectos adversos. La mejor dosis es
aquella que alivia los síntomas con los menores efectos adversos.
Antes de comenzar con una medicación, se deben evaluar las características

personales del paciente. Recordar indagar sobre uso de alcohol y otras sustancias, y
sobre las ocupaciones o actividades de la vida diaria (por ejemplo, manejar un auto,
máquinas peligrosas, aviones, etcétera). Es mejor comenzar con dosis bajas,
incrementándolas progresivamente, si es necesario. La educación del paciente acerca
de su diagnóstico y tratamiento, incluyendo efectos esperados de la medicación, riesgo
de uso habitual y efectos adversos, es clave para el éxito terapéutico.
Como se detalla en el contenido 2, es importante destacar que con los antidepresivos se debe
evaluar la mejoría sintomática a las dos semanas, aunque el efecto sedante puede comenzar
desde el primer día (principalmente, en los antidepresivos con mayor acción sedante como la
amitriptilina), y esperar cuatro a seis semanas antes de modificar la dosis o la droga. Antes de

pensar en un fallo del tratamiento, es útil asegurarse de que el paciente esté recibiendo la dosis
adecuada y considerar la falta de adherencia, el uso de otras medicaciones y la presencia de
enfermedades concomitantes, o que el diagnóstico es incorrecto o incompleto. Descartadas estas
causas, se puede pensar en una verdadera falla del medicamento y evaluar la necesidad de
cambiarlo por otro.
Los ISRS han demostrado ser tan eficaces como las BZD en el tratamiento de los
trastornos por ansiedad y facilitan el tratamiento con un menor riesgo adictivo:
disminuyen los efectos adversos, evitan el ajuste de dosis según necesidad, evitan la
adicción y el uso crónico, y permiten finalizar el tratamiento en forma más sencilla. Sin
embargo, tardan más tiempo en lograr un control total de los síntomas.
En aquellos pacientes que no pueden recibir un ISRS se debe, en primera instancia,

intentar utilizar un ATC. Si este tampoco es tolerado, se puede utilizar una BZD. Es
frecuente que se justifique el uso de BZD para suprimir la crisis de angustia por su
rápida acción, pero las crisis de angustia son generalmente autolimitadas y las BZD no
tienen un comienzo de acción lo suficientemente rápido como para suprimirlas. Las
BZD sirven como tratamiento preventivo de la recurrencia pero deben ser utilizadas con
precaución por su potencialidad adictiva, y durante un tiempo menor de dos meses.
Es frecuente observar pacientes que continúan tomando BZD crónicamente. Esto, generalmente
se debe a que cuando quieren dejarlas sufren de ansiedad de rebote o síntomas de supresión
muy comunes con las BZD de acción corta como el alprazolam. Para evitar el rebote o los
síntomas de supresión, cuando el paciente se encuentra medicado con una BZD de duración de
acción ultracorta, corta o intermedia, se debe reemplazar esta droga por la dosis equivalente (ver
el cuadro anterior) de una BZD de duración de acción larga como el diazepam o intermedia como
el clonazepam, ya que de esta manera disminuyen la incidencia y la severidad del síndrome de
supresión. Una vez que está recibiendo una dosis equivalente de diazepam o clonazepam, se va
diminuyendo 25% de la dosis total por semana, hasta discontinuar completamente la droga en un
período no menor a cuatro semanas. Otra posibilidad en pacientes que no lograron una remisión
de los síntomas de ansiedad o que presentan conjuntamente depresión es agregar un
antidepresivo y suspender la BZD en seis a ocho semanas con disminuciones paulatinas.
Tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada (TAG)

El abordaje puede realizarse mediante psicoterapia y/o con tratamiento farmacológico.
Los médicos de atención primaria suelen ser los primeros profesionales que abordan estos
pacientes y las herramientas farmacológicas disponibles son de gran utilidad, sobre todo mientras
se inicia una psicoterapia. De esta forma, tenemos la tarea de realizar diagnósticos diferenciales
y detectar comorbilidades (como depresión mayor, abuso de sustancias, etc.) y la difícil labor de
lograr que el paciente relacione su sintomatología física con la esfera psíquica. Así, habrá que
intentar mostrar los patrones de respuesta frente a las situaciones ansiógenas e indagar los
temores que puede haber detrás de la sintomatología.
El tratamiento farmacológico incluye cuatro tipos de drogas: 1) BZD, 2) Antidepresivos, 3)

Buspirona, y 4) betabloqueantes.
1) Las BZD son drogas de primera línea en el tratamiento del TAG, sin embargo deben usarse por
el menor tiempo y la menor dosis posibles para evitar el riesgo de la dependencia (pensemos
cuántos pacientes vemos a quienes les han indicado una BZD “porque estaban ansiosos” y aún
hoy siguen usando la BZD). Los síntomas físicos (hipervigilancia, disnea, hipermotilidad del tracto
gastrointestinal, tensión muscular y palpitaciones) son los que mejor responden a las BZD. No así
la tendencia a la preocupación excesiva y la hipersensibilidad a las relaciones interpersonales.
Si no hubo respuesta en las primeras dos semanas, estaría contraindicado insistir con la BZD. En
caso de que el tratamiento sea eficaz, no habría por qué continuarlo más allá de la cuarta semana,
y se lo retira lentamente. Igualmente, puede volver a indicarse si es necesario.

Las drogas y dosis que pueden usarse son: alprazolam: 1 a 6 mg por día repartidos en tres o
cuatro tomas (los preparados de liberación lenta –XR– se indican en una a dos tomas diarias);
bromazepam; 3 a 12 mg por día en dos o tres tomas; diazepam: 10 a 30 mg por día en una toma
nocturna; clonazepam: 0.5 a 3 mg por día en una toma nocturna o dos tomas diarias.
2) Los antidepresivos tienen una eficacia comparable a las BZD, sin embargo ya hemos dicho
que tienen latencia de comienzo de acción de no menos de tres semanas. El fármaco más
evaluado es la imipramina, aunque también pueden utilizarse las drogas del grupo de ISRS y la
venlafaxina. El tratamiento debe extenderse por ocho a nueve meses por lo menos. Las dosis que
han demostrado eficacia son: paroxetina: 20 a 40 mg por día; sertralina: 50 mg por día;
escitalopram:10 mg por día; venlafaxina: 75 a 225 mg por día (en tres tomas o una toma XR);
imipramina: 50 a 150 mg por día.
3) La buspirona es otra alternativa el manejo del TAG. Tarda entre dos a tres semanas en iniciar
su acción ansiolítica. En varios estudios fue tan eficaz como las BZD pero con un menor potencial
de abuso, dependencia y abstinencia. Sería menos útil que las BZD en la mejoría de los síntomas
físicos, aunque mejora más que ellas la ansiedad subjetiva. Además, se potencia menos con el
alcohol y otros hipnóticos ya que no actúa por medio de los receptores gabaérgicos. La dosis
inicial es de 7.5 mg dos veces por día con incrementos graduales hasta 30 a 60 mg día en dos o
tres dosis diarias.
4) Los betabloqueantes solamente disminuyen los síntomas autonómicos. Igualmente, resultan

beneficiosos ya que pueden cortar un círculo vicioso de ansiedad -descarga adrenérgica-
percepción de esta descarga con mayor ansiedad. Suele utilizarse atenolol en dosis de 25 a 50
mg por día, en una o dos tomas diarias.
El TAG puede tratarse mediante psicoterapia. De todos modos, el tratamiento

farmacológico facilita el manejo de los síntomas (sobre todo de los físicos). Si los
síntomas somáticos son floridos y el paciente no tiene antecedentes de abuso de
sustancias, puede indicarse una BZD por dos a cuatro semanas. Si no mejora, se puede
pasar a antidepresivos o a buspirona. En caso de detectar comorbilidades, por ejemplo,
depresión mayor o abuso de sustancias, es mejor optar por antidepresivos o solicitar
la evaluación del especialista. Cuando predominan ampliamente los síntomas
psíquicos, es mejor indicar buspirona o antidepresivos. En caso de que con cualquiera
de los otros tratamientos mencionados persistan síntomas autonómicos residuales, es
conveniente agregar atenolol al tratamiento.
Tratamiento de las fobias

