Patologia de La Pared Abdominal Anny
Patologia de La Pared Abdominal Anny
Patologia de La Pared Abdominal Anny
PARED ABDOMINAL
Dr. Oscar M. Velasquez de
Velasco
Médico Asistente del Departamento
de cirugía del HRDLM
Objetivos
● Diagnosticar y tratar en forma eficiente y oportuna los
defectos de la pared abdominal más frecuentes.
● Diferenciar una hernia o eventración reductible,
Irreductible o estrangulada
● Identificar y prevenir factores predisponentes o
agravantes
● Evitar complicaciones de las hernias y eventraciones
● Reseña anatómica de la pared abdominal
● Mencionar brevemente otras lesiones de la pared
abdominal que requieren de algún procedimiento
HERNIAS / EVENTRACIONES
DE LA PARED ABDOMINAL
Concepto
HERNIA (del griego hernios, vástago, yema):
protrusión de cualquier estructura o contenido
abdominal a través de una orificio anatómico
anormal o una debilidad de la pared musculo -
aponeurótica
EVENTRACIÓN (hernia laparotómica o incisional):
defecto que aparece a nivel de una cicatriz
operatoria por dehiscencia de la aponeurosis.
Técnica
robótica
Componentes de una hernia o
eventración
● Saco Herniario: Es la
capa peritoneal (con o
sin fascia transversalis)
que envuelve el
contenido
● Cuello u orificio: es la
zona de constricción
● Contenido: es la
víscera alojada en el
saco
Cuadro clínico
● Masa o tumor localizado a nivel de una zona herniaria o
a nivel de una cicatriz operatoria
● Aparece o aumenta de tamaño con el esfuerzo físico, la
maniobra de Valsalva («pujar») o la bipedestación
● Disminuye o desaparece con el reposo o maniobra
compresivas
● Puede haber dolor + enrojecimiento local, sobretodo en
casos agudo
● En caso complicados (irreductible, estranguladas), se
agregan signos de obstrucción intestinal o peritonitis,
sepsis y localmente, piel violácea, edematizada
Diagnostico
● En la mayoría de casos es clínico
● Considerar
● Tiempo de enfermedad
● Factores agravantes (sobreesfuerzo físico, aumento de la
presión intraabdominal)
● Antecedentes familiares
● Cirugía previa
● Anamnesis : masa reductible o irreductible y dolorosa en casos
agudo. Puede asociarse sintomatología de obstrucción
intestinal o peritonitis
● Examen físico: palpar la masa, el anillo herniario. Puede ser
necesario que el paciente puje o se ponga de pie
● En caso de duda, ecografía de partes blandas, tomografía
● En caso de sospecha de obstrucción intestinal: radiografía de
abdomen simple de pie
Repaso anatómico de la
pared abdominal
Capas
Línea de Spigel
o semilunar
• Piel
• Subcutáneo
• Fascia de Camper
• Fascia de Scarpa
• Medialmente: M. rectos
• Lateralmente: M. anchos
• Fascia transversalis
• Espacio preperitoneal
• peritoneo
Irrigación / inervación
Nervio abdomino
genital mayor
N. Abdomino genital
menor
N. Femoral lateral
N. Genito crural
Zona inguinal
Orificio o espacio miopectino de
Fruchaud Vista anterior inguinal
Limites
Superior: tendón conjunto Triángulos del espacio miopectino
Inferior: ligamento de Cooper
Medial: vaina del musculo recto
A: triángulo de Hesselbach o medial
Lateral : musculo ileopsoas B: triángulo lateral
Inferior: fascia transversalis
C: triángulo femoral
Zona inguinal vista posterior (preperitoneal)
Fig C: la fascia
umbilical
cubre todo el
anillo Umbili.
La línea alba (línea media)
Es la unión tendinosa y fibrosa de las aponeurosis musculares que se extiende desde
el xifoides al pubis
Factores congénitos
●Persistencia del proceso peritoneo vaginalis
●Variación de la estructura de la pared abdominal
●Enfermedades hereditarias del tejido conectivo (Ej. Enf. de Marfan, Sind de
Ehlers – Danloss)
Factores generales
●Edad (debilitamiento de los músculos y fascias)
●Factores que incrementa la presión intraabdominal (tos crónica,
estreñimiento, esfuerzo para miccionar, sobreesfuerzo físico, ascitis; etc.)
