Tarea Nº2: Manejo inicial del paciente intoxicado, consiste en el desarrollo de un resumen

del manejo inicial del paciente intoxicado con los puntos desarrollados en clase consultando
otras bibliografías. El estudiante podrá adjuntar imágenes (Manejo de vías respiratorias,
descontaminación, antídotos, hipotensión, taquicardia ventricular, bradiarritmias.

Manejo inicial del paciente intoxicado

Consiste en la exposición de un niño a una o a varias sustancias que son tóxicas o que
pueden serlo en determinadas condiciones. La forma más frecuente de intoxicación es la vía
oral, pero también pueden producirse por inhalación (gases), contacto dérmico (pesticidas),
ocular o por la vía parenteral (errores en la dosificación de medicamentos).

El uso de plaguicidas en Bolivia se ha quintuplicado en los últimos 15 años y actualmente es

muy alto, con 50 000 toneladas de ingredientes activos por año (Instituto Nacional de
Estadística-INE, 2018). El gran incremento del uso de plaguicidas en Bolivia es reciente. Según
diagnóstico de 2015 del Ministerio de Salud, solo hace menos de cinco años que el 38% de
los agricultores comenzó a usar agroquímicos, mientras el 29,5% ya los viene usando desde
hace cinco o diez años, y solo el 31,2% usa plaguicidas durante diez años o más. Más del 70
% de los 229 ingredientes activos de los plaguicidas vendidos en Bolivia son altamente
peligrosos por sus efectos de toxicidad aguda o crónica para la salud humana y el ambiente.
A pesar de que casi la mitad (105) de estas sustancias están prohibidas en otros países, el
Servicio Nacional de Sanidad Agropecuaria e Inocuidad Alimentaria (SENASAG) autoriza
estos plaguicidas altamente peligrosos (PAP). La dependencia financiera del SENASAG de
las tasas que pagan las corporaciones de agroquímicos limita el control del uso de
plaguicidas.

Es frecuente recibir en los Servicios de Emergencias a pacientes en quienes se sospecha

algún tipo de intoxicación y otros en quienes los antecedentes de intoxicación son obvios. En
ambas situaciones, el manejo del paciente intoxicado agudo se basa en seis puntos:

1. Resucitación y estabilización

2. Historia y examen físico

3. Métodos de descontaminación

4. Exámenes de laboratorio

5. Métodos de eliminación del tóxico

6. Antídotos

RESUCITACIÓN Y ESTABILIZACIÓN

Es el primer paso ante un paciente intoxicado. Brindar el soporte básico y avanzado de vida
es prioritario porque muchas veces el paciente viene con las complicaciones de la
intoxicación convulsiones, hipotensión, etc, que son manejadas primero, pero siempre será
más importante el manejo de la vía aérea, la asistencia de la ventilación y el mantenimiento
de la circulación, según las normas establecidas.

• Manejar la vía aérea

– Levantar la mandíbula
– Aspiración de secreciones
– Tubo de mayo
– Tubo endotraqueal

• Asistir la ventilación

– Ventilación boca a boca

– Ventilación con ambú

• Mantener la circulación

– Masaje cardiaco
– Inotrópicos

En esta etapa será prioritario el monitoreo cardiaco, la oximetría de pulso y tener un acceso
intravenoso.

HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO

Hay datos en la historia clínica que adquieren particular importancia para el diagnóstico de
una intoxicación.

Anamnesis Interrogatorio directo e indirecto, además de una meticulosa búsqueda del sitio
donde fue encontrado el paciente. Puede hallarse el sobre de un rodenticida, un frasco vacío
de ácido muriático, el blister de una benzodiazepina, etc. El médico siempre debe hacerse las
siguientes preguntas:

• ¿Qué? La identificación del tóxico siempre es importante para el diagnóstico y manejo.

• ¿Cuánto? Posible cantidad incorporada. Por ejemplo, la dosis ingerida de algunos

medicamentos puede no llegar a ser la dosis tóxica mientras que pequeñas dosis de otros –
como metanol o paraquat– pueden ser muy tóxicas y aún letales.

• ¿Cómo? La vía de entrada puede ser oral, dérmica y respiratoria. Por ejemplo, los
organofosforados y carbamatos se absorben por todas las vías, en cambio los rodenticidas
sólo por vía oral. Esto será importante para el manejo y las medidas de descontaminación
que utilicemos.

• ¿Cuándo? Tiempo transcurrido desde el accidente. Por lo general, si ha pasado mucho

tiempo ya no tendrá sentido hacer algunas medidas de descontaminación gástrica como el
lavado gástrico (véase más adelante).

