T ema 6

Factores estresantes y familia de riesgo social

Romualdo Aybar Zurita

Estrés social alcanzar un nivel de homeostasis suficiente para el sistema.

Si este objetivo fracasa, por falta de recursos en la familia o
Es frecuente encontrar diferentes acepciones para el concep- fuera de ella (apoyo social), la función familiar fracasará y
to de acontecimiento vital estresante (AVE). Muchas veces aparecerá la crisis familiar.
se emplea para señalar la capacidad que tiene un fenómeno Hennen ha propuesto un modelo que pretende explicar la
de actuar como causa en un proceso de estrés. También es relación secuencial que conectaría al estrés con el individuo y
corriente su uso al expresar los efectos que ha producido una la familia. Su propuesta podría esquematizarse así: a) toda
circunstancia estresante en el individuo o el sistema familiar. persona afronta continuamente algún estrés; b) si la intensidad
Esto es, podemos encontrarlo como sinónimo de factor etio- del estresor supera la resistencia (mecanismos adaptativos)
lógico (estresante) o como el producto resultante de una cir- del sujeto, su nivel de función sufre, y también puede mermar
cunstancia que, al actuar sobre el individuo o la familia, pro- su salud; c) el estrés personal puede repercutir sobre el siste-
voca percepciones subjetivas estresantes en el primero o al- ma familiar y generar una crisis (alteración de la homeostasis)
teraciones o crisis familiares en el segundo caso. a la que el sistema tendrá que dar respuesta, y d) si la respues-
Si tuviésemos que extraer los rasgos que mejor caracteri- ta no es adecuada aparecerá la disfunción familiar.
zan al AVE, nos quedaríamos con dos características esen-
ciales: a) la valoración negativa que de él hace el sujeto que
los experimenta, y por ello no desea su ocurrencia, y b) su Una propuesta para explicar
capacidad para inducir un cambio vital en la trayectoria cómo los acontecimientos vitales
existencial del individuo. Son, pues, sucesos que ocurren en
contra de la voluntad del sujeto, son percibidos como poten-
estresantes inducen efectos en
cialmente lesivos para su integrida física o psíquica, y tienen el individuo y/o la familia
capacidad para alterar la forma de vida presente y/o futura
del individuo. Nuestra propuesta se basa en las siguientes premisas:
El sujeto, obligado a afrontar las vivencias a que le some-
te un AVE, deberá desarrollar las conductas adaptativas más 1. La consideración de la relación existente entre mente y
adecuadas que le permitan contrarrestar el potencial lesivo cuerpo como una entidad unitaria, donde pensamiento y ma-
que el AVE supone para su integridad personal. Si no es ca- teria han de considerarse diferentes expresiones de una mis-
paz de adaptarse, o de otra forma, sino es capaz de seleccio- ma cosa. Bajo este modelo encuentran explicación hechos
nar las respuestas más adecuadas, con gran probabilidad pre- hoy día incuestionables, como el enfermar de origen psico-
sentará cambios negativos en su estado de salud que propi- somático.
ciarán la aparición de enfermedades o empeorarán 2. La importancia de los factores estresantes será tanto
enfermedades preexistentes. Un ejemplo de respuesta no más grande cuanto mayor sea la amenaza que supongan para
adaptativa muy prevalente en nuestro medio sería buscar ali- la homeostasis individual o familiar. El poder amenazante
vio a la ansiedad generada por el AVE recurriendo al consu- viene dado por la valoración negativa que el individuo o la
mo de alcohol. familia tienen de las consecuencias o efectos del AVE.
Un AVE también puede alterar el sistema familiar al inci- Cuanto más devastadores se prevean éstos, mayor será la
dir sobre uno o varios de sus miembros. La homeostasis a la amenaza.
que tiende todo sistema (la familia lo es) se ve amenazada
con la percepción del AVE, y la familia (sus miembros) La percepción individual —información sujeta a procesos
igualmente activará mecanismos adaptativos que permitan cognitivos— de este potencial lesivo activará al eje neuroin-

60 FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria

 R. Aybar Zurita.– Fatores estresantes y familia de riesgo social

munoendocrino, verdadero sustrato anatómico y funcional determinantes a la hora de facilitar o entorpecer la resolu-
de la respuesta adaptativa el estrés, y desencaderá distintas ción de la crisis familiar, y c) los recursos familiares: apre-
acciones sobre los efectores corporales —nervios, glándulas ciados tanto en calidad como en cantidad; pueden ser recur-
y órganos— que están bajo su control. sos provenientes de la propia familia o de agentes externos
En suma, la respuesta final frente a los eventos estresan- (apoyo social, principalmente).
tes será dependiente de la herencia genética, que determina-
rá la configuración somática y funcional de nuestro cuer-
po/mente, de los procesos perceptivos (innatos o aprendi- Clasificaciones de los
dos), y de los recursos disponibles para hacerle frente. acontecimientos vitales más
El papel de la herencia no debe ser considerado de forma
determinista, en especial si consideramos un período sufi-
difundidas
cientemente prolongado de observación. Si concebimos el
ADN como un diseño biológico apto para el almacenamien- Con anterioridad nos hemos referido los rasgos esenciales
to de información, transmisible entre generaciones y capaz y comunes que caracterizan a un AVE: la valoración negati-
de mutar, resulta fácil pensar que este modelo biológico — va que de él hace el sujeto que lo experimenta, el no ser de-
configuración material de información codificada transmisi- seado, y su capacidad para inducir un cambio vital en la tra-
ble y modificable— parece especialmente concebido para yectoria existencial del individuo. Sin embargo, a pesar de
asegurarse la continuidad sin menospreciar la posibilidad de que comparten estas características comunes, los AVE son
cambiar ante potenciales modificaciones del medio. heterogéneos y muy diversos. Ésta es la principal razón que
Los procesos perceptivos configuran la visión subjetiva ha justificado la aparición a lo largo del tiempo de diferentes
que el individuo tiene de su propio ser y de la realidad exter- propuestas clasificatorias.
na. Constituyen una variable fundamental, en parte innata y Una de las propuestas de clasificación más aceptadas di-
en parte modificable mediante aprendizaje, para el estudio vide los AVE en tres grandes grupos de estresores (Heller):
de los procesos de estrés, y ayudan a explicar gran parte de
la variabilidad observada en las respuestas individuales que – Dependientes del ambiente físico.
se obtienen cuando se expone a diferentes individuos frente – Dependientes de la estructura social: tienen su origen en
a estresores iguales (p. ej., no todos los miembros de una fa- los cambios de las condiciones económicas y laborales, que
milia reaccionan igual ante la muerte de un progenitor). influyen en la salud individual y familiar.
Los recursos, cuando existen y se emplean de la forma – Derivados de acontecimientos conflictivos: se originan
adecuada, desempeñan un papel instrumental facilitador de en el ámbito de relaciones interpersonales o familiares (p.
la respuesta adaptativa individual y familiar. ej., divorcio, muerte de un familiar allegado, etc.).
Los efectos deletéreos del estrés se hacen evidentes tanto
en el ámbito individual como en el familiar. Hay pruebas La clasificación de Fernández- Ballesteros (tabla 1) esta-
que indican el deterioro de la salud experimentado por per- blece nuevas categorías y los divide en:
sonas expuestas a AVE, objetivadas como el inicio de enfer-
medades que antes no eran manifiestas (p. ej., úlcera, angi-
na) o como el agravamientos de enfermedades previas (p.
ej., descompensación de una diabetes). TABLA 1. Clasificación de acontecimientos vitales estresantes
El AVE puede repercutir de forma indirecta sobre la fa- Tipos de eventos Cotidianos
milia al provocar la enfermedad en uno de sus miembros, lo Extraordinarios
que debilitará su grado de función personal y afectará a la Físicos Ruidos Terremotos
función familiar. El sistema se verá obligado a buscar una Hacinamientos Sequías
respuesta, adaptativa o no, que dé fin a la crisis abierta con Socioculturales Paro Legislación
la enfermedad de uno de sus elementos. inadecuada
Los principales factores determinantes de los efectos del Educativos Dificultades escolares Gastos extra
AVE sobre el sistema familiar son: a) las características del Económicos Dificultades de trabajo Degradaciones
estresor, especialmente su tipo y su intensidad; si la intensi- Laborales Cambio trabajo-escuela
dad sobrepasa los mecanismos de resistencia del sistema
Interpersonales Discusiones, riñas, Embarazo
puede originarse una crisis familiar; b) la situación de la fa- no deseado
milia en el momento de recibir el AVE: grado de homeosta- Malas relaciones familiares Agresiones
sis, tipo de creencias y valoración del peligro percibido en el Personales Enfermedades graves Accidentes
AVE. El modo de percibir el estresor y el repertorio de esti- Fuente: Fernández-Ballesteros.
los de afrontamiento (coping) para enfrentarlo pueden ser

FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria 61

Volumen 14, Suplemento 1, 2007

TABLA 2. Clasificación de los acontecimientos vitales estresantes según sus características

Inicio en la familia Internos Externos Inicio fuera de la familia

Predecibles con el ciclo vital Normalizados No normalizados Inesperados
Desconocemos datos Ambiguos No ambiguos Datos precisos
Deseados Voluntarios Involuntarios No deseados
Persistentes Ambiguos Crónicos Agudos Breves e intensos
Sumatorios, repetidos Acumulados Aislados No repetitivos
Fuente: Boss.

