Respuesta Metabólica Al Trauma2022
Respuesta Metabólica Al Trauma2022
Respuesta Metabólica Al Trauma2022
NEURO, ENDOCRINA Y
METABÓLICA
AL TRAUMA.
DR. FERNANDO AZCOITIA MORAILA.
ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL.
COMPETENCIAS.
El alumno:
• Conoce y describe los mecanismos neurológicos,
hormonales y metabólicos que se producen en el
paciente quirúrgico o con trauma.
Vamos a referirnos a:
• Prerrequisitos.
• Daño endotelial.
• Definiciones.
• Señalización al SNC.
• Respuesta hormonal.
• Consecuencias metabólicas del estrés.
VERIFICANDO PRERREQUISITOS.
Regula la hemostasia.
Control vasomotor.
Función inmunológica.
Barrera vascular para
transporte de solutos y balance
osmótico.
THE ENDOTHELIUM IN SEPSIS. Philip R. Mayeux et al. Shock. 2016 March ; 45(3): 259–270. doi:10.1097/SHK.0000000000000473
EL ENDOTELIO.
Existen diferentes clases de células endoteliales, cada una con funciones distintas,
pero que en conjunto regulan la coagulación y la inflamación, mantienen la
perfusión tisular y el tono vascular. Su posición le permite funcionar como
emisor o receptor de señales.
Endothelium structure and function in kidney health and disease. Noemie Jourde-Chiche et al.
Nature Reviews Nephrology 15, 87–108 (2019)
Endothelium structure
and function in kidney
health and disease.
Noemie Jourde-Chiche et
al.
Nature Reviews
Nephrology 15, 87–108
(2019)
Célula
endotelial
Evaluación de la
Disfunción endotelial en COVID-19
* Flujo mediado por dilatación, evaluado por ultrasonido en la arteria braquial derecha.
* Se mide la interfase entre la luz y la pared del vaso en 2d.
* Se induce hiperemia reactiva por insuflación de un brazalete a 50 mmHg durante 5 minutos.
* Una disminución en el flujo después de retirar la insuflación mayor al 7.5%
es considerada anormal.
* Se contrasta con otros indicadores de severidad, como saturación de O2, CT y laboratorio.
• Endotelio.
• Trauma.
• Inflamación.
• SIRS/CARS.
• Choque séptico.
• Respuesta al trauma.
MECANISMO DE LESIÓN. GLICOCÁLYX.
Frati-Munari A. (2013). Importancia médica del glucocáliz endotelial. Archivos de Cardiología de México, 83(4): 303-312
Condiciones normales Condiciones patológicas
Algunas de las sustancias del endotelio
Prostaciclina (PGI2)
Óxido nítrico (NO)
Factor hiperpolarizante derivado del endotelio (EDHF)
Endotelina (ET)
Prostaglandina H2 (PGH2)
Tromboxano A2 (TXA2)
Sulfato de heparano
Factor de crecimiento transformante (TGF)
Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)
Factor de crecimiento de fibroblastos básico (bFGF)
Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF)
Activador del plasminógeno tisular (t-PA)
Inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1)
SIRS. ANTECEDENTES.
SIRS
Infección.
Evans TW and Politrauma
Smithies M.
y
BMJ Choque Lesión tisular.
1999;318:1606-09 Hipovolémico.
Pancreatitis.
• Sepsis: SIRS + infección evidente.
• Sepsis severa: Sepsis asociada a oliguria, deterioro
mental o acidosis láctica.
• Choque séptico: Sepsis que induce hipotensión
(sistólica < 90 mmHg o 40 mmHg en basal) a pesar de una
adecuada resucitación con líquidos.
• Síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS):
Alteración en la función de varios órganos de un
paciente agudamente enfermo que impide mantener
la homeostasis sin intervención.
Schrier RW and Wang W.
N Engl J Med. 2004;351:159-169
SIRS
SEPSIS
SEPSIS
SEVERA
CHOQUE
SEPTICO
ACCP/SCCM.Crit Care Med.
20(6):864-74, 1992.
MODS
NUEVOS CONCEPTOS. (SINGER et al. 2016)
• Sepsis es la disfunción orgánica que amenaza la vida, causada por una deficiente
regulación en la respuesta del huésped a la infección. La disfunción orgánica está
representada clínicamente por una elevación al menos de dos de los datos de
qSOFA (Sequential [sepsis related] Organ Failure Assessment).