●Obesidad
●Embarazos múltiples
●Cirugía anterior.
●Tabaquismo (alteración del colágeno)
●Desnutrición
●Infección de la herida operatoria.
●Técnica operatoria
Clasificación
Otras: lumbares,
obturatriz
Condición clínica
● No complicada
● Reductible: es posible devolver (reducir) el contenido a la cavidad
peritoneal
● Incoercible: es posible la reducción, pero vuelve espontáneamente a
protruir
● Coercible: se reduce y permanece así, hasta que el paciente haga un
esfuerzo
● Irreductible crónica, por ejemplo por adherencia o hernias deslizadas
● Complicada
● Irreductible aguda
● Perforación intestinal
▪ Peritonitis
▪ Absceso localizado
▪ Fistula intestinal
MANEJO GENERAL DE LAS HERNIAS /
EVENTRACIONES
I. Casos no complicados.
Diagnostico clínico y si fuera necesario estudio de imágenes
(ecografía de partes blandas)
Identificación y manejo ambulatorio de los factores asociados al
aumento de la presión intraabdominal.
Considerar el estado de «perdida de domicilio», en hernias o
eventraciones gigantes (necesario tomografía para determinar el
índice de Tanaka). Riesgo de hipertensión intraabdominal
postoperatoria
En caso de perdida de domicilio, técnicas ambulatorios para
distender la cavidad abdominal (uso de enzima botulínica A,
neumoperitoneo ambulatorio) y durante la operación la «separación
de componentes»
Análisis pre-quirúrgico.
Profilaxis antibiótica (por la malla). Cefalosporina de primera
generación
MANEJO GENERAL
II. Casos complicados
Evaluar la posible estrangulación, obstrucción intestinal y peritonitis
Evaluación hemodinámica, medio interno, balance hídrico, diuresis
horaria.
Fluido terapia.
Sonda nasogástrica, sonda Foley
Antibiótico terapia contra Gram negativos y anaeróbicos
Análisis de emergencia
Radiografía de abdomen
III. En ambos casos la técnica quirúrgica incluye manejo del saco herniario y
reforzamiento de la pared abdominal
● Hernia inguinal gigante: cuando llega hasta el tercio medio del muslo
● Eventración gigante: defecto con diámetro mayor de 10 cm
● «Perdida de domicilio»: disminución del espacio intraabdominal con
incapacidad de contener las vísceras protruidas
● Índice de Tanaka (por tomografìa abdominal): relación volumétrica entre
la cavidad abdominal y el volumen de la hernia. Si es mayor de 15 – 20%
→ perdida de domicilio
● Separación de componentes: incisión de las aponeurosis para
aumentar su extensión y lograr cubrir el defecto
● Neumoperitoneo progresivo ambulatorio (busca distender la cavidad
peritoneal insuflando aire)
● Toxina botulínica tipo A (bloqueo de la placa neuro muscular con
parálisis transitoria de los músculos). Produce relajación de la pared
abdominal
Términos y epónimos relacionados
con las hernias
● H. de Richter: incarceración del borde anti mesenterio del intestino, produciendo
una obstrucción intestinal incompleta o parcial
● H. de Littre, cuando el contenido de la hernia es el divertículo de Meckel
● H. de Amyand, hernia inguinal conteniendo el apéndice cecal inflamado
● H de Garengeot, apéndice cecal no inflamado en una hernia crural
● H. de Spiegel: hernia ventral nivel de la línea de Spigel o línea semilunar
● H. de Grynfeit: a través del triangulo lumbar superior
● H. de Petit: a través del triangulo lumbar inferior
● Hernia de Maydl (en forma de «W»): la zona estrangulada del intestino está dentro
de la cavidad abdominal)
● Hernia interna: Es rara, ocurre al deslizarse la vísceras a través de orificio
anatómicos o a través de bridas o defectos adquiridos que forman anillos.
● Hernia por deslizamiento: Cuando una parte de saco herniario esta compuesto
por la víscera protruida (más frecuente el ciego o el sigmoides
● Corona mortis: vaso sanguíneo inconstante (+/- 30 de la población), más frecuente
una vena, que comunica los vasos iliacos internos con los externos y discurre por
detrás del pubis. Riesgo de hemorragia retroperitoneal.