– Físicos: originados en el medio ambiente físico; com- 2. Carácter externo. Se originan en personas ajenas al sis-
prende desde el ruido urbano cotidiano hasta acontecimien- tema familiar (p. ej., pérdida de un amigo, xenofobia, igno-
tos extraordinarios, como grandes catástrofes naturales. rancia del idioma en un país extranjero, etc.).
– Socioculturales: tiene su origen en la forma de vida 3. Normalizados. Serían aquellos sucesos predecibles por
(cultura) y en las normas que regulan las interacciones so- aparecer en relación con las sucesivas etapas del ciclo vital
ciales (p. ej., ordenamiento jurídico, «castas» sociales, etc.). de la familia (p. ej., matrimonio, nacimientos, salidas del ho-
– Educativos, económicos y laborales: son los que se ori- gar de los hijos, etc.).
ginan como consecuencia de cambios en la escuela, en el 4. No normalizados. Los define la imposibilidad de ser pre-
puesto de trabajo, y/o que supongan una disminución de los vistos. Son inesperados. Pueden ser positivos (p. ej., recibir un
ingresos económicos. premio) o negativos (p. ej., el accidente de tráfico de un hijo).
– Interpersonales: derivados de malas relaciones con los 5. Ambiguos. Las circunstancias que rodean al AVE son
miembros de la red social más cercana, amigos y familiares; muy imprecisas y, por tanto, aportan poca información sobre
se pueden incluir el embarazo no deseado, el aborto o la vio- la familia (p. ej., predecir un cataclismo sin fijar día, hora ni
lación. lugar).
– Personales: incluyen los estados que suponen un dete- 6. No ambiguos. Las circunstancias que rodean al AVE
rioro de la salud individual (enfermedad aguda o crónica, in- son muy precisas.
toxicaciones, accidentes, epidemias, etc.). Conocemos de antemano las respuestas a las preguntas
que caracterizan el AVE: ¿qué?, ¿cómo?, ¿dónde?, ¿cuán-
do?, ¿a quién? El desbordamiento de un río tras semanas de
Características de los lluvia, o la llegada de un ciclón, serían ejemplos válidos.
acontecimientos vitales estresantes 7. Voluntarios. Son deseados por el sujeto (p. ej.,. emba-
razo, conseguir un empleo, etc.). Sin embargo, lo que es de-
Hasta aquí nos hemos referido a las principales clasificacio- seable para alguno de los miembros de la familia, puede no
nes que se ocupan de ordenar los AVE según su origen o ám- serlo para los demás, por lo que debemos matizar el empleo
bito de procedencia. Pero, ¿es el origen del AVE la caracte- de esta variable en cada caso.
rística de mayor trascendencia y en la que debemos concen- 8. No voluntarios. Son acontecimientos que ocurren sin
trar nuestra atención? Intuimos que no. Hay otras variables ser deseados. La muerte en accidente de tráfico de un hijo
cuyo estudio resulta extremadamente interesante a la hora de puede ser un buen ejemplo.
analizar un acontecimiento. El conocimiento de su frecuencia 9. Crónicos. Los caracteriza su duración en el tiempo (p.
de ocurrencia, su duración en el tiempo y la posibilidad de ej., xenofobia, diabetes mellitus, drogodependencia, cuida-
acumulación en el mismo individuo son dimensiones de dor de familiares con demencia, etc.). En general, podemos
enorme interés para entender la trascendencia de un AVE. afirmar que los AVE crónicos pueden reunir una o más de
Boss ha propuesto que algunas de las características de las siguientes características:
los AVE pueden ser empleadas para clasificarlos como
«normales» (esto es, predecibles y controlables) o como – Ambigüedad: pues desconocemos su evolución, dura-
«anormales» (inesperados e incontrolables) (tabla 2). ción, etc.
Comentaremos brevemente el significado de las variables – Contexto: desconocemos las circunstancias que rodean
por él seleccionadas a la hora de caracterizar un AVE: al factor estresante (p. ej., el grado de exposición a tóxicos
fitosanitarios por vivir próximos a una zona de agricultura
1. Carácter interno. Los AVE que se originan en algún intensiva).
miembro del sistema familiar (p. ej., muerte, suicidio, enfer- – Visibilidad/invisibilidad: esta variable hace referencia
medad, etc.). al grado de conocimiento objetivo que la familia puede tener

62 FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria

 R. Aybar Zurita.– Fatores estresantes y familia de riesgo social

del acontecimiento estresante. Un ejemplo de «visibilidad» Hoy, la investigación experimental ha proporcionado prue-
sería el nacimiento de un hijo con síndrome de Down. Como bas cada vez más evidentes que apuntalan la tesis unificadora.
ejemplo de acontecimiento «invisible» podríamos emplear En tiempos futuros probablemente asistiremos a un proceso
la diabetes mellitus o la cardiopatía isquémica silente, pues clarificador que desentrañe los mecanismos psiconeurobioló-
ambas tienen un prolongado período de latencia clínica an- gicos que posibilitan la enfermedad psicosomática.
tes de hacerse evidentes para el paciente o su familia. Si de forma intuitiva no es difícil asumir la existencia del
– Negación: con frecuencia el AVE puede no ser recono- enfermo psicosomático, resulta mucho más complicado ex-
cido por el que lo experimenta (p. ej., alcoholismo, tabaquis- plicar con lógica cartesiana sus mecanismos subyacentes.
mo). El cerebro, supremo órgano integrador de información,
– Vulnerabilidad diferente frente al AVE en función de la posee mecanismos responsables de controlar estas funciones
fase del ciclo vital familiar: por ejemplo, se asume mejor la que, como en cualquier otro órgano, son susceptibles de fun-
discapacidad de un hijo cuando está en el hogar que cuando cionar de forma imperfecta. Los estímulos eferentes que
se relaciona con otros niños en un contexto competitivo (es- procesa provienen tanto del medio externo como del interno
colarización). Con este ejemplo apreciamos que las etapas y envía respuestas aferentes a través de órganos efectores
transicionales (inicio de escolarización) son fases especial- que implican a los sistemas nervioso, endocrino e inmunoló-
mente delicadas para el sistema familiar, pues un cambio en gico. Parece lógico pensar que el funcionamiento alterado de
el funcionamiento del sistema puede dejar a la luz situacio- alguna fase de este proceso de comunicación pueda tener co-
nes inestables que se mantenían estables en fases anteriores mo manifestación una enfermedad objetivable desde el pun-
del desarrollo familiar. to de vista clínico.
– Adición: cuando a la experiencia de un AVE se le su- A continuación expondremos de forma resumida algunas
man otros en el tiempo. El aforismo popular «las desgracias de las conclusiones extraídas de la literatura científica relati-
no vienen solas» puede resumir muy bien esta idea. vas al estudio de los AVE y su relación con diversas mani-
festaciones en el ámbito de la salud, tanto de la persona co-
10. Agudos. Su rasgo principal es la brevedad, con intensi- mo de la familia. En lo que sigue, expondremos de forma re-
dad máxima. Como ejemplos: caída de un anciano fracturán- sumida los hallazgos más relevantes relacionados con la
dose la cadera, despido, apendicitis antes de un examen, etc. investigación sobre los AVE y su relación con diversos tipos
de enfermedades.
Conviene precisar que la división entre orgánico y psíqui-
Repercusiones de los co debe interpretarse con referencia al momento histórico en
acontecimientos vitales estresantes que fueron realizadas estas investigaciones.
en la salud del individuo y/o Efecto sobre la salud individual
en la salud familiar Se han empleado como indicadores de la relación entre AVE
y salud personal la manifestación de diferentes enfermeda-
La idea de que los fenómenos que acontecen a las personas des. Algunas, de expresión predominantemente psíquica
durante su existencia pueden inducir disminuciones en su (ansiedad, depresión), y otras más «orgánicas», como la dia-
grado de salud parece, a juzgar por las modas cambiantes en betes o la hipertensión arterial.
la historia de la investigación científica, un descubrimiento
reciente en la cultura médica occidental. Procesos de expresión predominantemente psíquica
El enfoque artificioso que separa mente y cuerpo como en- Depresión. Se ha confirmado la relación entre AVE y de-
tidades independientes es la causa de este error. Quizá, la ne- presión en todos los grupos de edad. Es conocido que algu-
cesidad del científico de circunscribir el ámbito de su estudio nos AVE (viudedad, divorcio) se han asociado específica-
y/o la limitación impuesta por el escaso desarrollo tecnológi- mente con síntomas depresivos.
co de épocas anteriores, o el mayor éxito de ciertas corrientes En adolescentes, la relación entre AVE y pensamientos
filosóficas, sean causas propiciadoras de esta división. automáticos negativos favorece la aparición de formas me-
La mentalidad médica occidental, más proclive al empleo nores de depresión.
de razonamientos mecanicistas que al pensamiento intuitivo, Los que ya han presentado síntomas depresivos parecen
ha relegado a un segundo plano —quizá para un momento presentar mayor vulnerabilidad frente a nuevos AVE, lo que
mejor— el estudio de las cuestiones que no eran explicables favorecería una recaída depresiva.
por el método científico, y éste a su vez siempre ha estado Parece que los AVE agudos provocan episodios recurren-
condicionado por el desarrollo de los medios instrumentales tes de depresión mayores que los eventos cronicos. Los
adecuados para la materia en estudio. Tecnología y conoci- AVE influyen en la aparición de depresiones reactivas más
miento siempre van de la mano. que en las depresiones endógenas.

FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria 63

Volumen 14, Suplemento 1, 2007

El grado de cumplimiento terapéutico es menor en las población. Parece lógico pensar que si la gente acude a su
personas expuestas a AVE, y este factor suele relacionarse médico es porque se siente mal, y que esta relación pueda
con problemas nacidos en el seno de la familia. Por último, seguir un gradiente.
algunos autores no creen que los AVE influyan en la apari- Al analizar los motivos de consulta se observa que las
ción o en la evolución de las depresiones. consultas relacionadas con AVE se presentan bajo la apa-
Ansiedad. Tras AVE de gran intensidad (malos tratos do- riencia clínica de un cuadro polimorfo en el que se mezclan
mésticos, terrorismo, violaciones) se presentan síntomas de múltiples síntomas sin relación una anatomofuncional clara,
ansiedad, seguidos de notables alteraciones en la dinámica y que resultan de incómodo tratamiento para el médico a la
familiar. hora de encuadrarlo dentro de una categoría nosológica con-
Los AVE moderados pero repetidos también pueden ge- vencional.
nerar ansiedad. Lo trascendente de este punto es que más de la mitad
(59%) de los pacientes
Procesos de expresión predominantemente orgánica que presentan AVE y consultan por ello a su médico lo
Enfermedades cardiovasculares. Dentro de este epígra- expresan bajo la apariencia de un cuadro de «síntomas y sig-
fe incluimos el infarto agudo de miocardio; así, con frecuen- nos mal definidos». Algunos autores proponen que este cua-
cia se encuentran AVE en los antecedentes previos al proce- dro cumpliría funciones defensivas y protectoras para el su-
so isquémico agudo, pero no todos los autores aceptan una jeto ante situaciones que consideran no aceptables, y le pro-
relación causal. tegería de problemas de mayor entidad.
Se sabe que los impulsos hostiles relacionados con la an- Aún es motivo de discusión la posible relación que hay
siedad se asocian con aumentos de la presión arterial. Los entre estrés de causa social, los síntomas mal definidos y el
hipertensos que no responden al tratamiento acumulan me- uso de servicios sanitarios. En nuestra opinión, esta relación
nor cantidad de AVE positivos que la población general, y existe, y probablemente explique una parte importante de la
podría pensarse que son más infelices. hiperutilización de los servicios sanitarios por parte de los
Asma bronquial. Se observa una asociación entre las si- que han presentado AVE.
tuaciones estresantes con carga negativa y el desencadena-
miento de crisis asmáticas. También, los pacientes con for- Efectos sobre la familia
mas graves de asma presentan mayor morbilidad psiquiátri- Como se ha señalado con anterioridad, los AVE intensos
ca y psicosocial que los que presentan formas de asma pueden generar crisis familiares.
menos graves. Si el estrés generado desborda las capacidades de la fami-
Enfermedades digestivas. Intestino irritable: algunos es- lia para enfrentarlo, aparecerá la crisis. Si el sistema, me-
tudios constatan una mayor acumulación de AVE en pacien- diante el empleo de sus recursos internos o externos, es ca-
tes con esta afección. Alteraciones motrices del tubo digesti- paz de mantener el estrés en valores tolerables merced a un
vo: es donde hay mayor unanimidad a la hora de admitir el proceso de adaptación (o ejemplarización), la crisis puede
papel de los AVE como favorecedor de la aparición y/o mo- ser evitada o atenuada.
dificador del curso evolutivo de algunas disfunciones moto- Las consecuencias de las crisis para el sistema familiar
ras digestivas de tramos bajos del intestino, como el estreñi- son importantes, pues al alterase la relación de equilibrios
miento o el síndrome del intestino irritable. Esta relación es internos se generan cambios tan agudos que pueden condu-
menos evidente para las disfunciones motoras de los tramos cir al bloqueo del sistema, haciéndolo ineficaz. Estaremos
digestivos altos (estómago y esófago). entonces ante una situación de crisis familiar, en donde las
Cefaleas. Se ha demostrado una relación causal entre la ex- normas no se mantienen y las funciones o tareas no se cum-
posición a AVE cotidianos, de menor entidad, y la aparición plen. Los miembros de la familia dejan de tener en el plano
de cefaleas, especialmente en personas que presentan dolores físico y psíquico, grados óptimos de función.
de cabeza de tipo tensional. Paradójicamente, la exposición a En resumen, podríamos definir la crisis familiar como
AVE intensos no incrementa la frecuencia de cefaleas. aquella situación en que la familia presenta unos AVE inten-
Accidentabilidad. Es clara la relación causa-efecto exis- sos, capaces de generar desequilibrios y, a consecuencia de
tente entre la exposición reiterada a unos AVE de elevada ello, sus miembros se muestran incapaces para cumplir sus
intensidad y la frecuencia de presentación de accidentes in- funciones y tareas, o para tomar decisiones y solucionar pro-
fantiles, accidentes de tráfico, traumatismos deportivos o la- blemas.
borales.

Utilización de servicios sanitarios

Cuestiones prácticas
El uso de los servicios sanitarios con frecuencia se ha em- José, cabeza de familia, de 57 años, camionero, única fuente
pleado como estimador indirecto del grado de salud de la de ingresos de su familia, sufre un accidente cerebrovascu-

