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Resumen
El cáncer colorrectal (CCR) es la tercera causa mundial de muerte y afecta principalmente a mayores de 50 años, aunque en
los últimos años se ha detectado un aumento de la incidencia en menores de esta edad. En el CCR es muy importante la
prevención, la detección y tratamiento precoces con el fin de limitar su evolución. Los avances científicos y técnicos ocurridos
en los últimos años han propiciado la elaboración de recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento del CCR aplicables
a la población mexicana y realizadas por un grupo de expertos mexicanos de todas las áreas implicadas en el cuidado de
estos pacientes. A continuación, se presentan las recomendaciones del panel multidisciplinario mexicano de expertos en CCR.
Recommendations for diagnosis and treatment of colon and rectal cancer in Mexico
Abstract
Colorrectal cancer (CRC) is the third cause of death worldwide, affecting mainly persons over 50 years, although in recent
years has been detected an increased incidence in people under this age. In the CRC, prevention, early detection and
treatment are very important in order to limit its evolution. The scientific and technical advances occurred in recent years
have led to the development of recommendations for the diagnosis and treatment of CRC applicable to the Mexican popu-
lation and carried out by a group of Mexican experts from all areas involved in the care of these patients. Following are the
recommendations of the Mexican multidisciplinary panel of experts in CCR.
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Gaceta Mexicana de Oncologia. 2019;18
Alta A B C D
Moderada B B C D
Baja Insuficiente
Tabla 1.2. Significado de los grados de recomendación cuando se detecta en un estadio localizado, el 71%
Recomendación Significado cuando se detecta afección regional baja y el 17%
cuando existe enfermedad a distancia, por lo que el
A Extremadamente recomendable (buena
evidencia de que la medida es eficaz y los diagnóstico temprano es fundamental4.
beneficios superan ampliamente a los
perjuicios)
Factores de riesgo
B Recomendable (al menos moderada
evidencia de que la medida es eficaz y los
beneficios superan a los perjuicios) Recomendación
C Ni recomendable ni desaconsejable (al – Los factores de riesgo deben evaluarse en la historia
menos moderada evidencia de que la
medida es eficaz, pero los beneficios son
clínica y exploración física del paciente, orientando
muy similares a los perjuicios y no puede a modificar los factores de riesgo modificables y
justificarse una recomendación general) orientación genética ante la sospecha de síndromes
D Desaconsejable (al menos moderada hereditarios. (Grado 1C)
evidencia de que la medida es ineficaz o Varios síndromes genéticos se asocian con un incre-
de que los perjuicios superan a los
beneficios) mento en el riesgo de CCR y son responsables del
5-10% de los casos. El síndrome de Lynch se caracte-
I Evidencia insuficiente, de mala calidad o
contradictoria, y el balance entre riza por mutaciones en los genes MMR (mismatch
beneficios y perjuicios no puede ser repair), el riesgo que presentan estos pacientes de
determinado
desarrollar CCR en el trascurso de su vida es del 50-
80%, con una edad promedio de 40 años al diagnós-
tico de CCR. La poliposis adenomatosa familiar (PAF)
por mutación en el gen APC (adenomatous polyposis
Tabla 1.3. Fortaleza de la evidencia. Grados y coli) se caracteriza por el desarrollo de cientos o miles
definiciones de pólipos adenomatosos en el colon y recto con ma-
Grado Definición yor riesgo de presentar CCR a partir de los 20 años
de edad. El síndrome de Peutz-Jeuguer se debe a
Alto El cuerpo de evidencia tiene pocas o ninguna
deficiencia. Creemos que los hallazgos son mutaciones en el gen STK11 (serine/threonine kinase
estables (es decir, otro estudio no cambiaría 11), y los pacientes presentan un 40% de riesgo de
las conclusiones)
desarrollo de CCR en el transcurso de la vida. El sín-
Moderado El cuerpo de evidencia tiene algunas drome de poliposis juvenil, debido a la presencia de
deficiencias. Creemos que es probable que los
resultados sean estables, pero quedan algunas mutaciones en el gen SMAD4 (mothers against decan-
dudas taplegic homolog tipo 4) o en el gen BMPR1A (bone
Bajo El cuerpo de evidencia tiene deficiencias morphogenetic protein receptor 1A), predispone al de-
importantes o numerosas (o ambas). Creemos sarrollo de pólipos hamartomatosos y se asocia con un
que se necesita evidencia adicional antes de
40-70% de riesgo de CCR. El síndrome de Cowden,
concluir que los hallazgos son estables o que
la estimación del efecto es cercana al por mutaciones en la proteína PTEN (fosfatidilinosi-
verdadero efecto tol-3,4,5-trisfosfato 3-fosfatasa), tiene un riesgo cumu-
Insuficiente No hay evidencia disponible o el cuerpo de lativo de cáncer a la edad de 70 años del 90%, con un
evidencia tiene deficiencias inaceptables, lo riesgo de desarrollar CCR del 15% a lo largo de la vida
que nos impide llegar a una conclusión
del paciente5.
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Gaceta Mexicana de Oncologia. 2019;18
El 90% de los casos de CCR son esporádicos y se para iniciar tamizaje antes de esta edad. En los pacien-
asocian a distintos factores de riesgo que incluyen la tes de riesgo intermedio el tamizaje puede iniciarse a
edad, ingesta de carnes procesadas, dieta rica en gra- partir de los 40 años o 10 años antes de la edad del
sa y baja en fibra, tabaco, alcohol, obesidad, sedenta- familiar con antecedente de CCR, cualquiera que sea
rismo, diabetes y síndrome metabólico6. Finalmente, primero10. En los pacientes de alto riesgo puede iniciar-
los procesos de inflamación crónica aumentan el ries- se incluso antes dependiendo el caso.
go de CCR, de los cuales el más ampliamente reco-
Recomendación
nocido como un importante factor de riesgo es la en-
fermedad inflamatoria intestinal (EII)7,8. – Individualizar el protocolo de tamizaje, dando priori-
dad al cumplimiento del paciente. Combinar la de-
tección de sangre oculta en heces (SOH) de manera
Diagnóstico temprano
anual y colonoscopia cada 10 años o en caso de
Recomendación SOH positiva. (Grado 1B)
La detección de SOH es una prueba no invasiva
– Clasificar el riesgo de CCR de cada uno de los pa- ampliamente utilizada en el tamizaje de CCR, seguida
cientes en uno de los siguientes grados basado en por la colonoscopia en caso de un resultado positivo.
los factores de riesgo: promedio, intermedio o alto. La prueba tipo guayaco tiene una sensibilidad diagnós-
(Grado 1B) tica para el CCR entre el 37 y el 80%11. La prueba de
Las guías de manejo endoscópico del CCR de la SOH inmunológica (SOHi) tiene mejor rendimiento
Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal diagnóstico. Un metaanálisis reportó que una prueba
identifican grupos de riesgo para el desarrollo de le- positiva se asocia a una razón de momios (RM) de 1.46
siones pre malignas y CCR9: con una sensibilidad del 73% (IC 95%: 63,4 a 80,8%)
– Riesgo promedio. Individuos mayores de 50 años
y especificidad del 94,8% (IC 95%: 94,6 a 95,1%) para
asintomáticos y sin antecedentes de riesgo para
la detección de CCR y/o adenomas12.
CCR.
La colonoscopia se considera el estándar de oro
– Riesgo intermedio. Individuos con antecedentes fa-
para la detección de CCR, con una sensibilidad ma-
miliares o personales de CCR o pólipos colónicos.
yor al 95%. Además, tiene un papel importante en la
– Riesgo alto. Individuos con síndromes hereditarios
localización de las lesiones, facilitando su correcta
como PAF, EII y síndrome de Lynch.
ubicación durante la cirugía, principalmente en lesio-
Recomendación nes planas o pequeñas, pues ofrece la posibilidad de
– Plantear el método de tamizaje de acuerdo con el realizar marcaje de estas mediante la colocación de
riesgo del paciente, individualizando para cada pa- clips metálicos y/o tatuajes con tinta india. Varios
ciente. En pacientes con riesgo promedio, el tamizaje estudios han demostrado que la colonoscopia con
se debe realizar a partir de los 50 años. En riesgo polipectomía reduce significativamente la incidencia
intermedio/alto a partir de los 40 años o 10 años y la mortalidad del CCR hasta en un 58 y 64% res-
antes de la edad del familiar con antecedente de pectivamente13. El intervalo de repetición de colonos-
CCR, cualquiera que sea primero. (Grado 1B) copia puede ser cada 10 años en casos en los que
– No se recomienda tamizaje después de los 80 años no se detectan lesiones aparentes, basado en la
de edad en pacientes de riesgo promedio que han evidencia que indica que la transformación de un
tenido un seguimiento regular y después de los 85 pólipo adenomatoso a cáncer invasivo requiere en
años en riesgo promedio sin seguimiento previo y promedio 10 años14.
buen estado funcional o riesgo intermedio/alto. (Gra- Los pacientes mayores de 80 años de edad tienen
do 1B) mayor riesgo de complicaciones por la realización de
No existe un protocolo de tamizaje ideal y debe colonoscopia15,16. Tomando en consideración la expec-
adaptarse a cada caso particular, siendo fundamental tativa de vida de la población general y la historia na-
el buen cumplimiento del paciente. En pacientes de tural del CCR, se considera conveniente detener el
riesgo promedio se puede iniciar el tamizaje después tamizaje a partir de los 80 años y solo en algunos
de los 50 años de edad. A pesar de haberse observado pacientes con buen estado funcional, sin comorbilida-
un incremento en la incidencia de CCR en menores de des y que no se hubieran realizado tamizaje previa-
50 años, en la actualidad no hay suficiente evidencia mente, podría considerarse hacerlo.
268
L. Torrecillas-Torres, et al.: Recomendaciones para diagnóstico y tratamiento del cáncer de colon
3. Patología Generalidades
Aproximadamente el 90% de las neoplasias malig- Todas las muestras recibidas para estudio histopa-
nas colorrectales corresponden a adenocarcinomas1. tológico deben estar claramente identificadas con el
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Gaceta Mexicana de Oncologia. 2019;18
Tabla 3.1. Características histológicas de los carcinomas casos identificar la neoplasia maligna, sin embargo,
con/sin inestabilidad microsatelital dado que mide alrededor de 3 mm, solo evalúa el tu-
Inestabilidad microsatelital Estabilidad microsatelital mor en su superficie. Esto es de importancia porque
Bien o poco diferenciado Moderadamente diferenciados
no es posible evaluar la extensión de la neoplasia ma-
ligna. Otro problema en adenomas de gran tamaño
Fenotipo mucinoso
radica en la imposibilidad de evaluar la presencia de
Fenotipo de células en anillo neoplasia maligna en la profundidad de la lesión.
de sello
– Estos tumores incluyen aquellos con perforación en • M1a. Metástasis confinada a un órgano o sitio ana-
donde las células tumorales están en continuidad tómico sin metástasis peritoneal.
hasta la superficie serosa incluso a través de la • M1b. Metástasis a dos o más órganos o sitio ana-
inflamación. tómicos sin metástasis peritoneales.
– Algunos estudios que se encuentran a menos de • M1c. Metástasis a la superficie peritoneal, ya sea
1 mm de la superficie serosa muestran mayor riesgo aislada o acompañada de otros sitios
de recurrencia peritoneal. Si esto se observa, es anatómicos.
necesario realizar múltiples niveles y muestreo adi- Notas:
cional para identificar invasión a serosa; si no se – Las metástasis a ganglios linfáticos no regionales (a
observa invasión a serosa, la neoplasia debe clasi- distancia) fuera del drenaje del área del tumor (aque-
ficarse como pT3. llos no identificados a lo largo de las arcadas vascu-
– pT4a: no debe utilizarse en los segmentos de colon/ lares de la arteria marginal o pericolónico, perirrectal
recto sin peritoneo (cara posterior de colon ascen- o mesorrectal) deben considerarse metástasis a
dente, descendente y recto bajo). distancia.
– Las metástasis múltiples en un órgano, incluso en
órganos pares (ovarios, pulmones), aún deben con-
Ganglios linfáticos regionales
siderarse enfermedad M1.
– NX: no se pudieron evaluar ganglios linfáticos – Los patólogos no asignan la categoría pM0, dado
regionales. que puede existir metástasis sin que se pueda
– N0: sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. documentar.
– N1: metástasis en uno a tres ganglios linfáticos:
Recomendación
• N1a. Metástasis en un ganglio linfático.
• N1b. Metástasis en dos o tres ganglios linfáticos. – Informar todos los parámetros patológicos para la
• N1c. Ganglios linfáticos regionales sin metástasis adecuada estadificación de la neoplasia en la escala
con presencia de depósitos tumorales discontinuos TNM 8.a edición.
en subserosa, mesocolon o tejido mesorrectal. Cuadro 3.1. Informe estandarizado para especíme-
– N2: metástasis en cuatro o más ganglios linfáticos nes quirúrgicos de carcinoma de colon.
regionales: En el reporte emitido por el patólogo como informa-
• N2a. Metástasis en cuatro a seis ganglios linfáticos. ción mínima se debe incluir:
• N2b. Metástasis en siete o más ganglios linfáticos. – Tipo de resección recibida.
– Tipo histológico de la neoplasia (OMS).
Recomendación
– Grado de diferenciación de la neoplasia.
– Se deben de evaluar un mínimo de 12 ganglios lin- – Localización de la neoplasia.
fáticos para considerar una estadificación adecuada – Tamaño del tumor.
de los ganglios. – Característica macroscópica de la neoplasia.
– Las metástasis a ganglios linfáticos no regionales al – Porcentaje de luz ocupado por neoplasia.
sitio de drenaje de la neoplasia se deben de consi- – Si hay evidencia de perforación de pared intestinal y
derar como metástasis a distancia (M1a). su relación con la neoplasia.
– Se consideran depósitos tumorales a los nódulos de – Distancia de la neoplasia con bordes quirúrgicos.
células neoplásicas de cualquier forma o contorno • Proximal.
que carecen de tejido linfoide asociado presente en • Distal.
forma discontinua a la neoplasia principal que se • Marginal (mesocolon).
localiza en el tejido adiposo en el sitio de drenaje de – Nivel mayor de infiltración de la neoplasia.
la neoplasia. – Estado de la serosa en relación con la neoplasia.
– Evidencia de infiltración a otros órganos (si es el
caso).
Metástasis a distancia (pM)
– Referir si existe:
– M0: sin evidencia de metástasis a distancia por es- • Infiltración vascular intramural y/o extramural.
tudios de imagen (esta categoría no es asignada por • Infiltración perineural intramural y/o extramural.
patólogos). • Infiltrado inflamatorio linfoide asociado a la
– M1: metástasis a distancia: neoplasia.
273
Gaceta Mexicana de Oncologia. 2019;18
Además, se realiza solo si existe una contraindicación tumor y afección a órganos adyacentes y a distancia,
absoluta (p. ej., marcapasos) para la realización de la RM. así como la diseminación ganglionar local.
La indicación preoperatoria incluye sospecha de me-
tástasis hematógenas y ganglionar retroperitoneal5,
Resonancia magnética de pelvis simple y
contrastada2 (equipos mayores de 1.5 teslas como, por ejemplo:
con *software y antena de superficie)
– Ganglios regionales y no regionales.
– Metástasis a estructuras óseas valoradas.
Se considera estudio basal la realización de RM de Tiene una sensibilidad del 79% para la detección de
pelvis con foco en recto antes de iniciar algún trata- cáncer de recto en estadio II y III5.
miento. Esto permite que el tratante tenga un panora- Sin embargo, hay que considerar que la tomografía
ma de la extensión de la enfermedad, para la planifi- tiene limitaciones en estadios tempranos debido a la
cación quirúrgica. La RM valora los estadios T3 y T4. baja resolución de contraste para discriminar las capas
La RM tiene una alta resolución anatómica, lo que per-
de la pared rectal5.
mite identificar el tercio del recto en el que se localiza la
lesión (tercio alto, tercio medio y tercio inferior) y caracte-
rizar adecuadamente la infiltración a estructuras adyacen- Tomografía axial computarizada simple de
tes, valorar la pared rectal, grasa y fascia mesorrectal, tórax2 (equipos de más de 64 detectores y con
medir el tamaño de la lesión, ganglios regionales (pe- inyector)
rirrectales, sigmoideo-mesentérico, mesentéricos inferio-
Se considera una forma ideal para la evaluación a
res, presacro-sacrolateral, ilíaca interna, promontorio sa-
órganos adyacentes y a distancia, así como para eva-
cro, rectal superior, rectal medio y rectal inferior) y ganglios
luar la diseminación ganglionar local. Se realiza TC
no regionales (cadena ilíaca externa, cadena ilíaca co-
simple de tórax, para valorar lesión primaria y exten-
mún, mesentéricos superiores, tronco celíaco y paraaór-
tico). Además, el uso de las secuencias de valoración sión a distancia2, como por ejemplo los nódulos
avanzada (DWI y CDA) nos ayuda como biomarcador1,5. pulmonares.
