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EN SALUD: SALA IRA

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La Atención Primaria de Salud (APS) corresponde al primer nivel de contacto y relación de indivi-
duos, familias y comunidades con el equipo de salud, el cual entrega atención ambulatoria a través
de diferentes servicios¹. Se incluyen dentro de la APS múltiples centros y dentro de ellos se encuen-
tran los Centros de Salud Familiar (CESFAM). Estos proporcionan a sus usuarios acciones de pro-
moción, prevención, tratamiento y rehabilitación ambulatoria basándose en el Modelo de Atención
de Salud Familiar, por lo que se centra en las familias y la comunidad, destacando la participación
comunitaria en conjunto con el equipo de salud para mejorar la calidad de vida de las personas¹.
Uno de los programas más conocidos de la APS es el programa de manejo de las enfermedades
respiratorias del niño o Programa IRA, cuyo objetivo es entregar atención oportuna, humana y de
calidad a menores de 19 años aquejados de patologías respiratorias agudas y crónicas con el fin
de disminuir su morbimortalidad. En este programa se incluyen médicos, técnicos de enfermería,
enfermeros y kinesiólogos. Estos últimos son participantes activos del programa y además de apli-
car tratamiento a quienes lo necesitan, también se encargan de controlar periódicamente y realizar
las derivaciones pertinentes al resto del equipo de salud según los flujogramas del programa². A
continuación, se presenta el caso de Laura, una lactante de cuatro meses de edad que acude a sala
IRA luego de ser atendida en un servicio de urgencia.

Historia clínica

Laura es una lactante de 4 meses de edad, recién nacida de término (RNT) a las 40 semanas de
gestación a través de parto eutócico. Es hija única. Vive con su madre de 22 años (soltera), su abue-
la, una tía y cuatro primos. La madre terminó cuarto medio y trabaja media jornada como cajera en
una cadena de supermercados. La vivienda donde viven es de material ligero y presenta dos habita-
ciones, en una de las cuales duerme Laura con su madre, abuela y dos gatos. Para temperar la casa,
utilizan parafina, y la mamá de Laura refiere fumar 10 cigarrillos diarios. Laura presentó Síndrome
Bronquial Obstructivo (SBO) por virus respiratorio sincicial (VRS), a los tres meses de edad que no
requirió hospitalización. Consulta en Servicio de Asistencia Pública (SAPU) por sintomatología res-
piratoria de tres días de evolución y es derivada por médico de urgencia a kinesiterapia en sala IRA
con diagnóstico de Síndrome Bronquial Obstructivo (SBO).

Laura ingresa a box de atención en brazos de su madre quien refiere que ha estado decaída, dur-
miendo todo el día, con episodios de tos intermitente desde que tuvo VRS el mes anterior, que ha
aumentado progresivamente los últimos tres días volviéndose productiva con expectoración “verde
y espesa” y fiebre desde los 39°C hasta los 40°C. Además, agrega que al respirar escucha un “pito
en el pecho” que cede al realizarse inhalaciones con Salbutamol. Tiene el apetito disminuido, un
peso de 5 kilos y 800 gramos (riesgo de desnutrición) y rechaza la lactancia complementaria que
recibe desde el primer mes de vida. Para cuidarla, su madre no se ha presentado a trabajar hace
cinco días.

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Tiene prescritos los siguientes medicamentos:

• Salbutamol: 2 puff cada cuatro horas
• Prednisona: 20 mg una vez al día por cinco días (se encuentra en el primer día)
• Amoxicilina: 500 mg/1,5 ml, por siete días (se encuentra en el primer día)

Examen físico

A la evaluación, Laura impresiona vigil, irritable y responde a estímulos. Bien hidratada y perfundida,
con piel tibia y rosada. FC 130 lpm, FR 48 rpm, T° 38°C, SpO2 92% fiO2 ambiente. Presenta un tórax
simétrico, con uso de musculatura accesoria subcostal e intercostal. A la palpación, se aprecia un
tórax flexible, sin puntos dolorosos pero temperatura aumentada. A la auscultación, murmullo pul-
monar presente disminuido globalmente, con sibilancias inspiratorias y espiratorias y crepitaciones
gruesas difusas. Su mecanismo de tos es efectivo, moviliza secreciones purulentas adherentes. No
presenta ni radiografía ni exámenes de laboratorio.

