Guias Isda Infeccion de Piel - En.es
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com
GUÍA IDSA
La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA, por sus siglas en inglés) convocó a un panel de expertos nacionales para
actualizar las pautas de 2005 para el tratamiento de las infecciones de la piel y los tejidos blandos (SSTI, por sus siglas en inglés). Las
recomendaciones del panel se desarrollaron para estar en concordancia con las pautas IDSA recientemente publicadas para el
tratamiento de la meticilina resistente.estafilococo aureusinfecciones El objetivo de esta guía es el diagnóstico y el tratamiento
adecuado de diversas IPTB que van desde infecciones superficiales menores hasta infecciones potencialmente mortales, como la
fascitis necrosante. Además, debido a un número cada vez mayor de huéspedes inmunocomprometidos en todo el mundo, la guía
aborda la amplia gama de SSTI que ocurren en esta población. Estas pautas enfatizan la importancia de las habilidades clínicas en el
diagnóstico oportuno de IPTB, la identificación del patógeno y la administración de tratamientos efectivos de manera oportuna.
Es importante darse cuenta de que las pautas no siempre pueden tener en cuenta la puede encontrar una descripción detallada de los métodos, los
variación individual entre los pacientes. No pretenden suplantar el juicio médico con
antecedentes y los resúmenes de evidencia que respaldan cada
respecto a pacientes particulares o situaciones clínicas especiales. IDSA considera que el
cumplimiento de estas pautas es voluntario, con la determinación final con respecto a su una de las recomendaciones en el texto completo de las pautas.
aplicación por parte del médico a la luz de las circunstancias individuales de cada
paciente.
Correspondencia: Dennis L. Stevens, PhD, MD, Sección de Enfermedades Infecciosas,
Centro Médico VA, 500 W Fort St, Bldg 45, Boise, ID 83702 ( dlsteven @mindspring . com).
I. ¿Qué es apropiado para la evaluación y el tratamiento
recomendado para ayudar a identificar siestafilococo aureus y/o un (b) La terapia oral para el ectima o impétigo debe ser un régimen
β-hemolíticoEstreptococoes la causa (fuerte, moderado), pero el de 7 días con un agente activo contraS. aureusa menos que los
tratamiento sin estos estudios es razonable en casos típicos (fuerte, cultivos produzcan estreptococos solos (cuando la penicilina oral
moderado). es el agente recomendado) (fuerte, alto). PorqueS. aureuslos
2. El impétigo ampolloso y no ampolloso se puede tratar con aislamientos de impétigo y ectima suelen ser sensibles a la
antimicrobianos orales o tópicos, pero se recomienda la terapia oral para meticilina, se recomienda la dicloxacilina o la cefalexina. Cuando
pacientes con numerosas lesiones o en brotes que afectan a varias se sospecha o se confirma MRSA, se recomienda doxiciclina,
personas para ayudar a disminuir la transmisión de la infección. El clindamicina o sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) (fuerte,
tratamiento para el ectima debe ser un antimicrobiano oral. moderada).
(c) Deben usarse antimicrobianos sistémicos para las infecciones
(a) El tratamiento del impétigo ampolloso y no ampolloso debe durante los brotes de glomerulonefritis posestreptocócica para
ser con mupirocina o retapamulina dos veces al día (bid) durante ayudar a eliminar las cepas nefritogénicas deS. pyogenesde la
5 días (fuerte, alto). comunidad (fuerte, moderada).
II. ¿Cuál es la evaluación y el tratamiento adecuados para las IPTB 4. No se recomienda la tinción de Gram ni el cultivo de pus de
purulentas (abscesos cutáneos, furúnculos, ántrax y quistes quistes epidermoides inflamados (fuerte, moderado).
epidermoides inflamados)? 5. La incisión y el drenaje es el tratamiento recomendado para los
Recomendaciones quistes epidermoides inflamados, ántrax, abscesos y forúnculos
3. Se recomienda tinción de Gram y cultivo de pus de grandes, leves (Figura1)(fuerte, alto).
ántrax y abscesos, pero el tratamiento sin estos estudios es 6. La decisión de administrar antibióticos dirigidos contra
razonable en casos típicos (fuerte, moderado). S. aureuscomo complemento de la incisión y el drenaje debe ser
Fuerte recomendación, Efectos deseables claramente Evidencia consistente de pozos La recomendación puede aplicarse a la mayoría
evidencia de alta calidad superan los efectos no deseados, ECA realizados o pruebas pacientes en la mayoría de las circunstancias. Es
o viceversa excepcionalmente sólidas de estudios poco probable que futuras investigaciones
observacionales imparciales cambien nuestra confianza en el
estimación del efecto
Fuerte recomendación, Efectos deseables claramente Evidencia de ECA con importantes La recomendación puede aplicarse a la mayoría
calidad moderada superan los efectos no deseados, limitaciones (resultados pacientes en la mayoría de las circunstancias. Es
evidencia o viceversa inconsistentes, fallas metodológicas, probable que la investigación adicional (si se
indirectas o imprecisas) o evidencia realiza) tenga un impacto importante en nuestra
excepcionalmente sólida de confianza en la estimación del efecto y puede
estudios observacionales cambiar la estimación.
Fuerte recomendación, Efectos deseables claramente Evidencia de al menos 1 crítico La recomendación puede cambiar cuando
Fuerte recomendación, Efectos deseables claramente Evidencia de al menos 1 crítico La recomendación puede cambiar cuando
evidencia de muy baja calidad superan los efectos no deseados, resultado de observaciones se dispone de evidencia de mayor
(muy raramente aplicable) o viceversa clínicas no sistemáticas o calidad; cualquier estimación del efecto
evidencia muy indirecta para al menos 1 resultado crítico es muy
incierta.
recomendación débil, Efectos deseables de cerca Evidencia consistente de pozos La mejor acción puede diferir dependiendo
evidencia de alta calidad equilibrado con efectos ECA realizados o pruebas de las circunstancias o de los valores del paciente o
indeseables excepcionalmente sólidas de estudios de la sociedad. Es poco probable que futuras
observacionales imparciales investigaciones cambien nuestra confianza en
la estimación del efecto
recomendación débil, Efectos deseables de cerca Evidencia de ECA con importantes Posibles enfoques alternativos
calidad moderada equilibrado con efectos limitaciones (resultados mejor para algunos pacientes bajo algunas
evidencia indeseables inconsistentes, fallas metodológicas, circunstancias. Es probable que la
indirectas o imprecisas) o evidencia investigación adicional (si se realiza) tenga
excepcionalmente sólida de un impacto importante en nuestra confianza
estudios observacionales en la estimación del efecto y puede cambiar
la estimación.
recomendación débil, Incertidumbre en las estimaciones de Evidencia de al menos 1 crítico Otras alternativas pueden ser igualmente
evidencia de baja calidad efectos deseables, daños y carga; los resultado de estudios razonable. Es muy probable que la investigación
efectos deseables, los daños y la observacionales, de ECA con fallas adicional tenga un impacto importante en
carga pueden estar estrechamente graves o evidencia indirecta nuestra confianza en la estimación del efecto y
equilibrados es probable que cambie la
estimar
recomendación débil, Gran incertidumbre en el Evidencia de al menos 1 crítico Otras alternativas pueden ser igualmente
evidencia de muy baja calidad estimaciones de los efectos resultado de observaciones razonable. Cualquier estimación del efecto,
deseables, los daños y la carga; los clínicas no sistemáticas o para al menos 1 resultado crítico, es muy
efectos deseables pueden o no estar evidencia muy indirecta incierta
balanceados con efectos indeseables
basado en la presencia o ausencia del síndrome de respuesta Se recomienda un antibiótico activo contra MRSA para pacientes
inflamatoria sistémica (SIRS), como temperatura >38 °C o <36 con ántrax o abscesos que han fracasado en el tratamiento
°C, taquipnea >24 respiraciones por minuto, taquicardia >90 antibiótico inicial o tienen defensas del huésped marcadamente
latidos por minuto o recuento de glóbulos blancos >12 000 o alteradas o en pacientes con SIRS e hipotensión (grave; Figura1y
<400 células/µL (moderado; Figura1)(fuerte, bajo). Un mesa2)(fuerte, bajo).
Impétigob dicloxacilina 250 mg cuatro veces al día por vía oral N/A N/A
(Estafilococoy cefalexina 250 mg cuatro veces al día por vía oral 25–50 mg/kg/d en 3–4 dosis divididas po N/A
Estreptococo)
pomada de mupirocina Aplicar a oferta de lesiones Aplicar a oferta de lesiones Para pacientes con un número limitado de lesiones
MSSA SSTI nafcilina u oxacilina 1-2 g cada 4 h IV 100–150 mg/kg/d en 4 dosis divididas Fármaco de elección de los padres; inactivo contra MRSA
cefazolina 1 g cada 8 h IV 50 mg/kg/d en 3 dosis divididas Para pacientes alérgicos a la penicilina, excepto aquellos con
reacciones hipersensibles. Más conveniente que la nafcilina con
menos supresión de la médula ósea
clindamicina 600 mg cada 8 h IV 25–40 mg/kg/d en 3 dosis divididas IV o bacteriostático; potencial de resistencia cruzada y emergencia
o 25–30 mg/kg/d en 3 dosis divididas po de resistencia en cepas resistentes a la eritromicina; resistencia
300–450 mg qid vo inducible en MRSA
dicloxacilina 500 mg cuatro veces al día por vía oral 25–50 mg/kg/d en 4 dosis divididas po Agente oral de elección para cepas sensibles a la meticilina en
adultos No se usa mucho en pediatría.
cefalexina 500 mg cuatro veces al día por vía oral 25–50 mg/kg/d 4 dosis divididas vo Para pacientes alérgicos a la penicilina, excepto aquellos con
reacciones hipersensibles. La disponibilidad de una suspensión y el
requisito de una dosificación menos frecuente.
doxiciclina, 100 mg dos veces al día por vía oral No recomendado para menores de 8 añosd bacteriostático; experiencia clínica reciente limitada
minociclina
trimetoprim- 1–2 doble- 8–12 mg/kg (basado en trimetoprima bactericida; eficacia mal documentada
sulfametoxazol tabletas de fuerza componente) en 4 dosis divididas IV o 2
hacer una oferta dosis divididas po
IPTB SARM vancomicina 30 mg/kg/d en 2 40 mg/kg/d en 4 dosis divididas IV Para pacientes alérgicos a la penicilina; fármaco parenteral de elección para
dosis divididas IV tratamiento de infecciones causadas por MRSA
linezolida 600 mg cada 12 h 10 mg/kg cada 12 h IV o po para niños bacteriostático; experiencia clínica limitada; sin cruz-
IV o 600 mg dos veces al día <12 años resistencia con otras clases de antibióticos; caro
correos
clindamicina 600 mg cada 8 h IV 25–40 mg/kg/d en 3 dosis divididas IV o bacteriostático; potencial de resistencia cruzada y emergencia
o 300–450 mg 30–40 mg/kg/d en 3 dosis divididas po de resistencia en cepas resistentes a la eritromicina; inducible
qid po resistencia en SARM. Opción importante para los niños.
daptomicina 4 mg/kg cada 24 h N/A bactericida; posible miopatía
IV
ceftarolina 600 mg bid IV N/A bactericida
doxiciclina, 100 mg dos veces al día por vía oral No recomendado para menores de 8 añosd bacteriostático; experiencia clínica reciente limitada
minociclina
trimetoprim- 1–2 doble- 8–12 mg/kg/d (basado en trimetoprima bactericida; datos de eficacia publicados limitados
sulfametoxazol tabletas de fuerza componente) en 4 dosis divididas IV
hacer una oferta o 2 dosis divididas po
tercero ¿Cuál es el tratamiento adecuado para los abscesos cutáneos
Abreviaturas: oferta, dos veces al día; IV, intravenoso; MRSA, resistente a la meticilinaStaphylococcus aureus;MSSA, sensible a la meticilinaStaphylococcus aureus;N/A, no aplicable; po, por la boca; qid, 4 veces al día; SSTI, infección de
recurrentes?