● Profilaxis de eventraciones:
Hernia de Richter Hernia doble asa y
estrangulada
Hernia deslizada
Eventración
Hernia inguinal gigante gigante
Mallas
● Elemento protésico laminar cuya función es reforzar o suplir los
defectos herniarios
● Clasificación
● Microporosa / macroporosa (poros mayor de 75 micrones)
● No absorbible / reabsorbible
● De contacto visceral
● Sintética / natural o biológicas
Maniobra que busca diferenciar una hernia inguinal de una crural: paciente
acostado al borde da la cama con el muslo ipsolateral colgado. Se trata de
observar el ligamento inguinal; si la masa esta por debajo se trataría de una H.
crural
Clasificación de las hernias inguinales
Tipo I
● Hernia inguinal indirecta con anillo interno normal.
Tipo 2
● Hernia inguinal indirecta con aumento del tamaño del
anillo interno, pared posterior intacta
Tipo 3
● Contempla a su vez tres posibilidades:
● Tipo 3 a: hernia inguinal directa (debilidad de pared
posterior).
● Tipo 3 b: hernia inguinal mixta o «en pantalón».
● Tipo 3 c: hernias crurales
Tipo 4
● Todas las hernias recurrentes.
TRATAMIENTO
● QUIRURGICO
● NO QUIRURGICO: en paciente con alto riesgo operatorio,
asintomáticos y sin factores de riesgo desencadenante
● EJEMPLOS DE TIPOS DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS:
● Con tensión (sutura del defecto)
- Técnica de Bassini
- Técnica de Mc Vay
● Sin tensión (con prótesis, malla ).
- Técnica de Lichtenstein
● Laparoscópica.
● TAPP (trans abdomino preperitoneal)
● TEP (extraperitoeal)
● Robótica
TECNICA DE BASSINI
Sutura del
tendón
conjunto al
ligamento
inguinal.
TECNICA DE Mc Vay
Sutura del
tendón
conjunto al
ligamento de
Cooper
TÉCNICA DE LICHTENSTEIN
Colocación
de una malla
reforzando la
pared inguinal
posterior
Técnica laparoscópica
Reparación de la
hernia colocando
una malla en el
zona retroperitoneal
con técnica
mínimamente
invasiva
Laparoscópica trans abdominal preperitoneal (TAPP)
Laparoscópica técnica Extraperitonea (TEP)
HERNIA CRURAL O FEMORAL
Definición:
● Protrusión de una víscera abdominal o pelviana a
través del conducto crural
● Es un espacio rígido por el cual pasan los vasos
femorales y comunica la zona inguinal con el triángulo
de Scarpa
● Alto riesgo de incarceraccion con estrangulación
HERNIA CRURAL
CLÍNICA DE LA H. CRURAL
● Tiende a ser pequeña
● Es asintomática o sintomática hasta que se
complica, por incarceración o estrangulación.
● Tumoración blanda, redondeada en la parte
media del muslo, por debajo del ligamento
inguinal.
● El cuello herniario no puede ser palpable y
raramente reductible.
● En la personas obesas y /o trastorno del
sensorio el diagnostico puede ser más difícil
TRATAMIENTO
● Quirúrgico
● Técnicas:
● Vía Femoral: Abordaje de la hernia por debajo del
ligamento Inguinal (es mas sencillo, pero inusual)
● Abordaje Inguinal: abordaje es hecho por encima
del ligamento inguinal, que puede ser por vía
anterior inguinalizando el saco herniario o
retroperitoneal (Ej. Técnica de Nyhus)
● Abordaje laparoscópico (transabdominal o
extraabdominal)
HERNIA UMBILICAL
Hernia Umbilical infantil
Hernia de Petit
HERNIA OBTURATRIZ
•incidencia de 0.073% de las hernias
•Ocurre a nivel del foramen obturatorio
•Puede protruir por la zona femoral o dar un cuadro clínico
de obstrucción por hernia interna
•También puede producir dolor en la cara medial del muslo
por compresión del nervio obturatorio
HERNIA ISQUIATICAS
•es mucho mas rara: de 30,000 hernias operadas no se
encontró ninguna H. isquiática (Clínica Mayo, USA)
•Atraviesa el foramen isquiático y puede protruir por la nalga
EVENTRACIÓN ABDOMINAL
CONCEPTO
❖ También llamadas hernia incisional o laparotómica,
ventrocele o laparocele
❖ Es la procidencia o salida de las vísceras abdominales por
un defecto de la aponeurosis a nivel de la cicatriz
quirúrgica.