Además, con este estudio se pueden evaluar los mús-
culos elevadores del ano, identificar la altura del tumor y Tomografía por emisión de positrones-
la distancia a la que se encuentra de la línea dentada5. tomografía computarizada2
Tampoco es necesario el uso de medio de contraste
paramagnético, pues no aporta ninguna mejora para Recomendación
la visualización del tumor ni el grado de infiltración.
– Ante la presencia de marcador positivo y TC negati-
va, se recomienda realizar PET-CT. Esta también se
Tomografía axial computarizada de hígado realiza cuando existen contraindicaciones para la
trifásica2 (equipos de más de 64 detectores y realización de TC y de RM, así como en pacientes
con inyector) que tengan una contraindicación importante de la
El protocolo ideal para estos pacientes es la realiza- administración de medio de contraste.
ción de tomografía computarizada (TC) trifásica. Sin
embargo, si a pesar de la realización de este estudio Pacientes con cáncer de recto con vigilancia
trifásico los resultados son no concluyentes, se debe
de realizar RM dinámica con foco en hígado y medio Tomografía axial computarizada2,6 (equipos
de contraste con gadolinio y/o hepatoespecífico.
de más de 64 detectores y con inyector)
Si el paciente presenta insuficiencia renal, se realiza
PET-CT sin contraste2. Recomendación
– Se recomienda la realización de TC anualmente du-
Tomografía axial computarizada de
rante tres años.
retroperitoneo y pelvis2 (equipos de más de 64 – En los pacientes sin RT, se recomienda realizar rec-
detectores y con inyector)
toscopia cada seis meses durante cinco años.
Es ideal para evaluar el estadio del cáncer de recto – En pacientes sintomáticos con alteraciones en la TC
y el estado actual de la enfermedad, localización del se recomienda realizar RM.
275
Gaceta Mexicana de Oncologia. 2019;18
La recurrencia de patología rectal es entre 2 y 33% en El ultrasonido transrectal valora la infiltración en es-
los primeros dos años posterior a tratamiento6. El lugar tadios iniciales, como, por ejemplo: T1 y T2. Además,
con mayor afección es adyacente al lecho quirúrgico. se realiza solo si existe una contraindicación absoluta
(p. ej., marcapasos) para la realización de la RM.
a seis meses durante dos años. En total cada seis meses El protocolo ideal para estos pacientes es la realiza-
por cinco años (pacientes con escisión local transanal). ción de TC trifásica. Sin embargo, si a pesar de la
La PET-CT no está indicada para de seguimiento. realización de este estudio trifásico los resultados son
no concluyentes, se debe de realizar RM dinámica con
foco en hígado y medio de contraste gadolinio y/o
Lo que se considera mínimo
hepatoespecífico.
Si el paciente presenta insuficiencia renal, se realiza
Colonoscopia1,2
PET-CT sin contraste2.
Nos ayuda a determinar el tamaño inicial de la lesión
y la toma de biopsia. Con dichos hallazgos y con un gru-
po multidisciplinario se decidirá el abordaje del paciente
Resonancia magnética de pelvis simple y
contrastada2 (equipos mayores de 1.5 teslas
y el método de imagen con el que cuente el hospital.
con *software y antena de superficie)
Según la AJCC, si la lesión es muy grande, que
condicione obliteración total de la luz, se recomienda Se considera estudio basal la realización de RM de
realizar TC de tórax, abdomen y pelvis; PET-CT; RM pelvis con foco en recto antes de iniciar algún tratamien-
de pelvis y abdomen. to, lo que permite que el tratante tenga un panorama de
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L. Torrecillas-Torres, et al.: Recomendaciones para diagnóstico y tratamiento del cáncer de colon
la extensión de la enfermedad, para la planificación lugar con mayor afección es adyacente al lecho
quirúrgica. La RM valora los estadios T3 y T4. quirúrgico6.
La RM tiene una alta resolución anatómica, lo que
permite identificar en que tercio del recto se localiza
(tercio alto, tercio medio y tercio inferior) y caracterizar
Tomografía axial computarizada
adecuadamente la infiltración a estructuras adyacentes, Se realiza TC simple de tórax y con medio de con-
valorar la pared rectal, grasa y fascia mesorrectal, me- traste en abdomen, para valorar la extensión a
dir el tamaño de la lesión, ganglios regionales (perirrec- distancia2.
tales, sigmoideo-mesentérico, mesentéricos inferiores,
presacro-sacroleteral, ilíaca interna, promontorio sacro,
rectal superior, rectal medio y rectal inferior) y ganglios Resonancia magnética de pelvis simple y
no regionales (cadena ilíaca externa, cadena ilíaca co- contrastada (equipos mayores de 1.5 teslas
mún, mesentéricos superiores, tronco celíaco y pa- con software y antenas de superficie)
raaórtico). Además, con el uso de las secuencias de
Con el uso de las secuencias de valoración avanza-
valoración avanzada (DWI y CDA), nos ayuda como
da (DWI y CDA), nos ayuda como biomarcador2.
biomarcador (Cuadro 4.1)1,5.
El estudio permite además evaluar los músculos ele-
vadores del ano, identificar la altura del tumor y la Pacientes con cáncer de recto en seguimiento2
distancia a la que se encuentra de la línea dentada5.
Estadio I: los estudios de imagen no se realizan de
Tampoco es necesario el uso de medio de contraste
paramagnético, pues este no aporta ninguna mejora para forma sistemática a menos que se presenten datos
la visualización del tumor ni el grado de infiltración. clínicos y síntomas de enfermedad a distancia.
Estadios II y III: TC toracoabdominal y pélvica cada
6 a 12 meses durante cinco años.
Tomografía por emisión de positrones-
tomografía computarizada2 Recomendación
En caso de marcador positivo y TC negativa, se de- – Realizar RM y ultrasonido cada tres a seis meses
berá realizar PET-CT. durante dos años. En total cada seis meses por cinco
Este método también se utiliza cuando existen contra- años (pacientes con escisión local transanal).
indicaciones para la realización de TC y de RM, así Estadio IV: TC toracoabdominal y pélvica cada tres
como en pacientes que tengan una contraindicación im- a seis meses durante dos años, y posteriormente cada
portante de la administración de medio de contraste. 6 a 12 meses en un total de cinco años.
Recomendación
Pacientes con cáncer de recto con vigilancia
– Realizar RM y ultrasonido cada tres a seis meses
durante dos años. En total cada seis meses por cinco
Tomografía axial computarizada2,6 (equipos
de más de 64 detectores y con inyector) años (pacientes con escisión local transanal).
– La PET-CT no está indicada para de seguimiento.
Recomendación Cuadro 4.1. Como interpretar una RM de pelvis con
foco en pelvis4.
– Realizar TC de forma anual por tres años.
– Localización en tercio superior, medio e inferior. Se
– En pacientes sin RT, se recomienda realizar rectos-
divide en tres porciones (tercios) de aproximadamen-
copia cada seis meses durante cinco años.
te 5 cm de longitud cada una.
– En pacientes sintomáticos con alteraciones en la TC,
se recomienda realizar RM. – Infiltración de la pared: mucosa, submucosa y mus-
cular-serosa (la capa serosa no se diferencia de la
muscular por la RM).
Pacientes con cáncer de recto con
– Grasa mesorrectal-fascia mesorrectal.
recurrencia
– Afectación a ganglios:
La recurrencia de patología rectal es del 2 al 33% • N1 con afección entre uno y tres ganglios.
en los primeros dos años posteriores al tratamiento. El • Más de tres ganglios se consideran N2.
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Gaceta Mexicana de Oncologia. 2019;18
Tratamientos Tratamientos
Radioembolización locales locorregionales
similar sensibilidad y especificidad para la evaluación y no neoplásicos. Los pólipos adenomatosos son un
de ganglios linfáticos (ultrasonido, 67 y 78%; RM, 66 y grupo de neoplasias epiteliales benignas con diferentes
76%)2. Sin embargo, evidencia más reciente muestra grados de displasia. Se estima que > 95% de los ade-
la falta de exactitud del ultrasonido para la estadifica- nocarcinomas colorrectales se desarrolla en adenomas,
ción del cáncer de recto3. por lo que se consideran lesiones precursoras1,2.
Entre los principales inconvenientes del ultrasonido De acuerdo con la OMS, los adenomas se clasifican
se indica la incapacidad de poder explorar en su tota- en: tubulares (> 80% de glándulas son tipo tubular),
lidad tumores demasiados altos o voluminosos, así vellosos (> 80% de glándulas son tipo velloso) y tubu-
como la imposibilidad de explorar por completo áreas lovellosos (combinación de histologías)3. De todos los
lejanas a la proximidad del tumor (depósitos tumorales pólipos adenomatosos, el 65-80% son tubulares, el
o vasculares)4. Otra desventaja radica en el alto grado 10-25% tubulovellosos y el 510% vellosos4. Los ade-
de dependencia del operador2,5. nomas tubulares en general se asocian a un tamaño
Los estudios han constatado que la correspondencia menor y exhiben grados de displasia leve; la arquitec-
entre el estadio T valorado por ultrasonido y el obteni- tura glandular vellosa se asocia a un mayor tamaño y
do en el análisis histopatológico es del 63.2% (IC 95%: grados más severos de displasia.
61.5 a 64.9%) para centros que realizan ≤ 10 pruebas Los tres principales factores de potencial maligno en
de ultrasonido (US) por año, del 64.6% (IC 95%: 62.9 un pólipo radican en el tamaño, tipo histológico y grado
a 66.2%) para aquellos que realizan 11-30 US por año de displasia. Los pólipos con un tamaño mayor a 1 cm,
y del 73.1% (IC 95%: 69.4 a 76.5%) para aquellos con con arquitectura glandular vellosa y con focos de displa-
una carga de US > 30 por año6. sia de alto grado se consideran pólipos adenomatosos
Por otro lado, los avances de la RM han permitido con patología avanzada o adenoma avanzado. Los póli-
mejorar la exactitud cuando se evalúa la profundidad pos adenomatosos malignos son aquellos que presentan
de los tumores de recto7-9. La RM ha probado ser el focos de carcinoma con invasión de la capa muscular
método más exacto para valorar el margen de resec- de la mucosa, pero limitado a la submucosa (pT1)5.
ción circunferencial, considerado como un factor pro- Aproximadamente el 30.2% de la población mayor
nóstico importante y factor determinante para la pla- de 50 años es asintomática y se detectará, de riesgo
neación de la resección total del mesorrecto9,10. promedio, un adenoma en una colonoscopia de escru-
La RM es el método preferido cuando se trata de tinio, y en el 6 al 10% un adenoma avanzado6. Las
valorar tumores rectales localmente avanzados (T3/T4) series de polipectomías realizadas en países con pro-
que requieren una evaluación más detallada del plano gramas de escrutinio eficaz reportan que el 80-90% de
de resección y del margen de resección circunferen- los pólipos adenomatosos son menores de 1 cm y
cial. También es útil cuando se evalúan lesiones este- susceptibles a tratamiento endoscópico sencillo. Sin
nosantes11. Sin embargo, la RM es inferior al US en embargo, se han publicado series que indican presen-
lesiones incipientes cuando se trata de diferenciar en- cia de pólipos malignos entre el 0.2 y 11%5. La impor-
tre lesiones T1 y T2 por su limitada capacidad de vi- tancia del diagnóstico de los pólipos adenomatosos
sualizar la mucosa rectal12,13. Esto puede ser importan- radica en su relación con el desarrollo de CCR.
te teniendo en cuenta que la resección endoscópica El tratamiento endoscópico de los pólipos adenoma-
puede ser un método más apropiado para la evalua- tosos precedido de una evaluación del tamaño, morfo-
ción de lesiones más superficiales5. logía y predictores de invasión, se realiza para deter-
Finalmente, en cuanto a la evaluación del estadio minar el método ideal de resección, respecto al cual
ganglionar no se han encontrado diferencias estadísti- se recomiendan los siguientes:
camente significativas en la exactitud diagnóstica – Pólipos diminutos, menores de 5 mm, se recomienda
cuando se compararon el US (65%; IC 95%: 51 a 78%) la polipectomía con asa fría.
y la RM (79%; IC 95%: 65 a 88%)11. – Pólipos de 1 a 3 mm, donde puede ser difícil el uso
de asa fría, se puede utilizar polipectomía con pinza
de biopsia fría.
Recomendación 4
– Los pólipos pequeños, de 6 a 9 mm, deben tratarse
– La polipectomía es el estándar de manejo de los con polipectomía con asa fría por tener un perfil de
pólipos colorrectales. (Grado 1A) (Tabla 7.1). seguridad mayor a la polipectomía con asa caliente
Los pólipos del colon pueden ser divididos en dos en términos de síntomas posprocedimiento y de
grandes grupos: neoplásicos (adenomas y carcinomas) sangrado.
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Gaceta Mexicana de Oncologia. 2019;18
– Pólipos sésiles de 10-19 mm, se recomienda trata- Tabla 7.1. Vigilancia pospolipectomía según los hallazgos
miento con polipectomía con asa caliente. El riesgo en la colonoscopia índice
potencial de lesiones térmicas profundas se puede Hallazgos en colonoscopia Seguimiento
prevenir con la inyección previa de la submucosa7. recomendado
Para superar las limitaciones de la REM, se ha Las lesiones superficiales del tipo 0-IIC mayores de
ropuesto la DES para la resección de lesiones en
p 20 mm, los tumores intramucosos con el signo de no
bloque con el fin de permitir una adecuada y completa elevarse y las lesiones sésiles grandes que son difíci-
valoración histológica. Mas aún, lesiones que podrían les de resecar en bloque por REM son también candi-
ser consideradas muy difíciles de resecar por REM son datos para DES2.
también consideradas una indicación para la DES, in- Los tumores residuales y los tumores recurrentes
cluyendo lesiones que muestran escaso o ninguna ele- que ya han sido tratados previamente pueden ser tra-
vación después de la inyección, lesiones con recurren- tados con DES, sin embargo, estas lesiones habitual-
cia local después de un tratamiento previo y lesiones mente presentan fibrosis severa, por lo que no son
relativamente grandes del tipo protruido3. buenos candidatos a DES, a excepción de las lesiones
Los criterios histológicos necesarios para considerar localizadas en recto, donde el riesgo de perforación es
un riesgo bajo de metástasis ganglionar son: lesiones muy bajo2.
con una invasión a la submucosa < 1,000 µm, ausencia Tanto la REM como la DES están asociadas con
de invasión linfovascular, buena diferenciación y mar- porcentajes elevados de éxito (85 a 95%). Los porcen-
gen libre de tumor > 1 mm3. tajes de recurrencia generalmente oscilan entre el 10
La REM y la DES han ampliado las posibilidades y el 30%, pero en la mayoría de los casos la recurren-
terapéuticas de la endoscopia intervencionista, redu- cia de los pólipos puede ser tratada con terapia endos-
ciendo el número de pacientes que habrían sido refe- cópica adicional5.