64 FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria

 R. Aybar Zurita.– Fatores estresantes y familia de riesgo social

lar que le incapacita para su trabajo y le postra en una ca- rol de José como cabeza de familia, símbolo de autoridad,
ma; necesita ayuda para casi todas las actividades de la vi- posiblemente está en relación con la aparición del conflicto
da diaria. Su mujer, María, que casi siempre había delega- actual entre los miembros del holón filial.
do las decisiones importantes en su marido, se siente abru-
mada por la carga de trabajo actual que le supone el cuido La evolución de una crisis consume un tiempo de dura-
de su esposo y se siente incapaz para dirigir el rumbo de la ción variable y, tras tocar fondo, se inicia su recuperación y
familia y poner orden en ella. busca alcanzar la homeostasis. En este proceso, la familia
Acude a nuestra consulta solicitando ayuda pues, por si podrá comprobar su propio potencial para superar las difi-
fuera poco, sus dos hijos han empezado a discutir. Nos cultades y transformará la experiencia negativa vivida en
cuenta que el hijo mayor, Jesús, de 32 años, pensaba casar- una experiencia enriquecedora que engrosará su potencial de
se en los próximos meses y lo ha tenido que aplazar para recursos. Los recursos familiares, el apoyo y la red social
hacerse cargo de los asuntos de la casa. También es camio- son elementos indispensables para la superación de la crisis
nero. Pero el segundo hijo, Tomás, que ya está casi a punto con vuelta a la normalidad homeostática.
de acabar los estudios universitarios, dice que no puede El punto de inflexión que marca el inicio de la recupera-
perder tiempo y apenas ayuda. Ella reconoce que esta acti- ción de la crisis lo podemos vislumbrar cuando:
tud no es equitativa pera lo justifica, pues ha sido el «pe-
queño» de la casa y es muy brillante en los estudios, y por – El suceso estresante pierde intensidad.
eso casi nunca ha tenido responsabilidades en la casa. – Aumentan los recursos familiares.
– Cambia la percepción de la familia sobre el AVE y el
De este ejemplo podemos entresacar las características apoyo social.
esenciales que mejor definen la crisis familiar:
No todas las crisis familiares son iguales. Una crisis pue-
– Alteración de papeles. Las tareas y funciones habituales den incidir con diferente intensidad, tanto sobre los aspectos
asumidas por los miembros de la familia no se cumplen ni se estructurales del sistema familiar como sobre los funciona-
mantienen. Pueden afectar a cualquier ámbito: laboral, esco- les, y con frecuencia es difícil distinguir sobre cual de las
lar, económico, etc. En nuestro ejemplo, los roles desempe- dos vertientes recae el mayor peso específico en la configu-
ñados por José (toma de decisiones a cerca de los asuntos de ración de la crisis.
la casa) han recaído sobre su esposa y el hijo mayor, que La OMS propone en su clasificación cuatro grandes gru-
tendrán que repartir sus energías entre los roles que ya de- pos de crisis familiares (tabla 3):
sempeñaban y los que desempeñaba José, que ahora les han
sido delegados. Además, han aparecido roles nuevos, como – Crisis por desmembramiento. Suponen un incremento
el de cuidador principal que es asumido por María. negativo del número de miembros que componen la unidad
– Incapacidad para tomar decisiones. Esto impedirá solu- familiar. Implica una alteración de la estructura familiar.
cionar los problemas que se presenten. La falta de destreza – Crisis por incremento. Supone un incremento positivo
de María para poner orden en la casa y dirigir el rumbo de la del número de miembros que componen la unidad familiar.
familia tomando las decisiones oportunas le hace sentir in- Implica, es obvio, una alteración de la estructura familiar.
competente y es el desencadenante último de su consulta. – Crisis por desmoralización. Los AVE incluidos en esta
– Incapacidad para el cuidado mutuo. Es evidente que Jo- categoría afectan al conjunto de normas, costumbres, rela-
sé, en adelante, nunca más será proveedor de cuidados para ciones y valores de la familia. Tienen un significado más
los suyos. La desunión de intereses entre los miembros del funcional.
sistema probablemente resulte en un incremento de la carga – Crisis por desmembramiento, incremento o desmorali-
global de trabajo para María, y la disputa entre Jesús y To- zación. Los AVE de esta categoría contienen rasgos mixtos
más incrementará su sentimiento de angustia, incompetencia de cada una de las categorías anteriores.
y soledad, aumentando aún más la carga emocional negativa
del cuidador.
– Insolidaridad. Cada miembro antepone sus propios inte- ¿Merece la pena identificar y medir
reses a los del grupo familiar, buscando su propia «supervi- los acontecimientos vitales
vencia» individual. En el ejemplo se pone de manifiesto una
actitud insolidaria en el hijo mejor, que probablemente sea
estresantes?
el principal motivo de enojo de Jesús. La generosidad hacia
el grupo familiar de Jesús contrasta con la actitud egocéntri- A nuestro juicio, sí. Anteriormente hemos comentado las
ca de Tomás, y seguramente sea el motivo de la disputa en- importantes repercusiones que los AVE pueden tener como
tre ambos que tanto angustia a María. La desaparición del desencadenantes de problemas de salud y crisis familiares.

FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria 65

Volumen 14, Suplemento 1, 2007

TABLA 3. Clasificación de las crisis familiares han experimentado en el pasado reciente (6 meses o un año
previo).
Desmembramiento
Muerte del hijo, el cónyuge o uno de los padres El reajuste fue definido por sus autores como «la cantidad
Hospitalización de un cónyuge y duración del cambio en el patrón de vida del individuo».
Separación por guerra
Cada uno de los eventos tiene una puntuación asignada que
Incremento se denomina «unidades de cambio vital» (UCV), que va de
Embarazo no deseado
Regreso del que abandonó la familia 100 para el acontecimiento más grave («la muerte del cón-
Regreso del padrastro o la madrastra yuge») a 11 en el menos relevante («leves transgresiones de
Reuniones en tiempo de guerra
Algunas adopciones, llegada de abuelos ancianos la ley»).
Desmoralización Los autores, para determinar el peso específico de cada
Falta de sostén evento, emplearon una muestra amplia de personas, distri-
Infidelidad buidas por grupos para cada uno de los 43 ítems con respec-
Alcoholismo
Drogodependencias to al reajuste social que los diferentes acontecimientos re-
Delincuencia y acontecimientos deshonrosos querían. El ítem “matrimonio” fue usado como patrón de re-
Desmoralización y desmembramiento o incremento ferencia para realizar las tasaciones, y a partir de este dato se
Ilegitimidad
Fugas
calcularon los valores medios para cada uno de los ítems.
Abandono, divorcio Estos valores medios se emplearon para representar el pro-
Encarcelamiento medio de reajuste social requerido por el acontecimiento.
Suicidio u homicidio
Ingreso en instituciones por enfermedad mental Los valores de unidades de cambio vital (UCV), al su-
Retraso mental marlos, nos proporcionan el valor total del cambio. Cuando
Fuente: OMS. la suma sea de 150 UCV o superior, consideramos que estos
AVE pueden afectar a la familia o al estado de salud de al-
guno de sus miembros. Si la suma total es superiror a 250 se
puede tener la certeza de que la acumulación de estresores
puede producir problemas psicosociales, enfermedades orgá-
Si mantenemos una actitud de indiferencia ante este hecho nicas o psíquicas, agravar enfermedades crónicas y alterar la
nos situamos en el mismo plano que la cabeza del avestruz función familiar.
en su agujero. Para usar correctamente este instrumento deberemos se-
No sólo es útil, sino además conveniente, adecuar la prác- guir los siguientes pasos:
tica del médico para la detección y evaluación de los aconte-
cimientos vitales estresantes. El médico de familia ha de co- – Explicaremos al paciente la importancia de identificar
nocer y saber utilizar con soltura los instrumentos básicos los eventos sociales que le hayan podido suceder en los últi-
que le permitan adentrarse en este nuevo campo, hasta fe- mos tiempos en relación con el problema de salud que esta-
chas recientes poco transitado. Para recorrer esta senda de- mos investigando.
beremos dotarnos del instrumental y las habilidades necesa- – El paciente realizará una primera lectura del cuestiona-
rias para identificar y evaluar los AVE. rio familiarizándose con su contenido y nos pedirá las acla-
Para el estudio del acontecimiento vital estresante se han raciones pertinentes cuando dude sobre el significado de al-
desarrollado una serie de técnicas con el propósito de cono- gún ítem.
cer y medir la magnitud de los cambios vitales. La primera – Identificará los eventos de la escala que le hayan suce-
escala fue el inventario de experiencia reciente de Hawkins, dido en el último año. Esto es, en los 12 meses previos a la
y consta de 43 ítems relativos a asuntos económicos, de la fecha de realización de la encuesta.
familia, el hogar y la comunidad. Aunque ha caído en desu- – Marcará con una señal gráfica el evento que le haya su-
so, su importancia radica en ser el primer instrumento que cedido.
evalúa el estrés por sus antecedentes y no por sus efectos.
La escala de reajuste social se basa en que los cambios vi-
Escala de reajuste social tales por sí mismos son estresantes, independientemente de
Entre todos los instrumentos desarrollados para la investi- su deseabilidad por parte del que los experimenta. Este ras-
gación del estrés social, la escala de reajuste social, elaborada go no es aceptado por todos los autores, pues no parece
por Holmes y Rahe, es a que mayor difusión ha alcanzado. comparable el efecto de los acontecimientos indeseables (p.
Es un cuestionario autoadministrado que consta de 43 ej., muerte del cónyuge) al de los desables (p. ej., éxito per-
ítems organizados de mayor a menor en función de su capa- sonal notable). Parece más lógico pensar que la responsabili-
cidad para inducir cambios en el sujeto que los experimenta. dad del estrés vital total recaiga más sobre los sucesos que
Los encuestados responden señalando los sucesos que ellos impactan negativamente sobre el sujeto que sobre los even-

66 FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria

 R. Aybar Zurita.– Fatores estresantes y familia de riesgo social

TABLA 4. Escala de reajuste social

Señale con una cruz los acontecimientos vitales que le han sucedido en el último año
1. Muerte del cónyuge 100 23. Cambio de responsabilidad en el trabajo 29
2. Divorcio 73 24. Hijo o hija que deja el hogar 29
3. Separación matrimonial 65 25. Problemas legales 29
4. Encarcelación 63 26. Logro personal notable 28
5. Muerte de un familiar cercano 63 27. La esposa comienza o deja de trabajar 26
6. Lesión o enfermedad profesional 53 28. Comienzo o fin de la escolaridad 26
7. Matrimonio 50 29. Cambio en las condiciones de vida 25
8. Despido del trabajo 47 30. Revisión de hábitos personales 24
9. Paro 47 31. Problemas con el jefe 23
10. Reconciliación matrimonial 45 32. Cambio de salud de turno o de condiciones laborales 20
11. Jubilación 45 33. Cambio de residencia 20
12. Cambio de salud de un miembro de la familia 44 34. Cambio de colegio 20
13. Drogadicción y/o alcoholismo 44 35. Cambio de actividades de ocio 19
14. Embarazo 40 36. Cambio de actividad religiosa 19
15. Dificultades o problemas sexuales 39 37. Cambio de actividades sociales 18
16. Incorporación de un nuevo miembro a la familia 39 38. Cambio de hábito de dormir 17
17. Reajuste de negocio 39 39. Cambio en el número de reuniones familiares 16
18. Cambio de situación económica 38 40. Cambio de hábitos alimentarios 15
19. Muerte de un amigo íntimo 37 41. Vacaciones 13
20. Cambio en el tipo de trabajo 36 42. Navidades 12
21. Mala relación con el cónyuge 35 43. Leves transgresiones de la ley 11
22. Juicio por crédito o hipoteca 30
Modificada de Holmes y Rahe.