• ¿Dónde? Lugar donde ocurrió. Muchas veces las intoxicaciones ocurren en forma masiva
por ejemplo las intoxicaciones alimentarias, la intoxicación por monóxido de carbono,
derrame de sustancias como el mercurio, etc.; entonces, en estos casos cabe estar
preparados para recibir más pacientes y para identificar aquellos pacientes intoxicados que
aún no consultan

• ¿Cuáles son los medicamentos habituales que toma el paciente? En el caso de niños o de
pacientes potencialmente suicidas es necesario saber de medicamentos utilizados por los
otros miembros de la familia

• ¿Tiene el paciente alguna enfermedad subyacente o alergia?

• ¿Está la paciente embarazada?

También es interesante tomar los datos que nos puede dar el personal que atendió
inicialmente al paciente como familiares, bomberos, paramédicos o policías.

Si el paciente tiene historia antigua en el nosocomio donde se atiende se debe revisar sus
consultas u hospitalizaciones anteriores.

Examen físico

Debemos realizar el examen físico completo. Sin embargo, del examen de piel, faneras,
aliento, olor del contenido gástrico, examen de cavidad oral (quemaduras por cáusticos),
inspección de las ropas (olor a plaguicidas, hidrocarburos, etc.) y del tamaño pupilar se
puede rescatar información toxicológica importante.

Toxídromes

Existen síndromes característicos, a los que se les ha llamado toxídromes, que al ser
reconocidos ayudan a identificar algunos posibles tóxicos. No todas las intoxicaciones
encajan en los toxídromes. Por ejemplo, la ingestión de cáusticos, intoxicación por metales,
etc. En nuestro medio es importante reconocer el síndrome colinérgico, que ocurre por
organofosforados y/o carbamatos, por su frecuencia.
DESCONTAMINACIÓN

Son las medidas utilizadas para disminuir la absorción del tóxico, y puede ser
gastrointestinal, dérmica u ocular. No hay descontaminación respiratoria, y en casos de los
tóxicos que ingresan por la vía respiratoria se indica separar al paciente del ambiente
contaminado, administrar oxígeno de preferencia al 100%; y, si los gases son irritantes y
provocan hiperreactividadbronquial será necesario administrar broncodilatadores.

Descontaminación ocular

• Irrigar inmediatamente con suero salino o agua.

• De 15 a 20 minutos.

• No usar otras sustancias.

• Consulta oftalmológica.

Descontaminación dérmica

• Usar guantes (de goma) y, de preferencia, mascarillas para evitar que personal de salud se
intoxique.

• Remover la ropa contaminada. Lo recomendado es lavarla inmediatamente y si no se puede

entonces colocarla en bolsas plásticas que deberán luego ser cerradas.

• Bañar al paciente bajo la ducha. Si esta inconsciente, bañarlo con esponja.

• Lavar bien las zonas de pliegue, debajo de las uñas y el cabello. A veces el paciente no
responde al tratamiento porque el tóxico sigue absorbiéndose de estas zonas que muchas
veces son descuidadas durante el baño.

• Repetir el baño por lo menos dos veces.

Descontaminación gastrointestinal

Vómito provocado

Actualmente, el vómito provocado mecánicamente (estimulando la faringe) o a través del

jarabe de ipecacuana no está recomendado.

Lavado gástrico

Algunos estudios han demostrado que sólo es útil cuando se han ingerido grandes
cantidades y dentro de la primera hora de ingerido el tóxico, en muchos lugares del país, es a
veces la única medida con que se cuenta por lo que lo podríamos usarla dentro las primeras
4 a 6 horas en caso de no tener carbón activado.

Carbón activado a dosis única

Es un adsorbente ya que el tóxico se adhiere a él. No es cualquier carbón sino que es aquel
sometido a pirólisis del coco, madera, etc., que se activa por calentamiento a vapor, se lava y
se seca; es un polvo fino con una gran superficie de adsorción, un gramo de carbón activado
tiene una superficie de adsorción de 1 200 m2.

El carbón que viene en comprimidos no es activado, tampoco lo es la tostada quemada

como se creía popularmente. El carbón activado es el oro negro de la toxicología ya que
adsorbe una gran cantidad de tóxicos con muy pocas excepciones.

Muchos estudios han demostrado que el carbón activado es superior al lavado gástrico.

El carbón activado no está indicado, debido a que no adsorbe, en caso de ingestión de:

• Cáusticos

• Hidrocarburos

• Hierro

• Litio

• Plomo

• Alcoholes (metanol, etanol, etilenglicol, isopropílico)

EXÁMENES DE LABORATORIO

Generales

• Gases arteriales y diferencia de aniones (anion gap): si hay acidosis metabólica con anion
gap incrementado orienta a intoxicación por alcoholes, hierro, isoniazida, salicilatos,
fenformina, paraldehído.