ridos a una resección quirúrgica3. En un metaanálisis de 50 estudios con 6,679 pólipos
Las ventajas atribuibles a la resección endoscópica, correspondientes a 6,442 pacientes, las tasas de éxito
en comparación con la cirugía, incluyen ser menos de la resección endoscópica de los pólipos fueron del
invasiva, acortamiento de la estancia hospitalaria y 96%. Se detectó cáncer invasor en el 8% de los póli-
menor coste. Sin embargo, la resección incompleta de pos. Un total de 543 pacientes (8%) fueron sometidos
estas lesiones resulta en una pronta recurrencia. En a cirugía después de la resección endoscópica. El
estos pacientes, la cicatrización complica intentos fu- motivo de la cirugía fue una resección incompleta en
turos de endoterapia3. 503 pacientes (93%) y por evento adverso en 31 pa-
Se ha determinado que el porcentaje de resección cientes (6%). Se detectó recurrencia de los pólipos en
en bloque con REM es del 66.6-80% en tumores me- el 14% de los pacientes y de cáncer invasor en el 2%
nores de 20 mm3. de los pacientes durante el seguimiento. Entre los pa-
Desafortunadamente, las lesiones grandes requieren cientes que presentaron recurrencia de los pólipos, el
una extirpación en fragmentos, incrementando el ries- 90% fue manejado con tratamiento endoscópico
go de recurrencia. El porcentaje de resección incom- adicional6.
pleta es más elevado con la resección en fragmentos Múltiples estudios han demostrado elevados porcen-
que con la resección en bloque (18.9 vs. 12.6%)3. tajes de éxito de la DES con porcentajes bajos de re-
El término tumor de crecimiento lateral se usa para currencia después de la resección en bloque compa-
definir una lesión grande, plana, con un diámetro mayor rada con la resección en fragmentos con la REM (0 a
de 10 mm, que crece lateralmente a lo largo de la su- 2% comparada con 6 a 14%)7.
perficie de la mucosa del intestino. Los tumores con Un metaanálisis de 97 estudios en los que se realizó
crecimiento lateral pueden ser granulares, no granulares DES estándar en más de 18,000 lesiones colorrectales
o mixtos4, y deberán ser resecados en bloque, porque reportó resección R0 (márgenes verticales y horizon-
tienen mayor frecuencia de invasión a la submucosa3. tales libres de neoplasia) en el 83% (IC 96%: 80 a 85%)
Los tumores de extensión lateral del tipo granular de los casos y porcentaje de recurrencia a 12 meses
son lesiones que tienen un porcentaje menor de inva- del 2% (IC 95%: 1 a 3%)8.
sión a la submucosa2. Si son ≤ 20 mm pueden ser La colonoscopia de seguimiento después de la re-
tratados con una REM en fragmentos en lugar de una sección endoscópica con DES ha sido recomendada
DES, mientras que los mayores de 30 mm son posibles un año después de la resección curativa en bloque, y
candidatos a DES. en el caso de REM después de seis meses de la re-
Aproximadamente, el 30% de los tumores con creci- sección, considerando los porcentajes de mayor recu-
miento lateral no granular con invasión a la submucosa rrencia local con esta última técnica9.
son multifocales, con invasión a la submucosa super- La cirugía está indicada cuando un cáncer invasor
ficial (sm1). infiltra las capas más profundas de la submucosa
285
Gaceta Mexicana de Oncologia. 2019;18
(sm2-sm3) o cuando hay invasión linfovascular y/o un del diagnóstico, y aproximadamente el 75% ocurren
cáncer pobremente diferenciado que infiltra la sm19. sobre el hemicolon izquierdo distal al ángulo e splénico3.
La cirugía de urgencia es el tratamiento convencional,
con una morbilidad del 45-50% y una mortalidad del
Recomendación 6
15-20%4. Un metaanálisis que comparó la factibilidad
– La colocación de endoprótesis metálicas autoexpan- y seguridad de las PMAE como puente a cirugía frente
dibles como método de paliación en neoplasias es- a la cirugía de urgencia demostró que las PMAE me-
tenosantes es una medida adecuada para evitar ci- joraban significativamente la tasa de anastomosis pri-
rugía derivativa como la colostomía. (Grado 1A) marias y disminuía la tasa de morbimortalidad. A dife-
Las indicaciones principales de las PMAE en CCR rencia de la cirugía de urgencia, las PMAE no
son el tratamiento paliativo de tumores irresecables del incrementaron el riesgo de fuga postoperatoria a nivel
hemicolon izquierdo y como puente a la cirugía. de la anastomosis5. La RM para anastomosis primaria,
fuga de anastomosis, mortalidad y complicaciones me-
nores fueron: 2.56 (IC 95%: 1.79 a 3.66; p < 0.0001),
Tratamiento paliativo del cáncer de colon con
1.12 (IC 95%: 0.55 a 2.30; p = 0.75), 0.51 (IC 95%: 0.26
prótesis metálicas autoexpandibles
a 0.98; p = 0.04) y 0.65 (IC 95%: 0.45 a 0.93, p = 0.02)
En el ámbito paliativo las indicaciones de las PMAE respectivamente5. En otras palabras, las PMAE alivian
están mejor definidas que en el ámbito potencialmente la obstrucción y mejoran la tasa de anastomosis pri-
curativo. Los objetivos de las PMAE son el alivio de la maria sin incrementar el riesgo de otras
obstrucción con una estancia intrahospitalaria corta, complicaciones.
menor morbimortalidad y mejor calidad de vida. Las Sin embargo, aunque los beneficios a corto plazo de
PMAE deben ser el tratamiento ideal para pacientes utilizar PMAE han quedado establecidos, existen estu-
con obstrucción que no son adecuados para cirugía o dios que han originado preocupación sobre sus bene-
que tienen un tumor irresecable o incurable por enfer- ficios a largo plazo y el impacto, desde el punto de
medad metastásica con reducida esperanza de vida1. vista oncológico, que pueden tener sobre el paciente.
Un metaanálisis2 comparó las PMAE con la cirugía Un estudio reportó que la citoqueratina 20 del mARN
para el tratamiento paliativo de la obstrucción maligna fue más alta en pacientes que se sometieron a la in-
del hemicolon izquierdo, en términos de complicacio- serción de una PMAE, y los autores sugirieron una
nes a corto y largo plazo, mortalidad a 30 días, estan- posible relación con la dilatación y presión generada
cia intrahospitalaria y tasa de estomas. El éxito en el durante el procedimiento6. Sabbagh, et al.7 observaron
alivio de la obstrucción fue elevado en ambos grupos, que la invasión perineural y la invasión a ganglios lin-
aunque menor en el grupo tratado con PMAE (99.8 vs. fáticos era significativamente más frecuente después
93.1%; p < 0.001). En los pacientes tratados con PMAE, de colocar PMAE. Aunque esto es un factor para tomar
la estancia intrahospitalaria fue más corta (18.8 vs. 9.6 en cuenta cuando se va a colocar una PMAE, aún
días; p < 0.00001) y la mortalidad a 30 días fue signi- queda por confirmarse si la inserción de una PMAE
ficativamente menor (4.2 vs. 10.5%; p = 0.01). El esto- conduce a metástasis del tumor.
ma permanente fue menor en el grupo con PMAE Un metaanálisis que comparó los resultados a largo
(13 vs. 54%; p < 0.001). La tasa de complicaciones fue plazo de la utilización de PMAE como puente a cirugía
similar en ambos grupos (PMAE 34% vs. cirugía 38.1%; frente a cirugía de urgencias no observó diferencias
p = 0.60), pero las complicaciones relacionadas con estadísticamente significativas en la SG a tres y cinco
las PMAE ocurrieron más tarde que las relacionadas años8 (OR: 0.85 [0.68-1.08] y OR: 1.04 [0.68-1.57], res-
con la cirugía (complicaciones tempranas: 13.7 vs. pectivamente), SLP (OR: 0.96 [0.73-1.26] y OR: 0.86
33.7%, p = 0.03; complicaciones tardías: 12.7 vs. [0.54-1.36], respectivamente) y tasa de recurrencia lo-
32.3%, p < 0.0001). Esta evidencia es suficiente para cal (OR: 1.32 [0.78-2.23]). Los estomas permanentes
ofrecer las PMAE como tratamiento paliativo. fueron significativamente menores en el grupo con
PMAE (OR: 0.49 [0.32-0.74]). En conclusión, con la
evidencia disponible se puede decir que las PMAE
Prótesis metálicas autoexpandibles como puente
como puente a cirugía son oncológicamente seguras.
a cirugía
No obstante, y en espera de estudios futuros se sugie-
Aproximadamente el 8.29% de los pacientes con ren consideraciones para su utilización en estas cir-
CCR presentan síntomas de obstrucción al momento cunstancias como: no llevar a cabo dilatación después
286
L. Torrecillas-Torres, et al.: Recomendaciones para diagnóstico y tratamiento del cáncer de colon
de colocar una PMAE9, y llevar a cabo la resección del La mejoría de las técnicas de imagen preoperatorio,
tumor entre cinco y siete días después de colocar la la selección de pacientes, el manejo perioperatorio y
prótesis10, ya que al menos Broholm, et al. demostraron las quimioterapias regionales y sistémicas ha impactado
una relación entre el paso de tiempo transcurrido entre en el pronóstico, y sin duda alguna han expandido los
la colocación de la PMAE y el riesgo de recurrencia criterios de resecabilidad y mejorado la supervivencia
(OR: 5.1; IC 95%: 1.6-5.8)11. De igual manera se sugiere en la última década.
tener una experiencia mínima de 20-30 casos antes de
Recomendación
realizar procedimientos sin supervisión en casos de
obstrucción aguda en los que se puede presentar per- – Se consideran como criterios de resección: garanti-
foración intestinal como complicación al procedimien- zar una extracción de la pieza quirúrgica con márge-
to12. No se recomienda la colocación de PMAE en nes microscópicamente (resección R0 más de
pacientes que tratados previamente con bevacizumab, 1 mm), y enfermedad extrahepática resecable, pre-
ya que es un factor de riesgo para perforación servar un adecuado remanente hepático funcional y
intestinal9. respetar los principios quirúrgicos de la cirugía he-
pática tradicional (adecuado aporte vascular, drenaje
venoso y drenaje biliar). (Grado 4B)
8. Cirugía oncológica. Metastasectomía – Las metástasis colorrectales se consideran irresecables
El CCR es la tercera causa mundial más común de cuando anatómicamente es imposible su extracción por
cáncer en hombres y la segunda en mujeres, según el compromiso vascular irreconstruible o cuando el vo-
datos de la OMS. lumen del hígado remanente es menor al recomendado
Hasta el 30% de los casos presentan enfermedad según el paciente, a pesar de haber realizado manio-
metastásica en el momento de su ingreso, siendo el bras de hipertrofia, y, por tanto, con alto riesgo de insu-
hígado la localización más frecuente de las metástasis. ficiencia hepática. Otro criterio de irresecabilidad es la
La muerte generalmente es resultado de enfermedad enfermedad extrahepática irresecable. (Grado 4B)
metastásica. Se reporta en la literatura que hasta el Es necesario garantizar un volumen mínimo de híga-
50% de los pacientes desarrollará metástasis hepáti- do remanente, adecuado para un buen funcionamiento
cas durante el curso de su enfermedad. El pronóstico que evite la aparición de insuficiencia hepática posqui-
de pacientes con metástasis hepáticas sin tratamiento rúrgica y la muerte. En general, se acepta que en los
es pobre, con una supervivencia media entre 5 y 12 pacientes oncológicos se deje un volumen residual
meses. funcional de más del 20%, cuando el parénquima he-
pático se considera sano, de más del 30%, cuando ha
habido QT previa, y de más del 40% cuando existe
Hepatectomía
alguna hepatopatía crónica4,5.
La hepatectomía es la única terapia con potencial
curativo. Aproximadamente del 10 al 20% de los pa-
cientes con metástasis hepáticas aisladas son candi-
Tipos de cirugía
datos a resección hepática. La resección completa de Existen dos tipos de resección, la anatómica y la
las metástasis hepáticas se asocia a una superviven- preservadora de parénquima. En varios estudios se ha
cia a cinco años superior al 50% en las series más demostrado que el tipo de resección no influye en for-
modernas, y es curativa en aproximadamente el 20% ma importante en el pronóstico del paciente6,7. No obs-
de los pacientes (SLP de 10 años)1,2. Desafortunada- tante, las que preservan el parénquima se asocian con
mente a pesar de los avances en la estadificación del menores tasas de sangrado y de complicaciones que
tumor y en las técnicas quirúrgicas, las recurrencias las resecciones anatómicas; además, la preservación
sistémicas extrahepáticas y/o locales hepáticas ocu- de más parénquima sano es esencial para la función
rren en el resto de los pacientes, habitualmente entre hepática postoperatoria8-10.
12 y 18 meses después de la cirugía3. Aproximada-
Recomendación
mente la mitad de las recurrencias de CCR se limitan
al hígado y aparecen de forma más temprana que las – Siempre que sea posible se preferirá la cirugía con-
recurrencias extrahepáticas; estas últimas son princi- servadora de parénquima, ya que asegura la función
palmente la afectación de ganglios linfáticos y de hepática postoperatoria y permite la aplicación de
pulmones. más estrategias hepáticas en caso de recurrencia,
287
Gaceta Mexicana de Oncologia. 2019;18
mostrando beneficio en la SLP y probablemente en del remanente hepático es del 12% del volumen total
la SG. (Grado 2B) hepático o del 37% del volumen funcional residual en
– Cualquier paciente con metástasis hepáticas y/o cuatro a ocho semanas16,17. La partición hepática, que
pulmonares limitadas debe considerarse candidato
consiste en individualizar quirúrgicamente ambos lóbu-
para una posible resección y debe ser evaluado desde los hepáticos, permite separar el flujo portal de cada uno
su diagnóstico con estudios adecuados (TC multifásica de ellos y evita la circulación intraparenquimatosa, lo
o RM dinámica) por un cirujano con experiencia, ya que cual aumenta la tasa de hipertrofia hepática deseada
no existen criterios que permitan distinguir entre aque- de manera más efectiva en pacientes seleccionados.
llos pacientes para los cuales es adecuado un trata- La hepatectomía por etapas, descrita por Adam, et
miento paliativo y aquellos para quienes es apropiado al. en el 200018, es una modalidad quirúrgica recomen-
un tratamiento potencialmente curativo. (Grado 4B) dada para tumores irresecables con metástasis hepá-
La terapia sistémica administrada con el fin de con- ticas bilobares. En la primera cirugía se reseca la ma-
vertir las metástasis colorrectales técnicamente no re- yor cantidad posible de metástasis, evitando la
secables se denomina terapia de conversión y ofrece disfunción hepática postoperatoria. La segunda hepa-
los mejores medios para «convertir» enfermedad me- tectomía se decide con base en la regeneración hepá-
tastásica no resecable a resecable11. Además, aunque tica y la posibilidad de resecar las lesiones restantes,
los tiempos de supervivencia son ligeramente más cor- habiendo hecho control tumoral con QT entre ambas
tos para los pacientes con CCRm (cáncer colorrectal cirugías19. La combinación de embolización portal con
metastásico) que se someten a una terapia de conver- hepatectomía por etapas ha demostrado buenos resul-
sión seguida de cirugía que, para los pacientes con tados. En la primera cirugía se realiza la embolización
enfermedad inicialmente resecable, son mucho mejores portal del segmento más comprometido y la resección
que si no se realizara la resección en absoluto11,12. de las metástasis del futuro remanente hepático para
evitar la progresión tumoral, y en un segundo tiempo
quirúrgico, cuatro a seis semanas después, la resec-
Volumen hepático funcional residual
ción de las lesiones restantes.
Garantizar un adecuado volumen funcional residual Recientemente se ha combinado la embolización
es importante durante la planificación de un procedi- portal con la partición hepática en el contexto de una
miento quirúrgico que involucre la resección hepática hepatectomía por etapas, alcanzándose una importan-
en cualquier proporción. Su cálculo se hace mediante te hipertrofia del remanente hepático, del 61 al 93%,
volumetría hepática por RM o TC, que permiten la re- en 9 a 14 días20. La principal desventaja de este mé-
construcción tridimensional del hígado residual futuro todo es la gran morbilidad que se presenta y, por ende,
y su comparación con el volumen total hepático, lo que la selección de los pacientes debe ser cuidadosa para
da como resultado un porcentaje. Este porcentaje será garantizar buenos resultados y debe realizarse en cen-
la guía para definir la posibilidad o imposibilidad de tros con experiencia.
practicar la resección quirúrgica.
