UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

ESPECIALIZACIÓN EN ORTODONCIA Y
ORTOPEDIA MAXILAR

“LAS MICROPERFORACIONES ÓSEAS COMO

IMPULSADOR Y ACELERADOR DEL MOVIMIENTO
ORTODÓNTICO”

Director: Dr. Mahmood Ahmadi

Tutor: Dra.Maria Del Carmen Minutolo

Autor: Od. Jainer Contreras

Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. 25 de Noviembre de 2022

TABLA DE CONTENIDO

1. RESUMEN ………………………………………………………………………………………….3
2. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………………..4
3. MATERIALES Y MÉTODOS……………………………………………………………………..5

4. BIOLOGIA DEL MOVIMIENTO DENTARIO………………….....................................................5

4.1 Componentes del hueso……………………………………………………………………… …….7

4.2 Comportamiento celular…………………………………………………………… ………………8

4.3 Resumen de la señalización celular…………………………………………………………………8

4.4 Formas de señalización…………………………………………………………………………… 9

4.5 Activación y diferenciación de células óseas………………………………………………………10

5. TÉCNICAS DE ORTODONCIA ACELERADA………………………………………………. 12

5.1 Métodos No quirúrgicos………………………………………………………………………….. 13

5.1.1 Medicamentosos…………………………………………………………………………………13

5.1.2 Estimulacíon física/mecánica……………………………………………………………………13

5.1.2.1 Láser…………………………………………………………………………………………...13

5.1.2.2 Vibración………………………………………………………………………………………13

5.2 Métodos Quirúrgicos……………………………………………………………………………. .14

5.2.1 Corticotomía……………………………………………………………………………………..14

5.2.2 Piezocisión……………………………………………………………………………………….16

5.2.3 MICRO-OSTEOPERFORACIONES (MOPs)……………………………………………….16

5.2.3.1 Ubicación…………………………………………………………………………………….. 17

5.2.3.2 Aplicaciones………………………………………………………………………………….. 18

5.2.3.3 Recaudo………………………………………………………………………………………. 19

5.2.3.4 Consideraciones previas…………………………………………………………………….. 19

5.2.3.5 Métodos para realizar las MOPs……………………………………………………………20

5.2.3.6 Reintervenciones…………………………………………………………………………….. 23

5.2.3.7 Reabsorciones radiculares y altura ósea marginal………………………………………...23

5.2.3.8 Efectos………………………………………………………………………………………...23

6. CONCLUSIONES…………………………………………………………………………………26

7. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………………………..27

2
1. RESUMEN:

Dentro de la práctica ortodóncica el tratamiento que más tiempo nos lleva es el cierre de
espacios, frecuentemente pasa mucho tiempo entre las extracciones y la mecánica de
cierre y el hueso se vuelve muy compacto. Entre la problemática ósea y el deseo de hacer
los tratamientos más cortos surge la necesidad de buscar distintas alternativas que
aceleren el movimiento dentario.

La presente revisión analiza muchas de las opciones actualmente disponibles,

concentrándonos especialmente en las Microperforaciones óseas, las cuales indican ser
una técnica mínimamente invasiva, con visibles resultados comprobables, más cómoda
para los pacientes y que puede ser ejecutada por el ortodoncista sin necesidad de acudir a
otros especialistas.

3
2. INTRODUCCIÓN:

Una contrariedad en la ortodoncia es el tiempo prolongado del procedimiento, lo

que lleva a los pacientes, especialmente a los adultos, a evitar el tratamiento o buscar
otras opciones, tales como: alineadores, prótesis fijas, carillas o implantes con
resultados inferiores a los esperados posibles. Esta demanda por tratamientos
ortodóncicos rápidos, ha dirigido el foco de las investigaciones en acelerar el
movimiento dentario reduciendo la duración del tratamiento, pero manteniendo su
eficacia.

La duración media del tratamiento de ortodoncia es de aproximadamente 2 años. Dicha

extensión plantea posibles riesgos como caries, gingivitis, recesión gingival,
reabsorciones radiculares, descalcificación del esmalte; pero además, y muy
importante, puede desalentar la cooperación del paciente, otro factor de retardo.

El movimiento dental es el resultado de la remodelación ósea, caracterizada por

modificaciones histológicas y biomoleculares del ligamento periodontal en donde existe
una actividad dinámica de aposición y reabsorción del hueso. Por esta razón, preservar la
integridad del periodonto es generalmente difícil de lograr y algunas veces se asocia con un
largo periodo de tratamiento. Basados en estos principios, un aumento en la fuerza aplicada
con el objetivo de acelerar el tratamiento de ortodoncia convencional, no es recomendable,
pues el tejido periodontal no soportaría la resistencia del hueso alveolar sin sufrir daños en el
ligamento y en las raíces dentarias.

4
3. MATERIALES Y MÉTODOS:

Para la realización de la presente revisión bibliográfica fueron empleadas las siguientes

bases de datos: Pubmed, ScienceDirect, Scielo, Wiley, Elsevier y Google Scholar , con
enfoque ortodóncico utilizando para ello palabras claves como
“Microosteoperforaciones”, “Corticotomías”, “ Movimiento dental”, “Piezocisión”. De
estas fuentes se utilizaron artículos de texto completo y se seleccionaron con base en el
nivel de evidencia y calidad de los reportes. Así mismo, se incluyeron las revistas
científicas suscritas y de libre acceso encontradas en las bases de datos. Se buscaron
revisiones sistemáticas, estudios clínicos, estudios de casos y controles, de cohorte y
transversales. De esta forma fueron seleccionados un total de 35 artículos para la
elaboración del presente trabajo de investigación.

DESARROLLO:

4. BIOLOGÍA DEL MOVIMIENTO DENTARIO

Antes de poder realizar un desglose de las técnicas o mecanismos que podrían tener
una influencia directa o indirecta sobre el movimiento dental y así mismo del tiempo
de duración de un tratamiento de ortodoncia, se hará un repaso exhaustivo sobre el
movimiento dentario propiamente dicho y del proceso biológico que acontece
cuando los tejidos blandos y duros son sometidos a algún tipo de estímulo externo.