Recomendaciones
7. Un absceso recurrente en un sitio de infección previa debe
incitar a buscar causas locales, como un quiste pilonidal,
hidradenitis supurativa o material extraño (fuerte, moderado).
8. Los abscesos recurrentes deben drenarse y cultivarse al
principio del curso de la infección (fuerte, moderada).
Comentario
dosis indicadas no son apropiadas para los recién nacidos. Consulte el informe del Comité de Enfermedades Infecciosas de la Academia Estadounidense de Pediatría [246], para dosis neonatales.
de mupirocina intranasal, lavados diarios con clorhexidina y
descontaminación diaria de artículos personales como toallas, sábanas y
N/A
moderados).
clindamicina es <1% pero puede estar aumentando en
agentes antimicrobianos para pacientes con
de la erisipela y la celulitis?
Clindamicina, vancomicina, linezolid,
Recomendaciones
Infección porEstafilococoyEstreptococoespecies. La duración de la terapia es de 7 días, dependiendo de la respuesta clínica.
hipersensibilidad a la penicilina
(débil, moderado).
14. Los casos típicos de celulitis sin signos sistémicos de infección
100 000 unidades/kg/
50 mg/kg/dosis
33 mg/kg/dosis
cada 8 h IV
penicilina 60–
cada 6 horas
Penicilina VK 250–500
Penicilina 2–4 millones
Clindamicina 600–900
Cefalexina 500 mg
piel estreptocócica
18. Se recomienda la terapia ambulatoria para pacientes que no tienen daptomicina, telavancina o ceftarolina cuando los factores de riesgo para
SIRS, estado mental alterado o inestabilidad hemodinámica (leve no MRSA son altos (colonización nasal, infección previa por MRSA, hospitalización
purulenta; Figura1)(fuerte, moderado). Se recomienda la hospitalización reciente, antibióticos recientes). Ver también Tablas2y3.
si existe preocupación por una infección más profunda o necrotizante, 26. Los agentes activos contra las bacterias gramnegativas y los
para pacientes con mala adherencia a la terapia, por infección en un anaerobios, como una cefalosporina o una fluoroquinolona en
paciente gravemente inmunocomprometido, o si el tratamiento combinación con metronidazol, se recomiendan para infecciones
V. ¿Se deben usar agentes antiinflamatorios para complementar el VIII. ¿Cuál es la evaluación y el tratamiento preferidos de la
tratamiento antibiótico de la celulitis? fascitis necrosante, incluida la gangrena de Fournier?
Recomendación Recomendaciones
19. Los corticosteroides sistémicos (p. ej., prednisona 40 mg al día 27. Se recomienda la consulta quirúrgica inmediata para pacientes
durante 7 días) podrían considerarse en pacientes adultos no diabéticos con infecciones agresivas asociadas con signos de toxicidad
con celulitis (débil, moderada). sistémica o sospecha de fascitis necrosante o gangrena gaseosa
(grave no purulenta; Figura1)(fuerte, bajo).
VI. ¿Cuál es la evaluación y el manejo preferidos de los pacientes 28. El tratamiento antibiótico empírico debe ser amplio (p. ej.,
20. Identificar y tratar condiciones predisponentes tales como edema, puede ser polimicrobiana (microbios aerobios-anaerobios mixtos) o
obesidad, eccema, insuficiencia venosa y anomalías en la interconexión monomicrobiana (estreptococos del grupo A, MRSA adquirido en la
de los dedos (fuertes, moderadas). Estas prácticas deben realizarse como comunidad) (fuerte, baja). Véase también Tabla4.
parte de la atención de rutina del paciente y, ciertamente, durante la 29. Se recomienda penicilina más clindamicina para el tratamiento
etapa aguda de la celulitis (fuerte, moderada). de la fascitis necrosante estreptocócica del grupo A documentada
21. Se debe considerar la administración de antibióticos profilácticos, (fuerte, baja). Ver figuras1,2y tabla4.
36. Los antibióticos deben administrarse por vía intravenosa tétanos, la difteria y el tétanos (Tdap) sobre el tétanos y la difteria
inicialmente, pero una vez que el paciente mejora clínicamente, los (Td) si el primero no se ha administrado previamente (fuerte, bajo).
antibióticos orales son apropiados para pacientes en quienes la
bacteriemia desaparece rápidamente y no hay evidencia de endocarditis XIV. ¿En qué pacientes es adecuado el cierre primario de heridas por
o absceso metastásico. Se recomiendan dos a 3 semanas de terapia mordeduras de animales?
antimicrobiano carbapenem (fuerte, bajo). Terapia antimicrobiana adquirido naturalmente (fuerte, alto).
definitiva con penicilina y clindamicina (Figura1) se recomienda para 46. Se recomienda ciprofloxacina 500 mg por vía oral (po) dos veces al
el tratamiento de la mionecrosis por clostridios (fuerte, bajo). día o levofloxacina 500 mg por vía intravenosa (IV)/po cada 24 horas × 60
39. No se recomienda la terapia con oxígeno hiperbárico (OHB) porque días para casos de bioterrorismo debido a la supuesta exposición al
no se ha demostrado que sea beneficiosa para el paciente y puede aerosol (fuerte, baja).
lesiones que pueden haber penetrado el periostio o la cápsula articular doxiciclina dos veces al día durante 2 semanas a 2 meses para el tratamiento de la
XII. ¿Cuál es el tratamiento para las heridas relacionadas con mordeduras de animales
erisipeloide (fuerte, alto).
infectados?
Recomendaciones
73. Considere la consulta inmediata con un dermatólogo familiarizado establecer la causa y la gravedad de la infección y debe tener en cuenta los
con las manifestaciones cutáneas de la infección en pacientes con patrones de resistencia a los antibióticos locales y específicos del patógeno.
defectos celulares inmunes (p. ej., aquellos con linfoma, leucemia Muchos microbios diferentes pueden causar infecciones de tejidos blandos y,
linfocítica, receptores de trasplantes de órganos o aquellos que reciben aunque bacterias específicas pueden causar un tipo particular de infección, se
medicamentos inmunosupresores como factores de necrosis producen superposiciones considerables en la presentación clínica. Las pistas
antitumorales o ciertos anticuerpos monoclonales) (débil, bajo). para el diagnóstico y los enfoques algorítmicos para el diagnóstico se tratan
74. Considere la biopsia y el desbridamiento quirúrgico al inicio del en detalle en el texto siguiente. Se brindan recomendaciones específicas para
tratamiento de estos pacientes (débil, bajo). la terapia, cada una con una calificación que indica la fuerza y la evidencia de
75. Los antibióticos, antifúngicos y/o antivirales empíricos se deben las recomendaciones de acuerdo con el sistema de calificación de la Sociedad
considerar en situaciones que amenazan la vida (débil, moderada). El uso de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA)/Servicio de Salud Pública de
de agentes específicos debe decidirse con el aporte de EE.
pacientes con IPTB durante episodios persistentes o Para evaluar la evidencia, el panel siguió un proceso consistente
recurrentes de fiebre y neutropenia? con otras pautas de IDSA. El proceso para evaluar la
Los miembros del panel se dividieron en pares, compuestos por de lesiones cutáneas de impétigo y ectima para ayudar a
autores principales y secundarios. Se pidió a cada autor que identificar siestafilococo aureusy/o un β-hemolítico
revisara la literatura, evaluara la evidencia y determinara la fuerza Estreptococoes la causa (fuerte, moderado), pero el tratamiento
de las recomendaciones junto con un resumen de la evidencia que sin estos estudios es razonable en casos típicos (fuerte,
recomendaciones, su solidez y la calidad de la evidencia. Las 2. El impétigo ampolloso y no ampolloso se puede tratar con
discrepancias fueron discutidas y resueltas, y todos los miembros antimicrobianos orales o tópicos, pero se recomienda la terapia oral para
Desarrollo de consenso basado en evidencia tratamiento para el ectima debe ser un antimicrobiano oral.
El panel se reunió dos veces para reuniones presenciales y (a) El tratamiento del impétigo ampolloso y no ampolloso debe
realizó teleconferencias en 6 ocasiones para completar el ser con mupirocina tópica o retapamulina dos veces al día (bid)
trabajo de la guía. El propósito de las teleconferencias fue durante 5 días (fuerte, alto).
discutir las preguntas clínicas a abordar, asignar temas para la (b) La terapia oral para el ectima o impétigo debe ser un régimen
revisión y redacción del borrador inicial y discutir las de 7 días con un agente activo contraS. aureusa menos que los
recomendaciones. El panel en su conjunto revisó todas las cultivos produzcan estreptococos solos (cuando la penicilina oral
secciones individuales. La guía fue revisada y aprobada por el es el agente recomendado) (fuerte, alto). PorqueS. aureuslos
Comité de Pautas de Práctica y Estándares de IDSA (SPGC) y la aislamientos de impétigo y ectima suelen ser sensibles a la
Junta Directiva y respaldada por la Sociedad de Enfermedades meticilina, se recomienda la dicloxacilina o la cefalexina. Cuando
Infecciosas Pediátricas (PIDS). se sospecha o se confirma MRSA, se recomienda doxiciclina,
clindamicina o sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) (fuerte,
Lineamientos y Conflictos de Interés
moderada).
