Solicitud, Constancia... 2

“AÑO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO”
SOLICITO: OTORGAMIENTO DE LA
CONDECORACION 'MEDALLA AL DEFENSOR DE LA
DEMOCRACIA’'
SEÑOR
PRESIDENTE DEL. CONSEJO DE CONDECORACIÓN MEDALLA AL DEFENSOR DE LA

DEMOCRACIA
Presente. –
Yo, Eduardo Salicio Cumapa identificado con DNI N° 00997153, domiciliado en la Av.
Atahualpa S/N, distrito de Uchiza, provincia de Tocache, departamento de San Martin. Ante
usted me presento a efecto de solicitar el otorgamiento de la Condecoración “Medalla al
Defensor de la Democracia’' prevista en la Ley N” 29031. Para ello recurro ante el:
SEÑOR GENERAL JEFE DEL COMANDO CONJUNTO DE LAS FUERZAS ARMADAS.
Que, en mi calidad de Integrante del Comité de Auto Defensa y en el marco de la Ley N’

29031, sus modificatorias y demás normas conexas, respetuosamente solicito a usted se
sirva disponer se inicie el procedimiento para la acreditación de mi participación en la lucha
contra el terrorismo, para cuyos efectos adjunto la documentación sustentatoria pertinente,
por haber integrado el Comité de Autodefensa de mi comunidad, de acuerdo al siguiente
detalle:
DESDE MES HASTA MES CENTRO DISTRITO PROVINCIA DEPARTEMENTO REGIÓN
(AÑO) (AÑO) POBLADO
01/05/1992 30/12/2000 Uchiza Tocache San Martin San Martin
POR LO EXPUESTO;
Solicito a usted se sirva acceder a mi petición por ser justa y se prosiga con el trámite para el
otorgamiento de la Condecoración “MEDALLA AL DEFENSOR DE LA DEMOCRACIA" a mi
favor.
Uchiza, 18 de Setiembre del 2023
Firma
Teléfono: 956590675
Correo:
…………………………………..
Anexos que se acompañan:
• Copia DNI
• Registro en el Padrón de los Comité de Autodefensa de su comunidad, distrito o provincia.
• Constancia de haber prestado servían al Comité de Autodefensa en su comunidad, distrito o provincia.
• Certificado de antecedentes penales, judiciales y policiales
• Documentación que sustente la participación del solicitante en acciones conmemoradas en la ludia contra el
terrorismo, habiendo fallecido, o quedado herido a con discapacidad a causa de tal participación, o por haber
puesto en riesgo su integridad física en tal circunstancia (por ejemplo, resoluciones, oficios, certificados médicos,
reportes periodísticos, entre otros documentos que resulten idóneos para acreditar dicha participación. La
documentación que se anexe a la solicitud debe ser legible).
CONSTANCIA DE HABER PRESTADO SERVICIO AL COMITÉ CENTRAL DE
AUTODEFENSA Y PACIFICACIÓN
Las autoridades del distrito de Uchiza, provincia, Tocache, departamento San Martin.
Hacemos constar
Que, el señor(a) Eduardo Salicio Cumapa, identificado con DNI N°

00997153 con domicilio en la Av. Atahualpa S/N, distrito de Uchiza, provincia de
Tocache, departamento de San Martin, ha prestado servicios efectivos y
permanentes al Comité Central de Autodefensa y Pacificación del Distrito de
Uchiza de acuerdo al siguiente detalle.
Desde el 01 de Mayo de 1992 hasta el 30 de Diciembre del año 2000.
Habiendo contribuido en la lucha contra el terrorismo para lograr la

pacificación del alto Huallaga poniendo en riesgo su vida en forma permanente en
formas declaradas en estado emergencia se expide la presente constancia para los
fines que estime por conveniente el recurrente.

DECLARACIÓN JURADA
Conste por el presente documento que yo, Eduardo Salicio Cumapa, identificado
con DNI N° 00997153, domiciliado en la Av. Atahualpa S/N, distrito de Uchiza,
provincia de Tocache, departamento de San Martin, de 71 años de edad, estado
civil Soltero, natural de Uchiza, en uso de las facultades que la ley me ampara y en
honor a la verdad:
DECLARO BAJO JURAMENTO
Que, formé parte del Comité de Autodefensa y Pacificación del Distrito de Uchiza,
provincia de Tocache, Región San Martin, desde el 01 de Mayo de 1992 hasta el
internamiento de las armas en la base militar número 26 del distrito de Uchiza.
Es todo cuanto declaro en honor a la verdad, firmo e imprimo mi huella digital.
Huella Digital
Índice Derecho
Eduardo Salicio Cumapa

DNI N° 00997153

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“AÑO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO”

PRESIDENTE DEL. CONSEJO DE CONDECORACIÓN MEDALLA AL DEFENSOR DE LA

SEÑOR GENERAL JEFE DEL COMANDO CONJUNTO DE LAS FUERZAS ARMADAS.

Que, en mi calidad de Integrante del Comité de Auto Defensa y en el marco de la Ley N’

Uchiza, 18 de Setiembre del 2023

Que, el señor(a) Eduardo Salicio Cumapa, identificado con DNI N°

Desde el 01 de Mayo de 1992 hasta el 30 de Diciembre del año 2000.

Habiendo contribuido en la lucha contra el terrorismo para lograr la

Uchiza, 18 de Setiembre del 2023

DECLARO BAJO JURAMENTO

Es todo cuanto declaro en honor a la verdad, firmo e imprimo mi huella digital.

Uchiza, 18 de Setiembre del 2023

Eduardo Salicio Cumapa

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