Recomendación
Recomendación
– La embolización o la ligadura portal se pueden prac-
– El volumen funcional residual necesario, cuando el ticar mediante cirugía o por vía percutánea. Se debe
parénquima hepático está sano, debe ser de, por lo contar con estudio tomográfico multifásico cuatro a
menos, el 20%; cuando el parénquima está sano seis semanas después del procedimiento. Es necesa-
pero va a someterse a QT, se requiere un remanente rio realizar volumetría ajustada a la superficie corporal
hepático de más del 30%, y cuando el hígado es (Vauthey) y llevar a segundo tiempo quirúrgico en el
cirrótico, se requiere un volumen funcional residual momento idóneo decidido por el equipo multidiscipli-
de más del 40%13. (Grado 4B) nario. En caso de falla en hipertrofia, c onsiderar rea-
lización de partición hepática u otra estrategia de hi-
pertrofia en un centro con experiencia. (Grado 2B)
Métodos de hipertrofia hepática
La embolización o la ligadura portal se pueden prac-
Técnicas ablativas
ticar mediante cirugía abierta o por vía percutánea y
facilitan la hipertrofia suficiente para proceder a la ciru- La ablación consiste en destruir el tumor hepático
gía en el 85% de los casos14,15. La hipertrofia calculada sin resecarlo. En la ablación local se induce necrosis
288
L. Torrecillas-Torres, et al.: Recomendaciones para diagnóstico y tratamiento del cáncer de colon
No obstructiva Quimioterapia
ACE: Antígeno carcinoembrionario; BHC: Citometría hemática; QSC: Quiste sacrocoxígeo; QT: quimioterapia; PET‑CT: tomografía por emisión de positrones‑tomografía
computarizada.
consiguiendo resección de toda la enfermedad. De – Abordaje tradicional, con resección del tumor primario
esta forma, la recomendación para un abordaje tra- seguido de algún manejo adyuvante y posteriormente
dicional sería la presencia de un tumor primario sin- resección de las metástasis hepáticas (Tabla 8.2).
tomático o complicado. Cuando el tumor primario es – Abordaje simultáneo, en el cual en la misma inter-
asintomático y el paciente se encuentra en condicio- vención se aborda el tumor primario rectal y las le-
nes clínicas adecuadas para practicar simultánea- siones secundarias hepáticas. La ventaja teórica de
mente los procedimientos, esta sería la mejor opción, esta técnica es mejorar la experiencia para el pa-
siempre que ambos procedimientos no sean consi- ciente al evitar, potencialmente, una intervención y
derados como mayores; en este caso, se recomien- prevenir la progresión de las metástasis hepáticas
da un abordaje reverso modificado, si la lesión es durante la recuperación de la cirugía del tumor pri-
resecable desde un inicio, o uno reversa, si es po- mario sobre todo en caso de complicaciones34,35.
tencialmente resecable32, (Grado 4B) (Tabla 8.1). – Abordaje retrógrado o «hígado primero», abordando
inicialmente las lesiones hepáticas y posteriormente
el tumor primario, ya sea con QT antes o después
Secuencia de manejo del paciente con
de cualquiera de estas intervenciones22.
cáncer rectal con metástasis hepáticas
Los tumores de recto, sobre todo los profundos, se
sincrónicas
benefician del uso de RT preoperatoria, ya que reduce
El cáncer de recto presenta diferencias significativas más del 50% el riesgo de recurrencia local incluso con
en cuanto a su origen embriológico y carcinogéne- escisión mesorrectal25, lo que añade la necesidad de
sis33,34. Por definición, la cirugía rectal, sobre todo en agregar este tratamiento con o sin RT. En cuanto a la
tumores voluminosos, se considera un procedimiento carga tumoral los pacientes pueden dividirse en cuatro
mayor35, por lo que el manejo de los casos que se grupos:
presentan con enfermedad hepática sincrónica es con-
Recomendación
trovertido36. Como en el resto de los subsitios del co-
lon, existen tres opciones de tratamiento principales – En el grupo de pacientes fácilmente resecables con-
para el manejo de la enfermedad sincrónica: sideramos adecuado cualquier plan de tratamiento
290
L. Torrecillas-Torres, et al.: Recomendaciones para diagnóstico y tratamiento del cáncer de colon
Tabla 8.2. Secuencia de manejo del paciente con cáncer rectal con metástasis hepáticas sincrónicas
Diagnóstico Hallazgos Tratamiento primario Tratamiento primario Terapia
continuo adyuvante
PET‑CT: tomografía por emisión de positrones‑tomografía computarizada; QT: quimioterapia; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.
estos pacientes pueden ser considerados para la abla- linfovascular, invasión perineural y tipo histológico
ción percutánea con RFA (ablación por radiofrecuen- pobremente diferenciado).
cia) o MWA, lo que resultará en la mayor conservación Existe una variedad de métodos quirúrgicos para el
del parénquima hepático. (Grado 2B) tratamiento del tumor primario en el recto, dependien-
do de la localización y extensión de la enfermedad, que
incluyen:
Resección en el contexto de metástasis
a) Polipectomía, mucosectomía.
pulmonares
b) Excisión local transanal.
La presencia de metástasis pulmonares no impide la c) Microcirugía endoscópica transanal.
resección hepática, pudiéndose alcanzar tasas de super- O procedimientos más invasivos como:
vivencia superiores al 50% después de la metastasecto- a) Resección anterior baja.
mía pulmonar39,40. De manera análoga a las metástasis b) Protectomía con EMT (excisión mesorrectal total),
sincrónicas, en presencia de enfermedad pulmonar y con anastomosis coloanal (RIE).
hepática, se puede considerar la posibilidad de una pri- c) Resección abdominoperineal.
mera resección pulmonar o primero abordar el hígado.
Las opciones para tratar la enfermedad pulmonar inclu-
Tratamiento por etapas
yen resección abierta o asistida por vídeo, o RFA percu-
tánea41,42. Los procedimientos asistidos por vídeo son más
Etapa 0. Tis N0 M0
adecuados para lesiones periféricas inferiores a 15 mm
que no requieren una lobectomía mayor. (Grado 4B) Las opciones de tratamiento estándar del cáncer de
La resección simultánea de metástasis hepáticas y recto en estadio 0 son las siguientes:
pulmonares es claramente posible, pero aumenta el ries- – Polipectomía o cirugía. Dependerá del tamaño y el
go perioperatorio. Se pueden realizar resecciones repe- diagnóstico (in situ) y si se puede dar un adecuado
tidas en caso de recurrencia tardía43-45. La presencia de margen.
enfermedad extrahepática está asociada a peor super-
vivencia, siendo imprescindible una cuidadosa selección
Etapa 1. T1-T2 N0 M0
del paciente por el elevado riesgo de recurrencia46,47.
Se describen tres opciones:
1. Excisión local.
9. Cirugía oncológica. Cirugía de recto
2. Resección anterior baja.
3. Resección abdominoperineal.
Tratamiento quirúrgico del cáncer de recto
La determinación del tratamiento quirúrgico óptimo
Excisión local transanal
en un paciente con cáncer de recto es un proceso
complejo. La decisión del tipo de intervención está Son candidatos aquellos pacientes con las siguien-
relacionada con el intento primario de curar o de al- tes condiciones:
canzar una adecuada paliación para mejorar la calidad 1. T1 N0
de vida, incluyendo la probabilidad de mantener o res- 2. Tumor menor de 3 cm.
taurar la función anal (continencia y preservación de 3. Adenocarcinoma bien a moderadamente diferenciado.
las funciones genitourinarias), siempre con el objetivo 4. Situado a menos de 8 cm del margen anal.
de disminuir al máximo la probabilidad de recurren- 5. Menos del 30% de la circunferencia.
cia11. (Grado B, nivel de evidencia 2A) 6. Móvil.
El tratamiento primario para los pacientes con cáncer 7. No invasión vascular ni perineural.
de recto es la resección quirúrgica del tumor primario. La cirugía endoscópica transanal tiene las mismas
El tratamiento quirúrgico varía de acuerdo con los si- indicaciones que la excisión local transanal, con la sal-
guientes tres aspectos: vedad que sean lesiones más proximales. En ambas
1. Localización del tumor. deberá realizarse una excisión completa perpendicular
2. Estadio de la enfermedad. a través de la pared intestinal hasta la grasa perirrectal.
3. La presencia o ausencia de características de alto El margen requerido es > 3 mm y deberá evitarse la
riesgo (márgenes con compromiso tumoral, invasión fragmentación de la pieza quirúrgica.
292
L. Torrecillas-Torres, et al.: Recomendaciones para diagnóstico y tratamiento del cáncer de colon
Las indicaciones para una cirugía más radical son: linfadenectomia adecuada y mejora la probabilidad
– Margenes positivos. para alcanzar margen circunferencial negativo.
– Infiltración linfovascular. La resección abdominoperineal con EMT debe ser
– Tumores pobremente diferenciados. realizada cuando el tumor involucra directamente el
– Invasión por debajo de la submucosa (sm3)2,3. (Gra- esfínter anal o el músculo elevador del ano.
do B, nivel de evidencia 4) La cirugía transanal con excisión mesorrectal total o
Existen reportes de manejo no quirúrgico radical en laparoscópica puede ser utilizada para las lesiones T2
pacientes con características de alto riesgo, con QT (5 T3 N0 de tercio inferior de recto.
fluorouracilo [5-FU] + RT con 45 Gy), con seguimiento Las lesiones de cualquier T con N1 se centrarán en
a 7.3 años, y SLP a cinco años del 94%, supervivencia el manejo neoadyuvante con QT/RT, y serán llevadas
libre de recurrencia local de 98% y SG del 98%4. (Gra- a tratamiento complementario con cirugía posterior a
do B, nivel de evidencia 2B) la neoadyuvancia.
Estos abordajes no son manejo estándar para tumo-
res T25 (Grado C, nivel de evidencia 4), solo para tu- Quimioterapia-radioterapia preoperatoria
mores T1. De acuerdo con los resultados de varios estudios, la
Las ventajas de la cirugía transanal son: QT-RT preoperatoria se convirtió en el tratamiento es-
– Morbilidad mínima. tándar para los pacientes con enfermedad en estadios
– Conservación del esfínter. clínicos T3-T4 o que tienen compromiso ganglionar8.
– Recuperación rápida posquirúrgica1-5. (Grado B, ni- (Grado A, nivel de evidencia 1A)
vel de evidencia 2A) (Grado B, nivel de evidencia 3B)
Las limitaciones de la cirugía transanal son:
Ausencia de estadificación de los ganglios linfáticos6 10. Cirugía oncológica. Quimioterapia
(Grado C, nivel de evidencia 4) que permitiría decisio- intraperitoneal hipertérmica y robótica
nes más precisas respecto a la adyuvancia.
La excisión parcial o total de estas lesiones se puede Cirugía de mínima invasión en cáncer de
realizar con éxito con escisión local o microcirugía transa- colon y recto
nal endoscópica y cirugía mínima invasiva transanal, que
La incorporación de cirugía de mínima invasión en
corresponden a los avances más recientes del armamen-
cáncer de colón ha permitido el abordaje de casos con
tario quirúrgico y permiten mejorar la visualización y ac-
mayor complejidad quirúrgica, con beneficios para el
ceso al recto proximal7. (Grado B, nivel de evidencia 2B)
paciente y con resultados oncológicos equivalentes a
la cirugía abierta1. Esta cirugía incluye laparoscopia y
Cirugía transabdominal cirugía robótica, siendo ambos aceptados como trata-
miento del cáncer de colón.
Los pacientes que no son candidatos a tratamiento
La cirugía laparoscópica presenta ventajas tales
local deberán ser manejados con cirugía transabdomi-
nal, destacando las siguientes técnicas: como incisiones reducidas, reducción del dolor posto-
– Resección anterior baja. Con resección quirúrgica peratorio y por tanto menor uso de opioides, menor
amplia con disección vascular hasta el nacimiento de estancia hospitalaria, tiempos de recuperación cortos
la arteria mesentérica inferior en la aorta y la realiza- y menor sangrado postoperatorio.
ción de una anastomosis colorrectal o coloanal. La cirugía robótica ofrece las mismas ventajas que la
– Resección abdominoperineal. La resección quirúrgi- cirugía laparoscópica y añade visualización 3D, visualiza-
ca amplia con resección abdominoperineal se utiliza ción en 10X, precisión y exactitud en tiempo real, mayor
para lesiones del recto inferior que son demasiado confort para el cirujano, ampliación de rangos de movi-
distales con afectación de los esfínteres como para miento, detección y filtro del temblor y movimientos del
permitir una resección anterior baja. cirujano. Todo esto permite el abordaje quirúrgico de mí-
nima invasión de casos de mayor complejidad que de otra
forma se ofrecerían solo por técnica abierta2 (Fig. 10.1).
Lesiones de tercio superior y medio T2 y T3 N0 Una de las limitantes para utilizar las técnicas de
Las lesiones de tercio superior y medio T2 y T3 N0 mínima invasión son la incapacidad para tolerar la po-
deberán ser manejadas con resección anterior baja sición, el neumoperitoneo y las propias de la
con escisión mesorrectal total, que facilita la anestesia3.
293
Gaceta Mexicana de Oncologia. 2019;18
En cuanto al cáncer de recto, existen publicaciones Tabla 10.1. Características de la escala PSDSS
recientes que alertan sobre el uso de mínima invasión (Peritoneal Surface Disease Severity Score)
para casos que fueron llevados a QT neoadyuvante4.
En el estudio ACOSOG Z60515, los pacientes con
cáncer de recto en estadios I y II que fueron llevados
a cirugía de mínima invasión posterior a QT-RT
neoaduyuvante mostraron resultados inferiores en la
pieza quirúrgica comparados con aquellos que fueron
operados con técnica tradicional (abierta). Están pen-
dientes los resultados oncológicos finales, por lo que
mientras no se publiquen los hallazgos definitivos, el
uso de mínima invasión en cáncer de recto deberá
individualizarse de acuerdo con la respuesta al trata-
miento neoadyuvante y la experiencia del centro
hospitalario.
Los factores pronósticos asociados a una mejor super- El fármaco de elección será la mitomicina C a
vivencia son la citorreducción completa y la histología 30 mg/m2 con una dosis límite de 50 mg. Se adminis-
favorable. La localización más frecuente de recurrencia trará el 50% de la dosis al inicio de la infusión y el 50%
es la peritoneal, observada en el 80% de los pacientes restante a los 30 minutos, con un tiempo total de ad-
con un tiempo medio para su aparición de 33 meses. ministración de 90 minutos. La solución a considerar
Los factores pronósticos de mayor peso en la recu- dependerá de la disponibilidad del centro hospitalario.
rrencia son el estado ganglionar del tumor primario, el No se debe utilizar oxaliplatino.
índice de carcinomatosis peritoneal, la presencia de El uso de la hipertermia favorece la penetración del
complicaciones postoperatorias y la citorreducción citotóxico y condiciona:
incompleta8. – Incremento de la toxicidad de los agentes de QT.