Alteración mental
El presente meta-análisis sugiere que qSOFA tiene una mayor especificidad pero menor sensibilidad
que los criterios de SIRS para predecir la mortalidad hospitalaria en pacientes de urgencias.
Hailin Ruan, et al. (2022) Prognostic Accuracy of qSOFA and SIRS for Mortality in the Emergency Department: A Meta-Analysis
and Systematic Review of Prospective Studies. Emergency Medicine International, Article ID 1802707
SIRS
SEPSIS
CHOQUE
SEPTICO
MODS
Para
saber
más…
CASO CLÍNICO.
• Una mujer de 72 años de edad, hipertensa y portadora de diabetes mellitus tipo 2 controlada con
hipoglicemiantes orales inicia hace dos días con síndrome febril, tos nocturna y expectoración amarilla
escasa. El día de hoy Usted la revisa en su domicilio y encuentra una FC 95 x´, FR 22 x´,TC 35.8oC, TA
100/60. La encuentra con letargo, pálida, con una diuresis de 20 ml/hora en las últimas dos horas y una
PAM 62 mmHg. Su fórmula blanca cuenta con 3600 leucocitos/cc. ¿Cuál es su impresión diagnóstica?
❑ SIRS 3 datos.
❑ SIRS 4 datos.
❑ Sepsis.
❑ Sepsis severa.
❑ Choque séptico.
CARS
• Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS).
• Síndrome pro-inflamatorio.
• Compensatory Anti-Inflammatory Response Syndrome (CARS).
• Término acuñado en 1996.
• Síndrome anti-inflamatorio.
• Desactivación del sistema inmune.
• IL-10 suprime la expresión del TNF.
• Disfunción linfocitaria.
Recuperación
FOM
CARS
Horas Días
Citation: Systemic Response to Injury and Metabolic Support, Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Kao LS, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE. Schwartz's
Principles of Surgery, 11e; 2019. Available at: https://accesssurgery.mhmedical.com/ViewLarge.aspx?figid=216460601&gbosContainerID=0&gbosid=0&groupID=0 Accessed:
May 22, 2019
Muerte celular por Muerte celular por
Necrosis. Apoptosis.
La apoptosis conduce a
condensación citoplásmica y
nuclear por activación de las
caspasas, ocasiona daño al
DNA con formación de
cuerpos apoptóticos que lisan
a la célula para ser fagocitada.
Vías que llevan a la
muerte celular
175
Sepsis
150
50
Gasto Basal 25
Energético
• Un hombre de 27 años que pesa 81 kgs y mide 170 cms queda atrapado en un
edificio en Londres, que arde en llamas. Rescatado con vida por los servicios de
emergencia, se le detecta fractura en la tibia derecha.
• Ya en el hospital, Usted debe calcular su GBE con la fórmula de Harris-Benedict. El
resultado es de:
CASO CLÍNICO.
• Un hombre de 27 años, pesa 81 kgs y mide 170 cms queda atrapado en un edificio en
Londres, que arde en llamas. Rescatado con vida por los servicios de emergencia, se le
detectan quemaduras de 2º. y 3er. grado en caras anterior y posterior del tronco.
• Ya en el hospital, Usted debe calcular su GBE con la fórmula de Harris-Benedict. El
resultado es de:
EVALUANDO EL LOGRO.
• ¿Cuál de los siguientes tipos de lesión ocasiona que se eleven al máximo las demandas de
sustrato de un organismo, en condiciones de metabolismo basal?
❑ Fractura de tibia. 3
❑ Quemaduras de segundo grado. 5
❑ Plastia inguinal programada. 1 A continuación,
ordénelos por severidad
❑ Esquince de tobillo. 2 poniendo el número 1 al más
leve y el 5 al más severo.
❑ Neumonía basal derecha. 4
TRAUMA.
• Cirugía.
• Traumatismo.
• Infecciones.
• Estrés.
RESPUESTA NEUROLÓGICA.
Citation: Systemic Response to Injury and Metabolic Support, Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Kao LS, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE.