Es importante primero aclarar que, de acuerdo con Donald Enlow (1), debería
utilizarse el término “membrana periodontal”, a menudo llamado ligamento
periodontal. Dice textualmente:
-La membrana periodontal, a menudo también es llamada ligamento periodontal. En
realidad, se trata de un ligamento maduro en cuanto a su estructura histológica en la forma
más estable del adulto. Sin embargo, el término membrana es mucho más adecuado para
el periodo de crecimiento en la infancia. El periodonto tiene una membrana de tejido
conjuntivo muy activa y dinámica, que no sólo sostiene físicamente a la pieza dentaria
(no es sólamente un ligamento). Esta membrana: 1) contribuye al crecimiento y al desarro
llo del diente, 2) participa directamente en la erupción del diente, 3) participa directamente
en los movimientos de deriva, orientación y rotación del diente, 4) proporciona la
formación de tejido óseo, que reviste a la cavidad alveolar, y 5) participa directamente
en la remodelación extensa del hueso que acompaña a los movimientos de los dientes.
Por estas razones, el término “membrana” periodontal se relaciona más estrechamente
con las funciones verdaderamente dinámicas de esta capa de tejido conjuntivo. Por otra
parte, el término “ligamento” indica un tipo más estable, inactivo y no cambiante de

5
tejido que tiene una sola función: la inserción fibrosa. Desde luego, el hueso alveolar es de
origen intramembranoso y lo produce la membrana periodontal.

El movimiento dentario es el resultado de la tracción y compresión a la que está

sometida la membrana periodontal por las fuerzas ortodóncicas. Desencadenan una
actividad dinámica de procesos catabólicos (reabsortivos) y anabólicos
(neoformativos) en los que participan osteoclastos, osteoblastos y osteocitos.
La resorción ósea juega un papel significativo en el movimiento de los dientes. Por
lo tanto, es fundamental la presencia de osteoclastos para llevar a cabo dicha tarea.
Dichos osteoclastos se generan por un proceso de diferenciación celular a partir de
células madre hematopoyéticas y de la actividad de precursores osteoclásticos
indiferenciados.
La compresión y la tensión inmediatamente deforman y constriñen los vasos
sanguíneos y dañan células en la membrana periodontal. La respuesta inflamatoria
aguda aséptica inicial está marcada por una avalancha de quimioquinas y citoquinas
(proteínas mediadoras de la comunicación intercelular), osteo blastos, fibroblastos y
células endoteliales.
Las células inflamatorias infiltrantes mantienen altos niveles de quimioquina y
citoquina para apoyar la diferenciación de precursores de osteoclastos en células
gigantes multinucleadas que realizan el proceso de reabsorción del hueso alveolar
que es necesario para que los dientes se muevan. Igualmente importante es la
presencia continua de quimioquinas y citoquinas antiinflamatorias, que moderan los
procesos proinflamatorios y osteolíticos destructivos.
Estos datos permitieron valorar y aprovechar las respuestas proinflamatorias para
acelerar de forma segura el movimiento del diente con ortodoncia. Si el hueso fuera
irritado quirúrgicamente se iniciaría una cascada de inflamación que provocaría un
aumento de la osteoclastogénesis causando un movimiento dental más rápido.
Harold Frost publica una revisión del llamado “Fenómeno de Aceleración Regional”,
del inglés Regional Acceleratory Phenomenon (RAP). Explica que, frente a
determinados estímulos, se producen en los tejidos de los mamíferos reacciones
complejas. El fenómeno ocurre regionalmente en un sentido anatómico, involucrando
a tejidos blandos y duros y está caracterizado por una potenciación y aceleración de
la mayoría de los procesos en actividad de los tejidos vitales normales. Piensa que
pueden representar un mecanismo de emergencia que evolucionó para favorecer la
cicatrización y las reacciones defensivas del tejido local. Al mejorar las diversas
etapas curativas, este fenómeno hace que la curación ocurra 2 a 10 veces más rápido
que la curación fisiológica normal (2).

Otros autores se refieren a este proceso denominándolo “ortodoncia osteogénica

acelerada periodontalmente”, del inglés Periodontally Accelerated Osteogenic
Orthodontics (PAOO). (3)

6
Diversos factores influyen en la regulación o desequilibrio del ciclo de remodelado,
entre los que destaca el sistema intercelular proteico RANK/RANKL/OPG, encargado
de la activación y diferenciación de células óseas, el cual será comentado más
detalladamente en párrafos posteriores. Induce a la formación de osteoclastos y a la
presencia de varios mediadores inflama torios como las citocinas IL-1, IL-8, TNF-alpha,
etc.
Para entender el principio en el que se basa la técnica de las micro-osteoperforaciones
para la aceleración del movimiento dentario con ortodoncia, es necesario recordar cuál
es la fisiología del hueso y qué recursos pueden modificarla favorablemente a los
fines propuestos. Se detalla, a continuación, una síntesis de los procesos metabólicos
que se producen a nivel óseo.

4.1 COMPONENTES DEL HUESO

El hueso está compuesto por células y matriz extracelular. Las células más
importantes y decisivas en la reabsorción y neoformación del hueso son los osteo-
blastos y los osteoclastos. La matriz extracelular, que es un medio de integración
fisiológico, tiene componentes moleculares orgánicos e inorgánicos. Los orgánicos
son el colágeno Tipo I (cuya función principal es la resistencia al estiramiento), las
proteínas y los proteoglicanos (moléculas moduladoras de señales en procesos de
comunicación entre las células y su entorno). El componente inorgánico
primordialmente está compuesto por calcio y fósforo. La conjunción del material
orgánico e inorgánico es la que va a dar una de las características más importante del
hueso: integridad mecánica y elasticidad (Fig. 1).

7
4.2 COMPORTAMIENTO CELULAR: INTERCOMUNICACIÓN
Las células pueden detectar lo que pasa a su alrededor y responder en tiempo real a
las señales que provienen del medio ambiente y de sus vecinas, envían y reciben
millones de mensajes en forma de moléculas señalizadoras. A este proceso se lo
llama “señalización celular”.

