Facultad de Humanidades y Ciencias Sociales

Trabajo final de integración

Trastorno de conducta: descripción y análisis de un caso único

Tutora: Lic. Gabriela Ramos Mejia

Alumna: Alba Andrada

Abril de 2010
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1. INTRODUCCIÓN.........................................................................................3

2. OBJETIVOS................................................................................................4

2.1 Objetivo General.................................................................................................4

2.2 Objetivos Específicos..........................................................................................4
3. MARCO TEORICO.......................................................................................5

3.1. Trastorno de conducta........................................................................................5

3.2 Etiología de los trastornos de conducta..............................................................6
3.3 Descripción, definición y clasificación del cuadro según el DSM IV................8
3.4. Factores participantes en la presentación del trastorno....................................14
3.5. Diferentes tipos de intervenciones Terapéuticas..............................................15
3.6 Enfoque cognitivo............................................................................................16
3.7 Enfoque cognitivo-conductual.........................................................................17
3.8 Características prácticas del modelo cognitivo-conductual.............................18
.................................................................................................................................19
3.9 Enfoque sistémico.............................................................................................19
3.10 Algunas consideraciones acerca de la conducta agresiva...............................21
3.11 Algunas consideraciones acerca de las relaciones del niño y su ámbito
familiar....................................................................................................................23
4. METODOLOGÍA........................................................................................25

4.1 Tipo de Estudio:................................................................................................25

5. PARTICIPANTE:........................................................................................25

5.1 Instrumentos:.....................................................................................................25
5.3. Procedimiento:.................................................................................................29
6. DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO.......................................................29

.................................................................................................................................29
6.1 Generalidades....................................................................................................29
6.2 Motivo de Consulta...........................................................................................30
6.3 Datos relevantes recabados en la entrevista inicial...........................................30
La madre del paciente comenta que este hace poco estuvo internado por crisis
asmática; que la separación con el padre del niño fue a causa de violencia física
hacia su persona y la de Martín, que la familia ha pasado por momentos feos,
separaciones, mudanzas, incendio de la casa donde vivían, internación de ella,
quedando los niños al cuidado del padre, el niño fue golpeado por su padre y luego
abandonado en la casa de un amigo, refiere que ahora esta en pareja nuevamente y
que este, trata a Martín como un hijo, comenta que es el que impone las
penitencias, que Martín no puede controlar su conducta, esto conllevo a una
situación tensionante en la dinámica familiar, y fundamentalmente en la relación
de pareja de su mamá causando en ellos un estado de continuas peleas y enojos,
especialmente con su hermanita, en cuanto a los adultos, dice que no los respeta
mucho por ejemplo a los abuelos maternos............................................................30

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7. ANÁLISIS DEL CASO...............................................................................31

7.1 Evaluación diagnóstica.........................................................................31

7.2 Diagnóstico Diferencial.........................................................................33

.................................................................................................................................36
8. tratamiento..........................................................................................................36
9. CONCLUSIÓN...........................................................................................48

10. BIBLIOGRAFÍA........................................................................................54

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1. INTRODUCCIÓN

La práctica de habilitación profesional V fue realizada en el Hospital

Público, ubicado en la Pcia. de Buenos Aires, en el Servicio de Psicopediatria.
Este servicio cuenta con asistencia a niños y adolescentes a través de
consultorios externos, estos llegan derivados principalmente de los consultorios
médicos del mismo hospital, de escuelas y de salas de atención primaria de la zona,
como también por demanda espontánea de los padres.
El desempeño en el Hospital consistió: en el primer mes realizar un recorrido
diario por las salas donde se encuentran los niños internados, se obtienen datos
socio-ambientales, se detectan situaciones de violencia, etc.

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El trabajo en las salas fundamentalmente consiste en el armado de redes

familiares, o en todo caso de las personas que sean más allegadas del paciente, que
permitan la contención individual y familiar.
En este estilo de acompañamiento surgen demandas espontáneas, pero el
trabajo principal que tiene el equipo de psicología, es a través de la derivación del
servicio de pediatría del hospital, como también la ínter consulta que piden los
médicos de internación cuando consideran alguna cuestión del orden psicológico que
pueda estar afectando la evolución del cuadro, se evalúa, con el equipo de
trabajadoras sociales las condiciones socio-ambientales de las familias y como esta
situación afecta en las relaciones vinculares y vitales de la vida cotidiana de las
familias.
Una segunda instancia consistió en la observación de entrevistas de
admisión, para luego comenzar a participar en las entrevistas a niños y padres en
función de un tratamiento terapéutico, esto llevado a cabo en equipo con los
psicólogos de planta y pasantes del Hospital y la supervisión de la Dra. Nora
Gelassen.
De la participación en estas entrevistas es que se efectuó la elección del caso,
el niño al que se lo denominará Martín y de las entrevistas con sus padres es que
surge el presente trabajo, en el que se realiza la descripción de un caso de trastorno
de conducta a partir de la experiencia desarrollada durante la práctica de habilitación
profesional.
El proceso del abordaje terapéutico fue efectuada desde el marco teórico de la
terapia cognitiva-conductual y sistémica que es el modelo con el que el equipo del
Hospital realiza las intervenciones.

2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo General

 El objetivo general de este trabajo es realizar la descripción, de la

evaluación y el tratamiento de un niño de 10 años con Trastorno de la
Conducta.

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2.2 Objetivos Específicos

1. Descripción de los indicadores de trastorno de conducta del niño.

2. Análisis de la evaluación psicodiagnóstica realizada en el niño.

3. Realizar el diagnóstico diferencial del caso con un Trastorno del Control

de los Impulsos y otros Trastornos.

4. Describir y analizar las diferentes intervenciones efectuadas desde el

enfoque cognitivo-conductual y sistémico.

3. MARCO TEORICO
Dentro de los trastornos de conducta suelen incluirse a los pacientes con
diagnósticos tales como: trastorno por déficit de atención; oposicionistas;
desafiantes; de conducta; disocial y problemáticas variadas, todas relacionadas con el
manejo y regulación de las emociones, y el control de los impulsos.
Debido a los solapamientos diagnósticos en la infancia y la adolescencia,
diferentes autores en Trastornos de Conducta eligen tomar el control de impulsos
como una dificultad en común a tratar en estos casos (Kendall & Braswel, 1997;
Greene, 2006 citado en Bunge, Gomar, Mandil, 2008).
La impulsividad es uno de los tres problemas claves en el Trastorno por
Déficit de Atención con Hiperactividad, juega un rol importante en muchas
dificultades de aprendizaje y ha sido implicada en muchas formas de
comportamiento agresivo (Kendall & Braswel, 1997 citado en Bunge et al. 2008).
Por otra parte, es esta dificultad en el autocontrol la que ocasiona un intenso
afecto negativo en las personas con las que interactúan, compañeros padres y
profesores. Debido a estos problemas en las relaciones interpersonales y en su
adaptación a las reglas de diferentes contextos normativos y/o estructurados como la
escuela, es que suelen ser derivados a consulta psicológica. La conducta agresiva
genera problemas a nivel de las relaciones y el aprendizaje.

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3.1. Trastorno de conducta

Se entiende por trastorno de conducta una alteración del comportamiento,
que frecuentemente se diagnostica en la infancia, teniendo en cuenta además que los
trastornos de conducta se caracterizan por la presencia de múltiples problemas de
conducta, por lo que la mejor estrategia es aplicar paquetes multimodales de
tratamiento. (Friedberg & McClure, 2005)
Un informe del U.S. Surgeon General (1999, citado en Friedberg &
McClure, 2005), señala que los trastornos de conducta se caracterizan por la
presencia de conductas antisociales como la agresión, la desobediencia, la oposición,
la rebeldía y el menosprecio de las personas y los derechos de propiedad. (Citado en
Friedberg & McClure, 2005).

Los trastornos de conducta implican la presencia de patrones repetitivos en

que los niños violan los derechos de los demás y las normas que corresponden a su
edad (American Psychiatric Association, 1994; Kazdín, 1997. Citado en Friedberg
& McClure, 2005).

Se puede decir que más allá de las diferentes posturas con respecto al origen
de los trastornos de conducta, existe cierto acuerdo científico en que se trata de un
grupo de alteraciones del comportamiento y que esto deriva en actitudes antisociales
implicando una desobediencia a las reglas sociales. Esta desobediencia comienza
usualmente a temprana edad y produce efectos disruptivos en los ámbitos en los que
el niño se desenvuelve, continuando en la adolescencia llegando a la edad adulta en
un 60% de las personas, muchas veces de formas atenuadas soliendo pasar
desapercibida la mayoría de las veces.
Los actos más violentos se sitúan entre los 9 y los 17 años y la tendencia es
que a cuanto más tempranamente surja, será más difícil lograr su reversión.

3.2 Etiología de los trastornos de conducta

Bandura (1987), señaló que toda conducta es aprendida, por lo tanto la
conducta agresiva también, por medio de la imitación y de la gratificación; dice que
las personas no nacen con un repertorio de conductas agresivas, sino que las

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aprenden. Algunas formas elementales de las mismas requieren escasa práctica, pero
las conductas más agresivas resultan más complejas y exigen un proceso de
aprendizaje.
Para Bandura las fuentes más importantes para el aprendizaje de la conducta
agresiva son:
 La familia
 La subcultura
 Los medios de comunicación de masas

Según Bandura el reforzamiento de la conducta y la observación de un

modelo llevan al fortalecimiento de los hábitos y a la ampliación de un repertorio de
conductas.

Hay desacuerdos en cuanto a lo que origina el trastorno, ya que mientras

algunos trabajos creen ver causas neurológicas en su origen, sobre todo por
afecciones en el lóbulo frontal, aunque no se especifican cuáles, (Goldstein & Keller,
1991) otros hablan de causas sociopsicológicas como disparadores o generadores de
dichas conductas. Entre estas últimas, se citan el abandono parental, las malas
compañías, el bajo nivel socioeconómico, ser víctimas de abuso sexual, el consumo
de estupefacientes y tabaco (por parte de las madres y de los niños, que cada vez lo
hacen a edades menores), entre otras. (Citado en Friedberg & McClure, 2005).

Barkley (2000), postula que las conductas disfuncionales se deben a la

relación entre los siguientes factores:
 Características del niño: Como los factores neurobiológicos, los cuales
influyen en su temperamento y en el funcionamiento de las áreas de la corteza
prefrontal orientadas a la planificación, inhibición y control de las conductas.
Los factores psicológicos, que desde una perspectiva cognitiva comprenden
tanto al déficit como a la distorsión del procesamiento de la información y
funciones del autocontrol del niño.

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 Estresores ambientales: Comprenden las características de los ambientes de

crianza, y desarrollo del niño atendiendo a las modalidades de organización y
estrategias para la resolución conjunta de problemas.

 Consecuencias: Refuerzo positivo y negativo de los comportamientos

disfuncionales. Los reforzadores externos consisten en aquellas
consecuencias presentes en el contexto, que aumentan la probabilidad de
aparición de una conducta determinada.

 Característica de los padres: Patologías mentales en figuras significativas.

Por otro lado, Green y Ablon (2006, citado en Bunge, et al. 2008),
postularon recientemente que las conductas explosivas de los niños pueden deberse a
una incompatibilidad de características entre los padres y los niños. Estos pueden
presentar déficit en la flexibilidad o adaptabilidad, en la tolerancia a la frustración
y/o en la resolución de problemas, los cuales serían producto de las dificultades en
las funciones ejecutivas, habilidades de procesamiento verbal, regulación de
emociones (crónicas no momentáneas), flexibilidad cognitiva (Ej. Pensamiento Todo
o Nada, Concreto) y/o en las habilidades sociales.
En tanto las teorías fisiológicas admiten, en cuanto a la etiología alguna
incidencia de los factores ambientales como productores de estos desarreglos.