❖ La incidencia puede llegar hasta un 31%, especialmente
cuando ha ocurrido infección de la herida operatoria
❖ Tres elementos importantes en toda eventración:
❖ Anillo o los anillos (múltiples defectos)
❖ Saco. Es el peritoneo parietal. Pero puede estar
ausente
❖ Contenido y su volumen ( en relación a la «perdida de
domicilio»)
FACTORES DE RIESGOS PARA LAS
EVENTRACIONES
● Infección de herida operatoria (40% de riesgo)
● Hematoma o seromas
● Mala técnica operatoria, para el cierre de pared abdominal
● condiciones que aumenta la presión intra-abdominal en el
post-operatorio.
● Desnutrición y deficiencias de vitaminas en el
peri-operatorio
● Cirugía de emergencia, especialmente peritonitis, ulcera
péptica perforada pancreatitis aguda
● Cáncer visceral, especialmente carcinomatosis.
● Re-operaciones, por ejemplo en casos de «cirugía de
control de daños»
● Incisiones verticales.
Clasificación de la European Hernia Society (EHS)
● Línea media
● Subxifoidea (M1)
● Epigástrica (M2)
● Umbilical (M3)
● Infraumbilical (M4)
● Suprapúbica (M5)
● Lateral
● Subcostal (L1)
● Del flanco (L2)
● Ilíaca (L3)
● Lumbar (L4)
● Tamaño
● < 4 cm (W1)
● 4 – 10 cm (W2)
● > 10 cm (W3)
TRATAMIENTO
⌘ Cierre del defecto (no se aconseja el cierre primario sin malla
por la alta recidiva)
⌘ En eventraciones gigantes se aconseja procedimientos pre
operatorio para distender la cavidad abdominal
(neumoperitoneo progresivo y/o uso de la enzima botulínica A)
y durante la cirugía: la separación de componentes
⌘ Colocación de la malla para reforzar el defecto
⌘ Supra aponeurótico
⌘ A nivel de la aponeurosis (es lo menos adecuado)
⌘ Debajo de la aponeurosis (es lo más adecuado)
⌘ En sándwiches (sobre y por debajo de aponeurosis)
⌘ Profilaxis de eventraciones con mallas: en cualquier
laparotomía que se considere con riesgo futuro de eventración.
COMPLICACIONES DE LAS
HERNIAS Y EVENTRACCIONES
● Obstrucción intestinal
● Estrangulación
● Recidiva / recurrencia
● Hematomas / seromas
● Infección
● Infección persistente: es más frecuente con la malla
de politetrafluoroetileno. Es necesario retirarla
● Neuralgia crónica local
COMPLICACIONES DE LAS
HERNIAS Y EVENTRACCIONES
● Lesión vascular (por ejemplo por lesión de la arteria
comunicante corona mortis), o también por contacto directo
de la malla con el vaso sanguíneo
● lesión intestinal
● Fistula intestinal por contacto inadvertido de la malla de
polipropileno con el intestino
● Lesión de la vejiga (hernias directa)
● Retención urinario, transitorio y asociado a la anestesia
regional
● Rechazo de la malla (es infrecuente)
● Migración de la malla
Otras patologías de la pared
abdominal
Lipomas
● Proliferación localizada de adipocitos único o múltiples,
generalmente subcutánea encapsulada o no
● Es de crecimiento lento, habitualmente asintomático,
redondeada, móvil, no flogótica
● Afecta 1 / 1000 personas y mas frecuente en varones y
entre los 40 a 60 años
● Tratamiento: exeresis
● Rara vez se maligniza
Adenomegalia inguinal: diagnostico
diferencial con hernia crural, ETS, neoplasias
pelvicas o secundaria a infecciones de
extremidades.
Quiste epidérmoide («quiste sebáceo»)
acumulación de células muertas a nivel de
folículos pilosos y queratina . Mas frecuente en
cuello y tórax.
Gracias…….