En consideración del caso anterior, el razonamiento clínico debe considerar:

1) Hallazgos fisiopatológicos en la evaluación.

El SBO corresponde a un conjunto de manifestaciones clínicas entre las cuales se encuentra la tos,
polipnea y sibilancias en grado variable, que se presentan de manera común en diferentes patolo-
gías. Esto ocurre por una disminución del diámetro de la vía aérea producto de diferentes causas³:

• Edema de la mucosa bronquial

• Contracción de la musculatura lisa del bronquio
• Presencia de secreciones en la vía aérea

Son muchos los factores que confluyen e incrementan el riesgo de padecer esta enfermedad,
clasificándose como endógenos y exógenos³.

Factores endógenos

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Figura 1. Factores de riesgo que favorecen el SBO.

Esta fisiopatología explica las sibilancias en ambos tiempos respiratorios a la auscultación de la

paciente y los ruidos del “pecho” que menciona la madre en la anamnesis. Como la hiperreactividad
es una de las mayores características de estos cuadros agudos, no se realiza percusión torácica,
ya que se ha establecido que podría favorecer la obstrucción7.

Como Laura no puede hablar e indicar que algo le aqueja, es importante indicar a los padres o adul-
tos responsables que los cambios de conducta y la irritabilidad pueden ser un indicador y uno de
los motivos por el cual el cuidador debe llevar a un niño al médico8.

Cuando un paciente de estas características acude para ser atendido en sala IRA, el kinesiólogo
cuenta con una herramienta de valoración que es indispensable y de la cual dependen las decisio-
nes terapéuticas que se tomen. El Score de Tal4 corresponde a una escala de evaluación del grado
de obstrucción bronquial en pacientes menores de tres años. Su aplicación permite establecer la
gravedad del cuadro clínico y determinar la necesidad de hospitalización de los menores, así como
también el empleo de oxigenoterapia, uso de corticoides y control médico. A continuación en la
tabla 1, se presenta con mayor detalle esta escala.

Tabla 1. Score de Tal (menores de 3 años).

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Como se puede apreciar en la tabla 1, el Score tiene cuatro categorías: frecuencia respiratoria, sibi-
lancias, cianosis y retracciones, y según las características de cada una se asigna un puntaje que
posteriormente se suma. El resultado total permitirá catalogar la crisis obstructiva del paciente y
poder tomar la decisión terapéutica más adecuada4.

• Crisis bronquial obstructiva leve (puntaje menor o igual a 5)

• Manejo ambulatorio
• Indicar 2 puff de Salbutamol cada 4 a 6 horas por 5 a 7 días con aerocámara
• Citar a control en Sala IRA al día siguiente de ser necesario
• Realizar kinesiterapia respiratoria (KTR)
• Derivar al programa IRA si el paciente ha presentado 3 o más cuadros
de obstrucción

• Crisis bronquial obstructiva moderada (puntaje de 6 a 8)

• Se realiza una hospitalización abreviada que consiste en:
- Aplicar 2 puff de Salbutamol cada 10 minutos con aerocámara por 5 veces
- KTR
• Luego de una hora se vuelve a evaluar el Score de Tal. Si el puntaje obtenido es de 9
puntos o más, se instala oxigenoterapia, corticoides sistémicos y se deriva a hospita-
lización. En cambio si el puntaje es 5 puntos o menos, se maneja como una crisis
obstructiva leve y se cita a control en Sala IRA 24 horas después.
Ahora bien, si el nuevo puntaje es de 6 a 8 puntos, se vuelve a realizar la hospitalización
abreviada y además, se indican corticoides sistémicos (Prednisona 1-2 mg/kg vía oral)
y luego de una hora se vuelve a aplicar el Score de Tal.

• Si luego de aplicar por segunda vez el Score el paciente presenta 6 o más puntos, se
administra oxígeno y se deriva a hospitalización; mientras que si presenta 5 puntos o
menos se maneja como bronquitis obstructiva leve, se cita a control 24 horas después
en Sala IRA y se indica completar 5 días con corticoide sistémico.

• Crisis bronquial obstructiva severa

• Puntaje de 11 o 12 puntos: Se administra oxígeno y corticoides sistémicos, se inicia
hospitalización abreviada con nebulización de Salbutamol y se deriva a hospitaliza
ción lo antes posible.