El panel de expertos cumplió con la política de IDSA sobre conflictos de
(c) Deben usarse antimicrobianos sistémicos para las infecciones
intereses, que requiere la divulgación de cualquier interés financiero o
durante los brotes de glomerulonefritis posestreptocócica para
de otro tipo que pueda interpretarse como un conflicto real, potencial o
ayudar a eliminar las cepas nefritogénicas deStreptococcus
aparente. A los miembros del panel se les proporcionó la declaración de
pyogenesde la comunidad (fuerte, moderada).
divulgación de conflictos de intereses de IDSA y se les pidió que
identificaran los vínculos con las empresas que desarrollan productos Resumen de evidencia
que podrían verse afectados por la promulgación de la directriz. Se El impétigo puede ser ampolloso o no ampolloso.12]. El impétigo
solicitó información sobre empleo, consultorías, propiedad de acciones, ampolloso es causado por cepas deS. aureusque producen una toxina
honorarios, financiamiento de investigaciones, testimonio de expertos y que escinde la unión dermoepidérmica para formar vesicopústulas
membresía en comités asesores de la empresa. Las decisiones se frágiles y de techo delgado. Estas lesiones pueden romperse, creando
tomaron caso por caso en cuanto a si el papel de un individuo debe ser erosiones eritematosas costrosas, a menudo rodeadas por un collar de
limitado como resultado de un conflicto. Los posibles conflictos de los restos del techo. El impétigo no ampolloso puede ocurrir por
intereses se enumeran en la sección Agradecimientos. infecciones con estreptococos β-hemolíticos oS. aureus,o ambos en
combinación [12]. El impétigo comienza como pápulas eritematosas que
Fechas de revisión evolucionan rápidamente a vesículas y pústulas que se rompen y la
En intervalos anuales, el presidente del panel, el asesor de enlace secreción seca forma costras de color miel sobre una base eritematosa.
del SPGC y el presidente del SPGC determinarán la necesidad de
revisar la guía en función de un examen de la literatura actual. Si es El ectima es una infección más profunda que el impétigo, yS. aureus y/o
necesario, todo el panel se volverá a reunir para discutir posibles estreptococos pueden ser la causa. Las lesiones comienzan como vesículas
cambios. Cuando corresponda, el panel recomendará la revisión de que se rompen y dan lugar a úlceras eritematosas circulares con costras
la guía a la junta de SPGC e IDSA y otras organizaciones adheridas, a menudo con edema eritematoso circundante. A diferencia del
colaboradoras para su revisión y aprobación. impétigo, el ectima se cura con cicatrices [12].
de la dermis y los tejidos más profundos de la piel. Por lo general, son nódulos Los furúnculos a menudo se rompen y drenan espontáneamente o
rojos dolorosos, sensibles y fluctuantes, a menudo coronados por una pústula después del tratamiento con calor húmedo. La mayoría de los furúnculos
y rodeados por un borde de hinchazón eritematosa. Los abscesos cutáneos grandes y todos los ántrax deben tratarse con incisión y drenaje. Los
pueden ser polimicrobianos y contener flora cutánea regional u organismos antimicrobianos sistémicos generalmente son innecesarios, a menos que haya
de las membranas mucosas adyacentes. fiebre u otra evidencia de infección sistémica (Figura1).
recurrentes?
RECOMENDACIONES PARA LA ERISIPELAS Y LA
Recomendaciones
CELULITIS
7. Un absceso recurrente en un sitio de infección previa debe
incitar a buscar causas locales, como un quiste pilonidal,
IV. ¿Qué es apropiado para la evaluación y el tratamiento de
hidradenitis supurativa o material extraño (fuerte, moderado). la erisipela y la celulitis?
8. Los abscesos recurrentes deben drenarse y cultivarse al Recomendaciones
principio del curso de la infección (fuerte, moderada). 12. No se recomiendan rutinariamente cultivos de sangre o
9. Cultive el absceso recurrente y trátelo con un ciclo de 5 a 10 aspirados cutáneos, biopsias o frotis (fuerte, moderado).
días de un antibiótico activo contra el patógeno aislado (débil, 13. Se recomiendan cultivos de sangre (fuerte, moderado), y se
bajo). debe considerar el examen cutáneo y microscópico de aspirados
puede considerarse, pero los datos sobre la eficacia son escasos. Un cuidadosamente los espacios interdigitales de los dedos de los pies porque el
estudio no controlado informó la terminación de una epidemia de tratamiento de fisuras, descamación o maceración puede erradicar la colonización
furunculosis en un pueblo mediante el uso de mupirocina, un limpiador con patógenos y reducir la incidencia de infecciones recurrentes (fuerte, moderada).
manifestaciones sistémicas suelen ser leves, pero a veces se presentan activo contra los estreptococos (Tabla2). Un gran porcentaje de pacientes
fiebre, taquicardia, confusión, hipotensión y leucocitosis y pueden pueden recibir medicamentos orales desde el principio para la celulitis típica.
ocurrir horas antes de que aparezcan las anomalías cutáneas. 56], y los antibióticos adecuados para la mayoría de los pacientes incluyen
Estas infecciones surgen cuando los microbios penetran la superficie penicilina, amoxicilina, amoxicilina-clavulanato, dicloxacilina, cefalexina o
cutánea, especialmente en pacientes con piel frágil o defensas locales clindamicina. En los casos de celulitis no complicada, un tratamiento
disminuidas del huésped debido a condiciones tales como obesidad, antimicrobiano de 5 días es tan eficaz como un tratamiento de 10 días, si se ha
traumatismo cutáneo previo (incluida la cirugía), episodios previos de producido una mejoría clínica a los 5 días.57]. En un estudio retrospectivo de
celulitis y edema por insuficiencia venosa o linfedema.36,37]. El origen celulitis y abscesos que requirieron hospitalización, la duración promedio del
de la superficie de la piel alterada puede ser evidente, como un tratamiento fue de 2 semanas y solo alrededor de un tercio de los pacientes
traumatismo, ulceración e inflamación cutánea preexistente, pero a recibieron tratamiento específico para patógenos grampositivos.58]. Dos
menudo las roturas en la piel son pequeñas y clínicamente inapreciables. tercios recibieron tratamiento de muy amplio espectro y la tasa de fracaso del
Estas infecciones son más comunes en la parte inferior de las piernas. 12 % no fue diferente independientemente del espectro de tratamiento. En
Los hemocultivos son generalmente positivos en≤5% de los casos [38]. El algunos pacientes, la inflamación cutánea y las características sistémicas
rendimiento de cultivos de aspiraciones con aguja de la piel inflamada empeoran después de iniciar la terapia, probablemente porque la destrucción
varía de≤5% a aproximadamente 40% [39–46]. Las diferencias en la repentina de los patógenos libera potentes enzimas que aumentan la
poblaciones de pacientes estudiadas, las definiciones de celulitis, la MRSA es una causa inusual de celulitis típica. Un estudio
inclusión o exclusión de casos con prospectivo de pacientes con celulitis en un centro médico con alta
Resumen de evidencia tisular local que no involucre bacterias. Numerosos estudios experimentales y
Las infecciones de heridas o infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) son el evento ensayos clínicos demuestran que los antibióticos iniciados inmediatamente
adverso más común que afecta a los pacientes quirúrgicos hospitalizados.77]. después de la operación o continuados durante largos períodos después del
Los datos del Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales procedimiento no previenen ni curan esta inflamación o infección.81–88]. Por
(NNIS) muestran una incidencia promedio de ISQ del 2,6 %, lo que representa lo tanto, la sospecha de una posible ISQ no justifica el uso de antibióticos sin
el 38 % de las infecciones nosocomiales en pacientes quirúrgicos.78]. La un diagnóstico definitivo y la instauración de otras medidas terapéuticas como
frecuencia de SSI está claramente relacionada con la categoría de operación, la apertura de la herida (Figura2).
tienen tasas de infección más altas.79]. Desafortunadamente, no hay estudios cirugía, y la fiebre durante ese período generalmente surge por causas no
que hayan comparado objetivamente los tratamientos para SSI. infecciosas o desconocidas. Las ISQ que ocurren en este período casi siempre
se deben aS. pyogenesoClostridiumespecies. Después de 48 horas, la SSI es
Las ISQ se dividen en las categorías de ISQ incisional superficial, ISQ una fuente más común de fiebre y está indicada una inspección cuidadosa de
incisional profunda y ISQ de órgano/espacio.78]. Las ISQ incisionales la herida; 4 días después de la cirugía, es igualmente probable que la fiebre
superficiales involucran solo el espacio subcutáneo, entre la piel y la sea causada por una SSI o por otra infección u otras fuentes desconocidas [80
fascia muscular subyacente, ocurren dentro de los 30 días. ]. Las infecciones posteriores son menos
tinción de Gram (Figura2). Los glóbulos blancos pueden no ser evidentes tienen una recuperación significativa de organismos gramnegativos, y las del
en el drenaje en la mayoría de las infecciones por clostridios y algunas perineo tienen una mayor incidencia de organismos gramnegativos y
infecciones estreptocócicas tempranas. Otra causa rara de fiebre anaerobios.100,103,104]; selecciones de antibióticos deben proporcionar
La terapia más importante para una SSI es abrir la incisión, evacuar el estructuras más profundas que solo la piel, como la fascia, la grasa o el
material infectado y continuar con los cambios de vendaje hasta que la músculo (Mesas 3y4).
Regímenes de un solo fármaco En la mayoría de los casos se observa extensión de una lesión cutánea.
Ticarcilina-clavulanato 3,1 g cada 6 h IV La lesión inicial puede ser trivial, como una abrasión menor, una
Piperacilina-tazobactam 3,375 g cada 6 h o 4,5 g cada 8 h IV picadura de insecto, el lugar de la inyección (como en los drogadictos) o
Imipenem-cilastatina 500 mg cada 6 h IV
un furúnculo, y una pequeña minoría de pacientes no presenta lesiones
Meropenem 1 g cada 8 h IV
cutáneas visibles. La presentación inicial es la de la celulitis, que puede
Ertapenem 1 g cada 24 h IV
avanzar rápida o lentamente. A medida que avanza, hay toxicidad
Regímenes combinados
sistémica, que a menudo incluye altas temperaturas, desorientación y
Ceftriaxona 1 g cada 24 h + metronidazol 500 mg cada 8 h IV
letargo. El examen del sitio local típicamente revela inflamación cutánea,
Ciprofloxacina 400 mg IV cada 12 h o 750 mg po cada
12 h + metronidazol 500 mg cada 8 h IV edema y decoloración o gangrena y anestesia. Una característica clínica
Levofloxacino 750 mg IV cada 24 h + metronidazol 500 mg cada distintiva es la induración dura como madera de los tejidos subcutáneos.
Cirugía de tronco o extremidad lejos de la axila o el perineo grupos musculares no pueden distinguirse por palpación. A veces es
Oxacilina o nafcilina 2 g cada 6 h IV evidente un tracto eritematoso ancho a lo largo de la ruta de la infección,
Cefazolina 0,5-1 g cada 8 h IV a medida que avanza proximalmente en una extremidad. Si hay una
Cefalexina 500 mg cada 6 h vo herida abierta, el sondaje de los bordes con un instrumento romo
SMX-TMP 160–800 mg po cada 6 h permite la disección rápida de los planos fasciales superficiales mucho
Vancomicina 15 mg/kg cada 12 h IV más allá de los márgenes de la herida.
Cirugía de axila o perineoa
Metronidazol 500 mg cada 8 h IV
Bacteriología
más
En la forma monomicrobiana, los patógenos usuales sonS. pyogenes, S.
