12-ctt1000419305 1

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ECOGAS

PEDIDO DE INSPECCIÓN
1

Solo rechazo administrativo Fecha 15/08/2023 15:58

PARCIAL X FINAL PIG.N° 1000154106 Trámite N° 1000419305 Suministro N° 6001967784

Montante/Baral

Cañeria

Ventilación

Gabinete

Parcial Total

2
USO: DOMÉSTICO X COMERCIAL INDUSTRIAL VARIOS

3 DOMICILIO DEL SUMINISTRO

Calle: SABATTINI AMADEO N° 88 Torre Piso Dpto.:

4 DATOS DEL USUARIO


Nombre y Apellido o Razón Social MARIA JOSE GARAY DNI/CUIT N° 39366485

Email: [email protected] Teléfono: Cel: +54 353-15-5624275


Domicilio:
Calle SABATTINI AMADEO N° 88 Piso: Dpto.: CP: 5901

5 DATOS DEL INSTALADOR MATRICULADO


Nombre y Apellido YANINA SOLEDAD MONESTEROLO N° MATRÍCULA 00000000000000008657 Categoría: 1

Domicilio: QUARANTA (AV.) Localidad: ETRURIA Tel./Cel.: 03534920899

6 NÓMINA DE ARTEFACTOS INSTALADOS Y TOMAS TAPONADAS

Cant. Tipo Marca Matrícula Ubicación Estado Observación Kcal/h (c/u) Kcal/h (Total)

1 TERMOTANQUE ECOTERMO 01-0702-05-016 COCHERA USADO 6,400 6,400

1 CALEFACTOR CATA N/A N/A COMEDOR TAPONADO 2,000 2,000

1 COCINA FLORENCIA 01-1607-01-002 COCINA USADO 9,590 9,590

CONSUMO TOTAL 17,990


ECOGAS

Declaro que las instalaciones han sido ejecutadas en un todo de acuerdo con las Disposiciones y Normas para la Ejecución de
Instalaciones Domiciliarias de Gas, y que he realizado las pruebas exigidas en la NAG 200, Cap. 8.6.5 Apartado a) De Hermeticidad
y b) De Obstrucción, con resultado satisfactorio.

7
El presente documento fue validado de forma electrónica por el Solicitante y por el Instalador Matriculado Actuante
Codigo Hash bd5687f0b1105824477970a4479afcd1 Fecha Confirmación 10/08/2023 18:43

PARA COMPLETAR POR LA PRESTADORA

9
INSTALACIÓN: APROBADA RECHAZADA

DESIGNACIÓN, REGULACIÓN Y MEDICIÓN


MEDIDOR Número: Capacidad: Ubicación:

REGULADOR Capacidad:

10
OBSERVACIONES Servicio Vereda Servicio Completo

garage abierto permanente

FECHA GUSTAVO DI BERT LEGAJO 50615

Firma y sello del inspector responsable


24.08.2023
/ /

11 SOLICITUD DE SERVICIO DE GAS NATURAL

DATOS DEL SOLICITANTE (COMPLETAR CON LETRA DE IMPRENTA)


APELLIDO Y NOMBRES: DNI:

TELÉFONO DE CONTACTO: EMAIL:

ADHIERE A FACTURA DIGITAL SI NO

VÍNCULO CON EL INMUEBLE PROPIETARIO INQUILINO OCUPANTE

APODERADO

APELLIDO Y NOMBRES DEL APODERADO: DNI:


ECOGAS

PARA COMPLETAR POR LA PRESTADORA


AUTORIZACIÓN DE INCLUSIÓN DE CARGOS EN FACTURA E INFORMACIÓN DEL SERVICIO

Solicito a DISTRIBUIDORA DE GAS DEL CENTRO S.A. que acepte la presente Solicitud de Servicio con participación del matriculado. A los fines de materializar la
conexión del servicio, declaro aceptar por propia voluntad que se incluya en la primera facturación que se me emita, la/s pretinente/s Tasa/s y Cargo/s que correspondan.

DECLARO BAJO JURAMENTO haber leído el contenido de este formulario y que los datos consignados reflejan fielmente los que constan en los documentos
originales que exhibo a los fines de su verificacion. Recibo en este acto copia del REGLAMENTO DEL SERVICIO.

Firma del Matriculado Aclaración de la firma DNI

RECIBÍ UN (1) EJEMPLAR DEL PRESENTE FORMULARIO

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