Hay que tener en cuenta asimismo el aspecto sociológico y esto tiene que ver
con cómo juegan su rol los adultos frente a los menores. Lo primero que se debe
tener en cuenta es: la sobreexigencia, pero también la falta de autoridad, la poca
madurez, la sobreprotección y otras actitudes de los adultos que ponen en riesgo a
niños y adolescentes.

Patterson (1982, citado en Giusti, Helou, Abadi, 2004), desde la teoría del
aprendizaje social sugiere considerar especialmente los circuitos negativos de
interacción, ya que estos son determinantes en el desarrollo del aprendizaje de
patrones de respuesta agresivas y violentas, por parte del niño, dado que una vez
que dicho circuito de interacción negativa –irritable-agresivo, entre padres e hijos se

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activa, sea cual sea el factor de riesgo que lo puso en marcha (temperamento difícil, e
hiperactivo del niño; psicopatología de los padres; conflictos de pareja; stress
económico etc.) ese patrón se retroalimenta a sí mismo y se hace estable. Esta
incompetencia en los padres y las respuestas agresivas en el niño tienden a
reforzarse aún cuando los factores de riesgo hayan disminuido o desaparecido.

3.3 Descripción, definición y clasificación del cuadro según el DSM IV.

Los síntomas a los que hay que prestar atención en los trastornos de conducta
pueden dividirse en cuatro categorías:
1) Conducta agresiva: Entre otras, intimidaciones, agresiones, crueldad
hacia personas o animales, bulling (acosamiento a otros), tendencia a provocar o a
participar en peleas y, en algunos casos extremos, como se han difundido en los
últimos tiempos, exhibición y utilización de armas.
2) Conducta destructiva: Tendencia al vandalismo, la destrucción de cosas
y la irrupción en hogares y vehículos ajenos.
3) Conducta engañosa: Consiste en mentiras, hurtos, engaños.
4) Violación de reglas: Escaparse del hogar, no respetar horarios, realizar
bromas pesadas, contravenir insistentemente las normas de convivencia

También estos niños/adolescentes, suelen sufrir depresiones y melancolía,

producto del deterioro de sus relaciones sociales por el rechazo que provocan.

No es que todos estos indicadores deban darse concomitantemente (aunque

tienden a asociarse varios de ellos), ni en sus formas más graves, sino que su
adecuación al diagnóstico será establecido por el profesional en la materia.

Si el niño sólo se comporta inadecuadamente en el ámbito escolar o en el

hogareño, por ejemplo, resulta altamente probable que haya algo de ese entorno que
lo perturbe y que propicie sus actitudes. Y en muchas ocasiones es posible que una
exigencia demasiado alta de los padres y de la institución escolar a la que concurre se
combinen para lograr alterar sus patrones de conducta.

Respecto del tiempo de persistencia de estos síntomas, hay que tener en

cuenta que es posible que existan circunstancias que hagan que la conducta se altere

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temporalmente. La separación de los padres, las mudanzas entre ciudades o países, el

cambio de escuela o de docente, el nacimiento de un hermano, la pérdida de un ser
querido son algunos de los sucesos más frecuentes que suelen desestabilizar
temporalmente. Es requisito entonces que estas conductas permanezcan en el tiempo
para que el diagnóstico sea adecuado, el que debe ser de por lo menos seis meses.

Establecer que un niño o adolescente los presenta parece ser un hecho:

 Si existe alguien que muestra las conductas disruptivas señaladas.

 Todos pueden apreciarlas, porque son evidentes.

Es necesario que éstas sean constantes en el tiempo y en todos los ámbitos.

Sin embargo, el diagnóstico de estos trastornos en muchas ocasiones no respeta tales
requisitos y muchas veces la consulta se produce por problemas de comportamiento
en la escuela.

El DSM lV describe el llamado trastorno por déficit de atención y

comportamiento perturbador y dentro de esta clasificación mayor considera tres tipos
de trastornos:
 Trastorno de Comportamiento Perturbador no especificado
 Trastorno Disocial
 Trastorno Negativista Desafiante
Según el DSM lV la característica esencial del trastorno negativista
desafiante es un patrón recurrente siendo este desafiante, desobediente y hostil,
dirigido a las figuras de autoridad, que persiste por lo menos durante 6 meses y se
caracteriza por la frecuente aparición de por lo menos 4 de los siguientes
comportamientos:
 Accesos de cólera , discusiones con adultos , desafiar altivamente o
negarse a cumplir las demandas o normas de los adultos, llevar a cabo
deliberadamente actos que molestarían a otras personas, acusar a otros
de sus propios errores o problemas de comportamiento, ser
quisquilloso o sentirse fácilmente molestado por otros, mostrarse
iracundo y resentido o ser rencoroso o vengativo.

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 Para calificar el trastorno negativista desafiante, los comportamientos

deben aparecer con más frecuencia de la típicamente observadas en
sujetos de edad y nivel de desarrollo comparables, y deben producir
deterioro significativo de la actividad social, académica o laboral.

Los comportamientos negativistas y desafiantes se expresan por terquedad

persistente, resistencia a las órdenes y renuencia a comprometerse, ceder o negociar
con adultos o compañeros. Las provocaciones también pueden incluir la
comprobación deliberada o persistente de los límites establecidos, usualmente
ignorando órdenes, discutiendo o no aceptando el ser acusado por los propios actos.
La hostilidad puede dirigirse a los compañeros o a los adultos y se manifiesta
molestando deliberadamente a los otros o agrediéndolos verbalmente (normalmente,
sin las agresiones físicas más serias que se observan en el trastorno disocial). El
trastorno se manifiesta casi invariablemente en el ambiente familiar, pudiendo no
ponerse de manifiesto en la escuela ni en la comunidad. Los síntomas del trastorno
suelen ser más evidentes en las interacciones con adultos o compañeros a quienes el
sujeto conoce bien, y, por lo tanto, puede no manifestarse durante la exploración
clínica.
Normalmente los sujetos con este trastorno no se consideran a si mismos
negativistas ni desafiantes, sino que justifican su comportamiento como una
respuesta a exigencias o circunstancias no razonables.
El trastorno negativista desafiante suele ponerse de manifiesto antes de los 8
años de edad y en general no más tarde del inicio de la adolescencia. Su inicio es
típicamente gradual, y suelen mantenerse a lo largo de meses y años. En una
proporción significativa de casos, el trastorno negativista desafiante constituye un
antecedente evolutivo del trastorno disocial.
El trastorno disocial es un patrón de comportamiento persistente y repetitivo
en el que se violan los derechos básicos de los otros o importantes normas sociales
adecuadas a la edad del sujeto. Estos comportamientos se dividen en 4 grupos:

 Comportamiento agresivo que causa daño físico o amenaza

con él a otras personas o animales,

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 Comportamiento no agresivo que causa pérdidas o daño a la

propiedad
 Fraudes o robos
 Violaciones graves a las normas.

Tres (o más) comportamientos característicos deben haber aparecido durante

los últimos 12 meses y por lo menos un comportamiento se habrá dado durante los
últimos 6 meses. El trastorno de comportamiento provoca deterioro clínicamente
significativo de la actividad social, académica o laboral.
El patrón de comportamiento suele presentarse en distintos contextos como el
hogar, la escuela o la comunidad. Los niños y adolescentes con este trastorno suelen
iniciar comportamientos agresivos y reaccionar agresivamente ante otros. Pueden
desarrollar un comportamiento fanfarrón, amenazador o intimidatorio, iniciar peleas
físicas frecuentes; utilizar un arma que puede causar daño físico grave (por Ej.
ladrillo, botella rota, navaja o pistola)
Muchos niños con este subtipo también sufren un trastorno por déficit de
atención con hiperactividad. Los sujetos con tipo de inicio infantil tienden a presentar
un trastorno de conducta persistente y a desarrollar un trastorno antisocial de la
personalidad en su etapa adulta con una mayor probabilidad que los sujetos con tipo
de inicio adolescente.
El trastorno de Comportamiento Perturbador no especificado incluye
trastornos caracterizados por un comportamiento negativista desafiante que no
cumple los criterios de trastorno disocial ni de trastorno negativista desafiante. Por
ejemplo, incluye cuadros clínicos que no cumplen todos los criterios ni de trastorno
negativista desafiante ni de trastorno disocial, pero en los que se observa deterioro
clínicamente significativo.
Por lo tanto la terapia consiste en realizar un diagnóstico diferencial entre el
trastorno del control de los impulsos y otros trastornos de conducta.

Los trastornos en el control de impulsos se definen como la incapacidad para

resistir o manejar un impulso que es peligroso para otros o para sí mismo, de
etiología desconocida y curso crónico que suele verse agravada por el consumo de
alcohol u otras sustancias psicoactivas; algunos pacientes presentan EEG anormal y

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signos neurológicos levemente patológicos. El impulso es una sensación de tensión

que se va incrementando hasta el momento de cometer el acto, para luego del mismo
experimentar placer y gratificación o simplemente la liberación de la tensión
acumulada. Esta acción puede o no verse acompañada de culpa o autorreproche
(American Psychiatric Association, 1994).

La agresión, es una respuesta o reacción a diferentes condiciones del medio

externo o interno caracterizada por la expresión de un ataque no planeado contra sí
mismo, contra objetos o contra otros individuos y que en muchos casos puede sugerir
una afección orgánica cerebral. (Goldstein & Keller, 1991).

En cuanto al diferencial de diagnóstico es el trastorno explosivo intermitente,

este trastorno se encuentra dentro de la categoría de los trastornos del control de los
impulsos. Se caracteriza por el fracaso a la hora de resistir los impulsos agresivos,
dando como resultado asaltos graves o destrucción seria de propiedades. Ejemplos de
este comportamiento incluyen amenazar o herir a otra persona o romper o dañar
intencionadamente un objeto de valor. En algunas ocasiones la intensidad de los
mismos puede incrementarse con el tiempo.

Los niños con un trastorno explosivo intermitente describen a veces

impulsos agresivos intensos antes de sus actos agresivos, y no son capaces de
resistirse a dichos impulsos, cediendo ante ellos. Los episodios explosivos pueden
estar asociados a síntomas afectivos como irritabilidad o rabia, energía creciente y
pensamientos que aparecen con gran rapidez, durante los impulsos y las conductas,
así como una rápida aparición de un estado de ánimo deprimido y fatiga después de
las conductas agresivas.

Debe diferenciarse del trastorno explosivo aislado en el que sólo se presenta

un episodio breve de violencia con conducta desproporcionada. Entre los episodios
pueden encontrarse signos de impulsividad generalizada y agresividad. En individuos
con trastorno de personalidad narcisística, obsesiva, paranoide o esquizoide pueden
presentarse episodios explosivos de rabia cuando son sometidos a situaciones
estresantes.

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Otro diferencial de diagnóstico es la agresividad. El término agresión se

aplica a un rango de conductas que subyacen a diversas motivaciones. En animales
estas conductas son de dos tipos:

 Predatoria (satisfacción de necesidades básicas)

 Defensa (a partir de la experimentación del dolor).

En la agresión humana intervienen muchos más factores como el género y la

psicopatología.

El grado de agresividad expresado durante un episodio está fuera de

proporción respecto a cualquier provocación o estrés situacional. El niño puede
describir los episodios como "ataques" en los que la conducta explosiva está
precedida por una sensación de tensión o activación y seguido inmediatamente por
una sensación de alivio. A menudo, tras el estallido aparece un arrepentimiento
sincero. Más tarde, el niño puede sentir también remordimiento o vergüenza por su
comportamiento.