Fobia especifica
El tratamiento de primera línea de las fobias específicas se realiza mediante diferentes técnicas
psicoterapéuticas, entre las que se destaca el abordaje cognitivo conductual. El tratamiento
farmacológico depende del tipo de fobia que se trate. En algunas circunstancias específicas, como
el miedo a volar en avión, se puede indicar una BZD en iguales dosis que para el ataque de pánico
(ver antes), pero dos horas antes de la exposición a la situación fóbica (dos horas antes del vuelo
en avión). Esto disminuye la ansiedad anticipatoria.
Fobia social
Los pacientes con fobia social responden al tratamiento con ISRS (y no con ATC) a dosis habituales
(las drogas más evaluadas son la paroxetina y la sertralina). Las BZD, como el clonazepam y el
alprazolam, son efectivas pero no constituyen el tratamiento de primera línea. Los betabloqueantes
son útiles en fobias sociales leves y circunscriptas (ansiedad de desempeño en, por ejemplo,
cantantes, conferencistas, etc.). Se pueden indicar 10 a 40 mg de propanolol o 50 a 100 mg de
atenolol. Ambos se usan una hora antes de la exposición. Se sugiere realizar alguna prueba con la
droga antes de usarlas en la situación temida para ver el patrón de efectos adversos y que estos
no aparezcan justamente cuando se busca el efecto terapéutico.

Consideraciones acerca del tratamiento de los trastornos por ansiedad
Marco de prescripción
Es frecuente que los pacientes soliciten medicación ansiolítica (BZD) simplemente porque su uso
es común y porque se sienten algo nerviosos. Iniciar a un paciente en el uso de psicofármacos no
debe ser un acto médico más y debe darse en el marco de una consulta donde se evalúa el cuadro.
Es habitual que los pacientes soliciten al final de la consulta médica “algo para los nervios” y que
no jerarquicen la prescripción como un acto médico. Ante el pedido de un ansiolítico, hay que
evaluar, en todos los casos, el motivo de la indicación, la posibilidad de abuso de sustancias y el
significado de la medicación para el paciente. Para muchos, la medicación aparece como una
solución a los síntomas, evitando la reflexión acerca de las causas, el contexto y las actitudes
personales que generaron y/o perpetúan la ansiedad. Dicho en otras palabras, es como si un
hipertenso solo demandara medicación antihipertensiva, pero comiera con sal, no bajara de peso
y no hiciera ejercicio. El marco en el cual se indican los ansiolíticos es clave en el éxito terapéutico
y en el pronóstico a largo plazo, y está relacionado con la compleja habilidad del médico de realizar
una adecuada entrevista clínica.
Decidir indicar o continuar un tratamiento con BZD no es sencillo. Se deben evaluar la

necesidad de la medicación y sus riesgos y beneficios.
Uso adecuado de las benzodiazepinas
Las BZD son drogas muy eficaces pero potencialmente peligrosas, sobre todo por su poder
adictivo. El uso crónico es más común en pacientes mayores y en aquellos con enfermedades
crónicas o con problemas psiquiátricos crónicos.
El médico debe evaluar continuamente la necesidad del uso crónico de medicación para
detectar a los pacientes que abusan de ella.
Las BZD pueden modificar su efecto según su uso y esto puede presentarse en forma de tres
fenómenos:
1) Tolerancia: es la reducción en el tiempo de uno o más efectos farmacológicos por el uso

continuo de la droga. Se atribuye a la disminución de la sensibilidad de los receptores. Es más
común para el efecto sedante que para el efecto ansiolítico; 2) Abuso o mal uso: implica el uso
de drogas sin fines terapéuticos, es decir, para producir placer, euforia o incluso intoxicación. El
uso apropiado de BZD no es un precursor de abuso. Los abusadores de BZD constituyen un
pequeño grupo de personas que suelen tener antecedentes de abuso de otras sustancias (alcohol
o barbitúricos) y una conducta de riesgo caracterizada por el uso de dosis muy altas, pérdida de
control del uso de la droga, gasto de excesiva cantidad de tiempo para conseguir la medicación y
uso continuo, a pesar de la interferencia con las obligaciones interpersonales u ocupacionales; y
3) Dependencia: se define como la necesidad de tomar la droga para evitar la aparición de efectos
de abstinencia. Puede ser física o psicológica. En la primera, se observa excesiva sensibilidad al
sonido y a la luz, alteraciones del gusto y el olfato, sudoración, insomnio, distrés abdominal,
taquicardia, hipertensión sistólica leve, temblores y, raramente, convulsiones. Todas las BZD
parecen tener igual probabilidad de producir dependencia física, la que a su vez aumenta con la
dosis y la duración del tratamiento. La dependencia psicológica implica que el paciente prefiere
continuar tomando medicación por temor a la aparición de síntomas. En general, la idea de no
tomar más medicación genera miedo por no sentirse capaz de manejarse solo, sin la ayuda de la
droga.
La prescripción de BZD a pacientes con antecedentes de abuso de otras sustancias o

con conductas de riesgo debe ir acompañada de advertencias explícitas acerca del
abuso potencial, información sobre los efectos de las drogas y especial monitoreo de
su uso. Se recomienda que la indicación no sea mayor de dos meses. Aquellos
pacientes que toman BZD regularmente durante meses, sobre todo si tienen
antecedentes de ingesta previa o concomitante de otros depresores del sistema
nervioso central (incluso alcohol), desarrollarán un síndrome de abstinencia al
suspender la droga.