El objetivo de la CRS es la eliminación de las células – Aumenta el flujo sanguíneo, lo que condiciona un
resistentes favoreciendo la circulación sanguínea, lo incremento en la sensibilidad del tumor a la QT.
que a su vez mejora la perfusión del citotóxico y esti- – Incrementa la penetración en tumores sólidos.
mula la proliferación del ciclo celular. La técnica recomendada en HIPEC es la cerrada, ya
La QT intraperitoneal pretende tratar toda la enfer- que ayuda a alcanzar la temperatura de 43 °C y a man-
medad microscópica, que está condicionada a una tenerla constante, así como la distribución intraabdomi-
mejor penetración tisular por difusión y convección, lo nal y disminuye la exposición del personal de salud12.
que a su vez implica mayor acumulación del fármaco La citorreducción con HIPEC está indicada solo en
en el interior de la célula tumoral. De esta forma se aquellos pacientes bien seleccionados, ya que la supervi-
pretende obtener concentraciones intraperitoneales vencia dependerá del puntaje de la escala PSDSS, siendo
más elevadas que las plasmáticas9. en la etapa I de 86 meses, en la etapa II de 43 meses, en
La escala PSDSS (Peritoneal Surface Disease Se- la etapa III de 29 meses y en la etapa IV de 28 meses.
verity Score) nos ayuda a determinar el candidato ideal
para CRS. Dicha escala toma en consideración los
11. Biología molecular
síntomas, índice de carcinomatosis y la histología del
tumor primario. Divide la gravedad de la enfermedad Las pruebas moleculares para seleccionar terapias
en cuatro etapas dependiendo del puntaje, en donde convencionales y dirigidas para pacientes con CCR
solo las etapas I y II son candidatas a tratamiento qui- han sido el foco de numerosos estudios recientes y
rúrgico, en la etapa III se considera la QT para la eva- actualmente se ha convertido en una práctica estándar
luación de la respuesta y en la etapa IV el tratamiento para el tratamiento. Los laboratorios de patología mo-
es paliativo (Tabla 10.1)10. lecular y las agencias regulatorias se enfrentan al reto
En el cáncer de colon con diseminación peritoneal de proporcionar resultados de forma rápida y eficiente.
se debe considerar si el paciente presenta carcinoma- Realizar biomarcadores moleculares implica la selec-
tosis peritoneal con enfermedad a distancia y/o PSDSS ción del ensayo adecuado, el tipo de muestra, el mo-
3 o 4, en cuyo caso se debe considerar tratamiento mento en el que se debe realizar la prueba y el tiempo
sistémico. oportuno de entrega de resultados.
Dentro de las características clínicas se debe
considerar11:
Consideraciones preanalíticas
– Ausencia de metástasis extraabdominales.
– Ausencia de obstrucción ureteral. La estandarización del procesamiento de tejidos para
– Ausencia de obstrucción biliar. pruebas de biología molecular en pacientes con CCR
En el caso de enfermedad peritoneal sin enfermedad continúa siendo un reto. Las muestras obtenidas a partir
extraabdominal se valorará tratamiento quirúrgico con de tejidos fijados en formol y conservados en parafina
CRS e HIPEC tomando en cuenta un índice de carci- son adecuadas para realizar pruebas de biomarcadores
nomatosis peritoneal menor de 20 (los mejores candi- moleculares en CCR. Sin embargo, el tiempo desde la
datos serán los que presenten índice de carcinomato- obtención del tejido hasta que es colocado en el fijador
sis de Sugarbaker menor de 20 puntos y un PSDSS 1 debe reducirse, en la medida de lo posible, para prevenir
o 2). El índice de carcinomatosis peritoneal descrito la degradación de proteínas y ácidos nucleicos que pue-
desde 1993 por Sugarbaker ha sido validado y se con- de ocurrir durante la isquemia fría1. La fijación en formol
sidera estándar actualmente para evaluar el grado de amortiguado al 10% es, generalmente, adecuada para
metástasis peritoneales de cada paciente. cualquier procedimiento de análisis de proteínas, ARN y
295
Gaceta Mexicana de Oncologia. 2019;18
– El estudio de RAS se debe realizar en todos los pa- de mutación BRAF apoya la etiología esporádica. La
cientes al momento del diagnóstico de CCRm e incluir ausencia de mutación BRAF no excluye el síndrome
KRAS [exón 2 (codones 12 y 13), exón 3 (codones 59 de Lynch. (Grado 1B)
y 61) y exón 4 (codones 117 y 146)] y NRAS exones
2, 3 y 4 (codones 12, 13, 59, 61 y 117). (Grado 1A)
– Para realizar las pruebas se puede utilizar tejido Inestabilidad microsatelital
conservado en parafina, ya sea de la lesión metas- Los microsatélites son secuencias repetitivas pre-
tásica o del tumor primario, con tecnología previa- sentes en el ADN y constituidos por unidades de repe-
mente validada. (Grado 3A) tición en tándem. Las regiones del genoma donde se
encuentran los microsatélites son difíciles de replicar y
Estado mutacional BRAF puede haber errores en la nueva cadena de ADN. En
condiciones normales, es posible reconocer y reparar
Las mutaciones de BRAF, principalmente V600E, se
estos errores y así mantener la integridad del genoma.
ha identificado en el 8 al 12% de pacientes con CCRm.
Este mecanismo se denomina sistema de reparación
Se asocian a neoplasias primarias de colon derecho
de apareamientos erróneos o mismatch repair (MMR).
con mayor frecuencia de metástasis ganglionares y a
Las alteraciones en este sistema provocan un cúmulo
peritoneo, y casi siempre son mutuamente excluyentes
con mutaciones de RAS12,13. de mutaciones e inducen el desarrollo tumoral18.
Existe evidencia de que los pacientes con RAS no Se ha propuesto que los fallos en los sistemas de
mutado/BRAF mutado obtienen un beneficio menor de control dan lugar a una inestabilidad genómica intrín-
las terapias anti-EGFR comparado con los pacientes seca a la célula, que favorecerá el aumento (entre 100
RAS/BRAF no mutados. Sin embargo, hasta el momento y 1,000 veces) y el cúmulo de mutaciones, e inducen
no se recomienda descartar el uso de terapia anti-EGFR el desarrollo tumoral. La inestabilidad genómica más
en estos casos. Algunos estudios han mostrado benefi- estudiada y mejor caracterizada es la IMS, descrita
cio del uso del esquema FOLFIRINOX más bevacizumab inicialmente en pacientes con cáncer de colon esporá-
en primera línea en pacientes con BRAF mutado14-16. dico y también en CCR hereditario no polipósico
Por otro lado, las mutaciones somáticas de BRAFV600E (CCHNP).
se han asociado a casos esporádicos de deficiencia El estudio de la vía reparadora MMR se utiliza fun-
en el sistema de reparación de apareamientos erró- damentalmente para identificar a pacientes con síndro-
neos o mismatch repair (MMR) con fenotipo específico me de Lynch y pacientes con CCRm. Es un factor
de IMS. Sin embargo, no se relaciona con mutaciones predictivo importante para tratamiento con inmunotera-
germinales de MMR (síndrome de Lynch), por lo que pia y se caracteriza por mutaciones en la línea germi-
es de utilidad para descartar este síndrome. nal de MLH1, MSH2, MSH6 y, menos frecuente, en
La presencia de mutaciones de BRAF es un marcador PMS2 o EPCAM. La determinación de las proteínas
pronóstico negativo con impacto considerable en la su-
producto de estos genes (MLH1, MSH2, MSH6 y
pervivencia17, por lo que es necesario realizar el estudio
PMS2) se realiza mediante inmunohistoquímica.
de mutaciones somáticas, idealmente, al momento del
Se identifica IMS en el 4 al 8% de pacientes con
diagnóstico, ya que es una neoplasia biológicamente
CCRm y se ha asociado a neoplasias poco diferencia-
diferente y, en combinación con la determinación de la
das y estadios avanzados19. El 30% de estos pacientes
IMS, es de utilidad para diferenciar mutaciones germi-
también presentan mutaciones de BRAFV600E. La com-
nales de mutaciones somáticas de MMR. En pacientes
con CCRm, la prueba debe ser simultánea a RAS para binación de ambos biomarcadores se relaciona con
evaluación pronóstica y estratificación de riesgo. pronóstico desfavorable17.
Recomendación 4 Recomendación 5
– Es necesaria la determinación de la IMS, ya que Tabla 12.1. Resultado posterior a cirugía aparentemente
tiene un fuerte valor predictivo para el uso de inhibi- completa
dores de puntos de control inmunitario. (Grado 2B)
12. Radioterapia
incrementan en paralelo a una mayor etapa (Tabla 12.1). Tabla 12.3. Cáncer rectal. Radioterapia poscirugía
Esto llevó a incluir a la RT como parte del tratamiento
de estos pacientes, con el objetivo primario de reducir
la recurrencia, situación que siempre se acompaña de
un grave deterioro en la calidad de vida en la etapa final
de la enfermedad. Previo a incluir una modalidad más
de tratamiento en una neoplasia, se debe de conocer el
patrón y porcentaje de fallas. Si la falla local predomina
o es un componente importante en el patrón de fallas,
se justifica incluir otra terapia local. Un objetivo adicional
sería si una disminución importante en las recurrencias
se traducía en una mayor supervivencia.
Los primeros reportes fueron de estudios no aleato-
rizados, pero en la mayoría de ellos había una tenden- Tabla 12.4. Cáncer de recto. Morbilidad de radioterapia
cia sostenida de disminución de las recurrencias en poscirugía
sintonía con lo que sucedía en otros tumores como los
del área de cabeza y cuello. En una revisión retrospec-
tiva del Hospital de Oncología del IMSS también se
encontró una menor frecuencia de recurrencias en pa-
cientes con RT precirugía (Tabla 12.2).
Fue, sin embargo, el reporte de Gunderson, et al.1
sobre laparotomías en pacientes con cáncer de recto
recurrente el que marcó un antes y un después, ya que
permitió conocer la historia natural del cáncer de recto
inicialmente localizado. Se realizaron laparotomías se-
riadas a 75 pacientes con cáncer de recto (uno exclui-
do) y se constató datos de actividad tumoral en 52 de Tabla 12.5. Estudio sueco en cáncer rectal
ellas. Se observó la existencia de un componente local
en aproximadamente el 90% de las fallas, siendo el
único dato de falla en el 50% de los casos. Las me-
tástasis aisladas fueron poco frecuentes (Fig. 12.1).
Esto motivó la realización de estudios clínicos
aleatorizados, con el objetivo de documentar de forma
prospectiva las observaciones constatadas de forma
retrospectiva. Estos resultados, utilizando diversos es-
quemas de RT fundamentaron la capacidad de la RT
en la reducción de las recurrencias aproximadamente
a la mitad en comparación con solo cirugía.
Estudios posteriores comparando el tiempo de la RT
(antes, después o incluso en técnica de sándwich), disminución significativa en las recurrencias con la RT
mostraron resultados favorables a la RT preoperatoria, precirugía y que ello se acompañó de un aumento sig-
y además, con la administración de RT posterior a la nificativo en la supervivencia total (ST) (Tabla 12.5).
cirugía no solo los resultados fueron menores, sino que Simultáneamente a lo anterior se estandarizaron las
esta se acompañó de mayor morbilidad intestinal (en- dosis con base en aspectos radiobiológicos2.
teritis, fístulas, hemorragia, ulceración, estenosis) a A pesar de que con cirugía y RT los resultados en
pesar de diversas alternativas quirúrgicas encamina- cuanto a control locorregional eran mejores frente a
das a disminuir el riesgo de ello (Tablas 12.3 y 12.4). solo cirugía, los mismos distaban de ser los óptimos y
En Suecia fue donde se hicieron los mejores estudios por ello el siguiente paso en el camino de buscar me-
para determinar el tiempo óptimo de la administración jores resultados finales fue agregar QT a la RT. La
de la RT y los resultados fueron contundentes. En un administración simultánea de algunos fármacos logra
reporte a 13 años se encontró que seguía habiendo una un efecto sinergístico. Es importante conocer de dichos
299
Gaceta Mexicana de Oncologia. 2019;18
fármacos la dosis adecuada, el tiempo en que se deben Tabla 12.6. Radioterapia en cáncer de recto.
administrar y, algo importante, el patrón de morbilidad Radioterapia + quimioterapia precirugía vs. poscirugía
que se tendrá con la combinación. Uno de los primeros
fármacos en ser empleado en forma concomitante fue
el 5-FU (Fig. 12.2). Un estudio que marcó la pauta fue
el estudio alemán, realizado por Sauer, et al.3, donde
se demostró que la combinación de RT más QT preope-
ratoria era superior al mismo manejo en el escenario
posquirúrgico. En efecto, todos los indicadores fueron
favorables al grupo tratado con QT más RT, (Tabla 12.6)
seguido de cirugía, a excepción de la ST (recurrencia,
morbilidad aguda y tardía, así como preservación de
esfínteres). Se debe recordar que una falla local poste-
rior a manejo multidisciplinario es muy difícil de rescatar
y como se mencionó anteriormente, se acompaña de
pérdida importante de calidad de vida provocada por Adaptada de Sauer, et al., 20048.
Supervivencia total
Hoy en día esto es importante porque hay la tendencia Tabla 12.9. Cáncer rectal. Radioterapia poscirugía
de retardar la cirugía esperando mayor porcentaje de res-
puestas completas y así evitarla. Desde el punto de vista
radiobiológico, es poco probable que después de dos me-
ses aumenten en forma significativa, pero ello se acompa-
ña siempre de un aumento en la m orbilidad quirúrgica.
Un tercer aspecto son las complicaciones tardías en
pacientes sometidos a QT+RT seguido de cirugía, so-
bre todo en pacientes en quienes se preserva la con-
tinuidad intestinal. Hay mayor frecuencia de evacuacio-
nes/día, evacuaciones nocturnas, incontinencia,
urgencia, irritación de la piel perianal, mayor uso de
antidiarreicos y heces de menor consistencia. A veces
esto conduce a un aislamiento social.
Tabla 12.10. Cáncer rectal. Escisión local
Un último problema que considerar, en lo que a morbi-
lidad respecta, son las complicaciones sobre intestino del-
gado en pacientes sometidos a cirugía de inicio y RT o
RT+QT posteriormente. Se presentan en un 5 a 15% y son:
obstrucción, perforación, hemorragia, ulceración y, en oca-
siones, síndrome de mala absorción. En no pocas ocasio-
nes se requiere cirugía para la resolución de estos proble-
mas. Este problema se presenta dado que el intestino
delgado cae hacia la pelvis y si bien es cierto que hay
varias medidas quirúrgicas y técnicas para minimizar el
problema, lo cierto es que inevitablemente habrá un mayor
riesgo de que se presente morbilidad grave (Tablas 12.9
y 12.10), además de que es realmente excepcional que
patología o en la información quirúrgica de hallazgos
veamos que el cirujano realizó alguna de estas medidas.
no conocidos antes de la cirugía.
– En los pacientes estadificados CT1, tratados de inicio
Recomendaciones para radioterapia en con un abordaje transanal con el fin de preservar la
cáncer rectal continuidad intestinal pero con informe de patología
de presencia de factores de alto riesgo como margen
La RT es el uso de radiación ionizante a dosis tumo- positivo, invasión linfovascular, histología poco dife-
ricidas a un volumen blanco determinado. La RT juega renciada, se deberá ofrecer tratamiento quirúrgico
un papel fundamental en tres escenarios: transabdominal, reservando la RT como manejo ad-
1. Enfermedad temprana. yuvante para aquellos pacientes no candidatos a
2. Enfermedad localmente avanzada: cirugía radical o que no deseen esta. Solo para tu-
a. Neoadyuvante. mores seleccionados y donde se cuente con la in-
b. Adyuvante. fraestructura adecuada se puede dar terapia intraca-
3. Enfermedad metastática: vitaria siguiendo las pautas señaladas desde hace
c. Terapia de conversión. varias décadas por Papillón5 (Tabla 12.10).
d. Control de síntomas. – En pacientes con etapa CT2 tratados con cirugía
transabdominal, la RT adyuvante no ha demostrado
Etapa temprana (T1-T2) beneficio en quienes no existe evidencia de enferme-
dad residual6.
– Los tumores en etapa I y II, estadificados correcta-
mente, sin factores de riesgo, pueden tratarse con
cirugía de inicio y evaluar RT postoperatoria basado
Cáncer de recto localmente avanzado (T3-T4 N+)
en la presencia de factores de riesgo para recurren- El tratamiento con RT se ha asociado a una dismi-
cia presentes, ya sea en el reporte completo de nución de las tasas de recurrencia local.
302
L. Torrecillas-Torres, et al.: Recomendaciones para diagnóstico y tratamiento del cáncer de colon
línea de tratamiento del CCRm5-7. El regorafenib es un Se debe de evaluar la respuesta radiográfica en in-
inhibidor multicinasa oral que inhibe la actividad de tervalos de seis a ocho semanas; la cirugía debe rea-
diversas proteincinasas y que se utiliza para el trata- lizarse tan pronto como las metástasis sean claramente
miento de pacientes en los que el CCRm ha progresado resecables.
después de los otros tratamientos disponibles5-7. Todos El esquema óptimo para usarse en escenario neo-
estos fármacos han sido aprobados en Europa, en los adyuvante no se encuentra bien establecido.