Los episodios agresivos no son explicados por ningún otro trastorno

psicológico (como el trastorno antisocial de la personalidad, trastorno límite de la
personalidad, un trastorno psicótico, un episodio maníaco, un trastorno de la
conducta, o un trastorno de déficit de atención con hiperactividad), por lo que es
necesario descartar si la causa del comportamiento violento es debida a un trastorno
médico no psiquiátrico o al consumo de sustancias psicoactivas (delirium). (APA
1994).

3.4. Factores participantes en la presentación del trastorno

En la niñez no se puede afirmar que hay una variable única que aparezca
como causa de psicopatología. Se entiende que el comportamiento está
multideterminado por un número de factores causales, (biológicos, genéticos,
interpersonales y ambientales) que interactúan contribuyendo al desarrollo
patológico. Pero existe evidencia empírica concerniente a que la intervención sobre
el procesamiento individual de información, presenta importante incidencia sobre las

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manifestaciones emocionales y comportamentales (Beck A., Clark D., 1997 citado en

Bunge, et al. 2008).

A veces la superposición de los síntomas entre los distintos trastornos

posibilitan diagnósticos múltiples en el momento de la presentación inicial, por lo
que es necesario contar con diversos instrumentos que faciliten el mismo: como
diferentes tipos de técnicas, cuestionarios y fundamentalmente las entrevistas con el
niño y los padres, esto determinará si el niño exhibe los síntomas característicos del
trastorno y si cumple con los criterios.

Es conveniente señalar algunas conclusiones recientes acerca de la

disfunción familiar por ser considerada como uno de los factores de riesgo en la
génesis, evolución y desarrollo de los desordenes de conducta disruptiva.

Las estadísticas revelan una relación cada vez más estrecha entre el
debilitamiento de las relaciones familiares y el aumento de la marginalidad y la
delincuencia. Recientes estudios muestran una fuerte relación entre la disfunción
familiar, el auto concepto-autoestima- y la conducta disruptiva en los adolescentes.
(AACAP 2003 citado en Giusti et al. 2004).

Según Giusti (2004) es menester considerar el rol del ambiente y la

prevención como clave de intervención, se han encontrado similitudes entre las
manifestaciones conductuales de ciertos niños con experiencias de vínculos
tempranos inseguros y las conductas disruptivas, esto a llevado a concluir que las
conductas oposicionistas y disruptivas son señal de una paternidad poco consistente y
sensible con las demandas del niño.

Numerosos trabajos han identificado algunas variables familiares que

intervienen en el refuerzo y mantenimiento de los problemas de conducta
oposicionista, desafiante, agresiva en los niños.

3.5. Diferentes tipos de intervenciones Terapéuticas.

Autores como Goldstein y Keller, (1991); (Bunge, et al. (2008); Friedberg y
McClure (2005) sostienen que las alteraciones conductuales infantiles son las que

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más preocupan a padres y educadores, tanto por sus repercusiones negativas como
por la gran resistencia que ofrece a sus intentos de control.
Para comenzar a desarrollar la estrategia de intervención a seguir en un
proceso terapéutico es necesario realizar un psicodiagnóstico
El psicodiagnóstico es una forma de evaluación psicológica, es un proceso de
toma de decisiones que implica una extensión en el tiempo. Para realizarla se utilizan
técnicas para analizar los diversos comportamientos humanos a fin de
comprenderlos, se utilizan ciertas técnicas tales como las proyectivas, entrevistas
semi dirigidas y entrevista devolutiva, entre otras. El psicodiagnóstico forma parte de
la evaluación psicológica. (Casullo, 1996)
La diferencia entre el psicodiagnóstico y la evaluación esta relacionada con la
especificidad del campo de aplicación de esta última. La evaluación tiene un campo
de aplicación amplio y relacionado en general con un segmento de la conducta
manifiesta de los sujetos evaluados. El psicodiagnóstico tiene un campo de aplicación
específico en la clínica, procura evaluar globalmente y lo más profundamente posible
a la personalidad del sujeto o su grupo familiar, y enmarcarlos dentro del plano salud-
enfermedad. (Casullo, 1996).

3.6 Enfoque cognitivo

El enfoque de la Terapia Cognitiva, se refiere a un sistema de trabajo
terapéutico basado en el rol que las cogniciones y los procesos cognitivos juegan en
la generación de las emociones. Este enfoque sostiene que el cambio en los
pensamientos y en los sistemas de procesamiento conducirá a cambios en las
conductas y en las emociones.
En esta línea se ubican las técnicas terapéuticas: identificación, discusión y
puesta a prueba de pensamientos automáticos; identificación, análisis y cambio de
creencias y supuestos básicos; modificación de esquemas disfuncionales de
procesamiento. Todos estos procedimientos se hallan orientados al proceso de
reestructuración cognitiva, su fin consiste en rediseñar, remodelar, cambiar el sistema
de pensamientos, ideas, creencias que presenta el paciente a fin de transformarlas en
más racionales, más realistas, más funcionales.

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La terapia cognitiva, utiliza una combinación de técnicas, muchas de las

cuales tienen su origen en los modelos de condicionamiento clásico y operante. (Hart
& Morgan, 1993 citados en Friedberg & McClure 2005).
La teoría del aprendizaje social (Bandura, 1977; Rotter, 1982, citado en
Friedberg & McClure), se basa en la suposición de que el entorno, las disposiciones
personales y el comportamiento situacional de una persona se determinaran
mutuamente y de que la conducta es un fenómeno dinámico y en constante
evolución. Según Beck; Padesky y Greenberg, (1995, citados en Friedberg &
McClure, 2005), la terapia cognitiva sostiene que hay cinco elementos que deben
tenerse en cuenta en el momento de conceptuar las dificultades psicológicas
humanas, y estos son:
 El contexto interpersonal y ambiental.
 La fisiología.
 Las emociones.
 La conducta.
 La cognición.

De acuerdo con el modelo cognitivo entonces, teniendo en cuenta lo antes

descripto, el trastorno psicológico se caracteriza por esquemas idiosincrásicos
desadaptativos que dominan el sistema del procesamiento de la información cuando
son activados por las circunstancias relevantes del ambiente. Esos esquemas
desadaptativos tienden a ser rígidos, impermeables, sobreinclusivos y concretos.

3.7 Enfoque cognitivo-conductual

En la terapia cognitiva conductual, las hipótesis de trabajo se basan en que los
patrones de pensamiento distorsionados o conceptualmente erróneos y denominados
distorsiones cognitivas que ejercen un efecto adverso sobre la diferentes emociones,
conductas y modos de funcionamiento conductuales, por lo tanto, la reestructuración
cognitiva por medio de intervenciones psicoeducativas, modificaciones emocionales,
conceptuales y la puesta en práctica de nuevas modalidades conductuales colaboran
en mejorar el estado de los pacientes.

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 19

Para corregir las conductas desadaptativas, las distorsiones cognoscitivas y

los errores habituales y específicos, la terapia cognitiva conductual utiliza una
mezcla de técnicas de modificación de conducta y de procedimientos verbales. Estas
técnicas están diseñadas para ayudar al paciente en la identificación y corrección,
asumiendo que si se piensa y se actúa en forma más realista y adaptativa con énfasis
en el "aquí y el ahora" de los problemas, tanto situacionales como psicológicos, se
espera que el paciente experimente una mejoría en los síntomas y en consecuencia,
en la conducta.

Todos los seres humanos hacen tres cosas constantemente: piensan, sienten y
se comportan. De manera que el principal objetivo de este sistema terapéutico es que
el individuo aprenda a dirigir y controlar sus respuestas mentales, emocionales y
conductuales, estimulando el ejercicio de un esfuerzo sistemático y una práctica
diligente, aplicando para ello una metodología estructurada.

3.8 Características prácticas del modelo cognitivo-conductual

Oblitas y Contreras (2005) en Terapia Cognitivo Conductual: Teoría

práctica, enuncian las características del mencionado modelo terapéutico.

 Se destaca de otras terapias por su brevedad.

 Está centrado en el presente (en el "aquí y ahora"), en el problema y

en su solución.

 Tiene carácter preventivo en relación a futuros trastornos.

 Paciente y terapeuta hablan, se comunican y colaboran activamente

(estilo de cooperación) y por igual en el proceso.

 El proceso incluye tareas de auto-ayuda que se realizan entre sesiones.

 Si el paciente realiza las actividades acordadas entre las sesiones, el

proceso es notoriamente más breve que lo habitual en otras corrientes.

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 El enfoque es altamente didáctico, por lo cual el paciente queda

entrenado para resolver futuros problemas o trastornos por sus propios medios, sin
tener que recurrir nuevamente al terapeuta.

 Va directamente a la resolución del problema, a la forma de lograr los

resultados deseados.

3.9 Enfoque sistémico

La intervención sistémica plantea el paso del individuo al sistema, de lo
intrapsíquico a lo interpersonal. No interesa un individuo “enfermo” sino las
maneras de organización del sistema en el que un individuo demanda atención.
La intervención sistémica utiliza la interacción como elemento de trabajo y
comunicación. Es así que no se centra en el “¿por qué?” un individuo acciona de
determinada manera sino en el “¿como?” lo hace. De igual manera no importa quién
hace qué, sino ¿cuándo? se realiza una determinada conducta.

El enfoque sistémico abreva en la Teoría General de Sistemas, en la

Cibernética y la Teoría de la Comunicación.

Teoría General de los Sistemas: Según esta teoría un sistema es un conjunto

de elementos en interacción dinámica, en el que el estado de cada elemento está
determinado por el estado de cada uno de los demás que lo configuran, de esta
manera un sistema puede ser cerrado (cuando no intercambia información con su
entorno) o abierto (cuando intercambia información con su entorno, por lo que es
modificado y a la vez modifica a ese mismo contexto). Según la teoría general de los
sistemas cualquier cambio en un miembro del sistema afectará a los demás, de esta
manera se piensa en la “totalidad”, y no en “sumatividad”, porque las pautas de
funcionamiento del sistema no son reducibles a la suma de sus elementos
constituyentes. Desde el enfoque sistémico toda familia es un sistema, ya que es un
conjunto de personas que interactúan entre si y la variación de uno de ellos, produce
una variación en el resto

Teoría Cibernética: La cibernética toma como sus dominios el diseño y

aplicación de los principios de la regulación y comunicación y trata las modalidades

.
 21

de comportamiento de las cosas, asimismo ha desarrollado preocupación por una

amplia gama de procesos que involucran a las personas como organizadores activos.
Un concepto muy importante o casi fundamental en cibernética es el de la
retroalimentación. La retroalimentación parte del principio de que todos los
elementos de una totalidad de un sistema deben comunicarse entre sí para poder
desarrollar interrelaciones coherentes. Sin comunicación no hay orden y sin orden no
hay totalidad, lo que rige tanto para los sistemas físicos como para los biológicos y
los sociológicos.

La cibernética se ocupa de las retroalimentaciones, de las regulaciones, de los

controles, de las condiciones de estabilidad de los sistemas complejos, y por otra
parte, de la naturaleza de la información y de su transmisión.

La retroalimentación puede ser positiva, negativa o compensada. La

retroalimentación es negativa cuando su función consiste en contener o regular el
cambio, es positiva si amplifica o multiplica el cambio en una dirección determinada
y se dice que es compensada cuando un regulador ejerce alternadamente
retroalimentaciones positivas y negativas.