4.3 RESUMEN DE LA SEÑALIZACIÓN CELULAR

Generalmente son señales químicas a través de proteínas u otras moléculas
producidas por una célula emisora (generalmente moléculas grandes e hidrófilas y
corresponden a neurotransmisores, hormonas, citoquinas, factores de crecimiento,
moléculas de superficie celular y de estimulación sensorial). (4) Esta señal puede ser
captada por ella misma o ser secretadas y liberadas al espacio extracelular. No todas
las células pueden captar un mensaje específico. Cuando una célula tiene el receptor
adecuado para esa señal es llamada “célula diana” (Fig. 2).

Cuando una molécula señalizadora se une a su recep tor, altera la forma o la actividad
del receptor, lo que desencadena un cambio dentro de la célula. Debido a que las
moléculas señalizadoras funcionan uniéndose a receptores específicos, estas
moléculas se co nocen como ligandos, un término general para las moléculas que se
unen de manera específica a otras moléculas.
El mensaje que lleva el ligando con frecuencia pasa a través de una cadena de mensajeros
químicos dentro de la célula y conduce finalmente a un cambio en la misma, como una
modificación en la actividad de un gen o incluso la inducción de todo un proceso como
la división celular (transducción) (Fig. 3). Así, la señal intercelular (entre células) se
convierte en una señal intracelular (dentro de la célula) que dispara una respuesta.

8
4.4 FORMAS DE SEÑALIZACIÓN
La señalización intercelular implica la transmisión de una señal de una célula emisora
a una receptora y existen cuatro categorías básicas de señalización química en los
organismos multicelulares, que depende de la distancia entre las células y puede ser
por contacto directo, paracrina, autocrina y endocrina (Fig. 4).

Una de ellas es la señalización paracrina en que las células están cerca unas de otras
y se comunican mediante la liberación de mensajeros químicos (ligandos que pueden
difundirse a través del espacio entre las células).

La señalización paracrina permite a las células coordinar sus actividades de manera

local con sus vecinas. Aunque se usan en muchos contextos y tejidos, las señales
paracrinas son especialmente importantes durante el desarrollo, cuando permiten
que un grupo de células le diga a un conjunto vecino qué identidad celular debe
adoptar.

9
4.5 ACTIVACIÓN Y DIFERENCIACIÓN DE CÉLULAS ÓSEAS: SISTEMA
RANK/RANKL
La vía RANK/RANKL es un sistema intercelular proteico encargado de la activación
y diferenciación de células óseas. (5)
RANK son siglas del inglés Receptor Activator for Nuclear Factor B y RANKL es el
ligando correspondiente. El factor nuclear kappa Beta (kB) es un complejo proteico que
controla la transcripción del ADN.

Una desregulación en alguno de sus componentes puede generar un aumento en la

reabsorción ósea. Esta es la base biológica del accionar de las MOPs (Fig. 5).

I. A partir de la célula madre hematopoyética (CMH) (1), por procesos de

diferenciación estimulados por el factor estimulante de colonias de
macrófagos (m-csf), que es una citoquina, (2) se va a diferenciar una célula
precursora osteoclástica (cpOC) (3).
II. La célula precursora osteoclástica tiene un receptor de RANK (4).
III. El osteoblasto (OB) (5) segrega RANKL (6) que es un ligando que se une a
Rank.
IV. Este estímulo hace que la pcOC se diferencie en Os teoclasto Activo (7)
el cual favorece la reabsorción ósea y disminuye la apoptosis (muerte de
los osteoclastos).
V. Se generan las lagunas de Howship (8) que estarían presentes durante 3
a 4 semanas.
VI. El osteoblasto también segrega otra sustancia llamada osteoprogesterina
(OPG) (9) que va a denegar los efectos anteriormente descriptos a
través de un señuelo que actúa uniéndose al ligando RANKL (10),
disminuyendo la actividad de esta vía.
VII. Cuando actúan los osteoblastos, acción que generalmente continúa, se
da el proceso de formación o de reosificación y este proceso tarda de 3 a
4 meses (11). Puede verse qué activa y qué desactiva el sistema de
reabsorción y de formación o reosificación.

10
Los osteoclastos (macrófagos) van a promover, entre otros, la formación de citoquinas
proinflamatorias.
En la membrana periodontal, a nivel molecular, existen proteínas esenciales para la
comunicación intercelular llamadas “mediadores”. Por ejemplo, las citoquinas y
quimioquinas, son pequeñas proteínas (5), producidas y secretadas en forma transitoria
por efecto de un estímulo, que permiten el intercambio de información entre las
diferentes células durante el proceso de inflamación que pueden influir en la presencia
de mediadores llamados “marcadores inflamatorios”.
La propuesta de las MOPs se presenta como un procedimiento actualizado auxiliar
de microtrauma controlado a nivel dentoalveolar, que favorecería la presencia de
estos marcadores inflamatorios, que podrían acelerar el movimiento del diente a través
de intervenciones quirúrgicas mínimas (Fig. 6). (7)

Las fuerzas ortodóncicas por sí mismas desencadenan vías inflamatorias y actividad

osteoclástica, por lo cual se presume que dicho microtrauma amplificaría la
expresión de marcadores inflamatorios que normalmente se expresan durante el
tratamiento de ortodoncia y que esta respuesta amplificada aceleraría, tanto la
resorción ósea, como el movimiento dental. Para probar esta hipótesis Mani
Alikhani y col. lo aplicaron en ratas y en un ensayo clínico en humanos. (8, 28) En
ratas adultas, el tratamiento con MOPs aumentó significativamente la tracción molar
con aumentos concomitantes en la expresión inflamatoria de citoquinas,
osteoclastogénesis y remodelación ósea alveolar. Del mismo modo, en humanos, las
MOPs aumentaron la tasa de retracción canina concomitante con el aumento de los
niveles de TNF e IL-1 investigado en el líquido crevicular gingival. La siguiente es
una transcripción textual de sus resultados y conclusiones:
… Este fue el primer estudio del efecto de las MOPs en la tasa de movimiento dental
en los seres humanos. Hemos demostrado que las MOPs son un procedimiento eficaz,