Una vez que el paciente ha mejorado, se puede plantear la suspensión de la medicación. Es
frecuente que le cueste dejarla y que se sienta inseguro al no tomarla. Se le debe explicar que el
descenso de la dosis debe ser supervisado por el médico, paulatino y monitoreando si reaparecen
los síntomas. Es bueno elaborar un plan de visitas (semanales) para ir verificando cómo tolera el
paciente la suspensión del tratamiento.
Ante la discontinuación de la droga, puede aparecer una variedad de síntomas asociados, que se
denomina síndrome de discontinuación. Se han identificado tres tipos de este síndrome, que
son difíciles de diferenciar clínicamente, pero cada uno de los cuales tiene un tratamiento distinto:
1) Recurrencia: luego de la suspensión de la droga reaparecen, lentamente, los síntomas que
motivaron la indicación y que constituyen parte del trastorno de ansiedad diagnosticado. El
tratamiento se basa en la reinstauración de la medicación ansiolítica; 2) Rebote: es similar
al anterior, pero se lo distingue por la intensidad y transitoriedad del cuadro. Es de corta duración,
termina pocos días después de la suspensión de la droga y puede estar seguido por síntomas de
recurrencia. No implica la existencia de dependencia física. Un ejemplo típico lo constituye el
insomnio de rebote o el despertar temprano, que es transitoriamente más intenso que el previo a
la medicación. El tratamiento puede ser esperar o reinstaurar la droga suspendida; y 3) Supresión
o abstinencia: ocurre cuando, al suspender la medicación, el paciente aumenta su nivel de
ansiedad, miedo o insomnio. Implica algún grado de dependencia física, es autolimitado, y aunque
la recuperación es completa, la ansiedad puede recurrir. Se produce más frecuente y fácilmente
con BZD de corta duración.
La prevención de los síndromes de discontinuación se basa en una adecuada y paulatina

suspensión de la droga o bien en el cambio por otra para facilitar el proceso. Por ejemplo, para
suspender una BZD de vida media corta (alprazolam, lorazepam, oxazepam), se debe ir
reduciendo la dosis diaria el 25% por semana, o paulatinamente en un lapso de dos a cuatro
meses. Otra manera es cambiar una BZD de vida media corta por una de vida media más larga,
ya que estas últimas tienden a acumularse y a eliminarse lentamente, sin producir abstinencia.
Recordar que en los pacientes que tienen trastornos de ansiedad, es preferible iniciar el
antidepresivo junto con la BZD y suspender el ansiolítico lentamente en uno o dos meses.
Es importante que el paciente conozca la duración del tratamiento desde el inicio. La

suspensión de la BZD debe ser paulatina (el 25% de la dosis por semana) y lenta (dos
a cuatro meses) o bien cambiando por una BZD de vida media más larga o bien iniciar
un antidepresivo y suspender la BZD.
ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE
5 EL MANEJO DE LA DEPRESIÓN Y LA ANSIEDAD
Dificultades diagnósticas
La práctica médica (en especial, en el consultorio) nos enfrenta a los pacientes y a sus diferentes
problemas. A diferencia de otros problemas de salud, el manejo de la depresión y de la ansiedad
requiere de una habilidad compleja, que lleva al médico a “meterse” en el mundo del paciente, en
sus vínculos, sus miedos, su familia, es decir, en su historia. Desde allí, se puede realizar una
correcta evaluación y jerarquizar el impacto del síntoma en la vida del paciente y su familia.
Realizar esta aproximación no es simple. El médico debe, en primera instancia, modificar su

enfoque diagnóstico (en el cual hemos sido formados) y no solo pensar primero en los
diagnósticos “físicos” (que siempre impresionan más graves) sino también incluir los problemas
de la salud mental. Además, involucrarse con la historia del paciente requiere más tiempo, más
esfuerzo, más compromiso. Por otro lado, el paciente debe aceptar que lo que le está sucediendo
no es debido a una infección o a una bacteria, y que su cura requerirá algo más que un antibiótico
o unas sesiones de kinesiología. Este proceso no es fácil y muchos pacientes experimentan
dificultad o resistencia para revelar o dar cuenta de lo que les pasa, negando,
minimizando o relativizando en muchas oportunidades los problemas que tienen. Además, los

pacientes que no cumplen todos los criterios de entidades específicas (los grises habituales del
consultorio) dificultan aún más el diagnóstico.
Los trastornos por ansiedad y depresión en su conjunto son enfermedades con un

importantísimo impacto en la salud y en la calidad de vida del individuo. La distinción
de cada entidad pareciera tener menor importancia que la sospecha, la correcta
evaluación y la jerarquización del impacto que tienen en la vida del paciente y su familia.
El manejo adecuado requiere de una habilidad compleja del médico de atención primaria
que da cuenta no solo del conocimiento de las entidades, sus causas y diagnósticos
sino también de la capacidad de escuchar, orientar e intervenir adecuadamente y con
un criterio amplio.
Hemos citado que el médico de atención primaria debería recurrir a una “escucha empática”. Pero,
¿qué es la empatía? Con la empatía, el paciente tiene el sentimiento de ser comprendido. Para
lograrla, el médico debe escuchar e intentar comprender qué siente el paciente y, en un segundo
paso, comunicarle esta comprensión. De esta forma, la empatía descansa sobre dos componentes:
el cognitivo (se comprende lo que el paciente siente) y el comportamiento del médico (devolución
de la comprensión). El sentimiento de ser comprendido es intrínsecamente terapéutico.
Muchas veces, y sobre todo en atención primaria, los pacientes que padecen ansiedad o
depresión se presentan con síntomas inespecíficos. Los médicos perciben el diagnóstico de base
pero cuesta redireccionar al paciente hacia la comprensión de sus motivos de queja. Entonces,
es importante identificar ciertas situaciones que permiten este redireccionamiento y, a su vez,
conservar la empatía. A modo de ejemplo, pensemos en un paciente que, al expresar una
emoción, crea una oportunidad (se le llenan los ojos de lágrimas). Entonces, el médico explicita
el reconocimiento de la emoción y dice: “¿Algo le dio tristeza?” (usó una respuesta empática), y
luego dice: “Continúe” o “¿Cómo se siente acerca de eso?”. Cuando se realiza una intervención
de este tipo, es preciso continuar escuchando y dando respuestas empáticas al paciente. El
médico podría perder la oportunidad de usar la empatía si, al ver las lágrimas del paciente, intenta
abordar otro tema: “Bueno, veamos los análisis”. Del mismo modo, ciertas actitudes que pueden
darse en los médicos no son útiles en la conducta médica. Es decir, actitudes como, por ejemplo,
llorar si el paciente llora o enojarse porque parece incoherente el motivo de su tristeza son
conductas que no resultan terapéuticas.
Para poder comprender el padecimiento de los pacientes y posteriormente transmitir

esta comprensión, los médicos de familia recurrimos a tener una escucha diferente, la
escucha ampliada descripta en el capítulo: “Generalidades”.
La entrevista de FOCO
Como médicos de familia pensamos que es importante poder evaluar a los pacientes con tristeza,
síntomas de ansiedad o angustia u otros problemas teniendo en cuenta su contexto: su familia,
sus afectos, su trabajo, el momento en el que aparecen los síntomas, cuáles son los factores
desencadenantes, cuáles los aliviadores, etc. Es útil conocer cómo es la vida de la persona que
consulta, qué cree que la ha afectado, cómo piensa que se la puede ayudar, qué estrategias ha
pensado o puesto en marcha para aliviar sus síntomas o pedir ayuda. A partir de este abordaje
surgirán los diferentes caminos terapéuticos a adoptar ya que estos problemas no tienen un modo
único de presentación: se presentan en personas diferentes, con un bagaje de vivencias
personales, familiares y sociales particulares que complejizan cada caso.
En el Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires hemos
desarrollado y utilizamos una herramienta que llamamos FOCO, cuya sigla proviene de las
palabras Familia, Orientación y Contexto. La utilizamos para evaluar a los pacientes teniendo en
cuenta su contexto familiar y social y hacer una primera orientación de su tratamiento. Ofrecemos
esta herramienta a todos aquellos pacientes que consultan por síntomas de la esfera de la salud
mental. También la utilizamos para aquellos pacientes con dificultades surgidas a partir de otros
problemas de salud (por ejemplo, falta de adherencia al tratamiento, dificultades en la aceptación
de un diagnóstico, etc.). Para ello le explicitamos al paciente la propuesta de hacer una entrevista
de FOCO para dedicarnos a ese problema en particular y le indicamos que tome un doble turno
(en nuestro caso son 40 minutos) al cual puede acudir solo o con alguien de su familia o contexto
íntimo.
Durante la primera entrevista de FOCO, cada médico completa una ficha semiestructurada llamada
Ficha de FOCO de primera vez (la presentamos a continuación) que consta de siete preguntas y