Teoría de la Comunicación: De esta teoría toma como fundamental axioma

básico, “La imposibilidad de no comunicarse” (Watzlawick, Beavin y Jackson,
1976), en este sentido todo comportamiento de un miembro de un sistema tiene un
valor de mensaje para el resto de los integrantes del sistema.
La comunicación implica considerar no solo el nivel semántico de una
comunicación (nivel digital), sino también el emisor, el receptor, el entendimiento de
un mensaje, la interacción, la puntuación de las secuencias comunicacionales entre
los participantes, etc. (nivel analógico). Vale destacar que los sistemas abiertos se
caracterizan por patrones de circularidad, sin que el comienzo o finalización estén
precisados claramente. Por lo que la teoría general de los sistemas se interesa por la
manera en que los participantes en la comunicación, marquen, pauten o dividan las
secuencias de comunicación, y como estas se acomodan como causas y efectos de las
interacciones. (Satir, 1999).

.
 22

La terapia sistémica utiliza también conceptos evolutivos, por ejemplo, al

considerar diferentes etapas de desarrollo, dentro de un sistema familiar (noviazgo,
matrimonio, procreación; o niñez, adolescencia, maduración).
El contexto más significativo es la familia, la cual se entiende como un
sistema. Así, las disfunciones de los individuos se consideran en relación con los
comportamientos y las expectativas de los otros miembros del sistema en el cual
evolucionan y se mantienen.
La vida familiar es un proceso que se desarrolla en el tiempo y que atraviesa
distintos momentos, y esto lleva a que estos grupos familiares deban desarrollar
diferentes tareas a lo largo de toda su evolución.
Este tema ha sido desarrollado por diferentes autores.
Minuchín, (1992); Haley (1988) y Erikson (2000) han utilizado un ciclo de
vida, basado fundamentalmente en los hijos, y han considerado diferentes etapas con
demarcaciones claras entre ellas. Consideran que los momentos más difíciles para las
familias son casualmente los momentos en que la familia debe cambiar de una etapa
a la otra, lo que implica abandonar las pautas de interacción que habían logrado y
buscar nuevas pautas.
Los momentos que implican mayores cambios son especialmente cuando se
incorporan personas a la familia (casamientos, nacimientos, noviazgos, etc.) y
cuando personas que pertenecían a la misma la dejan (sea por mudanzas,
casamientos, muertes, etc.). Si bien son momentos evolutivos, que generalmente se
relacionan a un crecimiento de uno de los miembros, también son considerados
momentos de crisis y por lo tanto de gran movilidad para todos los miembros.
De esta manera cobra importancia no sólo lo que ocurre en cada una de esas
fases, sino también las crisis que acompañan el paso de cada fase evolutiva hacia
otra. La manera en que se modifican las pautas de relación en un sistema dado, la
finalización de la utilidad de un sistema de relaciones específico y el paso a otros
sistemas nuevos, la construcción de los mismos, la modificación de la estructura
familiar, de pareja, de relacionarse, las nuevas pautas de organización, etc.

.
 23

3.10 Algunas consideraciones acerca de la conducta agresiva

No resulta difícil apreciar situaciones de agresión en nuestra vida cotidiana o
a través de los medios de comunicación.
Bandura (1990) considera que la agresión se aprende mediante un proceso de
aprendizaje social y que estas son conductas indeseables que pueden ser eliminadas
mediante procedimientos de modificación de conductas, para Lorenz (1966, citado
en Goldstein & Keller, 1991), en cambio la agresión es un impulso innato inevitable
que ha desempeñado una función más en la historia de la evolución del ser humano
El modelo del aprendizaje social de Bandura, plantea que la agresividad es
producto de dos procesos, constituyentes de todo aprendizaje vicario: la adquisición
de conductas nuevas que se realiza a partir de la observación de modelos
significativos, a través de un proceso de modelado y que la mantención de las
conductas agresivas se basa en procesos de condicionamiento operante
La teoría conductual da fundamental importancia, en la explicación de la
conducta agresiva, a los factores ambientales presentes y la relación de estos con la
conducta. En este sentido las variables determinantes de la agresión se pueden
clasificar en función del tipo de condicionamiento efectuado, respondiente u
operante.
Friedberg y McClure (2005) distinguen entre agresiones manipulativas y
hostiles; refiriéndose a agresiones manipulativas cuando el niño utiliza
manifestaciones agresivas como un medio para conseguir determinados fines. Este
tipo de agresiones está relacionado con el control del entorno y la conservación de la
propia identidad. En tanto que habla de agresiones hostiles cuando las conductas
agresivas no se utilizan como medio, sino que constituyen el fin de la conducta del
niño, hacer daño por hacer daño.
El estudio de los factores vinculados al desarrollo y manifestación de
conductas agresivas ha sufrido ciertos cambios en las últimas décadas. Así, por
ejemplo, se han dejado de valorar las predisposiciones constitucionales como el
factor más relevante, para resaltar la importancia de los procesos de aprendizaje
social. Rutter (1996) y Olweus (1979), citados en Friedberg & McClure, 2005), han
encontrado en sus investigaciones relaciones significativas entre distintos estilos de

.
 24

interacción paternos y la aparición de conductas agresivas. Dichos estilos se

caracterizan por:
1. Rechazo a los hijos.
2. Falta de sensibilidad ante las necesidades del niño.
3. Inconsistencia de las estrategias de control. (Padres permisivos y/o
autoritarios).
Estas relaciones de interacción y la manifestación de conductas agresivas se
observan también en ambientes extrafamiliares, especialmente en el entorno
educativo. Si bien todos estos factores: estilos interactivos; predisposiciones
constitucionales; procesos de aprendizaje social, pueden tener una mayor o menor
influencia en el desarrollo de conductas agresivas; existen además situaciones que
facilitan la manifestación e intensificación de dicho comportamiento.
Un planteamiento educativo que se sustente en la homologación de los
individuos y en la relación de competencia y rivalidad, puede generar o favorecer en
los niños sentimientos de inseguridad personal, ansiedad, dificultades de integración
y consecuentemente conductas antisociales y más concretamente comportamientos
agresivos. Sin embargo el contexto educativo institucional, puede proporcionar
múltiples posibilidades de interacción más entre iguales y con los adultos
significativos para el niño, para no sólo evitar o corregir la aparición de conductas
antisociales, sino poder compensar las influencias negativas procedentes de otros
contextos de convivencia.

3.11 Algunas consideraciones acerca de las relaciones del niño y su

ámbito familiar.
En este apartado se intentará describir la evolución de las relaciones
familiares a través del tiempo, teniendo en cuenta que, hace un siglo las relaciones
se circunscribían básicamente a las distancias que podían recorrerse. El entorno
social desde el nacimiento hasta la muerte era bastante constante, el número de
personas con las que uno interactuaba a lo largo de su vida podía ser contado. Las
interacciones fundamentales eran cara a cara. En la actualidad las interacciones
aumentan continuamente en cantidad, variedad, frecuencia y también duración;
Gergen (1992) nos habla de relaciones de microondas (en poco tiempo quedan

.
 25

cocinadas, se aplica un calor intenso con el objeto de obtener de inmediato lo que

habrá de alimentarnos). Los niños del siglo pasado no tenían acceso a la vida de los
adultos. En la actualidad la TV los pone al tanto de cómo son las relaciones de estos,
y con el acceso a la TV por cable, el horario de protección al menor es una utopía. El
cambio de posición de la mujer dentro de la sociedad, lo que algunos autores llaman
la revolución más importante de todos los tiempos, por la cantidad de personas en el
mundo que ha involucrado; estos cambios de roles junto con las nuevas formas de
relación para las cuales aún no existen nombres que den cuenta de ellas, “el novio de
mamá”, “la pareja de papá”, relaciones intensas, no ocasionales, con gran
compromiso afectivo, que no conviven, o lo hacen sólo los fines de semana o durante
las vacaciones y que muchísimas veces no tienen el proyecto de convivir y menos
aún el de procrear (por imposibilidad biológica o por propia elección), han
modificado a nuestras familias y al concepto de familia, aunque no se ha modificado
lo esencial de ella, ya que sigue siendo la institución cuya función fundamental es
responder a las necesidades y las relaciones esenciales para el futuro del niño y su
desarrollo psíquico.
La familia aparece como la instancia primaria donde se experimenta y
organiza el futuro individual, es el lugar de la construcción de la identidad, y
constituye el primer paso importante hacia la cultura.
La necesidad de un grupo íntimo de humanos para la sobrevivencia de los
bebés, es algo que ya nadie pone en discusión, y no solamente en nuestras primeras
etapas sino también a lo largo de nuestra vida, este grupo de íntimos tiene una
importante función en nuestra forma singular de ser.
La familia no es una entidad estática, está en proceso de cambio continuo, lo
mismo que sus contextos sociales, según Minuchín (1992) considerar a los seres
humanos fuera del cambio y del tiempo responde sólo a una artificial construcción
lingüística, dice también que la familia está de continuo sometida a las demandas de
cambio de dentro y de fuera, sostiene así mismo que el cambio es la norma, una
observación prolongada de cualquier familia revelaría notable flexibilidad,
fluctuación constante y probablemente, más desequilibrio que equilibrio.
Como todo los organismos vivos, el sistema familiar tiende al mismo tiempo
a la conservación y a la evolución, aunque la familia sólo puede fluctuar dentro de

.
 26

ciertos límites, posee una capacidad asombrosa para adaptarse y cambiar,

manteniendo sin embargo su continuidad.
A lo largo del ciclo de vida, el grupo familiar debe afrontar diversas
demandas individuales, intrafamiliares y externas que son generadoras de tensión
dice Gimeno (1999) que estas tensiones que vive la familia en cada momento
evolutivo, variaran en función de los factores desencadenantes y de los recursos que
la misma posea para hacerles frente.
El contexto en el cual se desarrolla la familia es otro elemento que influirá
positiva o negativamente en su desarrollo, Gimeno (1999) dice que:
La sociedad espera que cada familia se ajuste a un ciclo normativo, más o
menos flexible y que estas expectativas ejercen una presión a la que la familia
trata de adaptarse, y que la familia que no se adapta al ciclo normativo tiene
que ejercer un esfuerzo para compensar la presión social. (p. 67)

En tanto que es un sistema abierto, la unidad familiar intercambia

continuamente informaciones con su entorno, de la misma manera que con su medio
interno. Una familia tiende a preservar su estabilidad, a salvaguardar su equilibrio y
lo hace mediante feedbacks negativos puestos en juego en respuesta a todo
comportamiento de sus miembros o a toda información que tiene por efecto
desestabilizarla. La familia no puede mantener indefinidamente el mismo equilibrio,
atravesando periódicamente crisis que la llevan a modificar su equilibrio adaptándose
a las nuevas necesidades de sus miembros o a las exigencias de su entorno. Cambia
dando feedback positivos. La capacidad de cambio de las familias depende de su
grado de apertura.

4. METODOLOGÍA
4.1 Tipo de Estudio:
 Descriptivo
 Estudio de un caso único

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 27

5. PARTICIPANTE:
Para la realización de este trabajo final de integración, se trabajó en el
análisis y seguimiento de las conductas observadas de un paciente, un niño al que
denominaremos Martín, de diez años de edad, el cual tiene como diagnóstico
presuntivo un trastorno de conducta del tipo negativista desafiante, esto según la
clasificación de DSM-lV.

5.1 Instrumentos:
Administración de técnicas: Se administraron técnicas cognitivas
conductuales, estas se apoyan en las habilidades verbales y cognitivas, también en
métodos de autocontrol y autoinstruccionales, se asignan tareas para la casa que se
deben diseñar en colaboración con el paciente (Friedberg & McClure, 2005).