11
cómodo y seguro que acelera significativamente el movimiento dental y podría resultar
en tratamientos de ortodoncia más cortos. Son necesarios estudios futuros sobre el efecto
del número y la frecuencia de las MOPs…. Conclusiones: 1. Las MOPs aumentaron
significativamente la expresión de citoquinas y quimioquinas conocidas por reclutar
precursores osteoclásticos y estimular la diferenciación de osteoclastos; 2. las MOPs
aumentaron la tasa de retracción canina 2,3 veces en comparación con el grupo de
control; 3. los pacientes reportaron sólo mo- lestias locales leves en el lugar el día en que
se realizaron las MOPs. En los días 14 y 28, se experimentó poco o ningún dolor; 4. Las
MOPs son un procedimiento eficaz, cómodo y seguro para acelerar el movimiento dental
durante el tratamiento de ortodoncia…

Hasta la fecha, varios modelos de movimiento ortodóncico acelerado han sido reportados,
entre ellos, farmacoterapia (Hashimoto et al., 2001), terapia de láser de baja intensidad
(Doshi-Mehta & Bhad-Patil, 2012), campos de pulso electromagnéticos (Stark &
Sinclair, 1987), corriente eléctrica (Davidovitch et al., 1980), corticotomía (Peron et al.,
2017), la vibración mecánica (Alikhani et al., 2016, 2018), la piezoincisión (Aksakalli et
al., 2016) y las micro-osteoperforaciones (Alikhani et al., 2015). Estas últimas presentan
un enfoque innovador, menos invasivo y más eficiente. Consiste en pequeñas y
superficiales osteoperforaciones que pueden ser colocados de forma segura en la su-
perficie vestibular o lingual de las tablas corticales por el ortodoncista tratante, con efectos
secundarios leves y dolor o incomodidad limitados (Alikhani et al., 2013). Tanto en
estudios en animales como en humanos, la aplicación de osteoperforaciones poco
profundas en la proximidad del diente en movimiento resultaen un incremento significativo
de inflamación, activación osteoclástica, remodelación ósea y movimiento dentario (Texeira
et al., 2010). Las micro-osteoperforaciones pueden estimular una respuesta inflamatoria más
grande de dos modos: 1) incrementando el número de perforaciones ó 2) incrementando la
profundidad de penetración de estas. En los casos en los que se requiere el efecto catabólico
y anabólico de las micro-osteoperforaciones, como lo es en la movilización dentaria en
brechas largas con pérdida ósea, la combinación de unas pocas perforaciones profundas de
3-7 mm (efecto catabólico) con múltiples perforaciones superficiales de 1-2 mm (efecto
anabólico) estimulará ambos procesos, con una frecuencia de aplicación de las perforaciones
cada 28-56 días (Alikhani).

5.TÉCNICAS DE ORTODONCIA ACELERADA

Los tiempos de los tratamientos de ortodoncia generalmente se extienden entre 12-
48 meses. Muchos métodos están disponibles para acelerar el movimiento dental y
se los puede agrupar en “no quirúrgicos” como, por ejemplo: la medicación y la
estimulación física/mecánica; y “quirúrgicos” que incluyen la corticotomía, la
piezocisión y las micro-osteoperforaciones, entre otras.

12
5.1 MÉTODOS NO QUIRÚRGICOS
5.1.1 Medicamentosos
Se han utilizado drogas tales como vitamina D, prostaglandina, interleuquinas,
hormona paratiroidea, etc. Pero todos estos medicamentos tienen algunos efectos
adversos. Por ejemplo, la prostaglandina causa un aumento generalizado de la
inflamación y causa resorción de la raíz. Por lo tanto, no existe ningún medicamento
que pueda acelerar, con seguridad, el movimiento ortodóncico de los dientes.

5.1.2 Estimulación física/mecánica

5.1.2.1 Láser
La terapia láser de baja intensidad puede acelerar la regeneración ósea y estimular la
síntesis de colágeno, que es la proteína matriz principal en el hueso. En la última
década, muchos estudios han intentado determinar las vías histoquímicas
directamente asociadas con el movimiento del diente en ortodoncia. Se observó un
aumento de la actividad osteoblástica y osteoclástica in vivo e in vitro producido por
mecanismos que regulan la osteoclastogénesis, así como la supervivencia y
activación de los osteoclastos (vía de señalización de RANKL/RANK).
Varios estudios sobre la terapia láser de bajo nivel han demostrado que el movimiento
del diente de ortodoncia se incrementó en un 30-60%. Las variaciones entre los
estudios parecen surgir de variaciones en la frecuencia de aplicación e intensidad del
láser y, el método de aplicación de fuerza, en el diente. Sin embargo, otros estudios
niegan su efectividad (9).

5.1.2.2 Vibración
Se han realizado trabajos experimentales sobre ratas aplicando vibración para agilizar
el movimiento dentario a través de recursos ortodóncicos. Por ejemplo, Nishimura y
col. (2008) publicaron vibración aplicada a un resorte de expansión de Ni-Ti y las
muestras seccionadas mostraron aumento de la expresión RANKL en los fibroblastos
y osteoclastos del ligamento periodontal de las ratas que recibieron vibración.
(10) En 2010 Liu y col. publican que utilizaron un expansor de Ni-Ti en forma de
omega y reportan que las ratas que recibieron vibración mostraron un 40% más de
movimiento dental. (11). En el mercado aparece un nuevo producto llamado
“AcceleDent” y dicho artículo es mencionado como apoyo bibliográfico en la
publicación. (12)

Aparece en la web una página llamada “ortodoncia basada en la evidencia” en la que

Mario Valdez se presenta como médico cirujano dentista con especialidad en
ortodoncia –fundador y editor de Orthohacker–(13) y al respecto comenta que el
equipo AcceleDent NO tiene el suficiente apoyo científico ni efectividad
comprobable para ser avalado y que se comercialice a los profesionales para tal fin.