Schwartz's Principles of Surgery, 11e; 2019. Available at:
https://accesssurgery.mhmedical.com/ViewLarge.aspx?figid=216460824&gbosContainerID=0&gbosid=0&groupID=0 Accessed: May 22, 2019
RESPUESTA HORMONAL.
• Hipotálamo.
• Hormonas hipotalámicas.
• Hipófisis.
• Adenohipófisis.
• Neurohipófisis.
• Célula blanco.
• Páncreas.
• Tiroides.
• Suprarrenales y otras.
RESPUESTA HORMONAL.
• Las hormonas son mediadores que van a actuar sobre los receptores
de la célula blanco para llevar una señal de comportamiento.
EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS
HIPOTÁLAMO
HIPÓFISIS
Vasopresina
ADH
ACTH
Oxitocina TSH
GH
Glucagon LH
Adrenalina
Prolactina
Páncreas
Cortisol Glándula suprarrenal FSH
Insulina
Aldosterona
CASCADA DEL ÁCIDO ARAQUIDÓNICO.
Systemic Response to Injury and Metabolic Support, Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Kao LS, Hunter JG, Matthews JB, Pollock RE.
Schwartz's Principles of Surgery, 11e; 2019
FASES DE LA RESPUESTA.
Hipotermia
Hiperglicemia
Trauma Glucogenólisis
Bloqueo insulina
Disminuye consumo de O2
Aumenta GBE
◼ Objetivos:
1. Mantener
volumen.
2. Obtener
energía
RESPUESTA METABÓLICA.
• Mantenimiento de la volemia.
RESPUESTA METABÓLICA.
• Mantenimiento de la volemia.
• Adrenalina
• Noradrenalina.
• Dopamina.
• Tromboxano A2
• Vasopresina (ADH).
• Renina-Angiotensina-Aldosterona.
Walsh TS (2017). The metabolic response to injury. En Principles of surgical care.
RESPUESTA METABÓLICA.
• Aporte de energía.
RESPUESTA METABÓLICA.
• Aporte de energía.
• ACTH.
• Cortisol.
• Glucagon.
• Hormona de crecimiento.
El cuerpo adulto normal contiene de 300 a 400 g de carbohidratos en forma de glucógeno, de los
cuales 75 a 100 g se almacenan en el hígado. Aproximadamente 200 a 250 g de glucógeno se
almacenan dentro de las células del músculo esquelético, cardíaco y liso.
Las mayores reservas de glucógeno dentro del músculo no están disponibles para uso sistémico
debido a una deficiencia de glucosa-6-fosfatasa, pero están disponibles para las necesidades
energéticas de las células musculares.
Por lo tanto, en estado de ayuno, las reservas de glucógeno hepático se agotan rápida y
preferentemente, lo que da como resultado una caída de la concentración de glucosa sérica en horas
(<16 horas).
Citation: Chapter 2 Systemic Response to Injury and Metabolic Support, Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Kao LS, Hunter JG, Matthews JB,
Pollock RE. Schwartz's Principles of Surgery, 11e; 2019. Available at: https://accesssurgery.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2576§ionid=210405073
Accessed: January 01, 2021
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Metabolismo después de una lesión
Las lesiones o infecciones inducen respuestas neuroendocrinas e inmunológicas únicas que diferencian el
metabolismo de la lesión del del ayuno sin estrés
Citation: Chapter 2 Systemic Response to Injury and Metabolic Support, Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Kao LS, Hunter JG,
Matthews JB, Pollock RE. Schwartz's Principles of Surgery, 11e; 2019. Available at:
https://accesssurgery.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2576§ionid=210405073 Accessed: January 01, 2021
Copyright © 2021 McGraw-Hill Education. All rights reserved
Utilización de energía en un hombre de 70 kg en ayuno breve con un gasto energético basal aproximado de 1800 kcal. Durante la
inanición, las proteínas musculares y las reservas de grasa proporcionan combustible al huésped, siendo esta última la más
abundante.
Citation: Chapter 2 Systemic Response to Injury and Metabolic Support, Brunicardi F, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Kao LS, Hunter JG, Matthews JB,
Pollock RE. Schwartz's Principles of Surgery, 11e; 2019. Available at: https://accesssurgery.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2576§ionid=210405073
Accessed: January 01, 2021
Copyright © 2021 McGraw-Hill Education. All rights reserved
CONCLUSIONES.