Ciprofloxacina 400 mg IV cada 12 h o 750 mg vo cada 12 h IV vo
aureus, V. vulnificus, A. hydrophila,y estreptococos anaeróbicos (
Levofloxacino 750 mg cada 24 h IV vo
Peptostreptococcus).La infección por estafilococos y estreptococos hemolíticos
Ceftriaxona 1 g cada 24 h
puede ocurrir simultáneamente. La mayoría de las infecciones son adquiridas
Abreviaturas: IV, intravenoso; po, por la boca; SMX-TMP,
en la comunidad y están presentes en las extremidades, con
sulfametoxazoltrimetoprima.
aEs posible que también deba cubrir a los pacientes resistentes a la meticilina.estafilococo aureuscon aproximadamente dos tercios en las extremidades inferiores. A menudo existe
vancomicina 15 mg/kg cada 12 h.
una condición predisponente, como diabetes, enfermedad vascular
arterioesclerótica, insuficiencia venosa con edema, estasis venosa o
insuficiencia vascular, úlcera o uso de drogas inyectables. Los casos de fascitis
cirugía. Pueden ser monomicrobianos, generalmente de estreptococos o
necrosante que surgen después de la varicela o lesiones triviales, como
menos comúnmente MRSA adquiridos en la comunidad,Aeromonas
rasguños menores o picaduras de insectos, generalmente se deben a
hydrophila,oVibrio vulnificus,o polimicrobiano, que implica una flora
S. pyogeneso, con mucha menos frecuencia, MRSA adquirido en la
bacteriana aerobia-anaerobia mixta. Aunque se han descrito muchas
comunidad [108]. La mortalidad en pacientes con fascitis necrosante
variaciones específicas de infecciones necrotizantes de tejidos blandos
estreptocócica del grupo A, hipotensión y fallo orgánico es alta,
según la etiología, la microbiología y la ubicación anatómica específica
oscilando entre el 30 y el 70 %.109,110]. Casi el 50% de los pacientes con
de la infección, el enfoque inicial para el diagnóstico, el tratamiento
fascitis necrosante causada porS. pyogenesno tienen puerta de entrada
antimicrobiano y la intervención quirúrgica es similar para todas las
pero desarrollan una infección profunda en el sitio exacto del
formas y es más importante que determinar la variante específica. Al
traumatismo no penetrante, como un hematoma o una distensión
principio del curso, es fundamental distinguir entre una celulitis que
muscular. Algunos casos están asociados con el parto e involucran el
debe responder al tratamiento antimicrobiano solo y una infección
útero o el sitio de la episiotomía. El dolor intenso puede ser el síntoma
necrotizante que requiere intervención quirúrgica, pero puede ser difícil.
clínico inicial con poca evidencia cutánea debido a la infección profunda.
La infección polimicrobiana se asocia más comúnmente con 4 situaciones clínicas:
La fascitis necrotizante (1) abscesos perianales, trauma abdominal penetrante o procedimientos quirúrgicos
La fascitis necrosante es una infección subcutánea agresiva que se que involucran el intestino; (2) úlceras por decúbito; (3) sitios de inyección en
desplaza a lo largo de la fascia superficial, que comprende todo el usuarios de drogas ilícitas; y (4) propagación desde un sitio genital, como un absceso
tejido entre la piel y los músculos subyacentes.106,107]. El término de Bartholin, una herida de episiotomía o una infección vulvovaginal menor. En la
Antimicrobiano de primera línea Agente antimicrobiano para pacientes con penicilina grave
Tipo de infección Agente Dosis para adultos Dosis pediátrica más allá del período neonatal Hipersensibilidad
Infecciones mixtas Piperacilina-tazobactam 3,37 g cada 6-8 h IV 30 60–75 mg/kg/dosis de piperacilina Clindamicina o metronidazolacon un aminoglucósido o
cada 4-6 h IV
(adulto)
Aeromonas doxiciclina 100 mg cada 12 h No recomendado para niños pero puede necesitar N/A
hidrofila más IV para usar en situaciones que amenazan la vida
ciprofloxacina 500 mg cada 12 h
o IV
ceftriaxona 1 a 2 g cada 24 h IV
Vibrio vulnificus doxiciclina 100 mg cada 12 h No recomendado para niños pero puede necesitar N/A
más IV para usar en situaciones que amenazan la vida
ceftriaxona 1 g cuatro veces por día IV
cefotaxima
Abreviaturas: IV, intravenoso; MRSA, resistente a la meticilinaStaphylococcus aureus;N/A, no aplicable; qid, 4 veces al día; tid, 3 veces al día.
aSi hay presencia o sospecha de estafilococo, agregue un agente apropiado.
bSi MRSA está presente o se sospecha, agregue vancomicina sin exceder la dosis diaria máxima para adultos.
Se pueden cultivar numerosos organismos aerobios y anaerobios paciente. La biopsia para el análisis de secciones congeladas también se puede usar
diferentes del plano fascial afectado, con un promedio de 5 para hacer el diagnóstico, pero, si existe suficiente sospecha para hacer una biopsia,
patógenos en cada herida. La mayoría de los organismos se el diagnóstico suele ser evidente en una inspección macroscópica sin confirmación
originan en la flora intestinal o genitourinaria (p. ej., coliformes y histológica. Además, los errores de muestreo de la biopsia por sí solos pueden
Diagnóstico Tratamiento
El diagnóstico de fascitis puede no ser evidente al ver al paciente por La intervención quirúrgica es la principal modalidad terapéutica en casos de
primera vez. La inflamación cutánea suprayacente puede parecerse a la fascitis necrosante y está indicada cuando se confirma o sospecha esta
celulitis. Sin embargo, las características que sugieren compromiso de infección. Las características sugestivas de fascitis necrosante incluyen (1) los
tejidos más profundos incluyen (1) dolor intenso que parece hallazgos clínicos descritos anteriormente; (2) fracaso de la celulitis
desproporcionado con respecto a los hallazgos clínicos; (2) falta de aparentemente no complicada para responder a los antibióticos después de
respuesta a la terapia antibiótica inicial; (3) la sensación dura, como de un ensayo razonable; (3) toxicidad profunda; fiebre, hipotensión o avance de la
madera, del tejido subcutáneo, que se extiende más allá del área de SSTI durante la terapia con antibióticos; (4) necrosis de la piel con fácil
cultivo y tinción de Gram de tejido profundo obtenido en la operación o causado por estreptococos del grupo A deben tratarse con clindamicina y
mediante hemocultivos positivos. Los cultivos de la herida superficial penicilina. La clindamicina suprime la toxina estreptocócica y la producción de
pueden ser engañosos porque los resultados pueden no reflejar los citoquinas. Se encontró que la clindamicina es superior a la penicilina en
organismos en la infección del tejido profundo. La aspiración directa con modelos animales, y 2 estudios observacionales muestran una mayor eficacia
aguja de un área de inflamación cutánea puede producir líquido para para la clindamicina que para los antibióticos β-lactámicos.112,113Se debe
tinción de Gram y cultivo. En casos sospechosos, una pequeña incisión agregar penicilina debido a la posible resistencia de los estreptococos del
exploradora realizada en el área de máxima sospecha puede ser útil para grupo A a la clindamicina. La resistencia a los macrólidos en los Estados
excluir o confirmar el diagnóstico. Las tinciones de Gram del exudado Unidos es <5,0 % entre los estreptococos del grupo A [114], pero en Alemania
demostrarán los patógenos y proporcionarán una guía temprana para la la resistencia a macrólidos es del 8,2%, y en España del 18,3% [115,116].
terapia antimicrobiana. Los cocos grampositivos en cadenas sugieren Algunas de estas cepas también son resistentes a la clindamicina.
Estreptococo (ya sea del grupo A o anaeróbico). Los cocos grampositivos Curiosamente, en los Estados Unidos, no se encontró resistencia a la
grandes en racimos sugierenS. aureus.Si hay una infección necrotizante, clindamicina de cepas invasivas de estreptococos del grupo A en Chicago [117
necrosis en la incisión exploradora, el procedimiento puede terminarse La eficacia de la inmunoglobulina intravenosa (IGIV) en el tratamiento
con muy poco riesgo o morbilidad para el paciente. del síndrome de choque tóxico estreptocócico no ha sido
anticuerpos neutralizantes, y faltan datos clínicos de eficacia.118]. Un establecer el diagnóstico de piomiositis. Los estudios de tomografía computarizada y
estudio observacional demostró mejores resultados en pacientes que ultrasonido también son útiles (fuerte, moderado).
recibieron IVIG, pero este informe fue confuso porque los receptores de 31. Deben obtenerse cultivos de sangre y material de absceso
IVIG tenían más probabilidades de haberse sometido a cirugía y haber (fuerte, moderado).
recibido clindamicina que los controles históricos.119]. Un ensayo doble 32. Se recomienda la vancomicina para la terapia empírica inicial. Se
ciego controlado con placebo del norte de Europa en el que ambos debe agregar un agente activo contra los bacilos gramnegativos
grupos fueron similares en términos de cirugía y tratamiento con entéricos para la infección en pacientes inmunocomprometidos o
clindamicina no mostró una mejora estadísticamente significativa en la después de un traumatismo abierto en los músculos (fuerte, moderado).
mediana del tiempo sin progresión adicional de la fascitis necrosante o la nafcilina u oxacilina) para el tratamiento de la piomiositis causada
celulitis (20 horas para el grupo de IVIG frente a 24 horas para el grupo por MSSA (fuerte, moderada).
de placebo) [120]. Se necesitan estudios adicionales de la eficacia de IVIG 34. Se debe realizar un drenaje temprano del material purulento
antes de poder hacer una recomendación que respalde su uso en este (fuerte, alto).
El ritmo de la infección puede comenzar de manera insidiosa o abrupta con grupo muscular, sensibilidad muscular y fiebre. La enfermedad generalmente
fiebre y dolor, eritema e hinchazón en los genitales.121,122]. A medida que ocurre en una extremidad, pero cualquier grupo muscular puede estar
avanza la enfermedad, se puede desarrollar necrosis cutánea y crepitación, lo involucrado, incluidos los músculos del psoas o del tronco. Inicialmente, es
que indica gas en el tejido blando. La gangrena suele limitarse a la piel y el posible que no sea posible palpar una fluctuación discreta porque la infección
tejido subcutáneo. Los testículos, el glande del pene y el cordón espermático se encuentra en lo profundo del músculo, pero el área puede tener una
generalmente se conservan, ya que tienen un suministro de sangre separado. sensación firme, "leñosa", junto con dolor y sensibilidad. En casos más
La infección puede extenderse al perineo y la pared abdominal anterior. La avanzados, un absceso abultado puede manifestarse clínicamente. El trauma
mayoría de los casos son causados por flora mixta aeróbica y anaeróbica. local o el uso vigoroso de los músculos pueden preceder a esta infección.
infección como el único patógeno. causan piomiositis; Se han informado aislamientos de MRSA adquiridos en la
estructuras más profundas cuando sea posible. creatina quinasa son típicamente
La gangrena gaseosa por clostridios o mionecrosis es más comúnmente El desbridamiento quirúrgico emergente y agresivo y la administración de
causada porClostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium antimicrobianos sistémicos son las piedras angulares de
retraso innecesario debido a procedimientos auxiliares como tomografías en mordeduras de mamíferos solo a aquellos con lesiones en las manos y
computarizadas o resonancias magnéticas. Algunos centros de trauma asociados mordeduras humanas.145,154,155]. Sin embargo, los 8 estudios analizados en
con las unidades de HBO pueden tener mayor experiencia en el manejo de estas la revisión tenían serias limitaciones, incluido un pequeño número de
infecciones agresivas, pero la proximidad y la velocidad de la transferencia deben pacientes (rango, 12-190), elecciones inapropiadas de antibióticos empíricos,
considerarse cuidadosamente antes de trasladar al paciente a las unidades de HBO, falta de análisis por intención de tratar (4 de 8 estudios) y método de
lo que puede retrasar la intervención quirúrgica que puede salvarle la vida. aleatorización no especificado (4 de 8 estudios) [155]. La selección adecuada
(b) son asplénicos, (c) tienen enfermedad hepática avanzada, (d) tienen infectados?
edema preexistente o resultante del área afectada, (e) tienen lesiones Recomendación
moderadas a graves, especialmente en la mano o la cara, o (f) tienen 42. Un agente o agentes antimicrobianos activos contra
lesiones que pueden haber penetrado el periostio o la cápsula articular bacterias aeróbicas y anaeróbicas, como amoxicilina-
(fuerte, baja). clavulanato (Tabla5) debe usarse (fuerte, moderado).