EE.UU. y en México por las autoridades sanitarias Las opciones sugeridas son FOLFOX, FOLFOXIRI,
correspondientes. FOLFIRI o XELOX con o sin bevacizumab (en caso de
Las guías clínicas (como la ESMO y NCCN [National RAS mutado). Se debe de valorar el uso de bevacizu-
Comprehensive Cancer Network]) indican que en un mab en este escenario dado al beneficio marginal y el
paciente con enfermedad irresecable el tratamiento de riesgo de complicaciones8.
primera línea recomendado es un doblete o triplete
citotóxico añadido a un fármaco antiangiogénico, mien-
tras que en segunda línea se debería optar por un Pacientes inoperables
doblete o monoterapia, más un antiangiogénico (beva- El esquema de FOLFOX-FOLFIRI más bevacizumab
cizumab, aflibercept o ramucirumab, estos últimos dos está indicado en pacientes con buen estado funcional
solo aprobados con esquema de FOLFIRI). Existen en escenario metastásico, en ausencia de factores pre-
estudios que han demostrado la utilidad de la combi- dictivos validados. Puede ser en paciente con tumores
nación de FOLFOX, FOLFIRI, XELOX, FOLFOXIRI, ca- RAS/BRAF mutado o no mutado ante contraindicación
pecitabina con bevacizumab en primera línea y en se-
para recibir un anti-EGFR y en los casos con tumor
gunda línea de tratamiento excepto con el triplete
primario de colon derecho con cualquier estado de
FOLFOXIRI5,6.
mutación de RAS y BRAF.
La elección del esquema de QT de primera línea depen-
Primera línea derá de las características y comorbilidades del paciente.
Para pacientes en buen estado funcional, se sugiere
Para tomar la decisión del tratamiento se deberá
QT de combinación con un doblete: FOLFOX, XELOX
tomar en cuenta diferentes factores como son estado
o FOLFIRI. Estos tres agentes activos de QT fluropiri-
funcional, edad, mutaciones de RAS y BRAF, localiza-
midinas, irinotecán y oxaliplatino se correlacionan con
ción e intención del tratamiento8-10.
una mediana de supervivencia mayor en los ensayos
fase III sin diferencias en su secuencia11-13.
Potencialmente resecables Estos mismos esquemas de QT son los recomenda-
La resección inicial se prefiere sobre la terapia neo- dos en combinación con bevacizumab.
adyuvante para la mayoría de los pacientes más que En el estudio FIRE 3, donde se comparó FOLFIRI
QT inicial. con bevacizumab vs. cetuximab, los porcentajes de
Para pacientes con buen estado funcional que tienen respuesta global fueron mayores con cetuximab (62 vs.
más de cuatro metástasis (a menos que todas estén 58%; OR: 1.18; IC 95%: 0.85-1.64; p = 0.18), la SG fue
localizadas en un solo lóbulo hepático) con sospecha mayor con cetuximab (33 vs. 25 meses) sin diferencias
radiográfica de involucro de ganglios portales o enfer- en la SLP (10.3 vs. 10.2 meses)14.
medad bilobar, se sugiere el tratamiento sistémico ini- Sin embargo, en un análisis subsecuente, el benefi-
cial seguido de una evaluación quirúrgica. cio de cetuximab estuvo limitado a aquellos pacientes
Deben administrarse dos a cuatro ciclos de QT con tumor primario de colon izquierdo, mientras que en
preoperatoria (ocho semanas) para pacientes con me- los tumores del lado derecho, el bevecizumab mejoró
tástasis hepáticas potencialmente resecables10. la SG (23 vs. 18.3 meses)15.
El tratamiento inicial permitirá conocer el comporta- En el estudio CALGB/SWOG 80405 se comparó
miento de la enfermedad; si la enfermedad progresa la FOLFOX o FOLFIRI más bevacizumab vs. cetuximab
resección no ofrece beneficio. Si la enfermedad respon- en población KRAS wt y los resultados indicaron que
de o se mantiene estable, debe realizarse tanto la re- la SG fue la misma (30 vs. 29 meses) así como la
sección de primario como de enfermedad metastásica. SLP16,17. Similar al estudio FIRE, la SG fue superior con
La secuencia óptima de resección del primario y/o me- cetuximab en colon del lado izquierdo y con bevacizu-
tástasis no tiene una definición clara. mab en lado derecho.
305
Gaceta Mexicana de Oncologia. 2019;18
25.8 meses) se observaron en el estudio TRIBE favora- En general no se encuentran bien definidas. Debe
bles a FOLFOXIRI-bevacizumab vs. FOLFIRI-bevacizu- considerarse cirugía mayor dentro de los últimos 28
mab, aunque no describieron un análisis específico de la días, enfermedad tromboembólica y la presencia de
proporción lograda de resección de metástasis hepáticas metástasis cerebrales activas25.
en vista de solo contar con 21% de la población con estas
características19. El estudio OLIVIA fase II realizado es-
pecíficamente para evaluar la utilidad de FOLFIRI- Angiogénesis en colon derecho e izquierdo
prolongada numéricamente (HR: 1.3; IC 95%: 0.97-1.74; 14. Oncología médica. Anti-EGFR (1.a y 2.a
p = 0.081) y periodo libre de enfermedad, aunque es- línea)
tadísticamente no significativo. Esta información es el
origen de las recomendaciones actuales de tratamiento Efectividad de terapia anti-EGFR de
en las guías de manejo como la de la ESMO y la ESMO acuerdo con el estado mutacional de RAS
Pan-Asian26,27.
El cetuximab un anticuerpo monoclonal quimérico y
Recomendación el panitumumab anticuerpo monoclonal completamen-
te humanizado se unen al dominio extracelular del
– Cáncer de colon RAS wt:
EGFR y son opciones de tratamiento importantes en
• Derecho: QT estándar + bevacizumab. (Grado 2A)
pacientes con CCRm. Las proteínas RAS son efectores
• Izquierdo: QT estándar + anti-EGFR. (Grado 2A) de la señalización dentro de la vía cinasa de proteína
– Cáncer de colon RAS mut: activada por mitógeno (MAPK). El gen RAS está mu-
• Derecho: QT estándar + bevacizumab. (Grado 2A) tado entre el 40 y 50% de los pacientes con CCRm,
• Izquierdo: QT estándar + bevacizumab. (Grado 2A) siendo la mutación más frecuente en KRAS. Las mu-
taciones en los codones 12 y 13 del exón 2 del KRAS
Segunda línea llevan a una activación constitutiva de la vía MAPK y
está bien establecido que esta mutación predice resis-
La elección del tratamiento con antiangiogénicos de- tencia al tratamiento a terapias anti-EGFR1.
penderá de la primera línea de QT seleccionada. En Inicialmente se identificó la mutación en KRAS
pacientes que recibieron bevacizumab en la primera exón 2, pero en un análisis retrospectivo de los estu-
línea las alternativas son28: dios PRIME, con FOLFOX-4 más panitumumab y
1. Continuar con bevacizumab y cambiar la QT. El be- CRYSTAL, con FOLFIRI y cetuximab, se identificó la
neficio fue demostrado en el estudio TML, con me- existencia de otras mutaciones de KRAS además del
joría significativa en la SG de 11.2 vs. 9.8 meses29. exón 2, como es en los exones 3 y 4, así como muta-
(Grado 2A) ciones en los exones 2, 3 y 4 de otro oncogén NRAS.
2. Aflibercept más FOLFIRI en pacientes que recibieron Todas estas mutaciones se asociaron a nula respuesta
FOLFOX ± bevacizumab en la primera línea. El be- a terapia anti-EGFR, por lo que no se recomienda su
neficio fue demostrado en el estudio VELOUR, en el uso en presencia de dichas mutaciones2.
que la SG fue significativamente más prolongada con Estudios preclínicos y clínicos retrospectivos que su-
aflibercept (13.5 vs. 12.1 meses). El beneficio y la gieren que la mutación G13D del exón 2 de KRAS no
seguridad fueron similares con o sin tratamiento pre- provee resistencia a la terapia anti-EGFR y específica-
vio con bevacizumab30. (Grado 2A) mente a cetuximab3, sin embargo habrá que tomarlo
con cautela hasta no tener estudios confirmatorios.
3. Ramucirumab más FOLFIRI. Los resultados del es-
El uso de anti-EGFR en primera en combinación con
tudio RAISE, en pacientes que progresaron a prime-
QT (FOLFOX o FOLFIRI) en pacientes con CCRm y
ra línea con bevacizumab, oxaliplatino y una fluoro-
determinación de RAS wt ha mostrado un claro bene-
pirimidina, mostraron una SG mayor con ramucirumab
ficio clínico en SLP, en tasas de respuesta y SG4-6. En
(13.3 vs. 11.7 meses), así como la SLP (5.7 vs. 4.5
el escenario de una segunda línea solo se ha reporta-
meses). El ramucirumab no cuenta aún con aproba-
do ventajas en SLP y tasas de respuesta, no así en
ción en México para esta indicación31. (Grado 2A) SG7,8.
Recomendación angiogénesis en segunda línea Recomendaciones (nivel de evidencia categoría I)
Tratamiento de cáncer de colon con manejo previo – Todo paciente con CCRm debe contar con la deter-
de QT con bevacizumab: minación de los biomarcadores KRAS, NRAS y
– Bevacizumab con esquemas de oxaliplatino o irino- BRAF.
tecán + pirimidina fluorinada. – La presencia de mutación en KRAS y/o NRAS en los
– FOLFIRI + aflibercept en casos con o sin tratamiento exones 2, 3 y 4 predicen resistencia a la terapia an-
previo de bevacizumab en 1a primera línea y que ti-EGFR con cetuximab y panitumumab, por lo cual
hayan recibido esquema basado en oxaliplatino. no deberá utilizarse ante la presencia de cualquiera
(Grado 2A) de ellas.
307
Gaceta Mexicana de Oncologia. 2019;18
Terapia anti-EGFR en primera línea para panel RAS wt. El metaanálisis de estos tres estudios
enfermedad metastásica confirmó una ventaja en el porcentaje global de res-
puesta (HR: 1.46; IC 95%: 1.13-1.90; p = 0.04) con el
Inicialmente se demostró discreta actividad antitumo-
uso de la terapia anti-EGFR y en SG (HR: 0.77; IC 95%:
ral del cetuximab en pacientes con CCRm multitrata- 0.63-0.95; p = 0.016).
dos, la cual pasó del 10% en monofármaco al 20% Por otro lado, hay un subgrupo de pacientes RAS wt
cuando se combinó con irinotecán, incluso en pacien- que no se benefician de la terapia anti-EGFR debido a
tes que ya habían recibido el agente citotóxico9. Pos- que presentan la mutación V600E en el gen BRAF
teriormente se comparó la combinación de QT están- (mutaciones mutuamente excluyentes), la cual está
dar ± terapia anti-EGFR en esquema de primera línea presente en un 5-9% y cuyo producto es una proteína
en dos ensayos clínicos fase III. Estos estudios inicia- constitutivamente activa en la vía de señalización, in-
les demostraron un discreto beneficio en la SLP con la dependientemente de la inhibición de EGFR por cetu-
terapia anti-EGFR. La efectividad del tratamiento an- ximab o panitumumab17,18. La presencia de mutación
ti-EGFR en el estudio CRYSTAL10, que incluyó 1,198 en BRAF (V600E) se ha identificado como uno de los
pacientes, demostró una SLP de 8.7 meses en el grupo peores factores de mal pronóstico, con una mediana
de FOLFIRI vs. 9.9 meses en el grupo de FOLFIRI + en supervivencia menor de 15 meses19. También se ha
cetuximab, con HR de 0.68 (p = 0.02) en pacientes con analizado la respuesta a la terapia anti-EGFR y la pre-
KRAS wt (en el 60% de los pacientes a los que se les sencia de la mutación en BRAF, confirmando la no
realizó la determinación de KRAS exón 2). Por otro respuesta a esta terapia dirigida con cetuximab o pa-
lado, el estudio PRIME11, que incluyó 1,150 pacientes nitumumab en estas condiciones20.
con CCRm sin tratamiento sistémico previo y con
KRAS wt en exón 2, demostró diferencia en SLP (HR: Recomendaciones (nivel de evidencia categoría I)
0.80; IC 95%: 0.66-0.97; p = 0.02) y en mediana de – En CCRm la terapia sistémica de primera línea debe
supervivencia (HR: 0.83; IC 95%: 0.67-1.02; p = 0.072). incluir QT y un anticuerpo monoclonal.
Posteriormente fueron identificados otras mutacio- – El anticuerpo monoclonal estará determinado princi-
nes además de KRAS exón 2, en relación con la tera- palmente por la determinación del panel ampliado de
pia anti-EGFR, lo que llevó a ampliar los análisis re- RAS y BRAF.
trospectivos de los estudios clínicos vigentes. – Con RAS mutado o BRAF mutado (V600E) no debe
El análisis retrospectivo del estudio CRYSTAL obser- utilizarse terapia anti-EGFR.
vó mejoría de los resultados en el subgrupo de pacien-
tes con KRAS exón 2 wt (SG 23.5 vs. 20 meses; p =
0.009)12. Asimismo, en el estudio PRIME, que compara
Lateralidad en primera línea
panitumumbab + FOLFOX vs. FOLFOX en pacientes La evidencia más fuerte del valor predictivo relacio-
con KRAS/NRAS wt, demostró una mejor SLP en el nado con la lateralidad del tumor primario y la respues-
grupo con panitumumab (HR: 0.72; p = 0.004) y SG ta con terapia anti-EGFR en primera línea es el estudio
(HR: 0.77; p = 0.009)13. fase III CALGB/SWOG 8040515. Este estudio realizado
Esto se corrobora con un metaanálisis publicado por con pacientes RAS wt observó que los tumores de
van Elden, et al. en el que se incluyeron tres estudios colon derecho tratados con cetuximab presentaban
en primera línea (PRIME, CRYSTAL y OPUS) en po- una mediana de supervivencia menor que los tratados
blación RAS wt, demostrando beneficio en tasa de con bevacizumab (16.7 vs. 24.2 meses). Asimismo, en
respuestas, SLP y SG (HR: 2.74; 0.65 y 0.77, los pacientes con tumor primario en el lado izquierdo
respectivamente)4. del colon tuvieron un beneficio con cetuximab compa-
Posteriormente se realizaron dos ensayos clínicos rado con bevacizumab (SG de 36.6 vs. 31.4 meses).
fase III (FIRE-3 con n = 1,137 casos y CALGB-80405 Estos hallazgos son consistentes con lo publicado
con n = 592 pacientes)14,15 y un ensayo en fase II en dos metaanálisis. Uno de ellos, de Arnold, et al.,
(PEAK con n = 285 casos)16 comparando QT en com- analizó seis estudios que compararon QT + anti-EGFR
binación con terapia anti-EGFR o bevacizumab en po- (brazo experimental) vs. QT sola o con anti-VEGF (bra-
blación KRAS wt. Análisis posteriores ampliaron la de- zo control), mostrando un pronóstico adverso en el
terminación de mutaciones incluyendo todo el panel de grupo de pacientes con tumor primario del lado dere-
KRAS y NRAS confirmando el beneficio clínico de la cho disminuyendo la SG (HR: 2.03 y de 1.38 para los
terapia anti-EGFR en población seleccionada con el brazos control y experimental, respectivamente), una
308
L. Torrecillas-Torres, et al.: Recomendaciones para diagnóstico y tratamiento del cáncer de colon
SLP más reducida (HR: 1.59 y 1.25) y una menor tasa En este panorama de segunda línea no existe
de respuestas (OR: 0.38 y 0.56). Los tumores del lado videncia que apoye que alguno de los dos anticuerpos
e
izquierdo tuvieron un beneficio significativo en SG (HR: monoclonales anti-EGFR sea mejor uno sobre el otro,
0.75), SLP (HR: 0.78) y tasa de respuestas (HR: 2.12 como tampoco el sustituirse mutuamente. Existe un
del lado izquierdo y 1.47 del lado derecho) con el uso estudio fase III del uso de la terapia anti-EGFR en po-
de anti-EGFR21. blación refractaria a QT con 1,010 pacientes aleatoriza-
dos a recibir cetuximab o panitumumab más el mejor
Recomendaciones (nivel de evidencia categoría I)
tratamiento soporte (en ambos grupos) sin diferencias
– Pacientes con CCRm del lado derecho candidatos a en SLP ni SG (10.2 vs. 9.9 meses, con HR: 0.98)24.
terapia sistémica, deberán recibir QT ± bevacizumab En relación con la importancia de la lateralidad del
independientemente del resultado del biomarcador. tumor primario en esquemas de segunda línea, un
– Pacientes con CCRm del lado izquierdo, con RAS y análisis post hoc del estudio FIRE-3 demostró mayor
BRAF wt deberán recibir QT + un anticuerpo mono- eficacia en SLP y SG en pacientes con tumores del
clonal anti-EGFR. lado izquierdo tratados con cetuximab25.