5.2 Evaluación
Los tests utilizados fueron:
 Test de Bender: Evalúa la integración visomotora, permite
determinar la madurez para el aprendizaje, predicción del desempeño escolar,
diagnóstico en problemas de lectura y aprendizaje. Se pueden obtener
indicadores emocionales y detectar posible existencia de lesión cerebral
(Bender, 1987).
Puede diferenciar:
 Retrasos globales de maduración
 Incapacidades verbales especificas
 Fenómenos de disociación que perturban el conjunto de la
personalidad
 Desórdenes de la impulsión
 Desórdenes perceptivos
 Desórdenes confusionales
Permite hacer un diagnóstico diferencial entre psiconeurosis, psicosis-
esquizofrenias y deterioros orgánicos-disfunciones neurológicas.
El test de Bender es un material que consiste en nueve tarjetas con figuras
geométricas que deben ser copiadas por el paciente, la consigna es decirle al niño que

.
 28

se le mostrará unas tarjetas con dibujos para que trate de copiarlas, se le entrega una
hoja en blanco y un lápiz.

 Test de la Casa, el Árbol y la Persona.

(H-T-P): es un test proyectivo, basado en la técnica gráfica del dibujo a
través del cual se puede realizar una evaluación global de la personalidad y estado
de ánimo emocional de una persona. El dibujo es un lenguaje simbólico que ayuda a
expresar de manera bastante inconciente los rasgos más profundos de la
personalidad. Permite obtener información acerca de la manera en que un sujeto
experimenta su yo en relación con los demás y con su ambiente familiar. (Hammer,
1999).
Facilita la proyección de elementos de la personalidad y áreas de conflicto y
preocupaciones, así como aspectos específicos del ambiente que encuentra
problemáticos. Permite evaluar las reacciones del sujeto frente a una situación poco
estructurada. Adecuado para situaciones donde es difícil la comunicación verbal
directa de material conflictivo por obstáculos en la habilidad verbal o motivacional.
La casa, como lugar de vivienda, genera asociaciones con la vida en el hogar
y las relaciones interfamiliares. El árbol, y la persona ponen de manifiesto aspectos
de la imagen corporal y del concepto de sí mismo; permiten la transmisión de
conflictos y defensas y conocer la estructura de la personalidad del examinado
(Hammer, 1999). Suele utilizarse en un ambiente individual como parte de la
evaluación inicial o dentro de una intervención terapéutica con un paciente.
La consigna es realizar un dibujo que contenga un árbol, una casa y una
persona. Se le suministra una hoja y lápiz.

 Test de Persona Bajo la Lluvia

El test de la persona bajo la lluvia, es una técnica gráfica proyectiva, cuya
consigna (dibujar una persona bajo la lluvia), invita al evaluado a colocarse bajo
condiciones ambientales desagradables para acceder a los pliegues más profundos de
su intimidad

.
 29

Mide aspectos defensivos ante una situación desfavorable. Se trata de un test

complementario y por lo tanto se encuentra siempre integrado a una batería de tests.
Produce un mínimo de ansiedad y requiere poco tiempo.
La persona bajo la lluvia agrega una situación de estrés en la que el individuo
ya no logra mantener su fachada habitual sintiéndose forzada a recurrir a defensas
antes latentes. Puede administrarse en forma individual tanto como grupal, es
apropiado para todas las edades y puede utilizarse en diversos ámbitos (Querol y
Chávez Paz, 2000).

 Escala de Autoconcepto:
Escala psicométrica elaborada por E. Piers y D. Harris, (1964) y adaptada
en Argentina en el año 1990 por la Dra. Casullo (Casullo, 1990). Consiste en un
cuestionario integrado por 80 ítems, cada uno de ellos plantea una opinión o un
sentimiento respecto a sí mismo y debe responderse de acuerdo a los ítems por SI
o por NO. Evalúa el autoconcepto o concepto que de sí mismo tiene un niño o
un adolescente. El autoconcepto es definido en términos de una serie de actitudes
relativamente estables que reflejan una evaluación de comportamiento y atributos
personales. (Casullo, 1990). La obtención de los puntajes corresponde a seis
subescalas:
1-Comportamiento: evalúa conductas relacionadas con la convivencia.
2-Status intelectual y escolar: refleja los sentimientos relacionados con logros
académicos
3-Imagen corporal: indaga actitudes hacia el propio cuerpo, así como ciertas
habilidades sociales.
4-Ansiedad: reacciones predominantemente afectiva.
5-Popularidad: refleja la autoevaluación en función de la comparación con pares
6-Bienestar y satisfacción: evalúa la posibilidad de sentirse satisfecho con la forma
de vida que lleva.
Para la realización del mismo se le entrega al niño las dos hojas
correspondientes a la escala.

.
 30

 Dibujo de la Familia:
El dibujo de la familia es un test grafico proyectivo, evalúa como se percibe
subjetivamente la dinámica familiar, y como el niño se excluye o incluye en el
sistema familiar, sus deseos, temores, inseguridad, celos, rivalidad, sentimientos de
inferioridad, etc. Permite develar la comunicación, los vínculos y las alianzas del
niño con los otros integrantes de la familia y obtener material significativo respecto
de la dinámica familiar. (Hammer, 1999)
Se basa en la premisa de que el dibujo constituye el contenido manifiesto
que requiere de una interpretación, dado que se encuentran contenidos latentes en la
representación que el niño hace de su familia (Esquivel & Heredia, 1999). Para su
interpretación también se toma en consideración el enfoque estructural de Minuchín
(1968, citado por Esquivel & Heredia, 1999), quien establece que la familia es una
estructura que conforma un sistema abierto. Desde esta perspectiva, la familia
funciona como una totalidad, en la que las conductas de los miembros se relacionan
entre sí dependiendo, a su vez, los unos de los otros. Asimismo, cada individuo
compone un subsistema dentro del sistema familiar
Se le pide al niño que realice un dibujo de una familia haciendo algo.

5.3. Procedimiento:
Se realizaron sesiones semanales de cuarenta y cinco minutos en consultorios
externos, trabajándose con el niño y con los padres, estos fueron convocados cada
vez que la psicóloga a cargo del caso lo creyó pertinente, tanto para obtener
información sobre la conducta de Martín como proveerlos con herramientas
terapéuticas que permitieran facilitar una mejor relación con el niño en su hogar.
En total se llevaron a cabo 26 sesiones, teniendo en cuenta que en medio de
estas estuvieron presentes las fiestas de fin de año y vacaciones.
Los datos para la realización del presente trabajo se obtuvieron a través del
material recogido en las diferentes instancias evaluativas realizadas al niño.

.
 31

6. DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

6.1 Generalidades
Martín es un niño de 10 años que vive con su madre, una hermanita de 7 años
y la nueva pareja de su mamá, el niño tiene un hermano mayor producto de una
relación anterior de su madre que vive con los abuelos maternos y cada fines de
semana por medio los visita el hijo de la pareja de su madre quien es menor.
El niño va a la escuela jornada completa tiene buen rendimiento, aunque su
madre comenta que la maestra dice que el niño tiene conducta provocadora, que le
cuesta mantener relación con amigos que estos van y vienen y tiene dificultades en la
aceptación de límites apropiados para la convivencia, entre sus pares.
Según su madre, Martín tiene problemas con las figuras de autoridad, no
teniendo hábitos de disciplina. Aunque tiene buen rendimiento escolar muestra
desinterés en las tareas, no realizando estas en clase y utilizando ese tiempo en
molestar a sus compañeros.

6.2 Motivo de Consulta

El tratamiento de Martín comienza en septiembre de 2008. La presentación al

Servicio de Psicología Pediátrica un Hospital . fue espontánea la llevo a cabo su
mamá, donde hace referencia a los síntomas del niño: angustia, agresividad, conducta
provocadora hacia los adultos, en la casa, en la escuela y con sus compañeros
asimismo comenta que Martín sufría de crisis asmáticas
La intervención realizada por la autora de este trabajo es a través de una co-
participación a través de juegos y toma de test, bajo la supervisión de una psicóloga
del servicio, responsable del caso.

6.3 Datos relevantes recabados en la entrevista inicial

.
 32

La madre del paciente comenta que este hace poco estuvo internado por crisis
asmática; que la separación con el padre del niño fue a causa de violencia física
hacia su persona y la de Martín, que la familia ha pasado por momentos feos,
separaciones, mudanzas, incendio de la casa donde vivían, internación de ella,
quedando los niños al cuidado del padre, el niño fue golpeado por su padre y luego
abandonado en la casa de un amigo, refiere que ahora esta en pareja nuevamente y
que este, trata a Martín como un hijo, comenta que es el que impone las penitencias,
que Martín no puede controlar su conducta, esto conllevo a una situación tensionante
en la dinámica familiar, y fundamentalmente en la relación de pareja de su mamá
causando en ellos un estado de continuas peleas y enojos, especialmente con su
hermanita, en cuanto a los adultos, dice que no los respeta mucho por ejemplo a los
abuelos maternos.
Dentro de los síntomas descriptos en los trastornos de conducta se pudo
observar en Martín:
 Cierta intolerancia a la frustración
 Tendencia a provocar peleas
 Realizar bromas de mal gusto
 Desobediencia a las normas de convivencia, en el hogar y la escuela
 Cierta Melancolía

7. ANÁLISIS DEL CASO

7.1 Evaluación diagnóstica

El Test de Bender Infantil:

Indicadores Emocionales
 Repaso de las figuras y las líneas
 Aumento progresivo de tamaño

Estos indicadores están relacionados con agresividad manifiesta e

impulsividad. Se da frecuentemente en los niños de conducta acting out, asimismo

.
 33

hay una relación a una baja tolerancia a la frustración y explosividad, que es lo que
frecuentemente le sucede a Martín.
El diagnóstico de madurez psicomotora da término medio.

Persona bajo la lluvia:

Indicadores
 Presión muy fuerte
 Repaso de líneas.
 Transparencias
 Paraguas muy grande respecto al tamaño de la persona dibujada.
 Nubes
 Mango de paraguas remarcado
Se puede inferir a través de los indicadores un alto monto de ansiedad y un
bajo nivel de tolerancia a la frustración, cierto nivel de agresividad y tendencias auto
agresivas o tal vez dolencias psicosomáticas, como asimismo una excesiva
protección y defensa al medio y al entorno, denotan estos indicadores angustia y
preocupación frente al cuerpo, poco criterio, necesidad de aferrarse a algo, aunque
no sepa si ello le sirve como defensa. También se pude inferir cierta conducta
actuadora.

El H-T-P (casa-árbol-persona):
Indicadores
 Dibujo rígido.
 Puerta pequeña en relación al tamaño de la casa.
 La falta de la chimenea.
 No presencia de raíces.
 Frutos en el árbol
 Énfasis en las líneas periféricas de la cabeza.

El dibujo sugiere cierta rigidez, lo cual es un indicador que Martín posee

conflictos profundos frente a los cuales mantiene un control rígido y a menudo

.
 34

endeble, sugiere grandes esfuerzos por mantener el control frente a las fantasías
perturbadoras o frente a la ideación obsesiva.
Se puede pensar que Martín tiene cierta reticencia a establecer contacto con
el ambiente con alejamiento del intercambio interpersonal por temor a las relaciones
interpersonales.

Escala de Autoconcepto:
Interpretación y uso de la escala:
Para una interpretación completa y las consideraciones sobre la posible
validez se requieren efectuar los siguientes análisis:
a) Distorsiones deliberadas
b) Tendencia a la aquiescencia
c) Respuestas al azar
En el caso de Martín dio un puntaje total superior a 1.5 lo cual determinó la
invalidez del mismo.