41. Puede estar indicada la profilaxis posterior a la exposición para la
Resumen de evidencia
rabia; Se recomienda consultar con los funcionarios de salud locales para
Las heridas purulentas por mordedura y los abscesos tienen más
determinar si se debe iniciar la vacunación (fuerte, baja).
probabilidades de ser polimicrobianos (aerobios y anaerobios mixtos),
Resumen de evidencia mientras que las heridas no purulentas comúnmente producen
Numerosos estudios de calidad muy variable y que emplean enfoques estafilococos y estreptococos.156, 157].Pasteurellalas especies se aíslan
diversos y no estandarizados para el cuidado básico de heridas y una variedad comúnmente de heridas no purulentas con o sin linfangitis y de
de agentes antimicrobianos, no lograron determinar definitivamente quién abscesos. Además, las infecciones de heridas no purulentas también
debe recibir una terapia preventiva temprana para las heridas por mordedura. pueden ser polimicrobianas.156].
En consecuencia, la decisión de administrar antibióticos “profilácticos” debe Con base en esta bacteriología, la amoxicilina-clavulanato es una
basarse en la gravedad de la herida y la competencia inmunológica del terapia oral adecuada que cubre los aerobios y anaerobios más
huésped.147,148]. probables que se encuentran en las heridas por mordedura. Las terapias
La terapia profiláctica o preventiva temprana parece proporcionar un alternativas podrían incluir cefalosporinas de segunda generación (por
beneficio marginal para el cuidado de heridas en pacientes con mordeduras vía intravenosa [IV] o por vía oral [po]) (p. ej., cefuroxima, otras
de perro que se presentan dentro de las 12 a 24 horas posteriores a la lesión, cefalosporinas de segunda o tercera generación), más cobertura
particularmente en heridas de bajo riesgo, es decir, aquellas que no están anaeróbica (clindamicina o metronidazol) si es necesario (Tabla5).
asociadas con heridas punzantes; aquellos en pacientes sin antecedentes de También son apropiados un carbapenem, moxifloxacino o doxiciclina. Si
un trastorno inmunodepresor o uso de medicamentos inmunosupresores; o se usa SMX-TMP o levofloxacina, se debe agregar cobertura anaeróbica
heridas que no involucran la cara, la mano o el pie [149–152]. Un metanálisis con clindamicina o metronidazol (Tabla5). A menos que no haya agentes
de 8 ensayos aleatorizados de heridas por mordedura de perro encontró una alternativos disponibles, se deben evitar los macrólidos debido a su
incidencia acumulada de infección del 16 %, con un riesgo relativo de infección actividad variable contraPasteurella multiciday fusobacterias. El
en pacientes tratados con antibióticos en comparación con los controles de embarazo es una contraindicación relativa para el uso de tetraciclinas y
0,56 [153]. Los autores concluyeron que los antibióticos redujeron el riesgo de fluoroquinolonas, mientras que SMX-TMP puede recetarse con seguridad
infección en las heridas por mordedura de perro, pero sugirieron limitarlo a excepto en el tercer trimestre del embarazo.140,141, 143,156–160].
las heridas de "alto riesgo". Amoxicilina-clavulanato administrado en un
estudio para una variedad de mordeduras de animales de espesor total de la Las mordeduras humanas pueden ocurrir por lesiones accidentales, mordidas
piel en pacientes que se presentaron> 9 horas después de la mordedura intencionales o lesiones con el puño cerrado. Las características bacteriológicas de
resultó en una tasa de infección más baja.144]. un cochrane estas heridas son complejas, pero incluyen bacterias aeróbicas, como
Tipo de terapia
Agente antimicrobiano por
Tipo de mordida Oral Intravenoso Comentarios
Mordida de animal
Amoxicilina-clavulanato 875/125 mg oferta ... Algunos bacilos gramnegativos son resistentes; no detecta SARM
Ampicilina-sulbactam ... 1,5–3,0 g cada 6–8 h Algunos bacilos gramnegativos son resistentes; no detecta SARM
Penicilina más 500 mg cuatro veces al día/500 mg cuatro veces al día ...
dicloxacilina
SMX-TMP 160–800 mg dos veces al día 5-10 mg/kg/día de TMP Buena actividad contra aerobios; mala actividad contra
componente anaerobios
clindamicina 300 mg tres veces al día 600 mg cada 6-8 h Buena actividad contra estafilococos, estreptococos y
anaerobios; extrañaP.multocida
Segunda generación Buena actividad contraP.multocida;echa de menos los anaerobios
cefalosporina
cefuroxima oferta de 500 mg 1 g cada 12 h
cefoxitina ... 1 g cada 6–8 h
Cefalosporina de tercera generación
moxifloxacino 400 mg diarios 400 mg diarios monoterapia; bueno para anaerobios también
Mordedura humana
Amoxicilina-clavulanato 875/125 mg oferta ... Algunos bacilos gramnegativos son resistentes; no detecta SARM
Ampicilina-sulbactam ... 1,5–3,0 g cada 6 h Algunos bacilos gramnegativos son resistentes; no detecta SARM
Carbapenémicos extraña SARM
doxiciclina oferta de 100 mg ... Buena actividad contraEikenellaespecies, estafilococos y
anaerobios; algunos estreptococos son resistentes
Abreviaturas: oferta, dos veces al día; MRSA, resistente a la meticilinaStaphylococcus aureus;qid, 4 veces al día; SMX-TMP, sulfametoxazol-trimetoprima; tid, 3 veces al día.
estreptococos,S. aureus,yEikenella corroe,así como con múltiples aislamientos por herida y si se requiere cobertura adicional
organismos anaerobios, incluyendoFusobacterium, Peptostreptococcus, para anaerobios.
Prevotella,yporfiromonasespecies.Eikenella corroees resistente a
cefalosporinas de primera generación, macrólidos, clindamicina y
XIII. ¿Se debe administrar toxoide tetánico para las heridas por mordedura de
aminoglucósidos (Tabla5). Por tanto, se recomienda el tratamiento con
animales?
amoxicilina-clavulanato, ampicilina sulbactam o ertapenem; si hay
Recomendación
antecedentes de hipersensibilidad a los betalactámicos, se recomienda
43. El toxoide tetánico debe administrarse a los pacientes sin
una fluoroquinolona, como ciprofloxacina o levofloxacina más
vacunación con toxoide dentro de los 10 años. Se prefiere el
metronidazol, o moxifloxacina como agente único. Una cobertura
tétanos, la difteria y la tos ferina (Tdap) sobre el tétanos y la difteria
empírica más amplia para los abscesos podría producir mejores
(Td) si el primero no se ha administrado previamente (fuerte, bajo).
resultados terapéuticos. Además, una terapia más enfocada para heridas
infectadas no purulentas podría permitir una terapia más estrecha. Los Resumen de evidencia
cultivos a menudo no se realizan en las heridas y la terapia empírica El tétanos es una enfermedad grave ya menudo mortal que se puede prevenir
puede pasar por alto los patógenos. La bacteriología de estas heridas mediante la vacunación de rutina (es decir, la serie primaria y los refuerzos
permite diferenciar el número de decenales). La incidencia del tétanos en los Estados Unidos ha disminuido
por mordedura, los perros y los gatos son coprófagos y podrían transmitir el Resumen de evidencia
tétanos. La administración de la vacuna contra el tétanos/toxoide después de Una de varias manifestaciones clínicas del ántrax es una lesión cutánea. Después de un período de incubación de 1 a 12 días,
las heridas por mordedura de animales se basa en las recomendaciones del comienza el prurito en el sitio de entrada, seguido de una pápula, el desarrollo de vesículas en la parte superior de la pápula y,
Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) [142]. Se han finalmente, una úlcera indolora con una costra negra. Esta escara generalmente se separa y se desprende después de 12 a 14
cuestionado los beneficios de los refuerzos regulares de toxoide tetánico en días. Cantidades variables de hinchazón que van de mínimas a severas ("edema maligno") rodean la lesión. Fiebre de leve a
adultos que han tenido una serie primaria, aunque su uso en "heridas sucias" moderada, dolores de cabeza y malestar a menudo acompañan a la enfermedad. La linfadenopatía regional es común, pero no
parece sensato [161,162]. Las personas que no han completado la serie de hay pus en la lesión a menos que ocurra una infección secundaria. Los recuentos de glóbulos blancos son generalmente
vacunas deben hacerlo. Se debe administrar una dosis de refuerzo de la normales, pero puede ocurrir leucocitosis leve. Los hemocultivos casi siempre son negativos. Los cultivos de lesiones no
vacuna con toxoide tetánico para las heridas sucias si han transcurrido >5 tratadas, según el estadio de evolución, son positivos >80% de las veces. Los métodos de recolección de muestras para cultivo
años desde la última dosis y para las heridas limpias, si >10 años. Se prefiere la
Tdap a la Td si la primera no se ha administrado previamente. En una etapa posterior, se deben rotar 2 hisopos húmedos en la base de la úlcera o debajo del borde de la escara. Los
pacientes que hayan recibido antimicrobianos previamente o tengan estudios negativos, pero que aún tengan sospecha de
ántrax cutáneo, deben someterse a una biopsia con sacabocados que puede enviarse para estudios especiales (p. ej., tinción
inmunohistoquímica y/o reacción en cadena de la polimerasa [PCR]). Al obtener muestras, las lesiones no deben exprimirse
XIV. ¿En qué pacientes es adecuado el cierre primario de heridas por
mordeduras de animales? para producir material para cultivo. Los métodos de diagnóstico adicionales pueden incluir pruebas serológicas y cutáneas. Se
Recomendación deben rotar 2 hisopos húmedos en la base de la úlcera o debajo del borde de la escara. Los pacientes que hayan recibido
44. No se recomienda el cierre primario de heridas con la antimicrobianos previamente o tengan estudios negativos, pero que aún tengan sospecha de ántrax cutáneo, deben someterse
excepción de las de la cara, que deben tratarse con a una biopsia con sacabocados que puede enviarse para estudios especiales (p. ej., tinción inmunohistoquímica y/o reacción en
abundante irrigación, desbridamiento cauteloso y cadena de la polimerasa [PCR]). Al obtener muestras, las lesiones no deben exprimirse para producir material para cultivo. Los
antibióticos preventivos (fuertes, bajos). Otras heridas métodos de diagnóstico adicionales pueden incluir pruebas serológicas y cutáneas. Se deben rotar 2 hisopos húmedos en la
pueden ser aproximadas (débiles, bajas). base de la úlcera o debajo del borde de la escara. Los pacientes que hayan recibido antimicrobianos previamente o tengan
estudios negativos, pero que aún tengan sospecha de ántrax cutáneo, deben someterse a una biopsia con sacabocados que
Resumen de evidencia puede enviarse para estudios especiales (p. ej., tinción inmunohistoquímica y/o reacción en cadena de la polimerasa [PCR]). Al
Aunque se considera que el cuidado inicial de la herida es un elemento obtener muestras, las lesiones no deben exprimirse para producir material para cultivo. Los métodos de diagnóstico
importante en el tratamiento de la herida por mordedura, estudios adicionales pueden incluir pruebas serológicas y cutáneas. Al obtener muestras, las lesiones no deben exprimirse para producir
controlados aleatorios limitados han abordado el problema del cierre de material para cultivo. Los métodos de diagnóstico adicionales pueden incluir pruebas serológicas y cutáneas. Al obtener muestras, las lesiones no deben e
la herida después de la mordedura de un animal. En un estudio, el cierre No existen ensayos controlados aleatorios de la terapia del ántrax
primario de laceraciones y perforaciones por mordedura de perro se cutáneo. La mayoría de los datos publicados indican que la penicilina es
asoció con una tasa de infección de <1% [163], pero el cierre de heridas una terapia eficaz y “esterilizará” la mayoría de las lesiones en unas
de la mano puede estar asociado con una tasa de infección más alta que pocas horas a 3 días, pero no acelera la cicatrización. Su valor parece
en otros lugares [164]. Con base en su experiencia de 10 años con 116 estar principalmente en la reducción de la mortalidad desde un 20%
pacientes, Schultz y McMaster recomiendan que se cierren las heridas hasta cero. Con base en aún menos evidencia, las tetraciclinas, el
extirpadas, pero no las punzantes.164].Los informes anecdóticos de cloranfenicol y la eritromicina también parecen ser efectivos.