un espacio de notas libre. La ficha cumple la función de guía y está diseñada para profundizar y
ampliar la perspectiva del médico. En la entrevista, este profundiza acerca del contexto del
paciente y sus relaciones temporales, recaba datos sobre los síntomas, comprende cómo estos
afectan al paciente y cómo reacciona su contexto y, en lo posible, redefine el motivo de la consulta
junto con el paciente. Esta redefinición permite obtener un diagnóstico contextual operativo que
posiciona al médico, y también al paciente, en otra perspectiva para ocuparse del problema. Este
cambio de abordaje permite muchas veces destrabar o descomplejizar algunas situaciones por las
que atraviesa el paciente o el grupo familiar.
Fecha
Queja explicita del paciente
¿Por qué ahora?
Relación con el contexto
Motivación
Redefinición del problema o diagnóstico contextual

operativo
Objetivos
Plan para la próxima entrevista
Notas
Las entrevistas posteriores que realizamos utilizando el dispositivo FOCO se denominan

entrevistas de seguimiento. En ellas se completa la Ficha de seguimiento, que ya no es
semiestructurada sino abierta o de texto libre.
El objetivo que nos planteamos al elaborar la ficha de FOCO ha sido básicamente el de registrar
el trabajo realizado por el médico (y el paciente) en un dispositivo específico, en relación con los
problemas psicosociales y/o contextuales y/o familiares. Creemos que utilizando esta herramienta
se puede plasmar de manera más adecuada lo que ocurre en la consulta clínica, logrando un mejor
acceso a la información.
A continuación definiremos los ítems que componen la Ficha de FOCO de primera vez.
Es importante destacar que estos son elaborados por el médico y no son preguntas que se le
formulan directamente al paciente.
Queja explícita del paciente: en este ítem se describe el motivo por el cual el paciente consulta
y que convoca al médico a realizar el FOCO.
¿Por qué ahora?: ante esta pregunta tratamos de definir los hechos o secuencias que motivaron
la consulta del paciente.
Relación con el contexto: en este punto, el objetivo del médico es identificar aspectos
contextuales que puedan estar relacionados con el motivo de consulta.
Motivación: este ítem apunta a quién motiva la entrevista de FOCO, es decir, si es el paciente
quien pide ayuda al médico para un tema específico o si es el médico quien detecta un determinado
problema y ofrece un FOCO.
Redefinición del problema o diagnóstico contextual operativo: en este ítem el médico

redefine, con el paciente, el problema, a partir de los datos recolectados.
Objetivos: una vez analizado y redefinido el problema en su contexto, el médico deberá plantear
cuáles son los objetivos que quiere lograr y cómo los alcanzará.
Plan para la próxima entrevista: en este ítem, el médico escribe lineamientos para la próxima
entrevista de FOCO sobre la base de lo sucedido en la actual.

Notas: aquí el médico tiene un espacio libre para escribir cualquier dato que considera útil.
La “Ficha de FOCO de seguimiento”, a diferencia de la de “primera vez” es texto libre donde el

médico escribe lo que quiere. Por lo general en ella se describe cómo refiere sentirse el paciente,
si hubo algún cambio en su actitud o en su contexto luego de la primera entrevista de FOCO, si
pudo comenzar a reflexionar acerca de este nuevo “diagnóstico contextual operativo” (en el caso
de que el médico haya llegado a plantearlo), si realizó las acciones que se habían pautado, etc.
Es importante también describir las futuras acciones que se plantean en esta consulta y cómo las
evaluará el médico.
¿Cuándo se puede indicar solo psicoterapia?
No existe una receta para determinar qué pacientes sí y cuáles no se beneficiarán con
la psicoterapia. La decisión de realizar solo una terapia psicológica llega como
conclusión de la evaluación y el diagnóstico realizados en conjunto con el médico y,
dependerá, fundamentalmente, del paciente y de la gravedad de sus síntomas.
Veamos algunos casos en que consideramos que puede ser útil: a) Pacientes cuya problemática
conflictiva parece más jerarquizada en el transcurso de la consulta. Es decir, que le dan menos
relevancia a los síntomas físicos y al alivio sintomático; b) Pacientes que ya han tomado
medicación pero no han podido reflexionar acerca de la problemática que los llevó al conjunto
sintomático, o no han podido elaborar aspectos relacionados con su personalidad y modalidad de
respuesta frente a determinadas situaciones de la vida cotidiana; c) Pacientes que lo solicitan
explícitamente; d) Pacientes con alta capacidad de introspección y reflexión. Generalmente, son
aquellos que “prefieren charlar” con nosotros y que no mencionan ni quieren la medicación; e)
Pacientes que no tienen riesgo de mal pronóstico si no se los trata. Los mejores ejemplos de
necesidad de tratamiento farmacológico son el trastorno de pánico muy establecido y la depresión;
y f) Aquellos con buena experiencia previa con el tratamiento psicoterapéutico.
¿Cuándo es preferible comenzar con un tratamiento farmacológico?
En la valoración del paciente es más importante comprender la incapacidad funcional

que el problema genera (tanto en la vida social como laboral o de recreación) que el
mero diagnóstico de ansiedad o depresión. Analizar el grado de interferencia y
alteración de la calidad de vida del paciente es fundamental para decidir la premura y el
tipo de tratamiento.
Es preferible comenzar con un tratamiento farmacológico en pacientes: a) Con poca capacidad

de insight o “mirada interior”. En este punto es valorable la capacidad del entrevistador, ya que su
habilidad en efectuar una buena entrevista, en la cual se contextualice y se individualice
adecuadamente el tratamiento, puede modificar la interpretación; b) Con florida sintomatología
somática; c) Que tienen prejuicios con el tratamiento psicoterapéutico; y d) Con antecedentes de
depresiones graves o con tendencia al suicidio.
¿Cuál es la droga más conveniente para cada paciente?
En general, la elección del tratamiento farmacológico dependerá mucho de cómo está el paciente
y del médico. El paciente condiciona el tratamiento según las características e intensidad de sus
síntomas. Por otro lado, el médico también es un factor fundamental a la hora de medicar, utilizará
drogas que esté habituado a indicar y que crea más convenientes según el perfil del paciente (es
frecuente que los efectos adversos de las drogas se utilicen a favor del paciente, por ejemplo,
amitriptilina a la noche en los pacientes con insomnio).
Habitualmente, la decisión del fármaco usado para tratar un cuadro de ansiedad o

depresión depende del paciente (sus síntomas, nivel de interferencia, riesgo de suicidio,

etc.) y del médico (conocimiento de la droga, de sus efectos adversos, diagnóstico,
etcétera). Sin embargo, es fundamental que el médico de atención primaria conozca
adecuadamente la patología que está tratando y las diferentes opciones terapéuticas ya
que, con estos datos, podrá decidir junto con el paciente, cuál es la mejor opción
terapéutica.
Pacientes con presentaciones solapadas o polisintomáticos