Test de la Familia Kinética:

Indicadores
 Diferencia de Tamaño
 Tipo de postura (frente/perfil)
 Grado de Kinesia (activo/pasivo)
 Detalles asignados
 Secuencia
En primera instancia Martín dibuja a su madre y a la pareja de esta acostados
en una cama durmiendo, el hombre esta de espaldas y la mujer de frente, hacia la
derecha dibuja a su hermana, la figura es la de mayor tamaño, la niña esta bailando
y luce de perfil, en la parte inferior de la hoja, Martín se dibuja el mismo, el tamaño
es el más pequeño de todo el dibujo, dice que esta mirando televisión, pero esta de
espaldas al aparato.
Lo que se observa de esta situación es la distancia entre los integrantes de la
familia, la falta de comunicación como también la falta de interacción entre todos, no
hay acciones conjuntas ni complementarias, dice el niño estar mirando TV. pero hay

.
 35

que tener en cuenta que una de las penitencias puestas por la pareja de su madre fue
suspenderle la TV. por varios meses. Se puede observar que la hermana es
importante para él, dado la acción que está realizando como el tamaño de la misma,
con respecto al lugar de la madre en primer termino, se puede pensar que ese es un
lugar de privilegio pero la postura no lo indica.
Los gráficos realizados expresan que Martín denota contacto con la realidad,
que posee una excesiva protección y defensa, por lo tanto una reticencia a establecer
contacto con el medio ambiente por temores sobre daños que puedan venir desde
afuera. Presencia en el dibujo de tendencias de agresividad e impulsividad como así
mismo baja tolerancia a la frustración, conducta actuadora y angustia y preocupación
frente al cuerpo. Sensación de desvalorización con respecto a la ubicación dentro
de la familia, se lo puede ver como observador en el contexto familiar.

7.2 Diagnóstico Diferencial

A partir de las observaciones durante las sesiones, del análisis de las técnicas
de evaluación utilizadas (H.T.P., Test de la Persona bajo la lluvia, Escala de
Autoconcepto, Bender) y la detección de ciertos indicadores, es difuso corroborar en
Martín los criterios del Trastorno de Conducta Negativista Desafiante. Si, se pudo
verificar la presencia de los síntomas conductuales y emocionales recurrentes en los
trastornos negativistas desafiantes como el desafío hostil a figuras de autoridad,
ejemplo hacia su madre, la pareja de esta y sus abuelos maternos, en líneas generales
el niño tuvo siempre una actitud de colaboración, no mostrando ninguna dificultad
ante las consignas; durante los test proyectivos prefería estar en silencio, se lo veía
concentrado en lo que hacia, luego no se negaba a responder las preguntas que se le
formulaban, Martín lloró en sesión toda vez que aparecían situaciones que él
tomara como injustas en su casa, pero es necesario tener en cuenta que muchas
veces este tipo de trastornos hostiles se da en el ámbito familiar y no en la escuela u
otros sitios donde el niño despliega sus interacciones, los síntomas del trastorno
pueden ser más evidentes entonces en las relaciones con los adultos o conocidos a
quienes el niño conoce muy bien por lo que hay que ser cuidadoso en el diagnóstico
ya que puede no manifestarse en la exploración clínica. El informe escolar tampoco

.
 36

mostró que Martín tuviera un comportamiento hostil, verbal o físico, (pero si marca
una situación acaecida recientemente), por lo que no se pudo comprobar un deterioro
significativo el la actividad académica y social en el ámbito escolar.
Surge pensar entonces en un trastorno de comportamiento perturbador no
especificado, este incluye trastornos caracterizados por un comportamiento
negativista desafiante que no cumple los criterios del trastorno disocial ni del
trastorno negativista desafiante, incluyendo cuadros clínicos que no cumplen todos
los criterios ni del trastorno negativista desafiante ni del trastorno disocial, pero en
los que se observa un deterioro clínicamente significativo, apatía, falta de aseo
personal, desprolijidad.
Otro diferencial de diagnóstico a tener en cuenta es el trastorno explosivo
intermitente, este se encuentra dentro de la categoría de los trastornos del control de
los impulsos, siendo la característica del mismo el fracaso a la hora de resistir los
impulsos agresivos e incluye amenazas, romper o herir intencionalmente; estos
episodios pueden estar asociados a síntomas afectivos como irritabilidad o rabia y
pensamientos que aparecen con rapidez durante los impulsos y las conductas, como
también un estado de animo deprimido después de las conductas agresivas, sintiendo
arrepentimiento sincero después del estallido, esto dicho por Martín cuando se le
preguntaba sobre lo que sentía después de sus “enojos”. La única vez que se lo pudo
ver con una actitud agresiva fue luego de terminada la sesión Nº 6, en los pasillos
del hospital y la tuvo con su hermana, otras actitudes que denotaron baja tolerancia,
cuando la psicóloga a cargo le hacia alguna observación acerca de la necesidad de
tomarse un tiempo para realizar lo que el niño tenía pensado, el ejemplo más práctico
fue cuando se le dijo que debía esperar para hacer la rifa para comprarse un teléfono
celular. (Ver sesiones).
En términos generales desde el punto de vista descriptivo, Martín se mostró
bien predispuesto a realizar las actividades propuestas a lo largo del tratamiento

Considerando la superposición de los síntomas en el niño fue necesario estar

muy atento aún después de realizado el primer diagnóstico.

Por lo tanto la evaluación determina que aunque Martín cumple con algunos
de los criterios de diagnóstico que corresponden a un Trastorno Negativista

.
 37

Desafiante puede decirse que no son suficientes, como tampoco son suficientes los
criterios de un Comportamiento Perturbador no especificado ni de un Trastorno
Explosivo intermitente. Lo que si surge de la evaluación como una situación
importante a tener en cuenta es la disfunción en la familia del niño, y como se ha
dicho anteriormente la disfunción familiar es considerada como uno de los factores
de riesgo en el desarrollo de los desordenes de la conducta disruptiva y esto es
condición necesaria a tener en cuenta para el seguimiento del tratamiento.

Genograma

8. TRATAMIENTO
En la terapia cognitiva todos los elementos que intervienen en la
conceptualización del caso están interrelacionados. Las variables relacionadas con el
procesamiento de la información son fundamentales. Según el modelo cognitivo, los
patrones de conducta de un niño son respuestas aprendidas determinadas por factores
ambientales, intrapersonales, interpersonales y biológicos. Además, las conductas

.
 38

manifiestas dentro de un contexto cultural concreto y en el marco de un determinado

nivel de desarrollo.
Según Digiuseppe, Tafrate y Eckhardt, (1994, citado en Friedberg &
McClure, 2005), los niños y adolescentes que presentan trastornos de conducta no
suelen estar motivados para cambiar cuando llegan a la terapia, lo habitual es que
quieran que cambien los demás.
El modelo de intervención utilizara aportes de los modelos sistémicos,
cognitivos y conductuales. Los objetivos de la psicoterapia cognitiva son la
reestructuración cognitiva y el entrenamiento en habilidades sociales a través de la
psicoeducación.
Entre las técnicas usuales y de eficacia en los tratamientos con niños
podemos citar:

Diálogos con el niño

Hora de juego
Dibujos libres
Técnicas de Relajación
Cuentos terapéuticos

.
 39

SESIONES 1 A 4

Sesión Temáticas Técnicas utilizadas Objetivos

Martín denota buena Objetivos: de

predisposición para entablar el la sesión
diálogo. Dice: “vengo porque inicial:
estoy algo loquito”, cuenta que Crear
es bastante “quilombero” que confianza y
carga a sus compañeros , que se rapport.
1 lleva muy mal con su hermana Interrogatorio: Instruir al
pero bien con su hermano mayor, Psicoeducación. niño respecto
quien vive con la abuela materna, a su
dice que no le gusta ningún trastorno.
deporte pero si los juegos de Recabar
concentración, trajo su carpeta de información
plástica para mostrar. adicional
En esta sesión Martín comenta Se sigue con
Resignificación:
que esta haciendo una rifa para el plan de
poder comprarse un celular A partir de la afianzar el
aunque su padrastro le ha dicho refocalización y la rapport
que hasta que no cumpla los 12 reorientación
2 Mostrar la
años no puede tener uno; cuando
diferencia
se le reconoce como buena la

.
 40

idea de ahorrar, pero que

Tarea para el hogar: entre lo que
respecto a la rifa hay que ajustar
se siente y lo
algunas cosas, se nota un cambio
que se piensa.
en su actitud, dejó de sonreír, Se le presta un juego de
luego comenta que en la escuela cartas para que lleve a
le siguen pegando pero es su casa y al colegio para
porque el se aburre y carga a sus jugar con sus
compañeros , cuenta que tuvo compañeros.
una mala actitud ya que le gritó
a su mamá y empujo a su abuelo,
que a pesar de haber pedido
perdón y que con su abuelo está
todo bien tiene suspendida la
televisión hasta fin de año,
cuando relata esto comienza a
llorar, se lo nota angustiado y
dice que se lleva mal con el
padrastro, que es quién pone las
penitencias, se le sugiere hablar
con la madre y su pareja sobre
esto, el niño se niega.

Se continúa trabajando
sobre las emociones.
Se hace referencia a las Determinar
penitencias y se le comenta que Las sesiones se van que eventos
se citó a los padres para la complementando con situacionales
3 próxima semana juegos de mesa (juego conducen a la

de cartas, palitos chinos, activación de

a Martín le gusta mucho la cólera
jugar a los palitos
chinos.

.
 41

Nos cuenta que el fin de semana discutió Evaluación:

con la mamá, aunque no recuerda el Se comienza la El test de la
motivo, le dijo a su mamá que va a tener administración de Casa, el
4
que esperar para que le pida perdón los test. Árbol y la
porque aún no está preparado para Persona.
hacerlo, a la pareja de su madre le pidió Se le toma el test
perdón pero este le dijo que no lo HTP
perdonaba.

La conformación de un vínculo terapéutico facilita la intervención y la

puesta en marcha de una intervención cuyas características responde al tratamiento
del diagnóstico presuntivo.
Se logró un buen rapport con Martín, se creó un espacio donde él tiene
confianza y puede contar aquellas cosas que le duelen o lo enojan, al niño se lo
notaba siempre dispuesto ante las consignas, dando información sobre sí , lo que
acontecía en su casa, de sus conductas “enojosas”, y del arrepentimiento que sentía
luego, el niño sabe que viene al hospital “porque esta medio loquito”, tras lo cual se
intervino comenzando a trabajar sobre las cogniciones, las creencias y las
emociones de Martín.
En la terapia del juego cognitivo-conductual, el terapeuta tiene un papel
activo, estas están orientados hacia objetivos concretos, e intentan modificar
pensamientos, emociones y patrones de conductas problemáticos a través del juego
(Knell, 1993, citado en Friedberg & McClure, 2005).

.
 42

Las emociones de los niños son determinadas por la forma en que interpretan
sus experiencias, por lo cual resulta fundamental que sus puntos de vista sean
considerados un elemento central a lo largo del tratamiento. A esos modos de
interpretar las situaciones se los denomina pensamientos automáticos; son
pensamientos que surgen en la conciencia de los niños en diversas situaciones al
experimentar algún cambio en el estado de ánimo (Friedberg & McClure, 2005).
De acuerdo con Beck (1997, citado en Beck, J. 2000), el terapeuta debe
intervenir a nivel cognitivo-conductual a fin de poder ejercer su influencia en los
patrones de pensamiento, conducta, emoción y reacción corporal que refuerzan la
patología.