infección después del cierre sugieren que no se debe cerrar, aunque la Los antimicrobianos y las dosis sugeridos derivan de 3 publicaciones [
aproximación puede ser aceptable [165]. Estos informes y 167–169]. La duración óptima del tratamiento es incierta, pero 7 a 10
recomendaciones tienen importantes limitaciones, incluida la falta de un días parecen adecuados en los casos adquiridos naturalmente. Se
grupo de control y su carácter anecdótico, y la falta de estandarización recomiendan 60 días de tratamiento cuando se asocia a bioterrorismo ya
del tipo de herida, su ubicación, gravedad o circunstancias que rodean la que puede haber ocurrido una inhalación concomitante. Hasta que las
lesión. Las heridas por mordedura en la cara que se irrigan susceptibilidades estén disponibles, la ciprofloxacina es una terapia
abundantemente y se tratan con terapia antimicrobiana preventiva empírica racional para los casos relacionados con el bioterrorismo. Es
pueden cerrarse [166]. probable que también sean eficaces otras fluoroquinolonas, como
levofloxacina, gatifloxacina o moxifloxacina. El inicio de la terapia
XV. ¿Cuál es el tratamiento adecuado del ántrax cutáneo? intravenosa versus oral depende de la gravedad de la enfermedad,
Recomendaciones particularmente del grado de edema.
45. La penicilina V oral, 500 mg cuatro veces al día durante 7 a 10 días, es el Algunos han sugerido corticosteroides sistémicos para pacientes
tratamiento recomendado para el ántrax cutáneo adquirido naturalmente que desarrollan edema maligno, especialmente de la cabeza y el
(fuerte, alto). cuello, pero faltan estudios que respalden esta recomendación.
RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN Y EL mg/kg los días 2 a 5 [124]. La terapia de angiomatosis bacilar cutánea no
TRATAMIENTO DE LA ANGIOMATOSIS BACILAR Y LA ha sido examinada sistemáticamente. Con base en informes de casos y
ENFERMEDAD POR ARAÑAZO DE GATO series pequeñas, la eritromicina (500 mg qid) o la doxiciclina (100 mg bid)
parecen eficaces.171]. La duración de la terapia inicial, aunque no está
XVI. ¿Cuál es el enfoque adecuado para la evaluación y el tratamiento estandarizada, debe ser de 2 semanas a 2 meses. Con las recaídas, se
de la angiomatosis bacilar y la enfermedad por arañazo de gato? debe considerar el retratamiento con terapia prolongada (meses) hasta
Recomendaciones que se recupere la inmunocompetencia. Los pacientes infectados por el
47. Se recomienda azitromicina para la enfermedad por arañazo de gato VIH pueden requerir tratamiento de por vida [171].
(fuerte, moderada) de acuerdo con el siguiente protocolo de dosificación:
XVII. ¿Cuál es el tratamiento preferido para el erisipeloide?
(a) Pacientes >45 kg: 500 mg el día 1 seguido de 250 mg durante
Recomendación
doxiciclina dos veces al día durante 2 semanas a 2 meses para el tratamiento de la Resumen de evidencia
angiomatosis bacilar (fuerte, moderada). El erisipeloide es una infección cutánea causada porErysipelothrix
rhusiopathiaeun bacilo grampositivo delgado, pleomórfico, que no forma
Resumen de evidencia
esporas. Es una zoonosis adquirida por la manipulación de peces, animales
En la enfermedad clásica por arañazo de gato, se desarrolla una pápula o pústula de
marinos, cerdos o aves de corral. De uno a siete días después de la exposición,
3 a 30 días después de un arañazo o una mordedura. Los ganglios linfáticos que
se desarrolla una lesión maculopapular roja, generalmente en los dedos o las
drenan el área infectada aumentan de tamaño unas 3 semanas después de la
manos. El eritema se propaga centrífugamente, con aclaramiento central.
inoculación. El curso de la enfermedad varía, pero la linfadenopatía por lo general se
Puede aparecer un anillo azul con un halo rojo periférico que le da a la lesión
resuelve en 1 a 6 meses. En alrededor del 10% de los casos, los ganglios supuran. La
un aspecto de diana. La linfangitis/linfadenopatía regional ocurre en alrededor
enfermedad extraganglionar (p. ej., sistema nervioso central, hígado, bazo, hueso y
de un tercio de los casos. También se presenta una variedad cutánea
pulmón) se desarrolla en≤2% de los casos.Bartonella henselae causa la mayoría de
generalizada grave. Los síntomas sistémicos y la leucocitosis son inusuales. El
los casos de enfermedad por arañazo de gato en huéspedes inmunocompetentes. La
cultivo de un aspirado y/o biopsia de la lesión establecen el diagnóstico; los
angiomatosis bacilar, que se observa en pacientes inmunocomprometidos,
hemocultivos rara vez son positivos. El erisipeloide no tratado se resuelve en
especialmente con SIDA, puede ocurrir tanto porB. henselae oBartonella quintana.
alrededor de 3 a 4 semanas, pero el tratamiento probablemente acelera la
cicatrización y puede reducir las complicaciones sistémicas. Basado en
La angiomatosis bacilar ocurre típicamente en personas con SIDA
susceptibilidades in vitro y experiencias anecdóticas, la penicilina es
y tiene 2 apariencias clínicas: (1) pápulas rojas que varían en tamaño
apropiada. Las cefalosporinas, la clindamicina o las fluoroquinolonas deberían
desde un milímetro hasta varios centímetros, con un número de 1 a
ser eficaces para quienes no toleran la penicilina.Erysipelothrix rhusiopathiae
> 1 000; (2) nódulos dolorosos subcutáneos con la piel que los
es resistente a vancomicina, teicoplanina y daptomicina.133,134,172,173].
recubre de un tono normal u oscuro.
Diagnóstico deBartonellalas infecciones pueden ser difíciles
porque el organismo es fastidioso y difícil de cultivar. Las pruebas
XVIII. ¿Cuál es el tratamiento adecuado del muermo?
serológicas apoyan el diagnóstico, aunque hay reactividad cruzada
Recomendación
entreB. henselaeyb quintanaasí como con algunos otros
50. Se recomienda ceftazidima, gentamicina, imipenem,
organismos. La PCR es una opción de diagnóstico. Una tinción de
doxiciclina o ciprofloxacina según la susceptibilidad in vitro
plata de Warthin-Starry positiva de tejido de ganglio linfático
(fuerte, baja).
infectado es útil para confirmar el diagnóstico, aunque no puede
diferenciar especies deBartonella. Resumen de evidencia
El tratamiento de la enfermedad por arañazo de gato con agentes El muermo, caracterizado por lesiones nodulares ulcerosas de la piel y las
antimicrobianos ha tenido resultados variables, pero rara vez dramáticos. Un membranas mucosas, es causado por el bacilo gramnegativo aeróbicoBurkholderia
único estudio doble ciego controlado con placebo involucró a 29 pacientes, 14 mallei.El muermo es principalmente una enfermedad principalmente de los
de los cuales recibieron azitromicina [170]. El tamaño de los ganglios linfáticos solípedos (p. ej., caballos y mulas). Los seres humanos se convierten en huéspedes
retrocedió en un 80% a los 30 días con más frecuencia en los pacientes accidentales ya sea por inhalación o por contacto con la piel. Aunque otros órganos
tratados con azitromicina (pag = .02). La dosis recomendada de pueden estar involucrados, las lesiones cutáneas pustulosas y
adquirido en el laboratorio se trató con éxito con imipenem y tularemia (débil, baja).
doxiciclina durante 2 semanas, seguido de azitromicina y doxiciclina 53. Se recomienda estreptomicina (15 mg/kg cada 12 horas IM) o
durante 6 meses adicionales.175]. gentamicina (1,5 mg/kg cada 8 horas IV) para el tratamiento de
casos graves de tularemia (fuerte, baja).
54. Se recomienda tetraciclina (500 mg qid) o doxiciclina (100 mg
XIX. ¿Cuál es el diagnóstico y tratamiento adecuados de la peste
dos veces al día por vía oral) para el tratamiento de casos leves de
bubónica?
tularemia (fuerte, baja).
Recomendación
55. Avisar al laboratorio de microbiología si se sospecha
51. La peste bubónica debe diagnosticarse mediante tinción de
tularemia (fuerte, alta).