El Dr. O´Brien en su inves tigación, publicada en el Journal of Dental Research, llamada

13
“Supplemental Vibrational Force During Orthodontic Alignment A Randomized
Trial”. Concluyó que no existe ninguna evidencia de que a través de vibraciones se
pueda aumentar significativamente la velocidad del movimiento dental o reducir la
cantidad de tiempo requerido para lograr cumplir los objetivos de un tratamiento de
ortodoncia.
Por tanto habría que esperar resultados con mayor aval científico que corroboren o no la
veracidad de dichos hallazgos.

5.2 MÉTODOS QUIRÚRGICOS

Con el objetivo de acortar el movimiento dentario propiamente dicho, con
aparatología ortodóncica, se introdujeron distintas técnicas quirúrgicas, tales como:
la corticotomía convencional, la piezoincisión y las micro-osteoperforaciones, entre
otras. Tienen como objetivo irritar quirúrgicamente al hueso para crear una herida.
Esta herida inicia una respuesta inflamatoria localizada. Debido a la presencia de los
marcadores inflamatorios, los osteoclastos migran a la zona y causan resorción ósea,
buscada para acelerar el movimiento.
Esta descripción no abarca a la cirugía ortognática como procedimiento quirúrgico
para el tratamiento de grandes desarmonías.

5.2.1 CORTICOTOMÍA
William Profitt comenta que el norteamericano Hu llihan, pionero en el campo de la
cirugía oral, llevó a cabo experimentos para mover los dientes efectuando cortes en
el hueso alveolar a finales del siglo XIX. Hoy es una práctica ampliamente difundida.
(14)

La corticotomía consiste en una maniobra quirúrgica por la cual se realiza un corte o

perforación en la porción cortical de un hueso. Puede realizarse con instrumental
cortante de mano, rotatorio bajo abundante refrigeración o con instrumentos
piezoeléctricos. En el campo de la ortodoncia se utilizan las corticotomías de forma
previa al tratamiento con aparatología para producir un fenómeno de aceleración
regional que facilita el movimiento dental. El RAP (Regional Acceleratory
Phenomenon) produce una disminución de las densidades óseas regionales
(osteopenia) en los tejidos sanos, mientras que el volumen de la matriz ósea
permanece constante. La corticotomía segmental es un procedimiento quirúrgico
donde se realiza una osteotomía de segmentos interdentales como técnica de
aceleración osteogénica. La herida quirúrgica en el hueso cortical es seguida por una
ráfaga transitoria en las señales de remodelación ósea localizada en tejidos duros y
blandos que da paso a la reorganización del tejido y a la cicatrización que favorece
un movimiento ortodóncico en menor tiempo. Originalmente los cortes segmentales
se realizaban con fresas, discos, minisierras, y actualmente con técnicas menos
invasivas tales como los instrumentos piezoeléctricos.

14
El procedimiento de la corticotomía convencional implica la elevación del colgajo
mucoperióstico de espesor completo, por vía bucal y/o lingual, seguido por los cortes
con la utilización de micromotor a bajas revoluciones con irrigación o instrumentos
piezoquirúrgicos, con el agregado de perforaciones para estimular el sistema de Havers
y favorecer la migración celular (Fig. 7).

Fig.7

La corticotomía puede ser seguida de la colocación de injertos, donde sea necesario, para
aumentar el espesor del hueso (Fig.8)

Esta técnica ha sido probada con éxito por muchos autores, para acelerar el movimiento
dental. Tiene como desventajas la alta morbilidad asociada con el procedimiento de
levantamiento del colgajo, el cual es invasivo, con posibilidades de daño a estructuras
vitales adyacentes, dolor postoperatorio, hinchazón, infección, necrosis avascular. Por
ello es de baja aceptación por parte del paciente. (15)

15
En 2001, Wilcko y col. mostraron un proceso transitorio de desmineralización-
remineralización que tuvo lugar después de la corticotomía con injerto. (16, 17) Lo
llamaron PAOO (ortodoncia osteogénica periodontalmente acelerada). Llega a las
mismas conclusiones que Frost, ya mencionado en este artículo, que lo había descripto
en 1983 y fue conocido como RAP (Fenó meno Acelerador Regional).
Ambos conceptos apuntan a que, en la respuesta local a un estímulo nocivo, las etapas
curativas se producen 2 a 3 veces más rápido que en el proceso normal

5.2.2 PIEZOCISIÓN
Serge Dibart y col. (2009) introducen un procedimiento mínimamente invasivo, que
combina microincisiones con túneles selectivos que permiten el injerto de tejido duro
o blando y las incisiones piezoeléctricas

La piezocirugía es un sistema para el corte óseo basado en microvibraciones

ultrasónicas. Fue desarrollado para superar las limitaciones de la instrumentación
tradicional. Tiene como ventajas que es mínimamente invasiva, con precisión en el
corte, mejor visibilidad/accesibilidad del campo quirúrgico, disminución del
sangrado, protección de tejidos blandos y mayor confort del paciente minimizando
el estrés psicológico y el dolor durante la osteotomía. Eliminando de esta forma el
riesgo de dañar las raíces con incisiones invasivas y corticotomías.

5.2.3 MICRO-OSTEOPERFORACIONES
Es una técnica complementaria de la ortodoncia. La premisa básica de la aceleración
asistida quirúrgica mente es inducir un traumatismo en el hueso en la región donde
se requiere aceleración.
En general, las técnicas asistidas por cirugía son invasivas y, tal como ya ha sido
mencionado, tienen desventajas tales como pérdida ósea, dolor postoperatorio,
edema e infección, necrosis avascular. Ello determina baja aceptación por parte de los
pacientes.
Para reducir el carácter invasivo de la irritación quirúrgica del hueso se practicó otro

16
método para acelerar el movimiento dental en conjunción con el tratamiento
ortodóncico con fuerzas ligeras. Se trata de las MOPs, que implican la producción de
múltiples perforaciones transmucosas dentro del hueso alveolar, situadas muy cerca
de la región de movimiento dental deseado y en configuraciones específicas,
dependiendo del movimiento requerido.
Según distintos autores la base es la respuesta inflamatoria aséptica natural del cuerpo
al trauma físico. El microtrauma controlado en forma de MOPs mantiene la integridad
y la arquitectura de los tejidos du ros y blandos, amplifica la expresión de marcadores
inflamatorios que normalmente se expresan durante el tratamiento de ortodoncia, y
esta respuesta amplificada, acelera la resorción ósea, el movimiento dental y el aumento
de la densidad ósea regional. Además de acelerar el ritmo del movimiento dentario,
por disminuir la densidad ósea del hueso alveolar, disminuye el efecto que la
tracción opera sobre el anclaje, muy importante cuando dicho anclaje es ejercido por
dientes.
Según Mani Alikhani, (19) de acuerdo con la profun didad y al ritmo de activación de
las MOPs, se pueden tener efectos catabólicos y/o anabólicos.
En relación con las microosteoperforaciones se analiza: ubicación, aplicación, recaudos,
procedimientos clínicos y quirúrgicos, reintervención, dolor, reabsorción radicular y
altura ósea marginal y por último sus efectos.