SESIONES 5 A 9
Sesión Temáticas Técnicas utilizadas Objetivos

Jugamos a los palitos

El niño esta parco, no tiene Evaluación:
chinos, y luego se le
muchas ganas de hablar.
administra el test
Cuando la madre lo retira nos El test de la
Familia Kinética.
5 comenta que el niño tiene Familia Kinetica
Se lleva una planilla
encopresis.
de Prescripción de
síntomas.
No trajo la planilla, no Se le administró el
recuerda que días controló y Bender y se le da una Evaluación:
6 cuales no, sólo recuerda que nueva planilla de Bender
había días en rojo y 4 prescripción de
amarrillos síntomas

Martín comenta que el padre

había quedado en venirlos a Se le administró la
buscar el domingo a las Escala de Evaluación:
10.30Hs., llegó media hora Autoconcepto. Escala de
7,8 antes y como ellos todavía no Autoconcepto
Se trató de vincular

.
 43

estaban preparados, no quiso

sus reacciones
esperar y se fue, según el niño
emocionales en
esto no lo enojó “ya pasó”
situaciones específicas
dice. Comenta de sus peleas
con los nombres
con su hermana y que la
correspondientes:
maestra lo felicitó en el acto de
Enojo, Tristeza.
la escuela porque estaba mejor
Trajo la planilla de
que al inicio del año. Se lo
prescripción de
nota distraído, mirando a un
síntomas
punto en el espacio, su aspecto
es desprolijo y con falta de
aseo.
El niño llegó muy enojado con
su hermana, y con su madre
porque antes de venir había Aumento de
tenido que pasar por la conductas
fonoaudiología y el no estaba Psicoeducación: deseables y
enterado que tenía que ir, nadie reducción o
Sobre algunos de los
9 le había comentado. Se hablo eliminación de
síntomas de referencia.
sobre esto y también sobre la las indeseables.
encopresis cosa de la que no le
gusta hablar, lo mismo que de
su higiene personal, se puso a
llorar y no se quería ir del
consultorio, se fue muy
enojado con todos.

En las sesiones antes mencionadas, se ha utilizado como principal

herramienta de intervención a la Psicoeducación, siendo la misma un medio utilizado
en la terapia cognitivo-conductual, a través del juego se va instruyendo al niño y a la
familia con elementos para afrontar las distintas situaciones en el que el niño y su
familias no sabe como actuar ante un momento de ira.

.
 44

Con la sintomatología de encopresis, se trabajó con prescripción de síntoma

de planilla para controlar el mismo, esta consiste en una planilla diaria donde según
su día de control se le agrega una carita sonriente o triste.
La actitud del niño ha cambiado en las últimas sesiones, se lo nota distraído y
desganado ante cualquier pregunta no queriendo responder.
Lazarus (1991, citado en Friedberg & McClure, 2005) sostiene que la mejor
síntesis de lo que provoca la ira en el ser humano es una degradante ofensa hacia sí o
lo suyo. Se puede decir entonces que si la culpa es de uno mismo, la ira será con uno
mismo y si la culpa es de otros la ira será contra ese otro.
Puede pensarse aquí el disgusto de Martín cuando su madre comenta de la
encopresis y luego el haberlo llevado a la fonoaudióloga sin avisarle.
Ellis (1997); (Kassinove (1995); Lazarus (1991) (citado en Friedberg &
McClure, 2005), en sus investigaciones han podido identificar que una de los
principales factores que favorecen la reacción de violencia es: La interpretación del
hecho como descalificador de uno mismo, como humillante, como señal de ser
despreciado o no valorado por el otro, ser tomado por incapaz, no querible o sin
importancia

SESIONES 10 A 12

Sesión Temáticas Técnicas utilizadas Objetivos

Se alentó al
Se habla con Martín sobre el control Evaluación:
diálogo jugando a
10 de la Planilla. Se lo nota desganado, Test de la
los palitos chinos.
no muy participativo Persona bajo la
Se toma el test
lluvia
PBLL.
Estuvo contento y participativo,
Psicoeducación:
cuenta que actúa en la escuela de Reducir
Ángel Gabriel, recita de memoria su Registro de pensamientos
parte y cuenta que es elegido como pensamientos negativos.
escolta de la bandera bonaerense. Estado de
Trajo su cuaderno de foniatría, pero Se trabaja sobre las ánimo.
11

.
 45

este día no fue debido a que tuvo

emociones:
que ir a hacer un examen de aptitud
Alegría. Enojo.
física para comenzar en una colonia
de vacaciones. Cuenta que el papá Se trabaja sobre Como me veo,
lo vino buscar y fueron junto a su imagen corporal: como me ven
hermana a pasar el día con él, relata los otros.
que tuvo una situación de enojo Aspecto físico,

como la última vez que estuvo acá cuidado y la

pero que la maestra y unos higiene personal.

compañeros lo sostuvieron, dice que

después de esos enojos y broncas él
no siente nada.
12 No vino.

En las sesiones mencionadas, se siguió trabajando con psicoeducación, se

noto cierto cambio positivo en la actitud de Martín, se lo noto asimismo más
contento.
Para Camerini (2005) la importancia de abordar la ira se fundamenta en el
hecho que la misma genera siempre trastornos fisiológicos, tanto si se manifiesta por
medio de una conducta agresiva como si no por lo que si bien evitar una conducta
agresiva permite una mejor adaptación social esto no evitaría otras consecuencias
perjudiciales para el sujeto de la ira.
Una estrategia útil es alentar al diálogo, es una táctica eficaz, con preguntas
abiertas y siendo lo más especifico posible para animar al niño a hablar, pero
también que pueda aprender a escuchar. (Goldstein & Keller, 1991)
Barkley (1999, citado en Friedberg & McClure, 2005), dice que muchas
veces los padres ignoran las conductas positivas de sus hijos y atienden
exclusivamente sus conductas negativas, lo cual suele ser agotador, recurriendo
entonces al castigo o las amenazas, dando como resultado el deterioro de la relación
entre padres e hijos.

.
 46

SESIONES 13 A 16
Sesión Temáticas Técnicas utilizadas Objetivos

Se hace referencia a la Psicoeducación:

Investigar los
relación con su hermana,
Hora de juego: se pensamientos que
sobre los peligros de golpear
13 juega al mentiroso. mantienen el enojo.
y las consecuencias de su
impulsividad, se le pregunta
si hay cosas que le pasan que
quiera comentar y nos dice Se cita a la madre

que no quiere hablar. para la próxima

sesión

Psicoeducación: se
Entrevista con la madre. Aumentar el nivel
trabajo con la madre
Refiere que cuando Martín se de refuerzo
brindándole
enoja se encierra en el baño, positivo que
orientación.
en cuanto a la encopresis dice posibilite combatir
que el niño desde los 5 años el ambiente tenso y
Se sugiere nuevo
no controla, esto no fue dicho hostil de la familia
control pediátrico,
al inicio sino luego de
con neurólogo
comenzar el tratamiento,
infantil y foniatría ya
14 también manifiesta que
que de esta última
Martín es sonámbulo, que
tiene turnos
tiene pesadillas y que de
pendientes
pequeño tuvo convulsiones
febriles cosa que se repitió el
año pasado.

Juegos con cartas.

En toda la sesión se hablo de Encontrar una
manera de

.
 47

La relación con la hermana. solucionar los

15 Control de conflictos con la
prescripción de hermana, entender
síntoma. que lo enoja y tratar
de mantener la
solución que haya
logrado.

Cambio de estrategia
Se suma la hermana a las Observación de
terapéutica
sesiones, esta se muestra interacción entre los
16
contenta, participativa Trabajo en arcilla. hermanos
respetando las reglas, con Pintura en tempera
Martín se hablo sobre sus
visitas pendientes al médico.

La estrategia terapéutica en cuanto a la inclusión de la hermana de Martín,

consistió en la observación de los hermanos, en la interacción entre ellos y la trama
vincular, y cual es el lugar que el niño ocupa en esa familia o tal vez que él cree
ocupar.
Barkley y otros (1999, citado en Friedberg & McClure, 2005), describen
patrones de interacción familiar que fomentan trastornos de conducta y describen los
procesos que aparecen en estas familias, en primer lugar, dicen hay un bajo refuerzo
a cualquier tipo de obediencia, esto es que los padres ignoran las conductas positivas
de sus hijos y atienden exclusivamente a las conductas negativas, también señalan
que los padres y los niños se guardan rencor los unos a los otros y que esto hace que
se levante una barrera de procesamiento de información que bloquea la capacidad de
cada miembro de la familia para ver conductas positivas en el otro.

.
 48

SESIONES 17 A 26
Sesión Temáticas Técnicas utilizadas Objetivos

Retoman las sesiones luego Actividad: “Cosas

Relación entre
de las vacaciones de que me disgustan,
17,18, verano. pensamiento,
cosas que me
emoción y conducta
19,20 gustan”.
Se habla de la relación de
(ver anexo Págs. 65,
Martín con su maestra y
66)
sus compañeros.
21 Cancelación de turno

Actividad: Juego el
Observación de la relación Transformar la queja
Mentiroso.
en el juego, de momento se en problema
22
pueden organizar y otros en Próxima sesión con
el que se aburren y se la madre.
fastidian, teniendo poca Se reitera el pedido
tolerancia a la frustración del informe de la
maestra de Martín.
23 No vinieron

Se realiza entrevista con la Psicoeducación:

Asegurarse que la
madre. Puesta de limites y
orden dada por la
comportamiento de la
La mamá trae el informe de madre sea con
familia.
24 la maestra del niño. autenticidad, sin
Refuerzo de la
descalificación
competencia familiar.
malicia o sarcasmo

Actividad: se trabajo
La niña relata que su Acción directa sobre
con el Memo test.
hermano le dijo que “la iba las relaciones al
a coger”, a ella y al hijo de A partir de la detectar la
la pareja de su madre y que próxima semana se disfuncionalidad
durante el cumpleaños de la volverá a trabajar
niña, Martín simuló estar solamente con

.
 49

25 borracho y comento que él

Martín.
“espiaba” a su hermana y
.Se le sugiere a la
también a su madre cuando
madre hablar con el
esta tenia relaciones
niño cuando este más
sexuales.
tranquilo respecto al
comentario de su
hermana.