En el consultorio es común encontrar pacientes que “andan mal” en los que no se puede hallar
cuál es el problema específico; pacientes que presentan síntomas solapados o que resultan
difíciles, molestos o tediosos porque tienen síntomas inespecíficos o resistentes a los tratamientos
(dolor crónico, quejas múltiples, etcétera). Suelen generar múltiples consultas por problemas que
van variando o cambiando de jerarquía a lo largo del tiempo. En este tipo de pacientes, el médico
debe considerar la depresión como diagnóstico diferencial, y una opción es realizar una prueba
terapéutica con un antidepresivo para ver si los síntomas mejoran.
Una herramienta fundamental que tiene el médico para detectar este tipo de pacientes
es el seguimiento a lo largo del tiempo.
Conclusión
La depresión y la ansiedad son problemas frecuentes en la práctica cotidiana del

médico de familia. Para tratarlas, disponemos de diferentes herramientas. La
psicoterapia es muy útil para acompañar al paciente en situaciones agudas, para
provocar insight, ayudar a elaborar los conflictos personales y, a largo plazo, para lograr
un cambio actitudinal. Pero, ¿es para todos? ¿Es solo para aquellos que pueden
reconocer, reflexionar, ampliar el horizonte y permitir una nueva mirada sobre el
problema? No hay una respuesta unívoca a estas preguntas y siempre dependerá del
paciente. Debemos tener en cuenta que la medicación ayuda pero no reemplaza algunas
actividades personales que dignifican y mejoran la autoestima (trabajo, vida social,
familiar, hobbies, etcétera). La clave y la herramienta fundamental que tiene el médico
de atención primaria es el seguimiento. De la correcta utilización del seguimiento, de
sus habilidades para entrevistar y de su escucha ampliada dependerán el diagnóstico y
el tratamiento adecuados para cada paciente.
GENERALIDADES
6 DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL INSOMNIO
4
Es normal que las personas, alguna vez, experimenten cierta dificultad para conciliar el sueño.
Cuando esta dificultad se hace permanente y compromete el funcionamiento normal de la persona
durante el día, se denomina insomnio. Representa un gran problema de salud, ya que su
presencia está asociada al aumento de los accidentes automovilísticos, al consumo de alcohol, al
menor rendimiento laboral y a la somnolencia diurna.
El insomnio es un problema común que afecta a cerca del 20% de la población y se

observa más frecuentemente en mujeres, ancianos y personas solas (separados,
divorciados o viudos comparados con las personas que viven en pareja).
Una de las primeras consideraciones que tener en cuenta es que existen personas que,
normalmente, duermen menos que el promedio de la población. Estas personas, a diferencia de
las que tienen insomnio, no tienen interferencias en su vida habitual por dormir menos.
También existen variaciones etarias, genéricas, genéticas, ambientales y culturales en relación

con lo que se considera un sueño “normal”. No puede determinarse una cantidad exacta de horas

que se necesita dormir, los límites (en los adultos) suelen estar entre cinco y diez horas, aunque
la mayoría suele dormir un promedio de siete a ocho horas. Las necesidades de sueño son
individuales. De esta forma vemos cómo los bebés recién nacidos necesitan alrededor de
dieciocho horas de sueño; los niños, once, y los adolescentes, nueve. En los ancianos también
pueden determinarse algunas características normales: tienen un sueño más fragmentado y
menos profundo, necesitan un lapso mayor para conciliar el sueño, el tiempo total de sueño
nocturno es menor; una vez perdido el sueño, el tiempo que demoran en volver a conciliarlo es
mayor y la eficiencia del sueño es menor. Si bien existen excepciones, los ancianos suelen irse a
dormir más temprano y por esta razón se despiertan espontáneamente más temprano (a veces
relatan despertares a las 4 de la mañana).
Las manifestaciones clínicas del insomnio son la dificultad para conciliar o mantener el
sueño o la sensación de no haber descansado luego de dormir; es decir, situaciones
que alteran el funcionamiento normal del individuo.
En aquellos pacientes que consultan por alguno de estos motivos es fundamental interrogar sobre
los hábitos (actividad física antes de dormir, consumo de xantinas, etc.) y sobre el uso de
medicaciones (descongestivos nasales, anfetaminas, etc.) o drogas (cocaína) que puedan
provocar insomnio. También, es importante buscar si existe algún otro trastorno de base como
ansiedad, depresión u otra patología, así como apneas del sueño. Es fundamental conocer el
tiempo transcurrido desde la aparición de los síntomas y si el paciente ha tomado alguna
medicación para eliminarlo. Es necesario evaluar los hábitos: la hora de acostarse y de levantarse,
el tiempo de conciliación, si realiza actividades en la cama aparte de tener relaciones sexuales y
dormir (ver televisión, trabajar, leer) y el uso de alcohol o de medicaciones para inducir el sueño.
Es importante que los médicos de familia realicemos un buen diagnóstico diferencial

de un síntoma frecuente como el insomnio, descartando los hábitos, el uso de
medicación y drogas y las patologías (principalmente psiquiátricas) que puedan
provocarlo.
Se denomina “insomnio primario” a aquel que aparece independientemente de cualquier otra

patología médica o psiquiátrica. De esta forma, el insomnio primario podría vincularse a los
mecanismos que regulan el sueño normal. En el 70% de los pacientes el insomnio es secundario,
entonces es preciso considerar al insomnio más como una manifestación que como una
enfermedad.
Esta entidad se clasifica, según el tiempo de duración, en insomnio de corto plazo o insomnio
crónico. El insomnio de corto plazo se caracteriza por durar hasta tres semanas y aparecer luego
de situaciones de ansiedad secundaria, como la muerte de un ser querido, una enfermedad leve,
trastornos en la situación familiar, etc. El insomnio crónico dura más de tres semanas y puede
estar originado en diferentes causas (hábitos, medicación o abuso de sustancias, problemas
psiquiátricos, enfermedades graves o crónicas, etcétera). También se lo puede clasificar en
insomnio de conciliación (el paciente no puede dormirse) y el de mantenimiento (el paciente
concilia el sueño, pero se despierta muchas veces). Como veremos, esta diferenciación facilita la
elección terapéutica ya que para el tratamiento del insomnio de conciliación se prefieren drogas
de rápido comienzo de acción y de vida media corta, mientras que para el de mantenimiento, se
prefieren drogas de vida media más prolongada.
La diferenciación del tipo de insomnio permite establecer un tratamiento más adecuado

y conocer el pronóstico y el grado de respuesta al tratamiento.
Tratamiento no farmacológico
Para el tratamiento del insomnio existen medidas terapéuticas inespecíficas no farmacológicas

que equivalen en magnitud al tratamiento farmacológico pero con un efecto más prolongado.
Se enumeran a continuación.
Para mejorar las condiciones del sueño, es útil indicarle al paciente que tenga en cuenta las
siguientes recomendaciones no farmacológicas:

1) Mantener un horario regular para levantarse cada la mañana.
2) Asegurar un tiempo de sueño estable.
3) Evitar acostarse a menos que tenga sueño.
4) Suspender las siestas o reducirlas a una sola de 30 minutos de duración como máximo. Si el paciente
toma siestas durante el día, es importante determinar si lo hace por necesidad, por descanso, porque
está aburrido o inactivo o como consecuencia de alguna medicación sedante.
5) Realizar ejercicios físicos regulares durante el día, pero alejados del horario de dormir.
6) Evitar usar la cama para leer o ver televisión.
7) Realizar ejercicios de relajación antes de acostarse.
8) Evitar las comidas pesadas antes de ir a dormir. Si tiene hambre, puede comer algo liviano (a menos
que tenga síntomas de reflujo gastroesofágico).
9) Limitar o eliminar el consumo de alcohol, cafeína y nicotina (especialmente, antes de acostarse o en
las últimas horas de la tarde).
10) Mantener una rutina de preparación para ir a la cama (por ejemplo, lavarse los dientes, ponerse el
pijama, etc.).
11) Generar un ambiente de descanso confortable asegurándose de que la temperatura sea agradable y
que predominen el silencio y la oscuridad.
12) Reducir los sonidos que puedan resultar molestos (por ejemplo, reparar el ventilador si este hace
ruido).
13) Usar ropa confortable para dormir.
14) Salir de la cama y realizar alguna actividad relajante, como escuchar música suave o leer, si después
de 30 minutos de acostarse no puede dormirse. Es importante evitar la exposición a la luz brillante al
realizar las actividades relajantes.
15) Mantener una adecuada exposición a la luz brillante durante el día (para asegurarse de que el ciclo
sueño- vigilia se conserve).
16) Realizar actividades sociales, familiares y/o intelectuales placenteras durante el día.
En un paciente con insomnio es fundamental determinar cuál es el trastorno que lo

causa, comenzar siempre con medidas terapéuticas generales y utilizar la terapia
farmacológica durante el menor tiempo posible.
Tratamiento farmacológico
No reemplaza a las medidas no farmacológicas y no debe utilizarse sin ellas, como única opción
para tratar el insomnio. Se recomienda no prolongar el uso de los fármacos más allá de las seis u
ocho semanas. En pacientes con insomnio secundario a depresión, los antidepresivos con mayor
poder sedativo (amitriptilina, nortriptilina, paroxetina, doxepina y trazodone).
Las drogas de elección para el insomnio transitorio de conciliación son los hipnóticos no
benzodicepínicos (ver luego) ya que al tener rápido comienzo de acción y corta duración inducen
el sueño rápidamente, sin producir sedación al día siguiente. Las benzodiazepinas (BZD) de
duración corta como el lorazepam, el midazolam y el estazolam también son una opción (ver cuadro
4); sin embargo, en términos generales se recomienda evitar las BZD por sus efectos adversos y
porque tienen un alto componente adictivo; su uso debería restringirse al tratamiento de los
pacientes con insomnio transitorio de mantenimiento o de conciliación pero con síntomas de
ansiedad diurnos. El flunitrazepam presenta una larga duración de acción y un efecto acumulativo
además, se ha cuestionado su seguridad a largo plazo y ha caído en desuso. El estazolam es una
alternativa en nuestro país para tratar el insomnio de mantenimiento (además de los
antidepresivos, drogas muy eficaces para el tratamiento del insomnio secundario a la depresión).
Siempre que se utilice una BZD para el insomnio se aconseja comenzar con una dosis baja,
aumentarla poco a poco y suspender paulatinamente luego de una o dos noches de sueño tranquilo,
sin prolongar el tratamiento más allá de tres semanas. El efecto de las BZD en el insomnio crónico
es limitado y controvertido. Se considera que, en estos pacientes, las BZD pueden aumentar el
tiempo total del sueño a lo sumo en veinte a cuarenta minutos; sin embargo,
en la práctica, vemos muchos pacientes adictos a las BZD que refieren que si no las usan no pueden
dormir (pensamos que lo que ocurre es que no duermen por efecto rebote; la solución a este
problema es difícil y solo se logra con técnicas adecuadas de desacostumbramiento y una gran
motivación del paciente).

Hipnóticos no benzodiacepínicos: han ganado tanta aceptación que han desplazado a las BZD y
están en rápido desarrollo. A este grupo pertenecen la zopiclona: vida media de cinco horas, dosis:
7.5 mg 30 minutos antes de dormir, vía oral, el zolpidem: rápido comienzo de acción, vida media
de una a tres horas, dosis: 10 mg (dosis máxima: 20 mg) ídem anterior y el zaleplon: vida media
ultracorta (una hora), dosis: 10 mg ídem anterior. Estas drogas intensifican la transmisión del ácido
gama-amino-butírico como las BZD pero tienen mayor selectividad sobre los receptores BZ1, que
tendrían más efecto sobre la inducción del sueño. Al no acumularse producen menos somnolencia
al día siguiente y casi no hay reportes de insomnio de rebote con la supresión. Son muy bien
tolerados por los ancianos (debería reducirse la dosis a la mitad). Efectos adversos: embotamiento,
cansancio matinal, somnolencia, astenia, constipación, parestesias, vértigo, náuseas y vómitos.
Contraindicaciones: hipersensibilidad a las drogas, embarazo, lactancia; con zaleplon insuficiencia
renal crónica e insuficiencia hepática. Ninguna de estas drogas debe usarse por tiempo prolongado.
Otros: muchos medicamentos tienen efecto sedante pero no se recomienda utilizarlos de rutina para
tratar el insomnio. Entre estas drogas se encuentran los antihistamínicos, los antipsicóticos, los
barbitúricos y los antidepresivos (estos son útiles en el tratamiento del inscomnio relacionado con la
depression). Melatonina: solo parece ser útil para pacientes que tienen síndrome de yet lag
(trastorno del sueño desencadenado por cambio en los husos horarios). Se usa por un tiempo breve.
Valeriana: hay pocos estudios de buena calidad que evalúen su eficacia y no parece ser mayor que
la de un placebo. Por esta razón y porque tiene efecto hepatotóxico se recomienda no utilizarla para
el tratamiento del insomnio.
Los agentes farmacológicos actúan más eficientemente en el insomnio transitorio y de