tos de valoración positiva (deseables). Asumiríamos así que causa-efecto con el factor estresante. Sería el caso, por ejem-
el estrés vital comprende esencialmente los sucesos que im- plo, de una enfermedad grave o terminal de la esposa o el hi-
pactan de forma negativa. jo. Pero si el evento no es tan relevante o ha transcurrido al-
Se critica de esta escala que un acontecimiento puede te- gún tiempo desde que aconteció, será necesario facilitarle el
ner distintas valoraciones en relación con diferencias socio- recuerdo dirigiendo el interrogatorio intencionadamente.
culturales y socioeconómicas, e incluso con la situación geo- A continuación exponemos una propuesta de actuación
gráfica, urbana o rural de los encuestados. Algunos autores ordenada para facilitar la detección de los AVE de forma rá-
han modificado la Escala de Holmes-Rahe para adecuarlos a pida y sencilla en la consulta.
personas de clase baja o media-baja. Una vez finalizado el interrogatorio originado por el mo-
A pesar de estos inconvenientes, nosotros recomendamos tivo explícito de consulta, iniciaremos la recogida de datos
el empleo de esta escala para la detección de acontecimien- de los eventos vitales, con la siguiente pregunta: ¿Recuerda
tos vitales estresantes. En la tabla 4 mostramos su versión si en estos meses ha sufrido algún acontecimiento importan-
modificada, adaptada a nuestro medio por De la Revilla. te que le afectara a usted o a su familia? En caso afirmativo,
¿qué tipo de acontecimiento?
Si estima oportuno realizar una investigación más exhaus-
¿Cómo recogemos los datos tiva, puede recurrir a un repertorio de herramientas con las
que debe familiarizarse: a) la escala de reajuste social (ERS)
pertinentes para evaluar de Holmes-Rahe; b) la entrevista semiestructurada, y c) el
los acontecimientos vitales? genograma.
Ya hemos señalado que la ERS nos informará de los
Cuando la información es reciente y muy significativa, eventos sufridos por la familia en el último año y de su mag-
será el propio paciente quien la referirá durante la entrevista nitud, al poder ser cuantificados en unidades de cambio vi-
clínica, e incluso podrá él mismo establecer una relación tal. No informa del número de acontecimientos estresantes y

FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria 67

Volumen 14, Suplemento 1, 2007

de su impacto. Al ser un instrumento autoadministrado, su agrupar los acontecimientos que tengan elementos comunes,
aplicación en algunos pacientes puede presentar serios in- como sucede con los ítems 8, 9 y 18. Anotaremos el orden
convenientes (analfabetos o analfabetos funcionales), aun- seguido durante la entrevista.
que no por ello deja de sernos útil con fines prácticos. Ya en Conviene comenzar la entrevista recordando con el pa-
partes anteriores del texto se han comentado las críticas que ciente los ítems que señaló en el cuestionario y la relevancia
algunos autores hacen de este instrumento. que puede tener el hablar sobre ello para aclarar algunas
cuestiones como, por ejemplo, su carácter negativo o positi-
La entrevista semiestructurada vo, si fue algo deseado o no lo fue, las repercusiones en su
La entrevista semiestructurada nos permite evaluar de forma vida personal y en su mundo familiar.
ventajosa el impacto negativo de los AVE, que previamente A continuación comenzaremos con las preguntas de la
se han detectado con la ERS, pues así soslayamos uno de los entrevista semiestructurada referentes a los 43 ítems de la
principales inconvenientes de la escala de Holmes-Rahe: la ERS, sin perder de vista la oportunidad, que con frecuencia
mezcla en un solo cómputo de eventos positivos y negati- se presenta, de formular preguntas improvisadas que nos
vos. Nos permite analizar con mayor profundidad y preci- planteamos in situ según las informaciones que van aflo-
sión la información proporcionada por la ERS y pone a rando.
nuestro alcance la posibilidad de conocer la trascendencia y En la fase de evaluación, una vez recogida toda la infor-
la repercusión real de un determinado suceso. Nos aporta mación de la fase previa, se planteará la hipótesis y se rela-
gran cantidad de información «periférica» relacionada con el cionará el síntoma o problema consultado con los factores
evento investigado, muy valiosa para completar nuestro aná- estresantes. En unos casos estaremos ya en condiciones de
lisis. Permite al paciente realizar su valoración personal (po- proponer una intervención, en otros será conveniente com-
sitiva o negativa) del suceso acaecido y aclarar si fue un su- pletar el estudio empleando nuevas herramientas.
ceso deseado o no. Esto es importante, dado que un cierto
ítem (p. ej., muerte del cónyuge) puede ser valorado de for-
ma diferente por personas distintas, e incluso para una mis-
Caso clínico
ma persona puede tener diferentes valoraciones en función José L, de 66 años, casado, acude a la consulta por un cata-
de su situación personal en ese momento. Es, por tanto, un rro común. Al revisar su historia clínica llama la atención
instrumento de máxima utilidad para valorar el impacto del que en el último año ha sido atendido en 15 ocasiones por
estresor sobre el individuo gracias a la información que nos síntomas y signos mal definidos y cambios en el estado de
proporciona acerca del conjunto de circunstancias que rode- ánimo.
an al AVE. Con la sospecha de que la hiperutilizacion de la consulta
También proporciona información sobre el impacto en la puede deberse a un problema psicosocial, se decide realizar
familia. Muchos de los ítems de la ERS implican cambios en un abordaje familiar.
el sistema familiar sobre los que podemos recabar informa- El paciente forma parte de una familia nuclear sin pa-
ción; por ejemplo: ¿cómo afectó a la familia la muerte, el rientes próximos, que se encuentra en la etapa IV del ciclo
embarazo, la separación, el divorcio, la jubilación o la dro- vital familiar.
gadicción?, ¿quién/es se sienten más afectados por los cam- Para conocer posibles AVE se le entrega el cuestionario
bios de colegio, actividades de ocio o religiosas? La entre- de la ERS, indicándole que señale llos eventos que le hayan
vista semiestructurada basada en la ERS permite profundizar ocurrido en el ultimo año.
también en el conocimiento de los recursos de la familia (in- La suma de los acontecimientos marcados por José al-
ternos o externos), conocer sus fuentes de apoyo ante even- canza 189 UCV. Estos eventos son: muerte de un familiar
tos tan estresantes como los mencionados y el modo por el cercano (63), jubilacion (44), dificultades sexuales (39),
que se articulan con el entramado familiar. cambio de condiciones de vida (25) y cambio de hábito de
La entrevista semiestructurada emplea un cuestionario dormir (17).
con preguntas específicas para cada uno de los 43 eventos
que se investigan. Para evaluar estos acontecimientos realizamos una entre-
Se estructura en tres partes bien diferenciadas: la preen- vista semiestructurada, con el siguiente resultado:
trevista, la entrevista y la evaluación.
En la preentrevista identificaremos los sucesos marcados – Muerte de un familiar cercano. Se trata de un hermano,
por el paciente en el cuestionario ERS y los anotaremos; es- que falleció de cáncer de laringe, hace un año. Cree que le
tudiaremos las posibles relaciones que guarden entre sí los ha afectado poco, ya que vivía en otra ciudad y desde hacia
ítems marcados. Por ejemplo, indagaremos si el ítem 35 años apenas tenían relación.
«cambio de actividades de ocio» está en relación con el 39 – Jubilación. Hace un año que se jubiló por la edad; con-
«cambio en el número de reuniones sociales». Intentaremos sidera que es algo muy negativo porque le ha cambiado la