26 Se habla sobre la relación Se trabajo con Diferenciar entre

del niño con la pareja de su planilla de estar enojado y
madre y los castigos prescripción comportarse de
manera agresiva

El informe escolar no hace referencia a actitudes agresivas del niño

anteriormente, justamente el día que la docente realiza el informe acontece una
situación. (Ver anexo).
En el trascurso de las sesiones Martín ha tenido mejoras significativas, el
síntoma de la encopresis lo ha podido controlar y durante el periodo de tratamiento
se fueron observando evoluciones en su comportamiento, aunque luego de las
vacaciones se debió cambiar nuevamente de estrategia, cabe indicar que el trabajo
terapéutico debe ser acompañado de compromiso y responsabilidad por parte de los
adultos responsable de los menores, luego de la sesión donde los niños comienzan a
hacer comentarios sobre situaciones que tienen que ver con la sexualidad, los niños
no vuelven al consultorio. Martín no regresó hasta el momento

9. CONCLUSIÓN

El presente trabajo surge a partir de la descripción del caso clínico de un niño

de 10 años, que es llevado al Servicio de Psicología Pediátrica de un Hospital

.
 50

Público por su madre, en forma espontánea y reforzada por la escuela, aduciendo

que el niño tiene mal comportamiento en el ámbito familiar y educativo, aunque
Martín no tiene dificultades académicas, la mamá hace referencia a” no saber más
que hacer”
En relación al análisis del caso, se establecen las siguientes consideraciones :
se logró entablar una relación de empatía entre el niño y la terapeuta, lo cual
contribuyó a que el niño presentara una actitud de colaboración y se mostrara bien
predispuesto al serle administradas las distintas técnicas de evaluación, asimismo las
técnicas de tratamiento aplicadas (Entrenamiento en el reconocimiento de las
emociones, usando caritas dibujadas, Identificación de los pensamientos automáticos,
“estoy medio loquito” , Reconocimiento de la relación entre pensamiento y
emoción) resultaron efectivas ya que permitieron cambios en su conducta, de las
entrevistas con la madre se logró obtener cierta información acerca del niño y de la
relación de este con el resto de la familia, en cuanto al síntoma de encopresis remitió
luego de algunas sesiones y con ayuda de tratamiento dietario por parte del pediatra.
La conceptualización del caso empieza partiendo del problema manifiesto, el
modelo cognitivo trata cinco grupos diferentes de síntomas (psicológicos,
emocionales, conductuales, cognitivos e interpersonales). Las cuatro variables
(historia, desarrollo, contexto cultural, estructuras cognitivas, antecedentes y
consecuencias conductuales) que rodean estos problemas nucleares están
interrelacionadas e influyen las unas en las otras. En relación a lo mencionado y
tomando la influencia de la familia en la conducta del niño, es posible tener en
cuenta que cuando se habla de familia no es solamente referirse a la unión legal entre
un hombre y una mujer, para toda la vida, tener hijos y educarlos, es una concepción
más amplia dónde se contemplan los vínculos afectivos, consanguíneos y
cohabitacionales.
La organización familiar resulta el contexto pertinente, aquello que debe ser
focalizado para comprender al sujeto y su comportamiento.
La conducta del sujeto al ser esencialmente relacional, solo puede ser
descifrada en la red de relaciones, de vínculos en la que emerge y se configura. Por
último es imposible el análisis de una familia sin tener en cuenta sus condiciones
concretas de existencia en cuanto perteneciente a una sociedad y a una época

.
 51

determinada, de la cual la familia se transforma en mediadora de los valores sociales

vigentes que vehiculizan concepciones del mundo, del hombre y del orden social
entre dicha sociedad y los individuos que la conforman, las familias se complicaron
hoy , cuando se le pide a un niño que dibuje una familia hay que darle una hoja de
gran tamaño y dejarlo que interrumpa cuando le parezca, las relaciones que puede
dibujar son vínculos difíciles de definir.
Es necesario seguir trabajando en prevención en salud mental, pero también
es cierto lo que dice el dicho popular, “el camino del infierno está plagado de buenas
intenciones”, son menester los trabajos de investigación que permitan identificar
los factores de riesgo asociados a la psicopatología del niño y el adolescente, esto
podría ser uno de los objetivos prioritarios de una investigación. Giusti, Helou y
Abadi (2004) hacen referencia que a pesar de la cantidad de literatura que revela la
importancia del funcionamiento familiar y la necesariedad de tenerla en cuenta al
momento del abordaje en los tratamientos, no existen en nuestro país estudios
referidos al tema, considerando también esta autoras la necesidad de abordajes de
interacción reciproca entre las conductas disruptivas y la disfunción familiar.
A través de la experiencia exploratoria llevada a cabo por la Lic. Giusti y
equipo, en un Hospital General de la ciudad de Buenos Aires donde se aplicó un
modelo de intervención psicosocial cognitivo-conductual con inclusión de padres y
dentro de un marco de terapias breves con niños en edad escolar que presentan
conducta disruptiva y déficit atencional con o sin hiperactividad, este equipo
considera su utilidad como instrumento de prevención de la disfunción familiar, la
marginalidad y pobreza, por lo que es necesario seguir generando acciones
concretas (como la mencionada) como factores de cambio dentro de la sociedad
siendo en este caso la familia una institución básica y por ende de fundamental
importancia.

Los hospitales como éste o tantos otros de los que se encuentran en el

conurbano bonaerense, como en el resto del país, pueden proporcionar los datos
recabados a través de los trabajos de observación y tratamiento que realizan
profesionales de la salud mental, posibilitando esto generar hipótesis explicativas
sobre la etiología de los trastornos infantiles, para poder realizar una detección
temprana de los grupos de riesgo, elaborar planes de promoción y prevención en

.
 52

salud mental, tratando de evitar el desarrollo de patologías más severas o su

mantenimiento hasta la etapa adulta, teniendo en cuenta la influencia de algunas
variables sociodemográficas como el sexo, la edad, el nivel socioeconómico o la
estructura familiar.

A partir del presente trabajo y de la lectura sobre investigaciones realizadas

sobre la temática en otros países se ha visto que, diferentes estudios realizados han
encontrado que, un bajo nivel socioeconómico, convivir con un único padre y el
fracaso escolar se hallan asociados a los trastornos por conductas perturbadoras
(Costello et al., 1988).
Con respecto a la estructura familiar, Kasen, Cohen, Brook, y Hartmark
(1996), constataron que la situación familiar postdivorcio ejercía una notable
influencia sobre algunos trastornos emocionales; efecto que se mostraba
independiente del temperamento previo del niño y de otros factores educacionales,
pero que variaba en función del sexo.
Por otro lado, los estudios previos, revisados por Kasen et al. (1996), Kopp y
McIntosh (1997) y Roseby y Wallerstein (1997), indican que los niños expuestos a
las condiciones estresantes que rodean el divorcio de los padres sufren importantes
desajustes psicológicos y déficits de aprendizaje.
Otros hallazgos, han señalado que: cuanto más graves son los problemas
psicopatológicos paternos, mayor es la probabilidad de que los hijos manifiesten
alguno de los trastornos contenidos en el DSM-lV (Kashani, Beck y Burk, 1987),
que la presencia de sociopatía parental en los primeros años de vida del niño eleva el
riesgo de comportamientos perturbadores (negativismo desafiante y trastorno
disocial).

Por su parte, Webster-Stratton (1985), encontró que los niños que presentan
problemas de comportamiento en los primeros años de vida son más proclives a
desarrollar algún trastorno de conducta, unos años más tarde.

Por lo tanto es importante que los niños puedan reconocer que pierden el
control y que necesitan ayuda para aprender a controlar sus impulsos. Una terapia
psicológica cognitivo-conductual puede ayudarles a lograr el control de sus impulsos
y a transformar esa intensa ira en emociones más controlables y adecuadas, teniendo

.
 53

en cuenta que los patrones de pensamiento o distorsiones cognitivas tienen efectos

adversos sobre las emociones y la conducta las intervenciones psicoeducativas
pueden mejorar la sintomatología.

Cuando una sociedad mira al futuro, lo primero que debe tener en

cuenta es la niñez, y todas las formas posibles de dar las condiciones básicas
necesarias para su sano crecimiento, físico y mental.

Cuando se habla de pobreza, generalmente esto se centra en la pobreza

material, se puede inferir que no solamente esta afecta la conducta sino que
también la carencia de afecto atraviesa la conducta, son múltiples los haceres donde
el compromiso de los adultos tampoco funciona.

Con respecto a Martín son muchas las situaciones por las que el niño
atraviesa en este momento, y la sintomatología descripta es lo suficientemente difusa
como para caratularlo, se ha visto que las que formas ligeras de diagnosticar, de
indicar una patología, sirve muchas veces a los adultos para no responsabilizarse de
cuestiones que únicamente los atañen, es necesario destacar el rol fundamental del
ambiente, no es una cuestión menor respecto de los trastornos de conducta el aspecto
sociológico.
Como propuestas de estrategias terapéuticas que se podrían haber seguido
considero que hubiera sido posible:
 Indicar tareas para la casa, más precisas y especificas en relación a
su conducta agresiva, con el objetivo de que el niño ponga en práctica las
habilidades aprendidas durante la sesión en situaciones de su vida cotidiana.
 Las técnicas de exposición podrían haber resultado efectivas para
que el niño aprenda a registrar los pensamientos y emociones que
experimenta como también enseñar estrategias de afrontamiento apropiadas.
 Otra estrategia, la utilización de técnicas de psicodrama, (Rol-
playing, Maximizar, Espejo, Doble), estas ofrecen la posibilidad de jugar los
roles que habitualmente se desempeñan en el seno de la familia, explorando
todas las variantes así como la oportunidad de optar por otra diferente que
pueden surgir en la dinámica de la acción dramática, permiten la aplicación

.
 54

al trabajo clínico y preventivo y forman parte en el encuadre de terapias

breves.
Posiblemente el tratamiento podría haber resultado aún más eficaz de haber
propuesto y llevado a cabo estrategias e intervenciones con un diagnóstico más
ajustado, utilizando las técnicas de evaluación desde la primer sesión, estas se
comenzaron a efectuar a partir de la cuarta sesión, siendo asimismo conveniente el
uso de otro tipo de técnicas de evaluación acorde a la sintomatología, entre ellas la
Achenbach Child Checklist, la cual consiste en una lista de adjetivos sobre el
comportamiento del niño y los ítem se puntúan en una escala de 0 a 2 , señalándose
hasta que punto el niño presenta el trastorno de la conducta; otra posibilidad es el
Eyberg Child Behavior, este es un cuestionario también para el comportamiento del
niño que evalúa los patrones de conducta perturbadoras, (citado en Friedberg &
McClure, 2005), y no solamente las estándares que son las comúnmente utilizadas en
el servicio, también podrían haberse realizado más encuentros con la familia,
incluyendo a los abuelos y su hermano, a los fines de contribuir en el tratamiento
desde una participación activa, realizando así aportes para la mejora del niño.
Aunque algunas de las intervenciones en el tratamiento por momentos no hallan sido
las más indicadas, es menester destacar que aún aquellas que entraron en el plano de
las inespecíficas son también importantes en cuanto al afianzamiento del rapport,
confianza y escucha que el niño sintió que obtenía en las sesiones, de hecho siempre
entró al consultorio con buena disposición y las veces que no vino, fue porque la
madre no lo pudo traer. El tratamiento de Martín no concluyó, ya que no volvió al
consultorio.

Finalizando esta conclusión, en lo personal, la realización de este

trabajo fue muy enriquecedor , y con la intención de resaltar la importancia
de la formación profesional en la Salud Mental, promoviendo y facilitando la
difusión de información sobre trastornos de conducta en la población
general, se cita a Fernández Álvarez (1992) cuando dice que es bueno creer,
que se puede seguir creando y produciendo conocimiento en el campo de la
psicoterapia, que se puede seguir siendo artesanos amasando lenguajes de la
experiencia cotidiana, trabajando estilos e inventando nuevos signos para
hablar de otra manera sobre aquellas cosas que siempre se han dicho, trabajar

.
 55

con el ser humano es una fuente inagotable de certezas que se derrumban y si

los trabajadores del campo de la salud mental no se posicionan como
artesanos creadores involucrados en “amasar” lenguajes cotidianos (Martín
nos muestra mucho de esto, podría llegar a pensarse que el niño es una
crónica de acontecimientos anunciados), poco se ha aprendido de si mismo,
como seres humanos, en ese intento de ser cada día mas humanos, como
dijera la Dra.Casullo (1996), el hombre necesita construirse a sí mismo como
actor, convirtiéndose así mismo en sujeto de una sociedad culturalmente
compleja, y es ahí donde la psicología debe estudiar este sujeto como
emergente de su realidad y la sociedad.

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ANEXOS

BENDER

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 60

FAMILIA KINÉTICA

.
 61

PERSONA BAJO LA LLUVIA

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 62

Casa –Árbol-Persona HTP

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 63

.INFORME ESCOLAR

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 64

TAREAS

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 65

PLANILLA DE PRESCRIPCION DE SINTOMAS

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 66

COSAS QUE ME DISGUSTAN

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 67

COSAS QUE ME GUSTAN

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 68