5.2.3.1 UBICACIÓN
Las MOPs se realizan, salvo excepciones, próximas a la pieza sobre la que se
aplicará la fuerza ortodóncica. Dado que se utilizan con múltiples propósitos,
deberían ser analizadas en las diferentes regiones dentoalveolares de cada caso
particular para ejercer el efecto deseado.
En relación con el distalamiento de caninos en la bibliografía se plantean distintas
opciones en cuanto a: altura desde el margen gingival, separación entre ellas y
proximidad con la raíz del diente a movilizarse.
Saritha Sivarajan y col. (20), por ejemplo, publican: “… se hicieron tres MOPs separadas,
directamente a través de la mucosa bucal, adyacente al sitio de extracción, en una
dirección vertical de 2 mm de distancia y 3 mm de profundidad (medida con un tope
de goma) utilizando un tornillo de ancho 1,6 mm y longitud de 6 mm…” (Fig. 11).

17
 Otro ejemplo de aplicación es la distalización de molares, acompañando
aparatología fija activa por palatino. Kemal Gulduren y col. (22) practicaron las
MOPs inmediatamente antes de iniciar la movilización y, tanto las
reintervenciones, como las activaciones se repitieron tres veces cada tres semanas.
Utilizó una fresa de 1.4 mm de ancho a 5 o 6 mm de profundidad, hasta que la punta
penetró en el esponjoso (fig.13)

5.2.3.2 APLICACIONES
Podrían ser un recurso en múltiples aplicaciones como por ejemplo acelerar la
retracción de caninos, cerrar un diastema, enderezar un molar, distalizar varias
piezas simultáneamente, alinear un sector (Fig. 14.A, B, C, D) favorecer la intrusión o
la extrusión, auxiliar en la expansión palatina, reavivar áreas de extracciones
antiguas, facilitar la corrección de rotaciones dentarias, aumentar el espesor del
hueso alveolar, facilitar la erupción de dientes retenidos que han sido liberados, etc

18
5.2.3.3 RECAUDOS

Como regla general debe tenerse en cuenta informar al paciente sobre los
procedimientos a realizar y documentar su consentimiento (consentimiento infor-
mado).
Al igual que en cualquier otro procedimiento quirúrgico, conlleva las mismas
contraindicaciones:
1. enfermedad periodontal activa no tratada,
2. osteoporosis no controlada u otras patologías óseas locales o sistémicas, y
3. uso a largo plazo de medicamentos como por ejemplo agentes antiinflamatorios,
antibióticos, bloqueadores de los canales de calcio, inmunosupresores, etc.
Son considerados de riesgo los pacientes diabéticos, con desórdenes endócrinos,
alteraciones cardíacas, hepáticas, renales, embarazadas, fumadores y consumidores de
alcohol.

5.2.3.4 CONSIDERACIONES PREVIAS

 El tratamiento ortodóncico con aparatología fija es iniciado de acuerdo con el
diagnóstico y al plan de tratamiento previsto, incluyendo los requerimientos de
anclaje. Las MOPs no cambian las leyes físicas y mecánicas que rigen el
movimiento dentario. El acortamiento del tiempo de tratamiento solo sería
posible combinando un diseño mecánico correcto complementado con el uso de las
MOPs.
 El término reactivación se refiere a acciones sobre la aparatología ortodóncica en
tanto que reintervención al acto de repetir las MOPs.

Tanto la frecuencia de reactivación como de reintervención varía según la

opinión de distintos autores. En líneas generales puede decirse que, en casos
clínicos sin extracciones, por ej. Verticalización molar, tracción de piezas
retenidas, intrusión, extrusión, etc. las MOPs se practican juntamente con la
activación ortodóncica inicial. En los casos con extracciones, en que el fenómeno

19
 RAP se inicia como consecuencia de ellas, las MOPs se indican 2 a 3 meses
posteriores a la exodoncia. (8, 20, 21, 23) Attri y col. aclaran que en los ensayos
clínicos las extracciones fueron realizadas con anticipación para evitar que
interfieran en los resultados puros de las MOPs. Esta consideración debe ser
tenida en cuenta. (24) Juega un rol en la toma de decisión el objetivo
ortodóncico, el área de acción, la edad del paciente, entre otros.
 Debe realizarse un estudio de imágenes del área a abordar. Habitualmente se
utilizan radiografías periapicales para determinar la ubicación de las MOPs.
 El espesor de la mucosa adherida puede medirse con una sonda periodontal que,
a la vez, dejará la impronta para su posterior ubicación.
 Previo al acto quirúrgico se le indica al paciente efectuar un enjuague bucal con
un producto antiséptico (ejemplo: clorhexidina al 0.2%).
 Se suministra anestesia local (infiltrativa o tópica según distintas opiniones y
situaciones).
 Previamente se eligió el método para realizar las MOPs (ejemplificado a
continuación).
 La hemostasia se puede lograr con una torunda de algodón y presión local.
 Puede indicársele a los pacientes hacer buches 3 veces por día con clorhexidina al
0,2% durante los 3 días posteriores.
 Puede prescribirse un analgésico, por ejemplo: paracetamol (1000 mg) para ser
tomado según necesidad.
 Se Instruye a los pacientes de no tomar drogas antiinflamatorias no esteroideas
(AINES) (22). Estas drogas inhiben la secreción de prostaglandinas con lo cual
disminuye el número de osteoclastos, lo que reduce el movimiento del diente
con ortodoncia. (25)
 Se repiten según criterios y objetivos.

