HEALTH & LIFE IPS S.A.

S No de Historia Clínica: 22241482

AVBOGOTÁ,
CALLE 68D.C.,
# 13-73 - 3009121102,
MONTEVIDEO Fecha de registro: 2023-06-09 17:46:17
Nit: 900900122 - 7 Folio: 63

EVOLUCIÓN HISTORIA CLÍNICA MÉDICA

DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: NURY ISABEL CAMPO LEZAMA Identificación: 22241482
Fecha Nacimiento: 1965-03-02 Estado Civil: SOLTERO
Edad: 58 años 2 meses y 29 dia(s) Años Género: Femenino
Dirección: Calle 113 # 152 - 46, ( ) Teléfono: 3112558328
Municipio: BOGOTÁ, D.C. Ocupación: Acompañantes
Pertenencia étnica: NINGUNA DE LAS ANTERIORES Nivel Educativo: BÁSICA PRIMARIA

DATOS DEL INGRESO

Nº Ingreso: 1 Fecha: 2023-06-01 03:34:46
Entidad: NUEVA EPS SA Tipo de régimen: Subsidiado

EVOLUCIÓN

SUBJETIVO - OBJETIVO
FECHA SUBJETIVO OBJETIVO
REFIERE PERSISTENCIA DE DOLOR DE MUELA EXACERBADO AL EN HABITACION, BUEN ESTADO
CONTACTO CON AGUA FRIA, NO FIEBRE. ADICIONALMENTE RINORREA GENERAL, ALERTA, AFEBRIL, SIN
2023-06-09
HIALINA Y ODINOFAGIA DE DOS DIAS DE EVOLUCION. POR LO DEMAS SIGNOS DE DIFICULTAD
17:24:18
TOLERA VIA ORAL, DIURESIS Y DEPOSICIONES PRESENTES NORMALES. RESPIRATORIA NI RESPUESTA
SIN NOVEDADES EN LA CONDUCTA REPORTADAS POR ENFERMERIA. INFLAMATORIA SISTEMICA.

REVISIÓN FÍSICO

FECHA TIPO REVISIÓN OBSERVACIÓN

ISOCORIA NORMORREACTIVA BILATERAL, SIMETRIA FACIAL, CONJUNTIVAS
2023-06- NORMOCROMICAS, ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA,
CABEZA CUELLO CON
09 IMPRESIONA FRACTURA DE SEGUNDO MOLAR INFERIOR DERECHO SIN
(ORL) ALTERACIÓN
17:25:55 SIGNOS INFLAMATORIOS LOCALES, NO OTRAS LESIONES. CUELLO MOVIL SIN
ADENOPATIAS NI INGURGITACION YUGULAR.
2023-06- TORAX SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE, NO LESIONES EN PIEL, MURMULLO
09 TÓRAX NORMAL VESICULAR CONSERVADO SIN AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS
17:25:55 SIN SOPLOS.
ABDOMEN CON RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, BLANDO, NO DOLOROSO
2023-06-
A LA PALPACIÓN, NO PALPO MASAS NI MEGALIAS SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN
09 ABDOMEN NORMAL
PERITONEAL. PUÑO PERCUSION BILATERAL NEGATIVA. NO ASCITIS, NO
17:25:55
CIRCULACION COLATERAL.
2023-06-
09 GENITOURINARIO NORMAL NO EXPLORADO
17:25:55
2023-06-
SIMETRICAS, EUTROFICAS, LLENADO CAPILAR DE 2 SEGUNDOS, PULSOS
09 EXTREMIDADES NORMAL
DISTALES PRESENTES.
17:25:55
PACIENTE VALORADA EN HABITACION, ACTITUD QUEJUMBROSA Y SUSPICAZ,
POCO COLABORADORA, EVITA CONTACTO VISUAL, LACÓNICA,
HIPOPROSÉXICA. AFECTO ANSIOSO. PENSAMIENTO CONCRETO, CON IDEAS
2023-06-
CON DELIRANTES MEGALOMANÍACAS Y PERSECUTORIAS POBREMENTE
09 NEUROLÓGICO
ALTERACIÓN ESTRUCTURADAS, ESTABLECE POBRE CRÍTICA DE HECHOS PREVIOS A
17:25:55
HOSPITALIZACIÓN, NO IDEAS DE MUERTE O SUCIDIO, NO ALTERACIONES EN
LA SENSOPERCEPCIÓN, HIPOBÚLICA, ANHEDONICA, INTROSPECCIÓN
PRECARIA, PROTECCIÓN INADECUADA, JUICIO DE REALIDAD DESVIADO
2023-06-
09 PIEL Y FANERAS NORMAL SIN LESIONES
17:25:55