corto plazo. Su uso en los trastornos crónicos es más controvertido.
7
GENERALIDADES, DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO Y DEL TRASTORNO
POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
Trastorno obsesivo-compulsivo
Aunque este trastorno se ubicaba entre los trastornos de ansiedad, a partir del DSM 5 se lo define
como un trastorno separado, ubicado en el grupo Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos
relacionados. Su prevalencia es del 1 a 2% de la población. Se caracteriza por la presencia de
obsesiones o compulsiones (ver más adelante) que son lo suficientemente severas como para
causar ansiedad o interferir en la vida del paciente. Suele asociarse con depresión (más del 50%
de los casos, lo que aumenta el riesgo de suicidio), con trastornos de ansiedad y con el abuso de
alcohol. El trastorno obsesivo-compulsivo es de difícil manejo, principalmente por su gran
complejidad.
La complejidad de estos cuadros hace necesaria la consulta psiquiátrica para confirmar

el diagnóstico y efectuar el tratamiento.
El DSM 5 define las obsesiones como pensamientos (por ejemplo de contaminación), impulsos
(por ejemplo de agredir a alguien) o imágenes (por ejemplo escenas de violencia) recurrentes y
persistentes que se experimentan, en algún momento durante el trastorno. El individuo los percibe
como intrusos e inapropiados y le causan malestar significativo o ansiedad. Estos pensamientos,
impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la
vida real, sino que pueden ser extrañas o irracionales y se intenta ignorarlas, suprimirlas o
neutralizarlas, mediante otros pensamientos o actos. Las compulsiones son definidas como
comportamientos o actos mentales de carácter repetitivo que el individuo realiza como respuesta
a una obsesión o de acuerdo a una regla que aplica de manera rígida. Su objetivo es prevenir o
reducir el malestar o evitar algún acontecimiento o situación negativos. Sin embargo, estos
comportamientos u operaciones mentales no están siempre conectados de forma realista con
aquello que pretenden neutralizar o prevenir.
Los patrones clínicos más frecuentes son el miedo a la contaminación (con lavados frecuentes de
manos o evitación de objetos “contaminados”), la obsesión de la duda (realizando conductas de
comprobación), la necesidad de simetría o precisión. No es raro que los pacientes mantengan por
años los síntomas en secreto, a veces surge la sospecha diagnóstica a partir de ciertos signos
clínicos, como manos agrietadas por lavado excesivo o lesiones en la boca por el cepillado

continuo de los dientes.
Los criterios del DSM 5 para definir el desorden obsesivo-compulsivo son: 1) la presencia de
obsesiones, compulsiones o ambas, en algún momento del trastorno, con reconocimiento de que
esas obsesiones resultan intrusas o no deseadas; 2) las obsesiones o compulsiones provocan un
malestar clínicamente significativo, representan una pérdida de tiempo (suponen más de una hora
por día) o interfieren marcadamente con la rutina del individuo, sus relaciones laborales o su vida
social; 3) el trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (drogas) o a
una enfermedad médica; 4) la alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno
(por ejemplo el comportamiento alimentario ritualizado de un individuo con diagnóstico de un
trastorno de la conducta alimentaria; las preocupaciones excesivas como las que aparecen en los
trastornos de ansiedad generalizada, las rumiaciones de culpa atribuibles a un trastorno depresivo
mayor, la preocupación por la apariencia vinculada a un trastorno dismórfico corporal, la
preocupaciones por padecer una enfermedad como en el trastorno de ansiedad por enfermedad).
Algunas personas que padecen trastorno obsesivo-complusivo pueden creer que sus creencias
probablemente son ciertas (poca introspección), muchas reconocen que probablemente no lo son
(introspección aceptable); y un mínimo porcentaje de pacientes manifiestan que están
completamente convencidos de que las creencias son ciertas (ausencia de introspección o
creencias delirantes).
El trastorno obsesivo-compulsivo se caracteriza por la presencia de obsesiones o

compulsiones que causan gran malestar y alteración de la calidad de vida de la persona,
en ausencia de otra enfermedad o droga que justifique el cuadro.
El tratamiento debe ser instaurado por el especialista y se basa en el uso de ISRS o de un ATC,
como clomipramina y, eventualmente antipsicóticos. Es de utilidad la psicoterapia cognitivo-
conductual. El pronóstico es variable y los pacientes suelen requerir tratamientos muy
prolongados o de curso crónico.
Trastorno por estrés postraumático
Aunque este trastorno se ubicaba entre los trastornos de ansiedad, a partir del DSM 5 se lo define
como un trastorno separado, ubicado en el grupo Trastornos relacionados con trauma y factores
de estrés.
Su prevalencia varía del 1 al 14% en la población general. Ocurre en personas que han estado
expuestas a un evento severamente traumático como, por ejemplo, una guerra, una violación, un
accidente o un desastre natural. En estos pacientes, son muy frecuentes las comorbilidades:
alrededor del 80% padece depresión, trastornos de ansiedad y/o abuso de sustancias.
De acuerdo al DSM 5, los siguientes criterios hacen diagnóstico de trastorno por estrés
postraumático: a) amenaza o exposición real a muerte, a una lesión grave o a violencia sexual ya
sea por experiencia directa, presencia directa o conocimiento del suceso (afectó a un amigo o
familiar); también por exposición repetida a hechos traumáticos (por ejemplo, personal que asiste
en catástrofes o en hechos de violencia infantil); b) presencia de al menos uno de los siguientes
síntomas intrusivos luego del evento traumático: 1) recuerdos angustiosos recurrentes
involuntarios; 2) sueños angustiosos recurrentes relacionados con el trauma; 3) reacciones
disociativas (la persona siente o actúa como si se repitiese el hecho traumático); 4) malestar
intenso al exponerse a factores internos o externos que simbolizan el trauma y 5) reacciones
fisiológicas intensas a factores que simbolizan el evento traumático; c) evitación persistente de
estímulos asociados al trauma (por ejemplo evitación de recuerdos o de pensamientos vinculados
al suceso o evitación de estímulos externos que despierten recuerdos, pensamientos o emociones
asociados al evento); d) alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo que comienzan
o empeoran luego del trauma, manifestadas por al menos dos de las siguientes características: 1)
incapacidad para recordar un aspecto importante del suceso, debido a amnesia disociativa y no a
otra causa; 2) creencias o expectativas negativas sobre sí mismo; 3) percepción distorsionada de
las causas o consecuencias del evento; 4) estado emocional negativo; 5) disminución
importante del interés o participación en
actividades significativas; 6) sentimientos de desapego; 7) incapacidad de experimentar

emociones positivas; e) alteración importante del alerta y reactividad que comienza o empeora
luego del evento, manifestada por al menos dos de las siguientes características: 1)
comportamiento irritable y arrebatos de furia, con o sin provocación, agresión física o verbal; 2)
comportamiento imprudente o autodestructivo, 3) hipervigilancia: 4) respuesta de sobresalto

exagerada; 5) problemas de concentración; 6) alteración del sueño; f) la duración de las
alteraciones de los criterios b, c, d y e es superior a un mes; g) la alteración causa malestar
clínicamente significativo o deterioro en el funcionamiento social, laboral, etc. y h) la alteración no
puede atribuirse a los efectos fisiológicos de una sustancia (medicamento, alcohol) o a otra
afección médica.
Pueden presentarse síntomas disociativos como despersonalización y desrealización. Se