5.2.3.5 MÉTODOS PARA REALIZAR LAS MOPS

Se publican distintos métodos para realizar las MOPs:
a. utilización de instrumental rotatorio,
b. utilización de mini implantes,
c. utilización de propulsor mecánico que se comer cializa a tal fin.

20
 A. Utilización de instrumental rotatorio con fresa standard
La utilización de instrumental rotatorio implica el uso de micromotor con reducción
de torque y con abundante irrigación.
Pueden ser realizadas con una fresa de tungsteno de 0,8 mm y el uso de micromotor
con reducción de torque de 1:16.000 revoluciones y con abundante irrigación (Fig. 15).
(26)

HIDALGO.

Utilización de instrumental rotatorio con fresa perforadora específica

Un perforador específico (drill) fue diseñado por el Dr. Kim Jae Hoon
apropiadamente para realizar las MOPs (Fig. 16), utilizable con irrigación y bajas revo-
luciones. Está confeccionado en tres medidas ajustadas a las profundidades que se
desea perforar (3mm, 5mm y 7mm de longitud) con topes integrados en el diseño de
la fresa. Tiene la facilidad de generar múltiples perforaciones sin fatigar la muñeca del
operador.

FIG. 16: MOPSY DRLL. FRESA PERFORADORA ESPECÍFICA PARA MOPS.FUENTE: KIM JAE HOON

21
B. Utilización de mini implantes
La colocación de minitornillos en ortodoncia se ha convertido en un hecho casi diario
en muchas prácticas clínicas. A menudo, la colocación de minitornillos y la micro-
osteoperforación alveolar se pueden emplear para aplicaciones específicas en el
mismo individuo. Los pacientes y los ortodoncistas deben entender la facilidad de la
colocación de los mini tornillos. Se aclara que la alveocentesis (MOPs) es un
procedimiento fácil de realizar en el consultorio (no es imprescindible quirófano) e
igualmente fácil de tolerar por el paciente. La microinvasividad del tratamiento
permite que el paciente regrese de inmediato a sus actividades normales. (fig.16.1)
Amira Aboalnaga, además de efectuar las MOPs con minitornillos, utiliza como guía
para la ubicación de las MOPs un segmento vertical de alambre sujeto en el bracket
del canino (Fig. 17). (27)

Fig. 16.1 . Micro-osteoperforaciones realizadas con microtornillos de titanio en

foma manual.

(Fig. 17)

C. Utilización de propulsor:

Es un dispositivo esterilizable diseñado exclusivamente para realizar el

procedimiento de alveocente sis (MOPs). (3, 8, 26) El instrumento proporciona un
borde de ataque quirúrgico de acero inoxidable similar en apariencia a un mini
tornillo de ortodoncia, pero con un diseño para perforar atraumáticamente el alvéolo
directamente a través de la encía queratinizada y la mucosa móvil (Fig. 18)
22
 Fig. 18. Micro-osteoperforador mecánico motorizado de Propel Inc. (A) Dial para
ajustar la profundidad entre 3 y 7 mm; (B) Posicionador del dedo índice; (C) LED
indicador de detención de acuerdo con la profundidad; (D) Punta; (E) Cubierta retráctil.

la punta de acero inoxidable quirúrgico tiene 1,6 mm de diámetro en su parte más ancha.
Posee un dial de profundidad ajustable a 1 mm, 3 mm, 5 mm, y 7 mm, dependiendo de
la zona de operaciones. Los tornillos de perforación de un solo uso se empaquetan
individualmente y se esterilizan con radiación gamma.

5.2.3.6 REINTERVENCIÓN
La frecuencia de reintervención varía según la práctica de distintos autores en un
lapso que va de 3 semanas a 4 meses. Si se parte de la base que después de 2 a 3
meses se reducen los marcadores inflamatorios las MOPs deberían repetirse dentro
de este lapso.

5.2.3.7 REABSORCIÓN RADICULAR Y ALTURA ÓSEA MARGINAL

Una de las cuestiones analizadas se vincula a la posible reabsorción radicular. En
un trabajo publicado por Cheung (29) realizado en ratas concluye que las MOPs no
aumenta el riesgo de reabsorción radicular. Mehak Bansal (30) analizó en humanos
tanto el efecto sobre la raíz como sobre el hueso alveolar realizando el seguimiento
con tomografía computada del alineamiento de incisivos inferiores utilizando
MOPs. Concluye que no hubo reabsorción radicular ni pérdida de altura del hueso
marginal.
5.2.3.8 EFECTOS
Un número importante de publicaciones afirman resultados positivos en cuanto a
reducción del tiempo de tratamiento.
Shailesh Shenava comenta que, convencionalmente, los tratamientos de ortodoncia
pueden extenderse entre 12 y 48 meses. En su investigación sobre la retracción
canina la observación fue realizada durante un período de 16 semanas, que solo
constituía una pequeña porción del tratamiento general para estos casos con
extracciones y al respecto comenta: “Sobre la base de los resultados actuales, no es
posible comentar sobre el efecto potencial de las MOPs durante la alineación de la
ortodoncia u otras etapas del tra tamiento”. (3)