SIGNOS VITALES

FECHA REGISTRO: 2023-06-09 17:26:44 HORA REGISTRO: 17:25

FRECUENCIA CARDIACA: 76 FRECUENCIA RESPIRATORIA: 15
TEMPERATURA: 36.2 °C VIA DE TOMA: Axilar
SATURACIÓN DE OXIGENO: 93 %
TALLA: 156 cm PESO: 75 Kg I.M.C: 30.82 Kg/m2
TENSIÓN ARTERIAL 112 / 72 mmHg MEDIA: 85 mmHg
ESTADO NEUROLÓGICO: Alerta ESTADO DE HIDRATACIÓN: Hidratado

PUPILAS

NORMAL

DIAGNÓSTICO

FECHA: 2023-06-09 17:27:01

DIAGNÓSTICO: F252 - TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO DE TIPO MIXTO
CLASE: Principal
TIPO: Confirmado repetido

FECHA: 2023-06-09 17:27:13

DIAGNÓSTICO: I10 - HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
CLASE: Relacionado
TIPO: Confirmado repetido

FECHA: 2023-06-09 17:27:23

DIAGNÓSTICO: Z911 - HISTORIA PERSONAL DE INCUMPLIMIENTO DEL REGIMEN O TRATAMIENTO MEDICO
CLASE: Relacionado
TIPO: Confirmado repetido

FECHA: 2023-06-09 17:27:40

DIAGNÓSTICO: Z597 - PROBLEMAS RELACIONADOS CON SEGURIDAD SOCIAL Y SOSTENIMIENTO INSUFICIENTES PARA
EL BIENESTAR
CLASE: Relacionado
TIPO: Confirmado repetido

FECHA: 2023-06-09 17:28:53

DIAGNÓSTICO: K089 - TRASTORNO DE LOS DIENTES Y DE SUS ESTRUTURAS DE SOSTEN, NO ESPECIFICADO
CLASE: Relacionado
TIPO: Impresion diagnostica

FECHA: 2023-06-09 17:29:02

DIAGNÓSTICO: J00 - RINOFARINGITIS AGUDA [RESFRIADO COMUN]
CLASE: Relacionado
TIPO: Impresion diagnostica

ANÁLISIS - PLAN (diagnóstico, terapeutico, de seguimiento)

FECHA: 2023-06-09 17:46:11

ANÁLISIS: PACIENTE FEMENINA DE 58 AÑOS CON PATOLOGÍA MENTAL DE LARGA DATA EN QUIEN IMPRESIONAN
SÍNTOMAS DEFICITARIOS, QUE ORIENTAN A CONSIDERAR UN DETERIORO SECUNDARIO A ENFERMEDAD MENTAL DE
LARGA DATA, CON POBRE ADHERENCIA A TRATAMIENTO. EN EL MOMENTO HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA NI RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA, CON EXAMEN MENTAL DESCRITO, REFIRIENDO
ODONTALGIA EN QUIEN IMPRESIONA FRACTURA DE SEGUNDO MOLAR INFERIOR DERECHO POR LO QUE SE SOLICITA
VALORACION POR ODONTOLOGIA Y SE CONTINÙA MANEJO ANALGESICO, ASIMISMO SINTOMAS RESPIRATORIOS ALTOS
 POR LO QUE SE BRINDA MANEJO SINTOMATICO. PENDIENTE TOMA DE NEUROIMAGEN, PSIQUIATRIA REALIZA HOY AJUSTE
DE PSICOFARMACOS POR LO QUE DEBE CONTINUAR VIGILANCIA INTRAMURAL Y SEGUIMIENTO POR TRABAJO SOCIAL
ANTE RIESGO DE ABANDONO. SE EXPLICA A PACIENTE, SIN ACOMPAÑANTE PARA BRINDAR INFORMACION.
PLAN : ---HOSPITALIZACIÓN EN UNIDAD DE SALUD MENTAL ---DIETA SEGÚN NUTRICIÓN --ÁCIDO VALPROICO TAB 250 MG
(2-0-2) ** AJUSTE 09/06/23** ---RISPERIDONA 3 MG VO 1-0-1 PREGABALINA CAP 75 MG 0-0-2 **AJUSTE 09/06/23**.
–CLORFENIRAMINA 10 CC VO CADA 12H **NUEVO** --ACETAMINOFEN 1G VO CADA 8H SI DOLOR--LOSARTAN 50 MG VO
CADA 12H --- SE SOLICITA VALORACION POR ODONTOLOGIA*** --PENDIENTE TAC CEREBRAL SIMPLE---VIGILAR CIFRAS
TENSIONALES ---RETIRAR OBJETOS POTENCIALMENTE LESIVOS--- VIGILAR CONDUCTA AVISAR CUALQUIER
EVENTUALIDAD