• Puntaje de 9 o 10: Se administra oxigenoterapia independiente de cómo esté la

saturación de oxígeno y se aplican las indicaciones para los pacientes con puntaje

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6, 7 u 8.

Si se aplica esta escala a Laura obtenemos que (Tabla 2):

• Presenta una frecuencia respiratoria de 48 rpm, lo que le asigna 1 punto.

• A la auscultación, presenta sibilancias de ambos tiempos, lo que le asigna un puntaje de

2. Acá sería fácil confundirse con el relato de la madre, ella indica que le ha escuchado
un “pito en el pecho” a Laura, sin embargo, esto no se objetiva al momento del examen
físico.

• En la evaluación se indica que la paciente está bien perfundida y no se aprecian signos de

cianosis, por lo que se le asigna cero puntos.

• Finalmente, presenta uso de musculatura accesoria tanto subcostal como intercostal, por
lo que suma 2 puntos más.

• Puntaje total: 5 puntos, se diagnostica un SBO leve y se decide un manejo ambulatorio con
Laura, siguiendo las indicaciones anteriormente mencionadas.

Tabla 2. Score de Tal aplicado a Laura.

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Es muy importante conocer y saber aplicar el Score de Tal. Como se puede apreciar, es una herra-
mienta que determina implícitamente la gravedad de un paciente y saber qué manejo y tratamiento
otorgarle es de vital importancia.

Independiente del motivo de consulta, a todos los menores de un año que se atiendan de forma
aguda o crónica en un consultorio se les aplica otra evaluación: Estratificación de riesgo de muerte
por neumonía en menores de un año (Score IRA)5. Esto debido a que hasta la década de los 80’
la muerte de este grupo etario a causa de dicha patología era muy grande. Es por esta razón que
a partir de la década de los 90’ se implementaron nuevas estrategias para disminuir ese indicador
tales como el programa IRA y el programa de inmunización, entre otros, en busca de prevenir y pes-
quisar precozmente aquellos pacientes con mayor riesgo de padecer la enfermedad. Actualmente,
esta evaluación puede ser realizada por cualquiera de los profesionales del área de la salud y se
aplica a todos los menores de un año que se atienden en un consultorio.

La tabla 3 muestra en detalle los criterios de evaluación del Score IRA y el puntaje que se asigna a
cada uno. Una vez aplicada la escala, se debe sumar el puntaje total:
• < 5 puntos: Riesgo leve
• 5-9 puntos: Riesgo moderado
• 9 puntos: Riesgo grave

Los pacientes que obtengan un total de 10 puntos o más y según indica el Ministerio de Salud (MIN-
SAL), se les debe hacer un seguimiento de seis meses y en cada uno volver a aplicar el Score IRA,
para evaluar si el riesgo logra disminuir en el tiempo en base al manejo de factores modificables.

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Tabla 3. Estratificación de riesgo de muerte por neumonía en menores de 1 año.

1° mes 2° mes 3° mes 4° mes 5° mes 6° mes

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Al analizar los factores de riesgo de Laura y aplicar el Score IRA se obtiene:

Tabla 4. Score de riesgo de muerte por neumonía aplicado a Laura.

Con un total de 12 puntos, la paciente se sitúa en el grupo de pacientes con riesgo grave de muer-
te por neumonía, por lo que deben manejarse sus factores de riesgo en busca de disminuir esa
tendencia. Si bien no se pueden eliminar eventos anteriores como una hospitalización previa, si se
puede generar conciencia de aquellos factores modificables que inciden directamente en la salud
de la lactante. Una consejería tabáquica también disponible en el CESFAM sería el conducto a se-
guir con la madre, además de concientizar el daño provocado por calefacciones a leña o parafina y
el pelaje de animales en la vía aérea.
Como se mencionó al comienzo, la APS tiene un enfoque familiar, lo que constituye un elemento
esencial para su correcto desarrollo y permite alcanzar mejores indicadores de salud. Para la apli-
cación de este enfoque, se han utilizado diversos instrumentos que permiten evaluar el funciona-
miento familiar de los pacientes que acceden a consultorios y otros departamentos de la APS que
se asocian de forma positiva o negativa a la evolución de problemas clínicos frecuentes, y en los
cuales el equipo de salud puede intervenir con el fin de mejorar el escenario clínico. La herramienta
que habitualmente se emplea en APS es la Escala SALUFAM6, un instrumento de tamizaje familiar
que presenta validez clínica en la atención primaria. Este instrumento es llenado por el propio pa-
ciente o adulto responsable (en caso de menores de edad). Evalúa un total de 13 ítems calificados
del 0 al 5 y luego cada puntaje se suma y se saca un promedio. Aquellos que obtienen un puntaje