23
Saritha Sivarajan y col. (20) demostraron que la retracción canina por mes en un
tratamiento ortodóncico convencional fue de 0,28 mm mientras que con MOPs se
verificó una distancia media de 0,63 mm.
Otros autores concluyen que las MOPs no mostraron una variación
estadísticamente significativa en cuanto al movimiento dentario. (27, 31, 32, 33) Sin
embargo, parecerían facilitar el movimiento de la raíz. (25)
En cuanto a la comparación del efecto de la corticotomía en relación con las MOPs,
Junghan Kim y col. en un trabajo experimental en conejos concluyeron que el
movimiento de los dientes aumentó con corticotomía en un 45 % en relación con las
MOPs con un 32%. Sin embargo, resaltan que este último, como procedimiento, es
menos invasivo. (34)
En síntensis: Históricamente se han implementado distintos métodos quirúrgicos y
no quirúrgicos en el intento de reducir la duración del tratamiento ortodóncico
medicamentoso, tal como el suministro de vitamina D, prostaglandina, interleucinas,
hormona paratiroidea, misoprostol, etc.; estimulación física con el uso de terapia láser
de baja intensidad, electromagnetismo, corriente eléctrica, vibración mecánica y
quirúrgicos a través de corticotomías, distracción osteogénica, piezoincisión, micro-
osteoperforaciones.
De los diversos métodos quirúrgicos empleados (la corticotomía, la piezocisión y
las MOPs), puede concluirse que la corticotomía y la piezocisión requerirían los
servicios de un cirujano oral o de un cirujano periodontal, que aumentan los costos
para el pacien te. Las MOPs son el procedimiento menos invasivo, ya que no hay
necesidad de efectuar colgajos de espesor completo como se requiere en la
corticotomía convencional o incisiones como se requiere en la piezocisión. Por lo
tanto, las MOPs pueden ser realizadas fácilmente por el ortodoncista, sin la
necesidad de atención de otro especialista.
El lugar indicado para la aplicación de MOPs, como regla general, es la proximidad
a la o las piezas sobre la que se aplicará la fuerza ortodóncica.
Deben aplicarse fuerzas ortodóncicas ligeras para que las MOPs ejerzan su efecto
en la membrana periodontal.

Como efecto secundario favorable reduciría la fuerza recíproca sobre el anclaje por
la disminución de la densidad del hueso alveolar y por la abreviación temporal del
movimiento.
Las MOPs no cambian las leyes físicas y mecánicas que rigen el movimiento
dentario. El acortamiento del tiempo de tratamiento solo es posible combinando un
diseño mecánico correcto complementado con las MOPs.

Sus aplicaciones serían múltiples. Por ejemplo: para acelerar la retracción canina, el
cierre de un diastema, verticalizar un molar, distalizar varias piezas si-
multáneamente, alinear un sector, favorecer la intrusión, auxiliar en la expansión
palatina, reavivar áreas de extracciones antiguas, facilitar la corrección de rotaciones
dentarias, aumentar el espesor del hueso alveolar, etc.

24
En el avance de la investigación los objetivos buscados se relacionan con
implementar prácticas lo menos invasivas posibles, reducir probables molestias
ocasionadas al paciente tales como dolor, incomodidad, dificultades en la
alimentación y/o en el habla, evitar reabsorción radicular, conservar la altura ósea
marginal y evitar dehiscencias.
Anteriores ensayos en humanos han sido realizados por los investigadores de una
universidad donde este procedimiento fue patentado y licenciado a una empresa para
el desarrollo de un producto comercial (Alikhani et al 2013). Por lo tanto, no se puede
descartar el sesgo al discutir los resultados de ellos. Los resultados de este ensayo
deben ser vistos con precaución.
Hasta la fecha, la base de evidencia para MOPs es pequeña y contradictoria, con
algunos datos tempranos derivados de modelos animales y otros ensayos clínicos en
humanos. Sus conclusiones no son coincidentes, se estima desde grandes éxitos a
acción nula. Además, actualmente no hay evidencia con respecto a la eficiencia de
esta técnica durante el período total del tratamiento de ortodoncia.
Al respecto Shailesh Shenava dice que, si se asume que la respuesta biológica a
diferentes tipos de movimiento dental es similar y que la respuesta global no está
influenciada por los intervalos de las MOPs, extrapolar estos hallazgos a una
duración media del tratamiento de 18 meses sugeriría una posible reducción en el
tiempo de tratamiento de hasta el 30%. Sin embargo, esto es altamente especulativo
y tendría que ser justificado con más evidencia de estudios prospectivos que
investigan el efecto de las MOPs durante todo el período de tratamiento. (3)
Este dato difiere del publicado por Mani Alikhani (2013) en el que expresa una posible
reducción del 62%. (6)
Implementar terapias invasivas al paciente de ortodoncia deben estar más que
justificadas, no sólo por las afirmaciones de las empresas que venden materiales, sino
por evidencias y estudios reducidos en sesgos. Aunque existan evidencias para las
micro-osteoperforaciones, los resultados no apoyan de manera triunfal las
afirmaciones de las empresas. Se esperan más investigaciones al respecto. (35)

25
6. CONCLUSIONES

Acelerar el movimiento de los dientes y, en consecuencia, acortar el período de

tratamiento, con resultados predecibles, son una parte esencial de la ortodoncia
moderna.

El procedimiento de las micro-osteoperforaciones es una propuesta actual; como

método mínimamente invasivo es fácil de usar, repetible y con respaldo científico.
Puede eliminar algunas desventajas de distintas técnicas quirúrgicas; como, por
ejemplo: la corticotomía, evitando así, la necesidad de realización de colgajos.
Estudios experimentales han demostrado que las MOPs actúan alterando el proceso
de remodelación ósea por un aumento en el número de osteoclastos y la formación
de nuevo hueso.

Se definen diferentes técnicas para aplicar micro-osteoperforaciones en la literatura,

pero se necesitan más estudios que evalúen las diferencias entre las técnicas para
determinar el método ideal, el tiempo y la frecuencia de la aplicación, con el fin de
lograr una aceleración óptima del movimiento dentario.

Aunque se informa que no se observan efectos secundarios como dolor o resorción

de la raíz debido a micro-osteoperforaciones, se requieren estudios a largo plazo con
más muestras.

En coincidencia con varios de los autores mencionados en la bibliografía, serían

deseables más estudios longitudinales con un tamaño de muestras con mayor número
de casos para fundamentar, aún más, lo descripto en esta presentación.

26
7. BIBLIOGRAFÍA

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29
TRABAJO FINAL DE LA CARRERA DE ESPECIALIDAD DE ORTODONCIA Y
ORTOPEDIA MAXILAR:

“LAS MICROPERFORACIONES ÓSEAS COMO IMPULSADOR Y ACELERADOR DEL

MOVIMIENTO ORTODÓNTICO”

REVISADA Y APROBADA POR:

_________________________________________________________________

DRA. MARIA DEL CARMEN MINUTOLO.

30