RECOMENDACIONES

FECHA: 2023-06-09 17:29:10

EDUCACIÓN AL PACIENTE O FAMILIAR: Si
RECOMENDACION: Recomendaciones para pacientes hospitalizados y sus familiares
OBSERVACIÓN : •La higiene de manos •Dar a conocer las medidas de seguridad del paciente (riesgo de caídas, riesgo de fuga, riesgo de úlceras
por presión riesgo de lesiones autoinflingidas) •Manejo adecuado de desechos (biológicos, reciclables, ordinarios) •Derechos y deberes del paciente
•Respuesta a dudas de patología del paciente y de su estado actual •Ser paciente. Las personas diagnosticadas de con patologías crónicas, necesitan
tiempo para asimilar la noticia de su enfermedad. No se le debe presión ni le instes a hablar. •Escuchar y compartir sus sentimientos y emociones.
La empatía y comprensión es fundamental para mitigar las emociones negativas. •Permitir que se exprese sin interrupciones. Normalmente el
paciente no busca soluciones, sino sentirse escuchado y apoyado por los demás. •Hacerle saber que llorar no es una muestra de debilidad. Al
contrario: favorece que el paciente se sienta más sereno para afrontar el tratamiento y el diagnóstico.

DIETA RECOMENDADA

FECHA: 2023-06-09 17:29:18 ORAL: NORMAL

OBSERVACIONES: SEGUN NUTRICION

ESCALAS

ESCALA GLASGOW
FECHA RESPUESTA MOTORA RESPUESTA VERBAL APERTURA OCULAR PUNTAJE
2023-06-09 17:29:23 Espontanea Orientado Obedece Ordenes 15

ESCALA BARTHEL

FECHA: 2023-06-09 17:29:32

COMER: Independiente (capaz de usar cualquier instrumento)

TRASLADARSE ENTRE LA SILLA Y LA CAMA: Independiente
ASEO PERSONAL: Independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y
afeitarse
USO DEL RETRETE: Independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse)
BAÑARSE O DUCHARSE: Independiente para bañarse o ducharse
DESPLAZARSE: Independiente al menos 50 m, con cualquier tipo de muleta, excepto andador
SUBIR Y BAJAR ESCALERAS: Independiente para subir y bajar
VERTIRSE Y DESVESTIRSE: Independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc.
CONTROL DE HECES: Continente
CONTROL DE ORINA: Continente, durante al menos 7 días

CLASIFICACIÓN: 100 PUNTAJE: Independencia Total

FORMULACIÓN

Dosis a Vía Días de Cantidad

Fecha Ambulatoria Medicamento FrecueChFormulationia N° MIPRES
administrar admon tratamiento solicitada
2023-06-09 CLORFERINAMINA 2/5 MG/ML
25 mg/ml ORAL CADA 12 HORAS 1 1
17:37:52 SOLUCION ORAL - 120 ml

ORDENES MÉDICAS
 INTERCONSULTA

Tipo de
Fecha Ambulatoria Especialidad Procedimiento Cantidad Frecuencia Observaciones
atención
VALORACION POR
890301 - CONSULTA DE
2023-06- ODONTOLOGIA GENERAL
CONTROL O DE
09 No ESPECIALISTA ODONTOLOGIA 1 UNICA (DIFICULTADES PARA
SEGUIMIENTO POR
17:40:13 GENERAR ORDEN POR
MEDICINA GENERAL
SISTEMA)

FIRMA PERSONAL ASISTENCIAL

MARIA JULIANA MANRIQUE SUAREZ

MEDICO GENERAL

RM/TP: 1007436704