Recomendaciones (nivel de evidencia categoría I)
Terapia anti-EGFR en esquema de – El uso de anticuerpo monoclonal anti-EGFR en com-
segunda línea binación con QT es de utilidad en tasas de respuesta
La evidencia de anti-EGFR en segunda línea deriva y SLP en pacientes que no hayan recibido terapia
de estudios prospectivos que comparan QT sola o en anti-EGFR en primera línea.
combinación con terapia anti-EGFR. Estos estudios – No se recomienda terapia con anti-EGFR en segun-
han demostrado aumento de la SLP y tasas de res- da línea en pacientes que ya recibieron terapia an-
puestas, pero no de SG. ti-EGRF en primera línea.
El beneficio clínico de la terapia anti-EGFR está de-
terminado en pacientes que no recibieron esta moda- Secuenciación entre bevacizumab y
lidad terapéutica en la primera línea de tratamiento. anti-EGFR
Existen algunos estudios fase III donde se demostró el
No existen hasta el momento ensayos clínicos dise-
beneficio de la terapia anti-EGFR más allá de la prime-
ñados para demostrar la mejor secuencia de tratamien-
ra línea.
to entre anti-VEGF y anti-EGFR, por lo que la elección
El primer estudio fue el estudio EPIC, que comparó
de la terapia en segunda línea será planteada de
irinotecán vs. irinotecán y cetuximab en 1,298 pacien-
acuerdo con la primera línea recibida8.
tes que habían recibido oxaliplatino y fluoropirimida en
primera línea. La ventaja del uso de cetuximab se ob- Recomendaciones (nivel de evidencia categoría I)
servó en SLP con 4.0 vs. 2.6 meses (HR: 0.69; – La secuenciación entre bevacizumab y terapias an-
p < 0.001) y porcentaje de respuesta del 16.4 vs. 4.2% ti-EGFR en primera y segunda línea aún no ha sido
(p > 0.0001)22. estudiada en estudios prospectivos, por lo que no se
El segundo estudio comparó FOLFIRI y panitumu- puede realizar una recomendación.
mab contra solo FOLFIRI en pacientes que habían
recibido QT a base de oxaliplatino para enfermedad
metastásica. Se incluyeron 1,186 pacientes, con KRAS Mejor combinación de quimioterapia con
wt. Se observó ventaja en porcentaje de respuesta de anti-EGFR
35 vs. 10% (p > 0.0001) y en SLP con HR de 0.82 (IC En un metaanálisis publicado por Chan, et al. en el
95%: 0.69-0.97; p = 0.023). La diferencia en SG estuvo que se incluyeron cinco ensayos clínicos, se observó
limítrofe con una mediana de 14.5 vs. 12.5 meses (HR: que la QT basada en oxaliplatino combinado con an-
0.92; IC 95%: 0.7-1.04; p = 0.37)7,23. ti-EGFR mejoró la tasa de respuestas (HR: 1.36), sin
Posteriormente en un metaanálisis de van Helden, embargo no mejoró la SLP ni la SG26. Asimismo, en
et al. se incluyeron dos estudios que comparaban el dos estudios se demostró que la fluoropirimidina admi-
uso de panitumumab más QT vs. QT, encontrando una nistrada en infusión sí mejoraba la SLP de forma sig-
mejor tasa de respuestas (HR: 4.78) y una mejor SLP nificativa (HR: 0.82) a diferencia de la fluoropirimidina
(HR: 0.8), sin impacto en la SG (HR: 0.96; 0.84-1.1)4. en bolo u oral, por lo que en caso de combinaciones
309
Gaceta Mexicana de Oncologia. 2019;18
basadas en oxaliplatino y anti-EGFR se debe escoger beneficio en el marco adyuvante y son incluso más
un régimen de infusión de fluoropirimidinas. Para el tóxicas, por lo que no se recomiendan.
caso del irinotecán se analizaron cuatro estudios obte- En pacientes de edad ≥ 70 años se puede considerar
niendo un beneficio en las tasas de respuestas, SLP y la administración de QT con monofármaco basada en
SG (HR: 3.09, 0.77 y 0.9 respectivamente). Al comparar fluoropirimidinas, ya que no se ha demostrado benefi-
anti-EGFR con oxaliplatino vs. anti-EGFR con irinote- cio del oxaliplatino en este grupo de edad (bajo nivel
cán, los esquemas con irinotecán obtienen mejores de evidencia).
tasas de respuesta y SLP27. La duración del tratamiento recomendada deberá ser
de seis meses. Se recomienda iniciar la terapia adyu-
Recomendaciones (nivel de evidencia categoría I)
vante dentro de las primeras seis a ocho semanas
– La terapia anti-EGFR se puede combinar con esque- posteriores a la cirugía, ya que se ha observado que
mas basados en irinotecán u oxaliplatino. por cada cuatro semanas de retraso se pierde aproxi-
– La fluoropirimidina acompañante al esquema de QT, madamente un 14% de beneficio en SG.
se recomienda que sea en infusión (no en bolo ni oral). En CCR localizado se recomienda realizar la deter-
– Se recomienda administrar anti-EGFR más QT en minación de microsatélites, ya que tiene valor predictor
todo paciente con CCRm y biomarcadores RAS y y pronóstico. La determinación de firmas genómicas
BRAF wt en tumores del lado izquierdo. (Coloprint ®, Oncotype Dx®, Colon Cancer assay ®, Col-
– El uso de la terapia anti-EGFR en pacientes con Dx ®) no han demostrado ser de utilidad para predecir
CCRm del lado derecho con RAF y BRAF wt, en ge- el beneficio de QT.
neral no debería de utilizarse con uso limitado a pa-
cientes con enfermedad potencialmente resecables.
Adyuvancia en cáncer de colon etapa
clínica I (T1, T2, N0, M0)
15. Oncología médica. Quimioterapia
adyuvante en cáncer de colon y recto Recomendación
– En los pacientes con EC I no se recomienda la tera-
Introducción
pia adyuvante con QT sistémica.
En cáncer de colon en etapas clínicas tempranas El tratamiento será la resección quirúrgica seguido
(EC I, II y III de la AJCC) la cirugía constituye el están- de vigilancia.
dar de oro en el tratamiento con intención curativa del
cáncer de colon.
Adyuvancia en cáncer de colon etapa
Aunque la mayoría de los pacientes en dichas etapas
clínica II (T3, T4A, T4B, N0, M0)
son intervenidos quirúrgicamente con intención curati-
va, aproximadamente la mitad de ellos morirán por El beneficio de la QT adyuvante en EC II es aún
recaída de su cáncer. Se cree que la recurrencia se controvertido. Múltiples ensayos clínicos han evaluado
debe a la presencia de micrometástasis clínicamente el valor de esta estrategia de tratamiento mostrando
ocultas que están presentes al momento de la cirugía. un pequeño beneficio en cuanto a SLE y muy poco en
El objetivo de la QT adyuvante es erradicar las micro- cuanto a SG.
metástasis disminuyendo la tasa de recurrencia y au- La recomendación de otorgar QT adyuvante a este
mentando la probabilidad de curación. grupo de pacientes es con un nivel bajo de evidencia
La QT adyuvante en cáncer de colon (definido como (2B) y en todas las guías de práctica clínica en el mun-
la que se otorga al paciente tras una cirugía con inten- do es motivo de debate, ya que el beneficio absoluto
ción curativa y sin evidencia de enfermedad residual) del tratamiento no rebasa el 5%.
ha demostrado beneficio claro y se ha establecido en La mayor parte de los estudios han sido realizados con
los pacientes con EC III (ganglios positivos), mientras un diseño inadecuado y con un número insuficiente de
que el beneficio en las EC II (ganglios negativos) aún pacientes o de seguimiento como para valorar el efecto
es controvertido. real del tratamiento adyuvante con QT sistémica.
La QT adyuvante que ha demostrado beneficio es la La decisión deberá basarse en el riesgo de recurren-
basada en fluoropirimidinas ± oxaliplatino. Otros fárma- cia de cada paciente en particular, esto tomando en
cos como el irinotecán, terapia biológica con bevacizu- cuenta los factores de riesgo clínico patológicos clási-
mab, cetuximab y/o panitumumab no han demostrado cos, así como también el estatus de los microsatélites.
310
L. Torrecillas-Torres, et al.: Recomendaciones para diagnóstico y tratamiento del cáncer de colon
Múltiples estudios han mostrado mayor riesgo de Adyuvancia en cáncer de colon etapa
recurrencia en aquellos pacientes con cáncer de colon clínica III
en EC II que presentan uno o más factores de riesgo
La QT adyuvante en cáncer de colon ha demostrado
clínico patológicos, como se explica a continuación.
beneficio claro y establecido en pacientes con EC III
Además, el estatus de microsatélites (determinados
(ganglios positivos).
mediante el análisis de genes de reparación del ADN
La QT adyuvante que ha demostrado beneficio es la
(mistmach repair enzyme) han mostrado ser un factor
basada en fluoropirimidinas + oxaliplatino. Los esque-
pronóstico y predictivo de beneficio con QT; así aque-
mas aceptados son FOLFOX y XELOX.
llos pacientes con microsatélites inestables ALTOS
(dMMR) carecen de beneficio de la QT adyuvante ba- Recomendación
sada en fluoropirimidinas vs. su contraparte con micro-
– Debemos de ofrecer QT adyuvante a todos los pa-
satélites estables o inestables bajos (pMMR).
cientes con EC III. La QT deberá ser basada en
Los factores de riesgo clínico patológicos a conside-
combinación de fluoropirimidinas + oxaliplatino.
rar son:
Esta recomendación deriva de diversos estudios que
– Tumores pobremente diferenciados (grado 3), inclui- demostraron beneficio en SG y en SLE. Como ejemplo
da la histología mucinosa y con células en anillo de de ello el estudio MOSAIC asignó aleatoriamente a
sello. 2,246 pacientes a QT adyuvante con FOLFOX-04 vs.
– Permeación linfovascular y/o perineural. 5-FU/LV en infusión continua. A 10 años de seguimiento
– Perforación y/u obstrucción intestinal. en aquellos pacientes con EC III se observó un beneficio
– Tumor T4 con infiltración a órganos/estructuras ad- absoluto del 8.4% en SLE y del 8.1% en SG a 10 años,
yacentes o peritoneo visceral. con toxicidad aceptable. (Alto nivel de evidencia)
– Márgenes quirúrgicos positivos.
– Disección ganglionar incompleta (menor a 12 gan- Duración del tratamiento
glios resecados). Históricamente la duración de tratamiento adyuvante
Con base en lo anterior nuestras recomendaciones en pacientes con EC III ha sido por espacio de seis
las agrupamos en cuatro grandes grupos de riesgo meses, sin embargo una de las gran limitantes es la
como siguen: neurotoxicidad asociada al oxaliplatino. Por dicha ra-
1. Pacientes con inestabilidad microsatelital alta y con zón se han explorado cursos más cortos de tratamiento
factores clinicopatológicos de alto riesgo: QT adyu- (tres meses).
vante con fluoropirimidinas. (Bajo nivel de El estudio IDEA incluyó seis ensayos clínicos con
evidencia) 12,834 pacientes con cáncer de colon EC II y III. Este
2. Pacientes con inestabilidad microsatelital alta y sin estudio asignó de forma aleatoria a los pacientes a reci-
factores clinicopatológicos de alto riesgo: Observa- bir tres frente a seis meses de tratamiento adyuvante con
ción. La QT adyuvante con monodfármaco basada XELOX o FOLFOX (el esquema era elegido a criterio del
en fluoropirimidinas puede incluso ser deletérea. médico tratante). El objetivo primario fue demostrar la no
(Bajo nivel de evidencia) inferioridad de tres meses de tratamiento adyuvante con
3. Pacientes con microsatélites estables o inestables QT vs. seis meses en términos de SLE a tres años.
bajos y con factores clinicopatológicos de alto riesgo: De manera global los resultados demostraron que
QT adyuvante con fluoropirimidinas. (Bajo nivel de tres meses de tratamiento fueron inferiores a seis me-
evidencia) ses, 74.6% para tres meses vs. 75.5% para seis meses
4. Pacientes con microsatélites estables o inestables (HR: 1.07; IC 95%: 1-1.15), por lo tanto estrictamente
bajos y sin factores clinicopatológicos de alto riesgo: se trata de un estudio negativo, al no lograr demostrar
Observación. (Bajo nivel de evidencia) su objetivo primario.
Tiempo de inicio del tratamiento: se recomienda ini- Sin embargo, en un subanálisis preplaneado realiza-
ciar la terapia adyuvante dentro de las primeras seis a do con base en el tipo de esquema de tratamiento
ocho semanas posteriores a la cirugía. (Nivel bajo de utilizado, XELOX por tres meses mostró no ser inferior
evidencia) a seis meses (HR: 0.95; IC 95%: 0.85-1.06); esto no se
Duración del tratamiento: la duración de tratamiento vio con FOLFOX, donde tres meses de tratamiento con
adyuvante en pacientes con EC II deberá ser de seis este esquema fue inferior a seis meses (HR: 1.16; IC
meses. 95%: 1.06-1.26).
311
Gaceta Mexicana de Oncologia. 2019;18
Por otro lado, en otro análisis exploratorio con base en Por ejemplo, el estudio de Fase III EORTC 22921
el grupo de riesgo se observó que en aquellos pacientes evaluó el papel de la QT adyuvante en pacientes con
de bajo riesgo (T1-T3, N1) tres meses no fueron inferio- cáncer de recto despues de haber recibido QT-RT
res a seis meses de tratamiento (HR: 1.01; IC 95%: 0.90- neoadyuvante y sometidos a cirugía con intento cura-
1.12); esto no se vio en aquellos pacientes de alto riesgo tivo. La QT se basó en 5-FU sin oxaliplatino y no logró
(T4, N2), donde tres meses de tratamiento fueron inferio- demostrar beneficio ni en la SLE (HR: 0.87; p = 0.13)
res a seis meses (HR: 1.12; IC 95%: 1.03-1.123). ni en SG (HR: 0.85; p = 0.12).
Dado los hallazgos de este estudio se deberá discutir Por otro lado, el estudio de fase II ADORE asignó
con el paciente que aunque tres meses de terapia ad- aleatoriamente a los pacientes a adyuvancia con 5-FU
yuvante sí fueron inferiores a seis meses en SLE a tres o FOLFOX igualmente en el escenario despues de QT-
años (el beneficio absoluto de los seis meses es de RT neoadyuvante y cirugía con intento curativo. El bra-
tan solo el 0.9%), la terapia extendida de seis meses zo con FOLFOX mostró una mayor SLE (71.6% con
se asocia a mayor toxicidad grado 3, específicamente FOLFOX vs. 62.9% con 5-FU; HR: 0.66; p = 0.047).
con neuropatía (3% en el grupo de tres meses vs. 16% Diversos estudios han sugerido que el beneficio de
para seis meses con FOLFOX y 3% para el grupo de la QT adyuvante en pacientes con cáncer de recto va-
tres meses vs. 9% para seis meses con XELOX). ría de acuerdo con el grado de respuesta patológica
De acuerdo con los hallazgos del estudio IDEA nues- alcanzada después del tratamiento con QT-RT neoad-
tra recomendación en relación con la duración del tra- yuvante y cirugía, otros han reportado que se debe de
tamiento adyuvante dependerá del grupo de riesgo y tener en cuenta más la EC previa al inicio de la QT-RT
es como sigue: neoadyuvante antes de decidir si se debe de otorgar
tratamiento adyuvante, aunque esto no está del todo
Riesgo bajo, definido como T1-T3, N1:
claro.