Gram y cultivo de material aspirado de un ganglio linfático
síndromes de peste ocurren en humanos: septicémico, neumónico y bubónico. enfermedad en los Estados Unidos, mientras que los mosquitos son vectores
La peste bubónica, la forma más común y clásica, se desarrolla cuando los comunes en Europa. Después de un período de incubación de 3 a 10 días, el
humanos son picados por pulgas infectadas o tienen una herida en la piel al paciente típicamente desarrolla una lesión cutánea (escara ulcerosa) en el sitio
manipular animales infectados. Los arañazos o mordeduras de gatos de entrada del organismo junto con adenopatía dolorosa a la palpación en los
domésticos también pueden transmitir la peste bubónica. Los pacientes ganglios linfáticos regionales, de ahí el nombre ulceroglandular. En algunos
suelen presentar fiebre, cefalea, escalofríos y linfadenopatía regional dolorosa pacientes, la lesión de la piel pasa desapercibida o se cura cuando buscan
dos a seis días después del contacto con el organismo. A veces se presenta atención médica. resultando en tularemia “glandular”. La enfermedad a
una lesión cutánea en la puerta de entrada. Los pacientes con peste bubónica menudo se asocia con fiebre considerable, escalofríos, dolor de cabeza y
pueden desarrollar septicemia y neumonía por peste secundaria, que es malestar general.
transmisible de persona a persona. El diagnóstico se puede realizar mediante La confirmación del diagnóstico suele ser serológica. Los cultivos de rutina
hemocultivos y aspirando los ganglios linfáticos para tinción y cultivo. La PCR a menudo son negativos a menos que se utilicen medios suplementados con
está disponible en los laboratorios de referencia. Las pruebas serológicas cisteína. Se debe notificar al laboratorio cuando se sospeche de tularemia
pueden proporcionar una confirmación retrospectiva. debido a los riesgos para la salud del personal del laboratorio. Crecimiento
insospechado deF. tularemiapuede causar una enfermedad adquirida en el
No existen ensayos comparativos controlados de terapia para la peste. La laboratorio. La PCR también puede ser útil para el diagnóstico.
estreptomicina 15 mg/kg cada 12 horas (ajustada a la función renal) es el No se han realizado ensayos prospectivos controlados o aleatorizados
tratamiento de elección, aunque la tetraciclina y el cloranfenicol también se de terapia para la tularemia, ni se ha establecido la duración óptima del
consideran tratamientos apropiados.175,176]. La gentamicina es un sustituto tratamiento. La estreptomicina se ha considerado el fármaco de elección
razonable de la estreptomicina si esta última no está disponible, aunque la para la tularemia durante varias décadas.130]. Desde entonces, algunos
experiencia con la gentamicina en el tratamiento de la peste es limitada. pacientes han recibido fluoroquinolonas. francisellaes resistente a la
Según las susceptibilidades in vitro y los modelos murinos, las mayoría de los antibióticos β-lactámicos, que deben evitarse. Cuando se
fluoroquinolonas son otra opción. Se ha sugerido la ciprofloxacina como usan fármacos estáticos como tetraciclinas o cloranfenicol, las recaídas
fármaco tanto para el tratamiento como para la prevención de la peste debida pueden ser más frecuentes, pero a menudo los pacientes han recibido
a agentes de guerra biológica a pesar de la falta de eficacia documentada en tratamiento breve (es decir, <7 a 10 días).
humanos. Se desconoce la duración óptima para el tratamiento de la peste Los adultos o niños gravemente enfermos deben recibir un
bubónica, pero probablemente sea adecuado entre 10 y 14 días. Los pacientes aminoglucósido, preferiblemente estreptomicina o posiblemente gentamicina.
con peste bubónica pueden desarrollar peste neumónica secundaria y deben Para adultos, el régimen de estreptomicina es de 30 mg/kg/día divididos en 2
ser colocados en aislamiento respiratorio hasta después de 48 horas de tomas (no más de 2 g al día) o de gentamicina 1,5 mg/kg cada 8 horas, con el
puntuación de la Asociación Multinacional de Cuidados de Apoyo neutropenia febril que presentan lesiones cutáneas y de partes blandas
(MASCC) de <21; Los pacientes de bajo riesgo son aquellos con períodos
Los signos y síntomas de inflamación e infección suelen estar
breves anticipados (<7 días) de neutropenia y pocas comorbilidades
disminuidos o ausentes en pacientes con neutropenia. Las lesiones
(fuerte, baja) o con una puntuación MASCC de≥21 (fuerte, moderado).
cutáneas, por pequeñas o inocuas que sean en apariencia, deben
62. Determinar la extensión de la infección a través de un examen
evaluarse cuidadosamente. La participación temprana de un especialista
físico completo, hemocultivos, radiografía de tórax e imágenes
en enfermedades infecciosas, un cirujano y un dermatólogo
adicionales (incluida la TC de tórax) según lo indiquen los signos y
familiarizado con estos pacientes puede mejorar el resultado. Las
síntomas clínicos (fuerte, bajo).
impresiones clínicas iniciales deben complementarse con un enfoque
Resumen de evidencia sistémico para mejorar el diagnóstico y el tratamiento de la infección.
Las SSTI en pacientes con fiebre y neutropenia rara vez se han estudiado Los hemocultivos son críticos y se deben obtener al menos 2 conjuntos.
cuidadosamente como una "entidad separada". Más bien, las Las imágenes radiográficas deben realizarse según lo indicado
recomendaciones para estas infecciones se extrapolan de las pautas de clínicamente, pero pueden ser útiles para definir la extensión de las SSTI
un grupo amplio que incluyen referencias a las SSTI y han sido cuando los pacientes son neutropénicos. Las imágenes radiológicas de
desarrolladas por organizaciones profesionales como IDSA, la Red tórax/seno pueden identificar el sitio de infección pulmonar silencioso o
Nacional Integral del Cáncer (NCCN), la Sociedad Estadounidense de sutil que ha resultado en la diseminación a la piel o los tejidos blandos.
Trasplante de Sangre y Médula Ósea, la Sociedad Estadounidense de El método más específico para evaluar las IPTB es la biopsia o aspiración de
Oncología Clínica y los Centros para el Control y la Prevención de la(s) lesión(es) para obtener material para evaluación histológica, citológica y
Enfermedades.187–193].Estas pautas se centran en el diagnóstico y microbiológica. No se han realizado estudios prospectivos que evalúen el
manejo de grupos específicos de pacientes (p. ej., fiebre y rendimiento de la biopsia o aspiración de piel.
de los médicos que tratan a estos pacientes combinan hemocultivos, por resonancia magnética del área afectada pueden ser útiles para definir la
detección seriada de antígenos, técnicas de amplificación de ácidos profundidad de las infecciones. En tales infecciones, la exploración quirúrgica
nucleicos, imágenes radiográficas y una biopsia o aspiración de la lesión inmediata por parte de un equipo experimentado en el manejo de estos pacientes y
anormal de piel o tejido blando con la esperanza de aumentar la la terapia con antibióticos de amplio espectro dirigida a las bacterias gramnegativas,
recuperación del patógeno agresor y dirigir la terapia antimicrobiana grampositivas y anaerobias son esenciales.
específica del patógeno. Los patógenos grampositivos son ahora los organismos bacterianos
Esto puede ocurrir durante el episodio “inicial” de fiebre y más comunes aislados de cultivos de diagnóstico obtenidos de pacientes
neutropenia. (fiprimer episodio de fiebre neutropénica que requiere neutropénicos febriles.197,198]. Estos patógenos, en orden de
terapia antimicrobiana sistémica) o durante un “episodio prevalencia decreciente, incluyen estafilococos coagulasa negativos,
persistente” (fiebre neutropénica persistente que no responde a la estreptococos viridans, enterococos,S. aureus, Corynebacterium,
terapia antimicrobiana de amplio espectro más allá de los días 4 a 7) o Clostridiumespecie, yBaciloespecies. Las SSTI asociadas con estos
durante episodios recurrentes de fiebre y neutropenia. Esta organismos generalmente comienzan como un área focal de eritema
determinación ayuda al clínico a definir los patógenos más probables ya cutáneo sensible, una erupción macular o maculopapular o una celulitis
fluconazol 100–400 mg cada 24 h Dosis de carga de 800 mg, luego 400 mg candida kruseiycandida glabratason
a diario resistente
Voriconazola 400 mg bid × 2 dosis, 6 mg/kg IV cada 12 h por 2 dosis, Acumulación de vehículo de ciclodextrina con
luego 200 mg cada 12 h seguido de 4 mg/kg IV cada 12 h Formulación IV con insuficiencia renal
posaconazol 400 mg bid con las comidas N/A cubiertasMucorales
complejo lipídico N/A 5 mg/kg/día No activo contra fusaria
anfotericina B
liposomal N/A 3–5 mg/kg/día No activo contra fusaria
anfotericina B
vancomicina 30 a 60 mg/kg/día en 2 a 4 dosis divididas Concentraciones séricas mínimas deseadas de 15 a 20 µg/mL en infecciones graves
daptomicina 4–6 mg/kg/día Cubre VRE, las cepas no sensibles a la vancomicina pueden tener resistencia cruzada a la daptomicina
linezolida 600 mg cada 12 h 100 % de biodisponibilidad oral; por lo tanto, la dosis oral es la misma que la dosis IV. Cubre VRE y MRSA
colistina Carga de 5 mg/kg, luego 2,5 mg/kg nefrotóxico; no cubre grampositivos o anaerobios,Proteo, Serratia, Burkholderia
cada 12 horas
Abreviaturas: IV, intravenoso; MRSA, resistente a la meticilinaStaphylococcus aureus;VRE, enterococos resistentes a la vancomicina.
(C)AspergiloLas SSTI deben tratarse con voriconazol (fuerte, alto) contra MRSA (p. ej., vancomicina, linezolida, daptomicina o
o, alternativamente, formulaciones lipídicas de anfotericina B, ceftarolina) [209]. Los bacilos gramnegativos resistentes a múltiples
Resumen de evidencia Candida glabrata)son cada vez más frecuentes debido al uso generalizado de
En pacientes con fiebre persistente e inexplicable en su primer episodio la profilaxis con azoles.214]. La candidiasis cutánea superficial se presenta
(después de 4 a 7 días) o fiebre recurrente, las levaduras y mohos son la como intertrigo, vaginitis, balanitis, perleche y paroniquia.215] y rara vez
principal causa de morbilidad y mortalidad relacionadas con la infección causa diseminación. Sin embargo, hasta el 13% de los pacientes con
(Tabla7) [187,189,203]. Estas últimas infecciones son más comunes entre candidiasis diseminada invasiva desarrollan lesiones cutáneas nodulares
los pacientes de alto riesgo con neutropenia profunda y prolongada y únicas o múltiples.216,217]. Estas lesiones pueden aparecer como pápulas
deben considerarse en cualquier paciente con neutropenia y lesiones en discretas de color rosa a rojo (0,5-1,0 cm) y generalmente se encuentran en el
la piel y tejidos blandos que sugieran infección. Además, también se tronco y las extremidades.215,217].cándidaLas lesiones cutáneas
debe considerar MRSA si los pacientes no están recibiendo agentes generalmente no son dolorosas, pero pueden desarrollar palidez central o
INMUNODEFICIENCIA CELULAR El tratamiento de las infecciones por NTM de la piel y los tejidos
blandos requiere un tratamiento combinado prolongado (duración, 6 a
XXV. ¿Cuál es el enfoque apropiado para evaluar las IPTB en 12 semanas) que debe consistir en un antibiótico macrólido (p. ej.,
pacientes con inmunodeficiencia celular? claritromicina) y un segundo fármaco al que sea susceptible el aislado. El
Recomendaciones desbridamiento quirúrgico es crucial para los cultivos y las sensibilidades
73. Considere la consulta inmediata con un dermatólogo familiarizado y, además, es necesario para eliminar el tejido desvitalizado y promover
con las manifestaciones cutáneas de la infección en pacientes con la cicatrización de la piel y los tejidos blandos. Se han publicado pautas
defectos de la inmunidad celular (p. ej., aquellos con linfoma, definitivas para el tratamiento de estas entidades [229].