considera que la expresión del trastorno es retardada si sucede luego de seis meses del trauma.
En alguna personas predomina la reexperimentación del miedo y los síntomas emocionales y
conductuales, en otras la sobreexitación y los síntomas reactivos, en otras los síntomas
disociativos y en otras la anhedonia, la disforia y los síntomas cognitivos. Cuando la sintomatología
se limita a un tiempo de tres a treinta días tras la exposición a eventos traumáticos se diagnóstica
un trastorno de estrés agudo.
El trastorno por estrés postraumático se caracteriza porque la persona ha

experimentado un acontecimiento traumático grave (muertes o amenazas), a la cual
responde con temor u horror. El trauma es reexperimentado persistentemente
(sensación de vivirlo nuevamente) por recuerdos intrusos o sueños.
El tratamiento de este problema debe ser realizado por el especialista (psiquiatra) y debe estar
acompañado de una psicoterapia. El tratamiento de primera línea farmacológica es con ISRS con
la opción de asociar otros fármacos cuando no se logra el alivio buscado (a las seis a ocho
semanas). La duración total del tratamiento varía según cada caso.
En el abordaje de estos pacientes, es importante señalar dos puntos que se deben evitar. Por un
lado, y como fue destacado previamente, no hay que apurarse a indicar una BZD frente al paciente
ansioso, recordando que la comorbilidad del trastorno por estrés postraumático con abuso de
sustancias es alta. El segundo punto tiene que ver con el tipo de escucha. Con estos pacientes,
que han padecido un trauma, a veces muy reciente, se corre el riesgo de hacer muchas preguntas
acerca del hecho con el único fin de satisfacer la curiosidad sin que esto tenga una finalidad
terapéutica. Resulta contraproducente para los pacientes contar detalles de lo sucedido si esto no
es seguido de un espacio terapéutico adecuado.
La complejidad de estos dos cuadros (trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno por

estrés postraumático) hace habitual la consulta psiquiátrica, tanto para confirmar o
descartar el diagnóstico cuando existe la sospecha como para realizar el tratamiento
adecuado.

D)
ALGORITMO FINAL
Algoritmo para el manejo de la depresión y la distimia
Paciente con depresión o distimia Evaluar si tiene ideas suicidas y

derivar si las tiene.
¿Es el primer episodio? SÍ

Iniciar tratamiento farmacológico*.
Considerar psicoterapia.
NO
¿Tratamiento previo efectivo? SÍ Usar la misma medicación a dosis

óptima durante al menos seis
semanas.
NO
¿Tomó la medicación durante al menos Probar seis a ocho semanas con dosis
NO óptimas.
seis semanas?
SÍ
¿Se usaron dosis óptimas? NO

¿Buena respuesta?
SÍ
SÍ NO
Utilizar un antidepresivo de otra
clase.
Mantener por lo menos seis meses
después de la mejoría inicial.
Probar con un antidepresivo de otra clase (si solo se probó

un fármaco) o consultar con psiquiatría (si se han probado
diferentes fármacos antidepresivos).
*La elección del antidepresivo depende de diversos factores: antecedentes del paciente, características
de la droga que puedan resultar de utilidad, experiencia del médico, etc.
MEP modificado de “Depresión, ansiedad e insomnio”, original de Marcela Botargues y Esteban Kuten.
Colaboración: Paula Chávez. Supervisión editorial Paula Carrete, Alejandrina Lo Sasso y Yamila
Mahumud. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Buenos Aires
Algoritmo de manejo de los pacientes con ansiedad
Síntomas de ansiedad o miedo excesivo que

interfieren con la calidad de vida.
SÍ
SÍ Tratamiento
Secundario a enfermedad
NO médica o a drogas
específico
NO
Duran menos de una hora SÍ NO

Agorafobia
NO Ataque de pánico
Tratamiento con
SÍ antidepresivos
Ataque de pánico con y/o BZD*.
agorafobia Considerar
NO psicoterapia
SÍ
Duran más de seis meses Trastorno por ansiedad
generalizada
ISRS. Betabloqueantes.
NO
BZD.
Social
Provocados por situación u objeto determinado SI Fobia
Específica BZD dos horas
antes de
exposición.
Psicoterapia.
Referencias. BZB: benzodiacepinas; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; *: al

inicio del tratamiento y por el menor tiempo posible

E)
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
American Psychiatric Association: Practice Guideline for the Treatment of Patients with
Major Depressive Disorder, Third Edition, 2010
Asociación Americana de Psiquiatría; Manual diagnostic y estadístico de los trastornos

mentales (DSM 5) 5º Ed. Arlington, VA, Asociación Americana de Psiquiatría, 2014
Carrete P, Deprati M, Rubinstein E, Zárate M, Botargues M, Mahumud Y. Manual

PROFAM. Terapéutica en Medicina Ambulatoria, 4 ed. Buenos Aires: Fundación MF Para
el desarrollo de la Medicina Familiar, 2016.
Carrete P, Estremero J, Goldman A, Mutchinick M, Rubinstein E. FOCO, Familia

orientación y contexto. Buenos Aires: delHospital ediciones, 2016.
Hospital Italiano de Buenos Aires. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. Medicina

Familiar y práctica ambulatoria. 3ª ed, Buenos Aires: Panamericana; [en prensa].
Hornstein L. Las depresiones, afectos y humores del vivir. Buenos Aires: Paidós, 2006.
(Psicología profunda).
Jufe G. Psicofarmacología práctica. 2ª ed. Buenos Aires: Polemos, 2006.
Wikinski S, et al. El tratamiento farmacológico en psiquiatría: indicaciones, esquemas

terapéuticos y elementos para su aplicación racional. Buenos Aires: Panamericana,
2006.

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La Medicina familiar se ha desarrollado para proveer a la población de un cuidado comprensivo,

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Se denominan enfermos bipolares (maníaco-depresivos) tipo I a los pacientes que, por

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Entre las drogas antidepresivas se destacan los inhibidores selectivos de la recaptación de

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a) La elección del antidepresivo

El médico de familia debe conocer las características farmacológicas de los

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La dosis de comienzo para prueba de tolerancia es habitualmente la mitad de la dosis

La dosis terapéutica inicial se mantiene durante un mes o un mes y medio, y se evalúa la

Cada aumento de dosis merece una evaluación de respuesta. En la primera semana

En el cuadro 2 se presentan las dosis terapéuticas iniciales y máximas de estas drogas.

En el cuadro 1, en la siguiente página, se presentan los efectos adversos y contraindicaciones de

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Efectos adversos y contraindicaciones de los ATC

Efectos Efectos adversos Riesgos Contraindicaciones

Algunos estudios de cohorte sugieren un mayor riesgo de infarto agudo de miocardio en

La dosis de mantenimiento depende de factores individuales de cada paciente (edad, utilización

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a3) Los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina actúan inhibiendo la

a4) Antidepresivos atípicos dentro de este grupo se incluyen el bupropion, la mirtazapina y la

El bupropion actúa aumentando la biodisponibilidad de dopamina y noradrenalina. Esta cualidad le

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La mirtazapina aumenta la biodisponibilidad de la serotonina y la noradrenalina. También bloquea

Cuadro 2. Dosis y modo de administración de los antidepresivos más comunes

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• Es importante tener en cuenta que, en términos de eficacia y latencia para el

• La elección del antidepresivo se basa en la facilidad de uso, los efectos adversos,

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