– Se recomienda XELOX por tres meses (bajo nivel de Como ejemplo de ello un estudio retrospectivo basa-
evidencia), o FOLFOX durante tres a seis meses (se do en una base de datos poblacional y que incluyó
prefieren seis meses) (alto nivel de evidencia), o fluo- 2,764 sujetos mostró beneficio en SG (HR: 0.5; IC:
ropirimidina por seis meses (pacientes ≥ 70 años). 0.32-0.79) en aquellos pacientes que recibieron adyu-
Riesgo alto, definido como T4-N1-N2, cualquier vancia con QT. Sin embargo en un subanálisis el be-
T-N2: neficio se encontró en pacientes con tumores clínicos
T3/T4 y N+ (HR: 0.47; IC: 0.25-0.91).
– Se recomienda FOLFOX o XELOX por seis meses
Recomendación
(alto nivel de evidencia) o fluoropirimidina por seis
meses (pacientes ≥ 70 años). – En cáncer de recto nosotros recomendamos utilizar
Tiempo de inicio del tratamiento: se recomienda ini- la estadificación inicial (clínica) para establecer el
ciar la terapia adyuvante dentro de las primeras seis a tratamiento adyuvante despues de QT-RT neoadyu-
ocho semanas posteriores a la cirugía. (Nivel bajo de vante y cirugía.
evidencia) Las recomendaciones de tratamiento adyuvante para
cáncer de recto EC II y III de este consenso son:
– Pacientes que hayan recibido tratamiento neoadyu-
Adyuvancia en cáncer de recto
vante. El tratamiento recomendado dependerá de la
Las guías internacionales (NCCN y ESMO) reco- estrategia utilizada en la neoadyuvancia:
miendan otorgar QT sistémica adyuvante para todos • Si se otorgó QT-RT neoadyuvante: se recomienda
los pacientes con cáncer de recto en EC II y III después QT adyuvante con FOLFOX, XELOX o
de haber recibido tratamiento neoadyuvante con QT- Fluoropirimídina (se prefiere la combinación
RT y cirugía si el paciente no recibió QT neoadyuvante cuando existe involucro ganglionar al diagnóstico),
sistémica. debiendo complementar 12-16 semanas de trata-
Sin embargo, está recomendación tiene un bajo nivel miento. (Bajo nivel de evidencia)
de evidencia, ya que existen pocos estudios que hayan • Si se otorgó QT neoadyuvante seguida de QT-RT
demostrado beneficio en este marco y más aún, los neoadyuvante: se recomienda observación des-
resultados son controvertidos. Además, la mayoría de pués de cirugía. (Bajo nivel de evidencia)
los estudios han evaluado la QT adyuvante basada – Pacientes sin tratamiento neoadyuvante (operados
solo en fluoropirimidinas sin oxaliplatino. de inicio):
312
L. Torrecillas-Torres, et al.: Recomendaciones para diagnóstico y tratamiento del cáncer de colon
• Pacientes con pT3-pN0: se recomienda QT-RT adyu- tratamiento multimodal óptimo implica: 1) cirugía con
vante concomitante con fluoropirimidina seguida de ETM2, QT-RT adyuvante o neoadyuvante3. El tratamien-
5-FU/LV en infusión continua o capecitabina por seis to con QT y RT en pacientes con cáncer de recto lo-
meses o vigilancia (solo en tumores G1-G2, invasión calmente avanzado tiene el objetivo de disminuir el
mesorrectal < 2 mm). (Bajo nivel de evidencia) riesgo de recurrencia local y sistémica y en última ins-
• Pacientes con pT4-N0 o pT1-4, pN1-2: se reco- tancia mejorar la supervivencia de los pacientes. Estu-
mienda QT adyuvante con fluoropirimidina ± oxa- dios aleatorizados iniciales en el contexto adyuvante
liplatino por seis meses (se prefiere la combina- demostraron que la RT podía disminuir el riesgo de
ción) seguido de QT/RT concomitante adyuvante recurrencia local, y la QT sistémica podía disminuir el
con fluoropirimidina (5-FU en infusión continua o riesgo de recurrencia local y sistémica. El estudio alea-
capecitabina). El orden puede ser invertido (QT-RT torizado CAO/ARO/AIO-94 comparó la estrategia de
seguido de QT sistémica) en pacientes con mayor QT-RT neoadyuvante vs. adyuvante y estableció la QT-
estadio T al diagnóstico. (Bajo nivel de evidencia) RT neoadyuvante como el estándar de tratamiento4.
0% en respuesta patológica completa y un 25 vs. 40% Múltiples esfuerzos para mejorar la supervivencia de
en EC III (p < 0.001); con un 13 vs. 6% (p = 0.006) en los pacientes utilizando la estrategia de intensificar la
recurrencia local a cinco años y un 27 vs. 40% (p = 0.001) radiosensiblización, en particular, la adición de oxalipla-
en toxicidad aguda grado 3-4, 14 vs. 24% (p = 0.01) en tino a la QT-RT basada en fluoropirimidina, no mejora
toxicidad a largo plazo grado 3-4 y 39 vs. 19% (p = 0.004) la SG, aumenta la toxicidad y no se recomienda. No hay
en preservación del esfínter. Después de la publicación un papel de la adición de terapia biológica a los esque-
del ensayo alemán de fase III (CAO/ARO/AIO-94) en mas de QT-RT neoadyuvante y no se recomienda2.
2004, la RT preoperatoria con 5-FU en infusión conti-
nua en semana 1 y semana 5, 1,000 mg/m2/día x 5 días,
Quimioterapia inducción/perioperatoria/
la ETM y la QT adyuvante con 5-FU durante cuatro
terapia neoadyuvante total
meses se han convertido en estándar para el cáncer
de recto en estadios II y III en Alemania, la mayor parte – La estrategia de QT de inducción ± QT-RT concomi-
de Europa y los EE.UU. Se reconoce que este estudio tante es una estrategia aceptable en el tratamiento
no evaluó la contribución independiente de la QT posto- de pacientes con cáncer de recto localmente avan-
peratoria. En EE.UU., el estudio NSABP-R03 no confir- zado. La estrategia prioriza la QT sistémica, maximi-
mó los resultados del estudio alemán. Los pacientes za la adherencia y minimiza la toxicidad. (Nivel de
que fueron asignados aleatoriamente a QT-RT neoad- evidencia moderado)
yuvante no tuvieron menores tasas de recurrencia local En la actualidad, la recurrencia sistémica es un pro-
ni mayores tasas de preservación del esfínter en com- blema clínico mayor que la recurrencia local en aque-
paración con los pacientes que recibieron QT-RT adyu- llos pacientes tratados de forma multimodal. Es por ello
vante. El estudio NSABP-R03 solo reclutó a 267 pacien- que hay un creciente interés en optimizar el tratamiento
tes de 900 planeados y por lo tanto se considera un sistémico de la enfermedad y minimizar el sobretrata-
estudio no definitivo6. miento local. Atendiendo al primer objetivo se ha de-
Un ensayo aleatorizado de fase III en Alemania con- sarrollado la estrategia conocida como terapia neoad-
firmó la no inferioridad para el objetivo principal de SG yuvante total, en la que los pacientes reciben QT de
cuando se sustituyó la infusión de 5-FU por el profár- inducción (tres a cuatro meses) seguida de QT-RT
maco oral capecitabina durante la RT y la QT adyuvante concomitante y finalmente de cirugía con ETM. La es-
en 401 pacientes con cáncer de recto etapas II y III7. El trategia de QT de inducción seguida de QT-RT es una
estudio tuvo una enmienda para incluir un brazo neoad- alternativa que aparece en las guías NCCN desde el
yuvante, en el que se obtuvieron los mismos resultados. 2016, en ausencia de estudios aleatorizados fase III.
La SG a cinco años en el grupo de capecitabina vs.
5-FU fue del 76 vs. 67% (p = 0.004 para no inferioridad).
Beneficios de la estrategia
Cabe mencionar que el brazo adyuvante utilizó 5-FU en
infusión continua durante toda la RT a 225 mg/m2 y el – La adherencia al tratamiento y el perfil de toxicidad
brazo neoadyuvante utilizó 1,000 mg/m2/día x 5 días en de la QT administrada de forma neoadyuvante es
semanas 1 y 5 de la RT de curso largo. La capecitabina significativamente mejor que cuando se administra
fue no inferior ante los dos esquemas de radiosensibili- en el contexto adyuvante. Un estudio aleatorizado
zación con 5-FU más utilizados. En un análisis de su- fase II9 demostró que cuatro ciclos de tratamiento
perioridad post hoc, la capecitabina se asoció a mejor con la combinación de capecitabina (2,000 mg/m2/
SG y menor desarrollo de enfermedad a distancia. En día x 14 días cada tres semanas) y oxaliplatino
EE.UU., el estudio NSABP R04 comparó QT-RT neoad- (130 mg/m2/día cada tres semanas) fue mejor tolera-
yuvante con 5-FU en infusión continua 225 mg/m2/día do en el grupo de pacientes asignados a la secuen-
durante toda la RT con capecitabina 825 mg/m2/cada cia QT inducción–QT-RT-QX en comparación con los
12 horas durante toda la RT8. En 1,608 pacientes asig- pacientes tratados con la secuencia de referencia
nados de forma aleatoria, la capecitabina demostró no (QT-RT-QX-QT adyuvante). El apego al tratamiento
inferioridad en el desenlace primario de tasa de eventos fue del 91 vs. 54% (p < 0.001), la interrupción del
locorregionales a tres años: 11.2 vs. 11.8% (p = 0.98). tratamiento se observó en el 9 vs. 44% (p < 0.001) y
Este estudio tuvo un diseño factorial 2x2 que examinó la toxicidad grado 3-4 se observó en el 19 vs. 54%
el papel del oxaliplatino como radiosensibilizador con (p < 0.0004) favoreciendo al grupo de QT de induc-
resultados negativos. El uso de capecitabina oral es ción en relación con el grupo de QT adyuvante. La
conveniente y se recomienda1. SG no fue diferente.
314
L. Torrecillas-Torres, et al.: Recomendaciones para diagnóstico y tratamiento del cáncer de colon
aleatoriamente a 321 pacientes con cáncer de recto oncológicos relevantes19-22. La notable diferencia es el
resecado con etapa patológica y pII-III después de QT- tiempo de tratamiento: cinco días para curso corto en
RT con fluoropirimidinas a dos grupos de tratamiento: comparación con cinco semanas para curso largo. En
QT adyuvante con 5-FU/LV o FOLFOX6 por cuatro particular serían elegibles aquellos pacientes que no
meses18. A una mediana de seguimiento de 74.1 meses necesitan infraestadificación para preservación del es-
se reportó una SLP a seis años de 68.2 vs. 56.8% (HR: fínter y no existe un margen circunferencial en riesgo.
0.63; p = 0.018) a favor del esquema FOLFOX. Si bien – Considerar tratar a pacientes con curso corto de
no hubo diferencia en SG, el análisis de subgrupo radioterapia. (Nivel de evidencia alto)
identificó beneficio en pacientes con pN2 y en aquellos – Considerar QT de inducción seguida de curso corto.
con mínima regresión patológica (HR: 0.42; p = 0.04). (Nivel de evidencia moderado)
Algoritmo sugerido en situaciones de infraestruc- Escenario con riesgo quirúrgico elevado, rechazo
tura limitada a cirugía
El panel reconoce que en nuestro país los recursos En pacientes con cáncer de recto inferior, una propor-
de las instituciones de salud son heterogéneos. Una ción requerirá una resección abdominoperineal y un es-
proporción importante de los pacientes con cáncer de toma permanente. Algunos pacientes rechazarán cirugía
recto localmente avanzado será tratada en el marco de renunciando a una alternativa de tratamiento curativa.
instituciones que no cuentan con cirujanos oncólogos/ Otros no podrán ser sometidos a cirugía por riesgo qui-
colorrectales con experiencia en ETM y con acceso rúrgico elevado. Es posible aplicar a estos pacientes una
oportuno a RT. Si bien es recomendable la referencia secuencia de tratamiento de terapia neoadyuvante total
de los pacientes a los centros con la infraestructura, con QT de inducción y QT-RT definitiva seguido de una
se recomienda utilizar la evidencia presentada anterior- estrategia de vigilancia estrecha sin cirugía en aquellos
mente para maximizar el beneficio de los pacientes. pacientes que alcanzaron una respuesta clínica comple-
ta. (Nivel de evidencia bajo.) Un centro de cáncer de
Escenario sin acceso a radioterapia
referencia internacional (Memorial Sloan-Kettering Can-
De acuerdo con el estudio FOWARC10, es posible di- cer Center de Nueva York) ha publicado su experiencia
señar un esquema de tratamiento para el paciente con con 308 casos de cáncer de recto tratados con la estra-
cáncer de recto localmente avanzado sin involucrar RT. tegia de terapia neoadyuvante total. Reportan que un
El estudio incluyó 495 pacientes, un 18-28% de pacien- 21% de sus pacientes no fueron sometidos a cirugía y
tes en etapa II y un 72-81% de pacientes en etapa III, y alcanzaron una respuesta clínica completa sostenida por
demostró una tasa de recurrencia local para el grupo más de un año11. Además, el mismo centro ha reportado
tratado con FOLFOX neoadyuvante sin RT (8%) no dife- sus desenlaces para pacientes elegidos para una estra-
rente de la observada en el grupo tratado con 5-FU/RT tegia de vigilancia estrecha después de terapia neoad-
(10%) y FOLFOX/RT (8%). Tampoco se observaron dife- yuvante total22. En 113 pacientes reportaron una recu-
rencias en la SLP y SG a tres años. Las complicaciones rrencia local en 22 pacientes, todas las recurrencias
postoperatorias fueron menos frecuentes en los pacien- locales fueron rescatadas quirúrgicamente. Se logró la
tes que no recibieron RT preoperatoria, en particular, la preservación rectal en el 82% de los pacientes. La su-
frecuencia de fístula anastomótica fue del 7.9% en pa- pervivencia a cinco años fue del 73%. La supervivencia
cientes sin RT vs. 18.1-19.8% en pacientes con RT. El enfermedad específica fue del 90%. El interés creciente
estudio FOWARC contempló tres meses de QT de in- en esta estrategia se refleja en la reciente publicación
ducción. Esto da tiempo para organizar una referencia a de los resultados de un registro internacional de 880
los pacientes a un centro con la infraestructura, en el pacientes en 15 países con respuesta clínica completa
caso de que la RT sea necesaria de acuerdo con los sometidos a vigilancia estrecha23. Se reportó una tasa
resultados de la reestadificación. de r ecurrencia local a dos años del 25%. La superviven-
cia a cinco años con un 85% y la supervivencia cán-
Escenario con acceso limitado a radioterapia
cer-específica a cinco años fue del 94%.
Cuando el acceso existe, pero hay saturación del ser- Addendum: El grupo de trabajo no alcanzó un con-
vicio, se recomienda considerar tratar a pacientes con senso en la consideración de omitir RT en pacientes
curso corto de RT. Estudios aleatorizados han compara- tratados con FOLFOX neoadyuvante. Si bien esta con-
do curso corto contra curso largo de RT y no han podido sideración deriva de los resultados finales de un estudio
demostrar diferencias significativas en desenlaces aleatorizado que demuestra que la omisión de RT no
316
L. Torrecillas-Torres, et al.: Recomendaciones para diagnóstico y tratamiento del cáncer de colon
incrementa la recurrencia local ni compromete la SG, no 18. Rokkas T, Papaxoinis K, Triantafyllou K, Ladas SD. A meta-analysis
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se consideró una evidencia definitiva en virtud del corto polyps. Gastrointest Endosc. 2010;71(4):792-8.
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Dado que se esperan resultados de un segundo estudio tive multicenter performance evaluation of the second-generation colon
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aleatorizado que evalúa la omisión de RT en pacientes 21. Yang H, Xia BQ, Jiang B, Wang G, Yang YP, Chen H, et al. Diagnostic value
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