68 FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria

 R. Aybar Zurita.– Fatores estresantes y familia de riesgo social

vida, se aburre, ha perdido a los amigos del trabajo, ocupa leyenda explicativa aclarará el significado de los AVE nu-
su tiempo viendo la televisión y criando canarios. No ha merados.
afectado a su economía, pero se siente un inútil. En el genograma se registran fechas clave, sucesos im-
– Dificultades sexuales. Se muestra reacio a tratar este te- pactantes y fenómenos repetitivos a través de varias genera-
ma. «Creo que el poco deseo que tengo tiene que ver con la ciones. Esto lo convierte en un instrumento de ayuda inesti-
falta de ánimo…». mable para el médico a la hora de identificar y evaluar las
– Cambio en las condiciones de vida. Consiste básica- posibles causas de una crisis o una disfunción familiar.
mente en que desde que se jubiló pasa muchas horas en ca-
sa; esto le afecta negativamente, sobre todo porque ha perdi-
do relaciones y se aburre. ¿En qué situación debemos
investigar los acontecimientos
A la vista de que la suma de unidades de cambio vital esta
por encima de 150 y de los datos recogidos en la entrevista
vitales estresantes?
semiestructurada, se puede plantear la siguiente hipótesis: el
paciente presenta un problema psicosocial en relación con su Si imaginamos una relación médico-paciente en condiciones
jubilación; esta situación no es sólo laboral, sino que condi- casi ideales, con disponibilidad de tiempo suficiente, podría-
ciona toda la vida de relación y da lugar a una baja autoesti- mos plantearnos llegar a conocer los AVE que impactan en
ma, al sentirse inútil. todos nuestros pacientes. Para alcanzar este objetivo, una es-
trategia posible sería realizar un rastreo en todo paciente que
El genograma visitamos por vez primera en nuestra consulta. Esta estrate-
Por último, el genograma nos proporciona informacion so- gia, sin embargo, en muchos casos no será viable, pues la
bre AVE, etapa del ciclo vital y patrones repetitivos inter- generalmente limitada disponibilidad tiempo en nuestro que-
generacionales. Resulta un instrumento extremadamente hacer cotidiano nos hace ver la necesidad de emplear otras
útil para evaluar a la familia y como base de partida para el estrategias más selectivas y rentables.
diseño de estrategias de intervención familiar. Su confec- Parece más factible ceñirnos al estudio de los AVE en
ción artesanal es el principal condicionante de su calidad: aquellos pacientes cuyo cuadros clínicos o motivos de con-
cuanto más fiables y concienzudos seamos en su elabora- sulta nos indiquen un trasfondo en el que el estrés psicoso-
ción, mejor será la información que nos proporcionará el cial (familiar o extrafamiliar) esté desempeñando un papel
genograma. importante. En este caso, la siguiente pregunta para respon-
En el genograma, en un momento dado del tiempo, repre- der es: ¿cuáles son los momentos idóneos para investigar la
sentamos mediante símbolos gráficos la información sobre actuación del estrés psicosocial en nuestra consulta ante un
los elementos estructurales y funcionales de la familia. Du- paciente determinado? Responderemos a la pregunta si-
rante muchos años los acontecimientos vitales dibujados se guiendo el esquema de trabajo más usual en los centros de
limitaban a representar la información demográfica (fechas salud:
de nacimientos o muertes), de la construcción del hogar (fe-
cha de matrimonio) o la relaciones de pareja (fecha de sepa- – En la consulta a demanda: aunque limitada en el tiem-
ración o divorcio). Queda claro que ésta es una información po, constituye el escenario típico por el que desfilan nues-
bastante limitada, pues quedan excluida de la representación tros pacientes y sus problemas. A veces, sin gran esfuerzo,
una enorme variedad de acontecimientos que afectan a los afloran los problemas psicosociales, pero con más frecuen-
elementos que constituyen el sistema familiar, y con ello cia nos pasan inadvertidos. Si nuestra percepción ante el pa-
perdemos la oportunidad de valorar una información poten- ciente nos hace levantar sospechas acerca de factores que no
cialmente relevante. se han manifestado durante la entrevista, ésta puede ser la
Se empleó inicialmente un sistema de representación señal que nos indique la oportunidad de investigar la presen-
basado en símbolos normalizados. Pero para atender la ne- cia de AVE. Por otra parte, la continuidad de la atención que
cesidad de recoger el mayor número posible de aconteci- presta el médico de familia nos permite contemplar etapas
mientos relevantes —que en muchas ocasiones no cuentan amplias del desarrollo de una familia. Debemos recordar que
con una representación simbólica— De la Revilla ha idea- durante las crisis familiares, o en fases normales de transi-
do un sistema de anotación que consiste en colocar la sigla ción hacia etapas posteriores del ciclo vital familiar, pueden
AV sobre el símbolo varón/mujer correspondiente a la estar actuando o generándose AVE que merecen ser investi-
persona que ha presentado el evento, añadiendo un núme- gados. Si el caso es el de una familia manifiestamente dis-
ro entero junto a las letras AV. Se trata así de diferenciar funcional también deberemos investigar la presencia de
un acontecimiento vital de otro. En el margen inferior de- AVE, pues con frecuencia la disfunción es reflejo de la inca-
recho de la hoja donde confeccionamos el genograma, una pacidad del sistema para dar respuesta adecuada a los cam-

FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria 69

Volumen 14, Suplemento 1, 2007

TABLA 5. Factores de riesgo social encontrados en las familias mente vulnerable a la acción de numerosos causas de estrés
de riesgo de los centros de salud de Cartuja y Almanjayar social.
durante 1997
Es sabido que los fenómenos de salud y enfermedad no se
% distribuyen al azar entre la población general. Dentro de la
1. Separación de padres 26,53 población general conviven multitud de grupos clasificables
2. Maltrato psicofísico 18,36
por compartir características comunes entre sí y diferentes,
en todo o en parte, de los demás gupos.
3. Desatención de los hijos 34,00
Los grupos de riesgo social son aquellos grupos de perso-
4. Padres adolescentes 4,00
nas más proclives a enfermar en función de su mayor grado
5. Abusos deshonestos 0,00
de exposición a circunstancias o factores de índole socioló-
6. Vivienda deficiente 30,00 gica —sociales, económicos, culturales— que inciden nega-
7. Incapacidad de los padres para atender a los menores 28,50 tivamente en el estado de salud de una población. El rasgo
8. Consumo de drogas 46,90 esencial lo constituye, en términos probabilísticos, su mayor
9. Alcoholismo 24,48 tendencia a enfermar.
10. Tráfico de drogas 30,60 La familia en riesgo social no es más que un grupo de
11. Penitenciarios 42,80 personas unidas por vínculos de sangre y que, por razones
12. Delincuencia 16,30 de parentesco y convivencia, comparten una misma exposi-
13. Prostitución 8,00 ción a factores de riesgo social. Esto no implica que, aunque
14. Mendicidad 22,40
la exposición sea común, sus efectos sean iguales en cada
uno de sus miembros. Las mujeres y los menores son los
15. Falta de ingresos 51,00
más perjudicados dentro del grupo familiar, y con frecuencia
16. Bajo nivel de instrucción 79,00
los efectos generados son duraderos y se repiten en sucesi-
17. Falta de escolarización 47,00
vas generaciones.
18. Absentismo escolar 24,40
Con el objetivo de definir a una población en riesgo so-
19. Movilidad 3,30 cial podemos establecer dos grandes grupos de criterios:
20. Menores mal atendidos, deterioro de alimentación
o higiene 38,70
– Criterios sanitarios: englobaría los factores de riesgo re-
21. Tuberculosis, lúes, VIH 4,00
lacionados con la presencia de alguna enfermedad (infeccio-
22. Falta de control del embarazo 14,30
sa, mental, etc.) en el seno familiar, especialmente cuando
23. Minusvalía física 6,10 afecta a alguno de los progenitores.
24. Minusvalía psíquica 8,16 – Criterios sociológicos: abarcaría factores de riesgo so-
25. Mal uso de los servicios sanitarios 34,60 ciales, económicos y culturales (pobreza, mendicidad, ab-
26. Vacunación deficiente 46,60 sentismo escolar, patrones culturales que dificultan la inte-
27. Falta de cobertura sanitaria 14,40 gración, paro intergeneracional, delincuencia, etc.).