agentes en pacientes con infecciones graves o inmunodeficiencia presentan úlceras orales o cutáneas, en particular en la forma diseminada
profunda y duradera. La terapia prolongada es importante y la subaguda de la enfermedad. El análisis histopatológico de estas lesiones
duración del tratamiento (6 a 24 meses) debe tener en cuenta la cutáneas revela necrosis que rodea los vasos dérmicos superficiales y, con
presencia de enfermedad diseminada y el grado de tinciones especiales, pueden verse levaduras tanto intracelulares como
inmunosupresión subyacente del paciente. Se recomienda el extracelulares. La administración inmediata de la terapia con anfotericina B es
desbridamiento quirúrgico para nódulos necróticos o grandes el tratamiento recomendado para pacientes con inmunodeficiencia celular e
Las infecciones cutáneas por hongos se han informado cada vez más en a 12 meses de tratamiento.237]. Los pacientes con enfermedades que resultan
pacientes inmunocomprometidos con inmunodeficiencia principalmente en una supresión inmune profunda y prolongada deben recibir una terapia
celular. Las lesiones cutáneas pueden ocurrir como manifestación de supresora a largo plazo con itraconazol después de completar el ciclo de
erupción vesicular unilateral con dolor dermatomal que a piel ulcerada o las lesiones de la mucosa hayan cicatrizado por completo puede
menudo precede a los hallazgos cutáneos por 24 a 72 h (ya disminuir la incidencia de infecciones causadas por cepas del HSV resistentes al
que evolucionan rápidamente a pápulas y luego a vesículas. Las El tratamiento de cepas de HSV resistentes a aciclovir requiere un
vesículas con frecuencia coalescen, forman ampollas y se curso prolongado de foscarnet intravenoso, pero se ha informado
forman costras antes de cicatrizar. Las lesiones en huéspedes que la infusión continua de altas dosis de aciclovir tiene éxito en
por lo demás sanos continúan erupcionando durante al menos pacientes con HSCT.242]. Se debe evitar la cirugía en pacientes con
4 a 6 días, y la duración total de la enfermedad es de infecciones por HSV, a menos que se identifique un absceso
aproximadamente 2 semanas. Sin embargo, entre los bacteriano o fúngico documentado.
huéspedes inmunocomprometidos, las lesiones cutáneas
pueden continuar desarrollándose durante un período más
Parásitos
largo (7 a 14 días) y, por lo general, sanan más lentamente a
La piel y las estructuras de los tejidos blandos de los pacientes
menos que se administre una terapia antiviral eficaz. Sin un
terapia una vez que el paciente ha mostrado una respuesta clínica al aciclovir
(500 mg dos veces al día) durante el primer año después del trasplante para la El objetivo final de los profesionales clínicos es un tratamiento altamente
prevención de la reactivación de VZV y HSV.240]. Si se desarrollan lesiones específico dirigido contra un patógeno identificado. En términos de
cutáneas sospechosas de VZV o HSV en pacientes que ya toman dichos diagnóstico, actualmente nos enfrentamos a problemas importantes en
antivirales, se debe investigar la resistencia antiviral y tenerla en cuenta en la la identificación rápida del patógeno y, por lo tanto, aún debemos
selección del régimen empírico. confiar en las habilidades y la experiencia clínicas. La primera vía de
Las infecciones por HSV en huéspedes comprometidos se deben casi decisión consiste en determinar si la SSTI es causada por un patógeno
exclusivamente a la reactivación viral. Los sitios orofaciales y genitales son las endógeno o exógeno. Los patógenos endógenos pueden restringirse en
localizaciones cutáneas más comunes, pero la autoinoculación puede ocurrir gran medida aS. aureuso especies de estreptococos como los grupos A,
en casi cualquier área. Las infecciones del lecho ungueal y la cutícula B, C o G, y juntos representan la gran mayoría de las SSTI.
(panadizo herpético) ocurren debido a la inoculación de HSV en sitios Anteriormente, el tratamiento empírico de las IPTB de origen endógeno
epidérmicos. era relativamente fácil debido a que la penicilina semisintética, las
Las lesiones cutáneas suelen ir precedidas de dolor localizado o cefalosporinas, la eritromicina y la clindamicina eran tratamientos
de una sensación de hormigueo. Las lesiones cutáneas tempranas efectivos para ambas.S. aureusy especies de estreptococos.
suelen ser lesiones focales, eritematosas y maculopapulares que Recientemente, la resistencia deS. aureusa meticilina, eritromicina,
evolucionan para formar vesículas de paredes delgadas y luego clindamicina, tetraciclina y SMX-TMP ha aumentado drásticamente y
pústulas antes de convertirse en pequeñas úlceras. Las lesiones con también se ha informado resistencia de estreptococos a eritromicina y
frecuencia se unen, y las úlceras crónicas que cicatrizan mal son clindamicina. Por tanto, en el futuro será más importante que nunca
características de las infecciones por HSV en huéspedes basar el tratamiento en culturas y sensibilidades. En la celulitis no
inmunocomprometidos. Las lesiones ulcerosas rara vez incluyen un purulenta, la tasa de aislamiento clínico de un patógeno es <20%. Esto
componente vesicular y, por lo tanto, dificultan el diagnóstico clínico deja al médico moderno con un diagnóstico sin confirmar el 80% de las
de una infección crónica por HSV. La diseminación del HSV a través veces.
de la sangre, manifestada por múltiples vesículas en un área Por lo tanto, este panel apoya la investigación continua sobre el
extensa del tronco o las extremidades, es poco común, pero cuando diagnóstico rápido de las causas de la celulitis específicamente, pero las IPTB
se observa entre huéspedes comprometidos, por lo general es en general. Esto es de particular importancia ya que la FDA ha requerido la
secundaria a una infección por HSV-2. El aciclovir es el tratamiento inclusión de pacientes con celulitis en los ensayos clínicos. Esto plantea un
de elección para las infecciones por HSV, aunque el famciclovir y el dilema para la industria farmacéutica y los investigadores, ya que la
valaciclovir también son muy efectivos.241]. identificación de un patógeno específico, como parte de la
notas 5. Edelsberg J, Taneja C, Zervos M, et al. Tendencias en los ingresos hospitalarios de EE.
UU. por infecciones de la piel y los tejidos blandos. Infecciones emergentes2009;
Expresiones de gratitud.El panel de expertos expresa su agradecimiento a 15:1516–8.
los revisores externos, los Dres. Thomas File, Thomas M. Hooton y George A. 6. Pallin DJ, Egan DJ, Pelletier AJ, Espinola JA, Hooper DC, Camargo
Pankey. El panel agradece a IDSA por apoyar el desarrollo de esta guía y, CA Jr. Aumento de las visitas al departamento de emergencias
específicamente, a Vita Washington por su continuo apoyo durante todo el de los EE.Staphylococcus aureus.Ann Emerg Med2008;51:291–
proceso de desarrollo de la guía. Agradecemos a Irene Collie y a la Dra. Amy E. 8.
Bryant por su asistencia técnica en el desarrollo del algoritmo de la Figura1.
Soporte financiero.La Infectious Diseases Society of America brindó apoyo 7. Pallin DJ, Espinola JA, Leung DY, Hooper DC, Camargo CA Jr. Epidemiología de la
para estas pautas. dermatitis y las infecciones cutáneas en los consultorios médicos de los
Posibles conflictos de intereses.La siguiente lista es un reflejo de lo que se ha informado a IDSA. Para proporcionar una transparencia Estados Unidos, 1993–2005. Clin Infect Dis2009;49:901–7.
completa, IDSA requiere la divulgación completa de todas las relaciones, independientemente de la relevancia para el tema de la guía. La 8. Campo MJ, Lohr KN; Instituto de Medicina. Comité para Asesorar al Servicio de
evaluación de tales relaciones como posibles conflictos de intereses se determina mediante un proceso de revisión que incluye la evaluación por Salud Pública sobre Pautas de Práctica Clínica, Estados Unidos. Departamento
parte del presidente de SPGC, el enlace de SPGC con el panel de desarrollo y el enlace de la junta directiva con SPGC y, si es necesario, el Grupo de de Salud y Servicios Humanos. Guías de práctica clínica: direcciones para un
Trabajo de Conflicto de Intereses (COI) de la Junta. Esta evaluación de las relaciones reveladas para posibles COI se basará en el peso relativo de nuevo programa. Washington, DC: Prensa de la Academia Nacional,1990.
la relación financiera (es decir, monto monetario) y la relevancia de la relación (es decir, el grado en que una asociación puede ser
razonablemente interpretada por un observador independiente en relación con el tema o recomendación de consideración). El lector de estas 9. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. Incorporar consideraciones sobre el uso de
pautas debe tener esto en cuenta cuando se revisa la lista de divulgaciones. DLS no tiene conflictos de intereses actuales y actualmente recibe recursos en las recomendaciones de calificación. BMJ2008;336:1170–3.
apoyo de investigación del Departamento de Asuntos de Veteranos y los Institutos Nacionales de Salud. ALB ha recibido honorarios de UpToDate. 10. Schunemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Clasificación de la calidad de la
HFC se ha desempeñado como consultor de Pfizer, AstraZeneca, Theravance y Trius, y ha recibido acciones/bonos de Merck y Trius. EPD se ha evidencia y la fuerza de las recomendaciones para las pruebas y estrategias de
desempeñado como consultor; ha recibido becas para investigación clínica y/o impartido conferencias no tiene conflictos de intereses actuales y diagnóstico. BMJ2008;336:1106–10.
actualmente recibe apoyo para investigación del Departamento de Asuntos de Veteranos y los Institutos Nacionales de Salud. ALB ha recibido 11. Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al. Guía de práctica clínica IDSA para
honorarios de UpToDate. HFC se ha desempeñado como consultor de Pfizer, AstraZeneca, Theravance y Trius, y ha recibido acciones/bonos de la rinosinusitis bacteriana aguda en niños y adultos. Clin Infect Dis2012;
Merck y Trius. EPD se ha desempeñado como consultor; ha recibido becas para investigación clínica y/o impartido conferencias no tiene conflictos 54: e72–e112.
de intereses actuales y actualmente recibe apoyo para investigación del Departamento de Asuntos de Veteranos y los Institutos Nacionales de 12. Hirschmann JV. Impétigo: etiología y tratamiento. Curr Clin Top Infect Dis
Salud. ALB ha recibido honorarios de UpToDate. HFC se ha desempeñado como consultor de Pfizer, AstraZeneca, Theravance y Trius, y ha 2002;22:42–51.
recibido acciones/bonos de Merck y Trius. EPD se ha desempeñado como consultor; ha recibido becas para investigación clínica y/o impartido 13. Durupt F, Mayor L, Bes M, et al. Prevalencia deestafilococo aureus
conferencias toxinas y transporte nasal en furúnculos e impétigo. Br J Dermatol
2007;157:1161–7.