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3,7 o menos, son derivados a consejería familiar, ya que se considera que el acuerdo y apoyo fami-
liar (aspectos evaluados en la escala) son características que se relacionan con la capacidad de
adaptación, flexibilidad, tolerancia y negociación de los sistemas familiares6 y su alteración, influiría
en el desarrollo y enfrentamiento de una enfermedad.
Algo que también es importante tener claro en la atención kinesiológica del paciente en el contexto
APS, son los medicamentos y sobre todo inhaladores más comunes que son indicados, ya que
como kinesiólogo de sala IRA, se van modificando las dosis en torno al curso de la enfermedad del
paciente. En la figura 3 se mencionan los fármacos inhalatorios más comunes.

Figura 2. SALUFAM6

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Figura 3. Fármacos inhaladores comunes en APS.

2) Identificación de problemas kinesiológicos.

1. Aumento del trabajo respiratorio: Tal como se mencionó anteriormente, la paciente presenta
este problema que se evidencia en el aumento de la FR, el uso de musculatura accesoria y las re-
tracciones descritas en el examen físico torácico.

2. Obstrucción de la vía aérea: Este problema se sustenta en la auscultación, donde se evidencian

sibilancias tanto inspiratorias como espiratorias.

3. Alteración de la permeabilización de la vía aérea: Esto se manifiesta en la auscultación donde

presenta crepitaciones gruesas que indican la presencia de secreciones en la vía aérea de mediano
calibre. Además, la paciente expectora secreciones purulentas adherentes, por lo que requiere de
intervención kinesiológica que favorezca su eliminación.

4. Factores de riesgo: El riesgo de desnutrición, el hábito tabáquico en la madre, el tipo de calefac-

ción utilizada y la presencia de mascotas dentro del hogar son factores que hacen más propenso
al paciente a presentar cuadro respiratorios y que pueden ser manejados con un correcto manejo y
consejería para modificarlos y favorecer el ambiente del paciente.

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Preguntas para reflexionar:

• ¿Identifica Ud. alguna barrera en relación a la evaluación clínica de Laura?

• ¿Cuáles son los principales desafios y riesgos del manejo clínico ambulatorio de un lactante
con obsrucción bronquial?
• ¿Considera que el Score de Tal es una herramienta suficiente para poder hacer un análisis
completo del cuadro clínico?
• ¿Qué otra evaluación y análisis clínico podría realizarse en el contexto de APS?
• ¿Cuál es el diagnóstico kinesiológico de Laura?

Autores

Klga. Macarena Espinoza V.

Kinesiología UC - Área Cardiorrespiratorio

Klga. Cynthia Rojas M.

Kinesiología UC - Área Cardiorrespiratorio

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REFERENCIAS:

1. Servicio de Salud Metropolitano Norte. (2017). Ssmetropolitanonorte.redsalud.gov.cl. Retrieved

15 August 2017, from http://ssmetropolitanonorte.redsalud.gov.cl/atencion_primaria.ajax.php

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3. Abara, S. (2001). Manejo del síndrome bronquial obstructivo: Consenso chileno. Medwave,
1(12). http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2001.12.517

4. Puebla Molina, S., Bustos, L., Valenzuela, M., Hidalgo, M., Alliu, C., Moscoso, G., & Mora, N.
(2008). La escala de Tal como test diagnóstico y el diagnóstico clínico como gold standard en el
síndrome bronquial obstructivo del lactante. Pediatría Atención Primaria, (37), 45-53.

5. Instituto de Salud Pública. (2005). Relación entre Score de riesgo de mortalidad por neumonía y
las hospitalizaciones por IRA baja en niños menores de un año, en la comuna de Copiapó durante
el año 2004. La Serena, Chile.

6. Puschel, K., Repetto, P., Solar, M., Soto, G., & González, K. (2012). Diseño y validación del ins-
trumento SALUFAM: un instrumento de valoración de la salud familiar con alto valor predictivo
clínico para la atención primaria chilena. Revista Médica De Chile, 140(4), 417-425. http://dx.doi.
org/10.4067/s0034-98872012000400001

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