Los trabajos realizados por Ortiz et al con familias de

riesgo atendidas en los centros de salud de Cartuja y Alman-
jayar de Granada han permitido seleccionar los principales
factores de riesgo social a los que estaba expuesta la pobla-
bios introducidos por un AVE, o bien la disfunción misma ción estudiada (tabla 5). Fruto de estos estudios es la hoja de
es fuente a su vez de nuevos AVE. registro y valoración de riesgo social (tabla 6). Considera su
— En la consulta programada: la falta de adhesión de los autor que una familia está en riesgo social cuando está ex-
enfermos crónicos al tratamiento, o la inesperada o injustifi- puesta a tres o más de los factores expresados en la tabla.
cada recaída de un paciente, puede ser la señal para iniciar la En las familias en riesgo social no es raro encontrar situa-
investigación. La investigación de AVE durante el control ciones prologadas de disfunción familiar, que con frecuencia
de embarazo es de gran importancia, pues esta etapa es muy conducen a situaciones de semiabandono y/o explotación del
vulnerable, en términos de salud materno-fetal, a la actua- menor, modelo que será repetido a su vez en generaciones
ción de factores psicosociales. sucesivas. El menor, en estos casos, no tiene garantizados
los cuidados mínimos que cubran sus necesidades básicas —
educativas, afectivas, alimenticias, etc.— y encuentra en la
Familias de riesgo social calle su escuela de vida, cuando no el sustento.
Comentario aparte, y más detenido, merece el concepto de Desde la atención primaria se pueden diseñar estrategias
familias en riesgo social, pues conforman un grupo especial- para la detección, el estudio y el abordaje de los diferentes

70 FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria

 R. Aybar Zurita.– Fatores estresantes y familia de riesgo social

TABLA 6. Hoja de valoración del riesgo social de los centros de salud de Cartuja y Almanjayar

Miembro de la familia VR 1 2 3 4 5 6 7 Total

Riesgo familiar
1. Separación de padres 1
2. Maltrato psicofísico 3
3. Desatención hijos 1
4. Padres adolescentes 1
5. Abusos deshonestos 3
6. Vivienda deficiente 1
7. Vivienda muy deficiente 2
8. Hacinamiento 1
9. Falta de vivienda 2
10. Desestructuración familiar 1
Toxicomanías
11. Consumo de drogas 3
12. Alcoholismoa 2
Judiciales
13. Tráfico de drogas 3
14. Penitenciarios 3
15. Delincuencia 3
Socioeconómicos
16. Prostitución 3
17. Mendicidad 3
18. Falta de ingresos 1
19. Bajo nivel de instrucción 1
20. Falta de escolarización 2
21. Absentismo escolar 1
22. Movilidad 1
23. Trabajo marginal 2
Sanitarios
24. Tuberculosis, lúes, VIH 3
25. Falta de control del embarazo 1
26. Minusvalía física 1
27. Minusvalía psíquica 2
28. Mal uso de los servicios sanitarios 1
29. Vacunación deficiente 1
30. Frecuencia de accidentes 1
31. Otros 1
Total
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
aLa valoración del riesgo varía si éste lo presenta la madre, en cuyo caso valoramos con 3 puntos, y el resto de los miembros de la familia con 2 puntos.

La presencia de 3 o más factores de riesgo del listado califican a la familia como de riesgo social.

grupos de riesgo. La detección del riesgo sociofamiliar suele – Debemos tener siempre presente la trascendencia social
ser tarea de varios grupos profesionales: médicos de familia, y epidemiológica de nuestro trabajo cuando intentamos de-
pediatras, personal de enfermería, trabajadores sociales y tectar y prevenir las situaciones o factores de riesgo.
agentes sociales vinculados con la comunidad en estudio – Reconoceremos los factores de riesgo en aquellas situa-
(educadores, voluntarios). ciones desfavorables capaces de aumentar la probabilidad de
Dado que la solución de la mayoría de los problemas de- que se produzca finalmente el efecto que queremos evitar.
tectables no está en manos del equipo de atención primaria, – dentificaremos a los grupos de población que acumulan
resulta obligado establecer mecanismos de coordinación in- mayor riesgo.
terprofesionales e interinstitucionales con el objetivo de rea-
lizar intervenciones eficaces y equitativas. No debemos olvi- Con estas ideas clave en mente, estaremos preparados pa-
dar que la esencia de la igualdad consiste en tratar las cosas ra diseñar estrategias adecuadas que nos permitan medir las
desiguales de manera desigual. necesidades de las personas o de la comunidad, priorizar las
El trabajo con estas familias, por tanto, exige un enfoque intervenciones y organizar servicios para dar respuesta a es-
“de riesgo” que ha de cumplir ciertas premisas: tas necesidades.

FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria 71

Volumen 14, Suplemento 1, 2007

TABLA 7. Principales consecuencias de la exposición a algunos factores de riesgo social

Factores de riesgo Consecuencias

Familiares
Separación de los padres Déficit afectivos. Ausencia de control sobre la conducta de los hijos y fallos en
su modulación. Carencia de modelos adultos sobre conductas adaptativas
Incapacidad de los padres para atender a los menores Bajo rendimiento académico asociado con frecuencia a absentismo. Falta
de control sobre la conducta de los hijos. Inadecuadas conductas y habilidades
sociales. Abandono de los hijos. Mayor tasa de delincuencia en jóvenes.
Deterioro de las relaciones familiares. Aislamiento y escasas relaciones fuera
del ámbito familiar. Falta de recursos económicos.
Conflictos en la relación de pareja.
Maltrato físico o psíquico. Abusos deshonestos Trastornos psicológicos. Aislamiento. Pérdida de confianza en los padres
o en la pareja. Pérdidas de la autoestima. Delincuencia juvenil. Toxicomanías.
Abandono del hogar

Toxicomanías y adicciones
Alcoholismo. Graves problemas económicos familiares. Problemas de salud, legales, y laborales.
Drogadicción Abandono de las obligaciones familiares. Tendencias sociales desadaptativas.
Ludopatía Posibilidad de conductas delictivas, malos tratos físicos y psíquicos. Conflictos
con los padres. Disminución de la capacidad de aprendizaje y rendimiento
de los menores. Disminución de la autoestima y autocrítica tanto del alcohólico
como de otros miembros de la familia. Abandono precoz del hogar por parte
de los hijos. Desestructuración familiar. Alteraciones conductuales graves
que generan gran alarma social. Dificultad para la reinserción social y la
búsqueda de empleo

Judiciales
Penitenciarios o actitudes delictivas Ausencia del hogar de algún miembro, generalmente el progenitor. Modelos
inadecuados para el resto de la familia Agresividad. Actitudes depresivas.
Disminución de la autoestima y el autocontrol. Deterioro de las relaciones
sociales. Absentismo y pérdida del puesto de trabajo. Aprendizaje de nuevos
estilos de vida adquiridos en prisión. Iniciación o mantenimiento en el consumo
de drogas. Dificultad para la reinserción social. Desestructuración familiar

Socioeconómicos
Mendicidad Absentismo escolar en los niños o deficiente escolarización, déficit múltiples
Explotación (del desarrollo, alimentación, higiene, etc.). Interacciones sociales inadecuadas.
Dificultad para generar conductas positivas. Pérdida de la autoestima. Carencia
de oportunidades para aprender o poner en marcha proyectos en beneficio
propio o colectivo
Prostitución Sobre la salud: transmisión y adquisición de enfermedades graves en un contexto
de ocultación vergonzante que lo hace muy difícil de detectar
Sobre la familia: marginación, dificultad para atender a los hijos, deficiente
escolarización, modelos inadecuados para los hijos, madres adolescentes
Paro Sentimientos de inseguridad, fracaso y de escasa independencia. Problemas
Ingresos económicos escasos de conducta, alcoholismo y drogadicción. Marginación.
Venta ambulante Déficit totales o parciales de escolaridad. Analfabetismo. Precaria asistencia
Movilidad familiar que dificulta la escolaridad sanitaria y mal uso de los servicios sanitarios. Frecuentación de los servicios
o la asistencia sanitaria de urgencia. Dificultad para intervenciones planificadas. Inseguridad económica.
Socialización deficiente. Inestabilidad de las relaciones. Escaso sentido de la
cooperación, la tolerancia o la solidaridad. Posible explotación infantil.
Carencias afectivas claves para el desarrollo afectivo de la prole por ausencia
de los padres
Trastornos del comportamiento Aparición precoz de drogadicciones, ingresos en prisión por actos delictivos,
abandono escolar precoz, dificultades para la inserción laboral

Déficit de escolarización Retraso educativo. Ausencia de actitudes que promuevan el estudio como
Absentismo escolar un valor positivo en el sistema familiar. Peligro de accidentes por el abandono
de los hijos que quedan solos en el hogar. Contacto con grupos desadaptativos
con riesgo de cometer delitos

Sanitarios
Falta de cobertura de programas de salud: Aumento de la prevalencia de poblemos de salud especialmente en embarazos
programa maternoinfantil de riesgo Aumento de las tasas de natalidad.
Falta de cobertura de programas de salud: Aumento del riesgo de contraer algunas enfermedades y sus secuelas
programa de vacunas

72 FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria

 R. Aybar Zurita.– Fatores estresantes y familia de riesgo social

La captación de los grupos de riesgo no es tarea fácil. Su- TABLA 8. Factores de riesgo difíciles de detectar
pone una búsqueda activa en contacto directo con la pobla- en las primeras entrevistas familiares

ción, en su propio ambiente. Sólo así conoceremos cuántos, Malos tratos

quiénes, cómo son, dónde están y cómo viven. Toxicomanías
La estrategia de intervención ha de ser compartida por los Tráfico de drogas
componentes del equipo de atención primaria. Como en una
Mendicidad
orquesta, la organización de los instrumentos, las mentes y
Explotación de menores
los cuerpos de los músicos han de estar cumpliendo cada
Trastornos del comportamiento
cual su cometido con arreglo a la partitura general. En esa
labor colectiva, el esfuerzo personal adquiere otra dimensión Prostitución

cuando se entiende como una contribución al disfrute de la Mal uso de los servicios de salud
belleza que se percibe tras una ejecución bien hecha. En este La colaboración de los agentes de salud puede ser muy eficaz para
identificar estos factores de riesgo en las familias en estudio
contexto, las funciones del equipo se orientarán hacia:

– Planificar la estrategia de intervención.