• Gap osmolar: una diferencia mayor de 10 entre la osmolaridadmedida y la calculada hace

pensar en intoxicación por alcoholes y salicilatos.

• Electrólitos: por ejemplo, hay hipocalcemia en la intoxicación por etilenglicol.

• Electrocardiograma: por ejemplo un QRS > 0,10, R en aVR, yS en I y aVL orientan a

intoxicación por algún bloqueador del canal de sodio como pueden ser los antidepresivos
tricíclicos, fenotiazinas, antiarrítmicos clase Ia y Ib, propranolol, cocaína, propoxifeno,
cloroquina y clorfeniramina.

• Urea, creatinina y glucosa.

Toxicológicos

Contrariamente de lo que se cree, esto no es enviar la muestra y que busquen todos los
tóxicos sino que se debe orientar la búsqueda según las manifestaciones clínicas. Por
mencionar un ejemplo, en caso de síndrome colinérgico pediremos la pseudocolinesterasa
en sangre y no serán de valor otras investigaciones toxicológicas.

Las muestras a investigar son: contenido gástrico, orina, sangre, saliva y cabello. El
laboratorio tiene un rol importante en las situaciones siguientes:

1. Dudas en el diagnóstico.
2. Para confirmar el producto responsable.

3. Tratamiento según niveles cuantitativos: Ej. Metanol.

4. Administración de antídotos: Ej. Paracetamol, mercurio, plomo.

5. Terapia de eliminación activa: metanol.

MÉTODOS DE ELIMINACIÓN DE UN TÓXICO

Se refiere a aquellos realizados para eliminar un tóxico una vez absorbido, tenemos los
siguientes.

Hemodiálisis y relacionados

Se usa en los siguientes casos:

– Tóxicos: alcoholes, salicilatos, etilenglicol, teofilina, fenobarbital, litio.

– Ayuda a corregir: acidosis, hipercalemia y sobrecarga de volumen.

Alcalinización urinaria

Cuando las toxinas son bases o ácidos débiles como son los salicilatos, fenobarbital.

Mecanismo de acción: el tóxico pasa a su forma ionizada por lo que no es absorbido a nivel
de túbulo eliminándose en orina.

El bicarbonato de sodio se administra de 1 a 2 mEq/kg, cada 3 a 4 horas, hasta obtener un

pH urinario de 7 a 8.

Carbón activado a dosis múltiple

El carbón activado a dosis única se usa como método de descontaminación. En cambio, a

dosis múltiple es empleado en la llamada ‘diálisis gastrointestinal’, debido a que remueve
drogas ya absorbidas; es decir, cuando el tóxico pasó de la luz intestinal al plasma. Además,
el carbón activado usado en varias dosis es útil en casos de la ingestión de tóxicos de
‘liberación prolongada’ y de tóxicos con recirculación enterohepática. En estos casos, la dosis
es 1 g/kg (50 g en adultos), cada 4 horas, por 24 horas.

Algunas indicaciones son las siguientes:

• Eliminación preabsortiva: – Anticolinérgicos. – Productos de liberación sostenida.

• Eliminación postabsortiva (diálisis gastrointestinal):

– Teofilina.

– Fenobarbital.

– Fenitoína.
– Salicilatos.

• Interrupción de la circulación enterohepática:

– Carbamazepina.

– Fenotiazina.

ANTÍDOTOS

Como vemos es el último paso ya que siempre es primero la resucitación y estabilización del
intoxicado y en la mayoría de casos la descontaminación será el pilar del tratamiento. Por
ejemplo, si iniciamos la atropinización en un paciente hipoxémico provocaríamos un paro
cardiaco con la primera dosis; por esto será importante primero aspirar las secreciones y
oxigenar a este paciente. Algunos antídotos son mostrados en la siguiente tabla.

Bibliografia:

Valdivia Infantas, Melinda (2020) “Guía de manejo general del paciente intoxicado agudo”
[Archivo pdf] http://www.scielo.org.pe/pdf/rspmi/v20n1/a07v20n1.pdf

Molina Cabañero JC. “Manejo inicial del paciente intoxicado” En: AEPap (ed.). Congreso de
Actualización en Pediatría 2023. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2023. p. 400
https://www.aepap.org/sites/default/files/pag_399_407_paciente_intoxicado.pdf

Bickel, U. (2018) Aumento de las intoxicaciones por plaguicidas en Bolivia. LEISA revista de
AGROECOLOGIA, Volumen 34 (Nº3) https://www.leisa-al.org/web/index.php/volumen-34-
numero-3/3516-aumento-de-las-intoxicaciones-por-plaguicidas-en-bolivia