– Seleccionar criterios de actuación.
– Cuidar y fomentar la coordinación. TABLA 9. Factores de riesgo social modificados tras
intervención. Centros de salud de Cartuja y Almanjáyar, 1998
– Aplicar los tratamientos y las medidas preventivas y/o
asistenciales más adecuados. Padres que abandonan el hogar
– Evaluar las actuaciones. Mal uso de los servicios de salud
– Establecer medidas correctoras. Elevación del número de niños escolarizados
Disminución del absentismo escolar
El trabajo con familias en riesgo social requiere un es- Mejora en la cobertura de los programas de salud
fuerzo personal y colectivo de los miembros del equipo. Se
Mejora de la alimentación
requiere flexibilidad para adaptarse a la idiosincrasia de es-
Mejora y cuidado de la vivienda
tos grupos, que con frecuencia no facilitan la intervención
Mejora de la higiene
sobre ellos. Debemos plantearnos objetivos realistas. Los
cambios en las familias en riesgo social son lentos, pero po-
sibles. Se precisan años de intervención a veces para estar en
disposición de medir los resultados.
Las principales dificultades derivan de algunas caracterís-
ticas de estos grupos que impiden una actuación planificada Muchos factores de riesgo son con frecuencia invisibles a
(movilidad geográfica, trabajo itinerante, etc.) a medio o lar- los ojos del profesional sanitario, especialmente durante las
go plazo. Otras veces son factores culturales los obstáculos primeras entrevistas familiares (tabla 8). Se precisa una vi-
principales (prejuicios a cerca de las vacunaciones sistemáti- sión más pegada al terreno para detectarlos. Los agentes de
cas, o la planificación familiar, control de embarazo) que di- salud, personas procedentes de la propia comunidad y cono-
ficultan la realización de intervenciones que serían factibles cedoras de los rasgos de personalidad que caracterizan a los
y elevarían su grado de salud. grupos en estudio, son muchas veces los mejor situados para
Los factores de riesgo social podemos encontrarlos en la detectar los factores de riesgo que no suelen ser detectados
familia y en el entorno social. Considerando sus diferentes por otros profesionales. La convivencia cercana permite
naturalezas, en la hoja de registro y valoración de riesgo so- traspasar las barreras, construidas sobre desconfianzas secu-
cial se han agrupado en 5 apartados: familiares, relacionados lares, que el grupo despliega ante personas extrañas.
con toxicomanías, judiciales, socioeconómicos y sanitarios. Las intervenciones sobre los factores de riesgo social con-
Las consecuencias de la exposición a algunos de los princi- siguen promover cambios en las familias que los presentan.
pales factores de riesgo se resumen en la tabla 7. En la tabla 9 se recogen los factores de riesgo social modifi-
La identificación de los factores de riesgo social es el pa- cados tras una intervención realizada en los centros de salud
so previo a la intervención. El cambio es posible si se actúa de Cartuja y Almanjayar durante 1998.
mediante la adecuación de nuestra intervención al medio na- Tras 10 años de experiencia en nuestra comunidad con fa-
tural de la familia en riesgo. La hoja de registro de factores milias de riesgo social, durante los cuales se han empleado
de riesgo es, en nuestra experiencia, un instrumento útil para programas específicos de intervención multidisciplinaria,
la identificación de familias en riesgo. Consideramos que la con la ayuda inestimable de agentes de salud extraídos de la
suma de tres o más factores de riesgo califica a la familia misma comunidad y convenientemente formados, estamos
evaluada como de riesgo social. en condiciones de afirmar que:

FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria 73

Volumen 14, Suplemento 1, 2007

Puntos clave
• Los acontecimientos vitales estresantes se caracterizan por la valoración negativa que de ellos hace el sujeto
que los experimenta y por su capacidad de inducir un cambio vital.
• Los acontecimientos vitales pueden derivarse del ambiente físico, de la estructura social y de las relaciones
interpersonales o familiares.
• Los eventos estresantes son capaces de producir manifestaciones clínicas tales como ansiedad, depresión,
hipertensión, crisis de asma, síndrome de intestino irritable, entre otras molestias.
• Los acontecimientos vitales estresantes ocasionan crisis familiares que dan lugar alteraciones de roles
y funciones, incapacidad para tomar decisiones e incapacidad para el cuidado mutuo.
• Para evaluar los acontecimientos vitales utilizamos la escala de reajuste social; con ella conocemos los eventos
recientes que ha presentado una familia y el valor cuantitativo de los estresores, expresados en unidades
de cambio vital.
• Las familias de riesgo social son las que comparten una misma exposición a factores de riesgo social.
• Para definir a una población de riesgo social se establecen dos tipos de criterios: los sanitarios, entre los que
se incluyen la presencia de alguna enfermedad grave o crónica, y los sociológicos, que abarcan factores
económicos, culturales y sociales.

De la Revilla L. Manual de atención primaria. Bases para la práctica fami-

– Es posible modificar las situaciones a las que están ex- liar en la consulta. Vol. I. Granada; Fundación para el Estudio de la
puestas las familias en riesgo mediante la adecuación de las Atención a la Familia; 1999.
El primer volumen de este Manual trata sobre aspectos estructurales,
intervenciones en tiempo y forma. El cambio es lento, pero longitudinales y de los distintos instrumentos que se utilizan para abor-
posible. El primer paso consiste en elevar el grado de cono- dar familias. Además, en cuatro capítulos se exponen todos los elemen-
tos necesarios para conocer e intervenir en el estrés familiar y en fami-
cimientos y habilidades de estos grupos de riesgo antes de lias de riesgo social. Destaca la aportación sobre la entrevista semies-
tructurada de la escala de riesgo social.
esperar la normalización de sus conductas.
– El trabajo en equipo posibilita la detección y el abordaje
de las familias con mayor riesgo, y optimiza el uso de los re- Bibliografía general
cursos disponibles. Aybar Zurita R. Sistemas de evaluación de los eventos estresantes. En: De
la Revilla L, editor. Atención familiar en los enfermos crónicos, inmovi-
– Es preciso salir a la calle para buscar a los grupos de lizados y terminales. Vol. I. Granada: Fundación para el Estudio de la
riesgo y conocer sus verdaderas necesidades. Atención a la Familia; 2001.
– En una estrategia de abordaje global de los grupos de Boss P. Family stress mnagement. California: Sage publ.; 1988.
riesgo, la coordinación interinstitucional y multidisciplinaria Fernández Ballesteros R. El ambiente. Análisis psicológico. Madrid: Pirá-
mide; 1987.
es una condición necesaria. Holmes TS, Rahe RH. The social readjustment rating scale. J Psychosoma-
– Los agentes sociales seleccionados de la propia comuni- tic Res. 1976;11:213-8.
dad son un recurso de inestimable valor para la detección, el Ortiz Espinosa J. Familias de riesgo social. En: De la Revilla L, editor. Manual
de atención primaria. Bases para la práctica familiar en la consulta. Vol. I.
abordaje y el seguimiento de las familias en riesgo. Granada: Fundación para el Estudio de la Atención a la Familia; 1999.
Ortiz Espinosa J. Intervención en familias de riesgo social. Libro de Ponen-
cias. VII Congreso de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Co-
Bibliografía comentada munitaria. Almería; 1997.
Fernández A, González MA, Lasa AI. Valoración de acontecimientos vita- Puertas Rodríguez F, Otazu Martínez J. Intervención con familias en des-
les recientes: revisión de escalas para uso clínico e investigación. Psi- ventaja social. Madrid: Ministerio de Sanidad; 1998.
quis. 1996;17:238-44.
Es una excelente revisión donde los autores exponen las aportaciones De la Revilla L, De los Ríos A. La utilización de los servicios de salud y
que se han realizado en cuanto a técnicas e instrumentos para evaluar motivos de consulta como indicadores de disfunción familiar. Aten Pri-
acontecimientos vitales estresantes. maria. 1994;13:73-6.
De la Revilla L, Aybar R. Instrumentos para conocer los acontecimientos De la Revilla L. Los acontecimientos vitales estresantes. En: De la Revilla
vitales estresantes. En: De la Revilla L, editor. Bases teóricas, instru- L, editor. Manual de atención primaria. Bases para la práctica familiar
mentos y técnicas de la atención familiar. Granada: Fundación para el en la consulta. Vol. I. Granada: Fundación para el Estudio de la Aten-
Estudio de la Atención a la Familia; 2005. ción a la Familia; 1999.

74 FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria