TEMA 5 - FARMACOEPIDEMOLOGÍA

MEDICALIZACIÓN: Es el proceso por el cual los médicos se ocupan y tratan problemas “NO MEDICOS” asociados a características intrínsecas de la vida y de
la condición humana misma, tales como envejecimiento, sexualidad, el deterioro biológico, la soledad, el duelo ante una pérdida, etc. De esta manera,
problemas de la vida cotidiana son tratados en términos de problemas médicos como enfermedades.

MEDICAMENTALIZACIÓN: Para tratar estos problemas “NO MEDICOS”, los médicos utilizan medicamentos. El proceso de medicamentalización sugiere que
“para toda cuestión hay un medicamento que brinda un apoyo, una solución”.

La Farmacoepidemiología (FEM) tiene en cuenta distintas visiones acerca de un medicamento:

- Visión epidemiológica: al medicamento se lo reconoce como un recurso terapéutico que utiliza la salud pública dentro de un contexto socio-
económico, social y cultural determinado. La sociedad responde al proceso Salud – enfermedad con la utilización de medicamentos, y por eso se
dice que la “utilización de medicamentos” es un proceso social.
- Otra visión del medicamento es aquella que lo ve como un agente capaz de producir iatrogenia (daño a la salud provocado por un profesional de la
medicina, en este caso al suministrar un medicamento en forma equivocada): tenemos que tener en cuenta la Morbimortalidad asociada a
medicamentos  el medicamento puede llegar a generar una enfermedad (morbi) y complicar tanto al paciente como para producirle la muerte
(mortalidad). Esta Morbimortalidad es un “IMPACTO EPIDEMIOLOGICO DE LOS MEDICAMENTOS).
- Una tercera visión del medicamento lo halla como un indicador socio-sanitario: El medicamento puede ser considerado como un marcador del
proceso “SALUD-ENFERMEDAD” y del SISTEMA DE SALUD. El uso de un medicamento refleja la prevalencia de una enfermedad y la percepción y la
respuesta de la sociedad al proceso antes mencionado. El uso del medicamento está documentado: La prescripción, la dispensación, todos los pasos
que sigue la medicación están registrados, por ello se dice que el medicamento es un marcador del sistema de salud, ya que hacer un seguimiento
del uso del medicamento permite verificar como está funcionando dicho sistema.
- Aumenta la expectativa de vida o edad promedio de la población: Todos los avances científicos que hemos tenido (con respecto a los nuevos
medicamentos) hacen que las personas puedan vivir más años con enfermedades que antes provocaban la muerte; esto provoca la cronicidad de las
enfermedades, lo cual a su vez lleva a una mayor utilización de medicamentos. Esto aumenta la edad promedio de la población, y aumenta la

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 expectativa de vida de la gente, pero al mismo tiempo se produce una mayor exposición a los medicamentos, ya que la misma aumenta con la edad
y la cronicidad de las dolencias.
- Se abren nuevos espectros de utilización de medicamentos con la aparición de nuevos medicamentos (hasta hace unos años no había utilización
crónica de medicamentos en pacientes crónicos con cáncer, hoy en día sí la hay).
- Prescripciones “OFF-LABEL”: el uso “label” (lo que figura en la etiqueta) es el uso para el cual fue aprobado el medicamento. Es decir, un
medicamento en base a los estudios realizados, fue aprobado para una determinada patología, en una dosis determinada, para un determinado
tipo de paciente, durante un tiempo determinado, y que consta en los estudios que presentan los laboratorios para que dicho medicamento sea
aprobado y está presente en el CERTIFICADO que permite su COMERCIALIZACIÓN en el país (estos estudios clínicos tiene un montón de
limitaciones, por ejemplo, no se hacen en niños, ni en ancianos ni en embarazadas); todas estas limitaciones hacen que cuando el medicamento
salga al mercado se puedan ver efectos distintos a los vistos durante los ensayos clínicos, también hace que cuando el medicamento sale al mercado
no se use exactamente para esas indicaciones, para esa única patología, en esa única dosis, etc).. en fin, TODO LO QUE SE HAGA EN FORMA
EQUÍVOCA O DIFERENTE PARA LA CUAL ESTÁ APROBADO EL MEDICAMENTO SE DICE QUE ES UN USO “OFF-LABEL”. El uso off-label a veces está
justificado y a veces no. Esto deberá ser analizado y estudiado y para ello se utilizan estudios de tipo farmacoepidemiológicos..
¿POR QUÉ? Con el análisis de uso cotidiano de ese medicamento puede ser que descubra que conviene modificar la dosis o que asociado con otro
medicamento puede tener un efecto muy beneficioso en otra patología diferente. Muchas veces está justificado (hay grupos de trabajo que, a
medida que se va utilizando mucho un determinado medicamento, producen informes, publicaciones, etc, y generan lo que se conoce como
“RECOMENDACIONES DE USO DE ESE MEDICAMENTO” (en medicina basada en la evidencia se va a ver que se generan recomendaciones de uso de
ese medicamento). Si se ve que en forma muy frecuente ese medicamento utilizado en otra patología, y en otras dosis produce resultados positivos,
se genera INFORMACIÓN CIENTÍFICA A TRAVES DE UNA PUBLICACIÓN, la cual puede hacer que con el transcurso del tiempo se cambie la indicación
primaria de utilización, pero hasta que se cambie esa indicación en forma oficial, el uso de ese medicamento para esta patología diferente a la
indicada en la aprobación, seguirá siendo “off-label”.
- Aparición de RAM: Puede pasar también que con el uso de ese medicamento aparezcan nuevas RAM o se produzca un aumento en la frecuencia de
las ya conocidas: Tolerancia a la medicación (hay pacientes que so ¡n refractarios a la medicación), resistencia a los ATB, abuso y variaciones
inesperadas en cuanto a la efectividad ante el uso abusivo o crónico.
TODA ESTA INFORMACIÓN PUEDE SER TENIDA EN CUENTA Y SE PUEDE ESTUDIAR A TRAVÉS DE ESTUDIOS FARMACOEPIDEMIOLÓGICOS (es aquí
donde aparece la farmacoepidemiología).

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 CONCEPTUALIZACIÓN:
Dos conceptos o definiciones de farmacoepidemiología:

A) FARMACOEPIDEMIOLOGÍA es la APLICACIÓN de los RAZONAMIENTOS, MÉTODOS Y CONOCIMIENTOS de la EPIDEMIOLOGÍA a ESTUDIOS DEL

USO Y EFECTOS (positivos y negativos) DE LOS FÁRMACOS en la población.
Su OBJETIVO es DESCRIBIR, EXPLICAR, CONTROLAR Y PREDECIR usos y efectos de farmacoterapias en una POBLACIÓN DEFINIDA, DURANTE UN
TIEMPO Y EN UN ESPACIO DEFINIDOS.
Porta – Hartzema, 1987 (referentes en el tema).

B) Es el ESTUDIO del USO (y sus determinantes*) y los EFECTOS* de los MEDICAMENTOS en GRANDES GRUPOS DE PERSONAS con el OBJETIVO DE
ASEGURAR EL USO RACIONAL Y COSTO-EFECTIVO de los MEDICAMENTOS y así INCREMENTAR LOS RESULTADOS EN SALUD.
Strom, 1994

 Estudio del uso y sus determinantes (causas): estudios de oferta, de consumo, de prescripción e indicación y auditorías.
 Efectos: estudios descriptivos, analíticos (casos y controles, cohortes), experimentales, etc.

De la última definición se desprende que la FARMACOEPIDEMIOLOGÍA ES UNA HERRAMIENTA MUY ÚTIL PARA ESTIMULAR EL URM
(Uso Racional de Medicamentos)!!: Los pacientes reciben la medicación adecuada a sus necesidades clínicas en dosis acordes a sus
necesidades individuales durante un período de tiempo adecuado y al menor costo posible tanto para el paciente como para la
comunidad.

Actividades de la FARMACOEPIDEMIOLOGÍA: FARMACOVIGILANCIA (vigilancia post marketing de los medicamentos)

EUM (Estudio de Utilización de los Medicamentos)

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Estos estudios de utilización de medicamentos proveen información sobre:
o Criterios de uso de medicamentos: perfil y extensión del uso, tendencias y costos
o Calidad del uso: auditorias para evaluar concordancia con GFT o protocolos, calidad en cada paso del proceso de uso, costos e info del
paciente
o Determinantes del uso: características de los usuarios, prescriptores y drogas
o Resultados del uso. Terapéuticos, económicos y humanísticos
Toda esta información contribuye a la evidencia científica en el DESARROLLO, EVALUACIÓN Y REVISIÓN de las GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA.
Muchos resultados establecen PROBABILIDADES DE ANÁLISIS ECONÓMICOS.

CLASIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS FARMACOEPIDEMIOLÓGICOS:

Cuando hablamos de FARMACOEPIDEMIOLOGÍA (es el estudio del uso y del efecto de los medicamentos) vamos a ver, por un lado:

- Estudios del uso de medicamentos y sus determinantes (causas o condicionantes de ese uso).
- Estudios del EFECTO del uso de esos medicamentos.

A – ESTUDIOS DEL USO DE MEDICAMENTOS Y SUS DETERMINANTES:

A.1) ESTUDIOS DE OFERTA CUALITATIVOS: Caracterizan la calidad farmacológica (info sobre eficacia y seguridad, farmacocinética e
interacciones) otorgando un valor intrínseco llamado Valor Intrínseco Terapéutico Potencial (VITP) .Considera
también los costos y el uso adecuado.
CUANTITATIVOS (Nº de principios activos, Nº de asociaciones, Nº de especialidades medicinales, Nº de
medicamentos “me too”)

A.2) ESTUDIOS DE CONSUMO: - Describen tendencias temporales del uso de fármacos.

- Permiten comparaciones entre países, regiones, instituciones y en el tiempo (considerar oferta y regulaciones)
- Permiten monitorear el uso de medicamentos específicos.
- Proporcionan datos de exposición a determinado fármaco.
- En casos muy específicos, estiman la prevalencia de enfermedades.
- Conforman el “denominador” para estimar proporción de RAM reportadas.
- Brindan estimaciones del gasto en medicamentos.

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A.3) ESTUDIOS DE LA CALIDAD DEL USO: - Incluyen el concepto de “apropiado” o “adecuado”.
- Evalúan la calidad de alguna de las siguientes etapas: comercialización, selección, indicación, dispensación,
administración y uso.
- Comparan: calidad, necesidad médica, prescripción, etc, con criterios explícitos predeterminados.
- Permiten: Determinar adecuación con guías y protocolos, evaluar adherencia a tratamientos, detectar
errores de medicación, identificar PRM (problemas relacionados con los medicamentos) en AF.

B – ESTUDIOS DE LOS EFECTOS DEL USO DE LOS MEDICAMENTOS: Permiten establecer hipótesis y en algunos casos la relación causal. Identifican o
establecen: efectos latentes o ante uso crónico, efectividad, modificadores de la eficacia, comparaciones con terapias alternativas, etc.

B.1) ESTUDIOS DESCRIPTIVOS: - Reportes de casos

- Serie de casos
- Estudios ecológicos
- Encuestas transversales

B.2) ESTUDIOS ANALÍTICOS: - Casos y controles

- Cohortes

B.3) ENSAYOS EXPERIMENTALES: (ESTUDIOS DE INTERVENCIÓN) - Ensayos clínicos controlados

- Auditorías

Diferencia entre EFECTIVIDAD y EFICACIA:

EFICACIA: Es información ideal, en condiciones controladas, propia de los ensayos clínicos (con un grupo de pacientes limitado, que tienen cierta similitud,
con un rango de edad determinado, con una patología determinada).
EFECTIVIDAD: Información sacada desde los datos de la realidad (datos reales).

EN GENERAL, LOS ESTUDIOS DE FARMACOEPIDEMIOLOGÍA BRINDAN DATOS DE EFECTIVIDAD (datos reales) DE MEDICAMENTOS!!

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USO DE MEDICAMENTOS: (OMS 1977)
Según la OMS, el uso de medicamentos involucra: la COMERCIALIZACIÓN, la DISTRIBUCIÓN, la PRESCRIPCIÓN y el USO del medicamento en la salud,
haciendo especial énfasis en sus consecuencias MÉDICAS, SOCIALES Y ECONÓMICAS.
La FARMACOEPIDEMIOLOGÍA se nutre inicialmente de la farmacología y de la epidemiología, y comparte sus investigaciones con otras
profesiones/disciplinas: - medicina
- Farmacia
- Economía de la salud
- Ciencias sociales y Ciencias Experimentales.
Existen diferentes tipos de ESTUDIOS DE UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS: MUE (Medication Use Evolution), DUE (Drug Use Evolution), DUR (Drug Use
Review), etc. Todos estos EUM son útiles para:
- Mejorar la gestión de medicamentos en el hospital
- Lograr el USO RACIONAL de los medicamentos y disminuir los PRM
- Reducir los costos de los tratamientos PROPÓSITOS DE LOS EUM
- Mejorar la manera de tratar los problemas de salud (tratamientos)
- Evaluar la efectividad de la terapias
- Asegurar que la farmacoterapia se ajuste a los estándares actuales.

CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS DE UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS: (generales)

1) En general, los estudios de Utilización de medicamentos son aplicados sobre:

- Medicamentos de MAYOR CONSUMO
- Medicamentos de ALTO COSTO (ej. Antiretrovirales)
- Medicamentos de ESTRECHO MARGEN TERAPÉUTICO

2) Son estudios aplicados a cualquiera de las etapas del uso de los medicamentos que considera la OMS (INDICACIÓN, PRESCRIPCIÓN, RÉGIMEN DE
ADMINISTRACIÓN, DISPENSACIÓN, ADMINISTRACIÓN, MONITOREO)
3) Permiten analizar un determinado problema en relación a su importancia, causas y consecuencias.
4) Brindan información de peso para la toma de decisiones y para la evaluación posterior de las intervenciones realizadas.
5) En algunos casos son estudios habituales de programas de calidad de hospitales: Ej.: cuando hablamos de gestión de calidad, se pueden
implementar dentro los Programas de Calidad como por ejemplo los estudios de consumo.

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LOS ESTUDIOS DE USO DE MEDICAMENTOS (EUM) proveen información sobre:

o Patrones de Uso: perfil de uso, extensión del uso, tendencias del uso y costos.

o Calidad del uso: - Concordancia con GFT o protocolos

- Calidad en cada paso del proceso del uso
- Información del paciente

o Determinantes del uso: Características de los usuarios, prescriptores, drogas, etc.

o Resultados del uso de los medicamentos:

 Resultados económicos (Si el dinero invertido en el tratamiento tuvo resultados positivos)
 Resultados humanísticos (si el paciente está satisfecho)
 Resultados terapéuticos o Clínicos (Si el tratamiento tuvo resultados positivos, nulos o negativos)

DISTINTOS TIPOS DE ESTUDIOS:

ESTUDIOS DE OFERTA: Los Estudios de OFERTA pueden ser CUANTITATIVOS O CUALITATIVOS.

ESTUDIOS DE OFERTA CUANTITATIVOS: Cuando hacemos un estudio de este tipo nos paramos en el efector, ya sea Municipal, Provincial o Nacional, y
vemos que descubrimos. Si hablamos de OFERTA tenemos que ver que medicamentos están disponibles; eso lo vemos en la GFT del hospital, la cual
contiene los medicamentos seleccionados para ser utilizados en esa institución. Entonces se ve la oferta de medicamentos.
Entonces de esa oferta:
¿Cuántos principios activos hay disponibles) (Nº de ppios. Activos)
¿Cuantas asociaciones de medicamentos hay? (Nº de asociaciones)
¿Cuantos productos medicinales o especialidades medicinales hay? (Nº de productos comerciales)
¿Cuántos medicamentos mee too hay? (Nº de medicamentos mee too)  los medicamentos me too son medicamentos similares entre sí: Ejemplos:
medicamentos de la familia de los PRAZOLES (omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol) SARTANES (losartán, candesartan, valsartán, etc), ESTATINAS

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(Sinvastatina, Atorvastatina, Rosuvastatina, etc). Poniendo como ejemplo a los “SARTANES”, lo que hay que ver es que beneficio presenta el último de los
sartanes sintetizado sobre el primero que se utilizó que es el Losartán.

LO QUE HACEMOS ES DESCRIBIR LA OFERTA DE MEDICAMENTOS EN UN TIEMPO O LUGAR DETERMINADO. POR EJEMPLO: Cuál es la oferta de
medicamentos en Argentina en 2015? Quiero saber la cantidad de ppios. Activos disponibles, la cantidad de productos comerciales disponibles (lo busco en
el manual terapéutico de la ANMAT).

IMPORTANTE
PARA QUE SIRVEN ESTOS ESTUDIOS?
 Estos estudios de oferta cuantitativos “muestran, describen la oferta de medicamentos en un tiempo y lugar determinados Y NADA MÁS”.

IMPORTANTE
QUÉ ES LO INTERESANTE DE ESTOS ESTUDIOS?
 Muchas veces estos estudios se pueden correlacionar con las POLÍTICAS DE SALUD y las POLÍTICAS DE MEDICAMENTOS en un tiempo y lugar
determinados. (cuando se aprueban muchas especialidades medicinales generalmente se correlacionan con POLÍTICAS DE MEDICAMENTOS
MUY LAXAS o con POCOS CONTROLES).
 Sirven para comparar en el tiempo y con otros países (muestra la diferencia con otros países en cuanto a lo rígidas que son las políticas de
aprobación de medicamentos en estos últimos).
 Son MARCOS para estudios de consumo: obviamente el consumo está condicionado por la oferta (en función a lo que tenga de oferta se va a
producir ese consumo).
 Se pueden hacer estudios de oferta para los medicamentos que no están disponibles:  cuales se solicitan? Que se solicita fuera de la GFT?

ESTUDIOS DE OFERTA CUALITATIVOS: Este tipo de estudios se dedica analizar LA CALIDAD FARMACOLÓGICA DE LOS MEDICAMENTOS, dándoles a los
mismos un VALOR INTRÍNSECO TERAPÉUTICO POTENCIAL (VITP).
Caracterizan la CALIDAD FARMACOLÓGICA de esos medicamentos (analizando información acerca de su SEGURIDAD, EFICACIA, FARMACOCINÉTICA e
INTERACCIONES, otorgándoles a los mismos un VALOR INTRÍNSECO TERAPÉUTICO POTENCIAL (VITP).
Hay una “graduación entre un VITP ELEVADO y un VITP INACEPTABLE.

o ELEVADO (O ESCENCIAL): Eficacia demostrada, su uso está justificado (Medicamentos de 1º elección)

o RELATIVO: Medicamento eficaces, pero con asociaciones injustificadas.
o DUDOSO: Medicamentos con eficacia no justificada pero sin riesgos de uso (también llamados NO INDISPENSABLES, EJ Vitaminas)
o INACEPTABLES: Son medicamentos que presentan una relación RIESGO-BENEFICIO inaceptable

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EJEMPLO: Con este concepto se hizo un estudio donde se clasificaron, en base a la escala antes descripta, los 50 medicamentos más vendidos en Europa
(datos de consumo) y de esos 50, los que están en color oscuro son los de calidad más elevada (Gráfico de barras de la página 5 de las transparencias).
Entonces: Cuales son los países que presentan mayor calidad farmacológica? 1º DINAMARCA, 2º GRAN BRETAÑA Y 3º NORUEGA. Dinamarca es el país que
posee un mayor % de medicamentos de alta calidad.
LA CALIDAD DE MEDICAMENTOS ELEVADA HABLA MUY CLARO DE LAS POLÍTICAS DE MEDICAMENTOS Y DE SALUD DE UN DETERMIADO PAÍS , por ello
decimos que estos estudios nos permiten comparar entre países. Este gráfico sirve para clasificar en base a calidad los distintos medicamentos que están
siendo utilizados.

ESTUDIOS DE CONSUMO DE MEDICAMENTOS:

- Describen ciertas tendencias temporales del consumo de fármacos ( o sea, describen como a través del tiempo se puede modificar el consumo de
determinados fármacos)
- Permiten comparaciones entre Instituciones, regiones, países y en el tiempo (considerar oferta y regulaciones), o en distintas salas de un mismo
hospital, o también evaluar el consumo de medicamentos para una determinada OOSS a través del tiempo.
- Son estudios útiles para determinar la prevalencia de enfermedades a través del consumo de medicamentos.
- Proporcionan datos de exposición a un determinado fármaco.
- Permite evaluar el resultado de INTERVENCIONES (Por ej restricción de ATB), REGULACIONES (leyes) o PROGRAMAS EDUCATIVOS (campañas,
aumento del consumo de RAMIPRIL, etc)
Vamos a ejemplificar esto último: por ejemplo, estamos estudiando el consumo de ATB en un hospital y queremos ver qué resultados tuvo una
restricción (por ejemplo, que la receta se deba modificar, se exige antibiograma, se exige autorización del médico infectólogo para la dispensación del
ATB restringido. Podremos ver antes y después de esta restricción cual fue el consumo del ATB (se hace una evaluación de consumo a través del tiempo,
se compara antes y después de una regulación).
Otro ejemplo, es a través de las campañas educativas: se hace una campaña educativa donde se explica al médico que no conviene usar tal
medicamento porque produce reacciones adversas graves, se puede ver con el tiempo si disminuyó o no el consumo del medicamento.
Otro ejemplo de consumo de medicamentos es el EFECTO DEL ESTUDIO HOPE (estudio de consumo) sobre el consumo de IECA (Inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina) en Panamá, entre 1985 y 2001. Es un ensayo ECC (ENSAYO CLINICO CONTROLADO) multicentrico que se publicó en 2001
con el uso de RAMIPRIL en el cual se demostró que el mismo servía, no solamente para disminuir la TA sino también para evitar complicaciones
asociadas a la DBT. Se quería observar si cuando se hizo este estudio se disparó o no el consumo de Ramipril a través de las prescripciones; y se ve que sí
se incrementó la cantidad de prescripciones de Ramipril con respecto a otros “priles” (enalapril por ej.) y coincide con el año del estudio. Se analiza el
estudio de los “priles a través de las prescripciones (Gráfico hoja 6 del resúmen).

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 ¿Qué necesidad mínimas debemos tener satisfechas para el ESTUIS DE CONSUMO DE MEDICAMENTOS?
Necesidades Mínimas para hacer un Estudio de Consumo:
1) FUENTES DE INFORMACIÓN:
o Válidas y precisas: por ejemplo recetas, Historias clínicas, registros, bases de datos de utilización de medicamentos, las prescricpciones de
una Obra social, de un Hospital, o de la Provincia, o una base de datos de las prescripciones dispensadas por farmacias comunitarias en
Argentina.
o Conocer alcances y limitaciones: por ejemplo, si solo tengo registradas el 70% de las prescripciones, hay que aclarar bien que el otro 30% se
perdió).
o Hay que detallar muy ben CUALES FUERON LAS FUENTES UTILIZADAS EN EL ESTUDIO.

2) CLASIFICACION PRECISA DE LOS PRINCIPIOS ACTIVOS

Hay distintos sistemas de clasificación de Principios Activos. Para ESTUDIOS DE CONSUMO se les asigna a los medicamentos un código numérico:
CODIGO ATC (ANATHOMICAL TERPEUTIC CHEMICAL), que es un código diseñado por el NORDIC COUNCIL of MEDICINE (que es un grupo de
trabajadores de los países Nórdicos que son especialistas en este tema). Este código es adoptado por la OMS y esta misma lo promueve.
Nivel 1: Órgano o sistema en el cual actúa el fármaco: 14 categorías principales de grupos anatómicos
Nivel 2: Subgrupo terapéutico indicado por un NÚMERO DE 2 CIFRAS.
Nivel 3: Subgrupo terapéutico o farmacológico, indicado por una LETRA DEL ALFABETO.
Nivel 4: Subgrupo terapéutico, farmacológico o Clínico, indicado por una LETRA DEL ALFABETO.
NIVEL 5: Nombre del Ppios.activo o de la Asociación farmacológica, identificado por UN NUMERO DE DOS CIFRAS

Ejemplos: El Diazepam (VALIUM) es reconocido con el código N05BA01, que se obtiene de la siguiente manera:

N → Sistema Nervioso. - Grupo Anatómico principal.

05 → Psicolépticos. - Grupo Terapéutico principal.
B → Ansiolíticos. - Subgrupo Terapéutico Farmacológico.
A → Derivados benzodiacepínicos. - Subgrupo Químico-Terapéutico Farmacológico
01 → Diazepam - Sustancia final.

3) UNIDADES DE MEDIDA QUE SEAN ESTABLES

Porque queremos comparar entre distintos lugares y a través del tiempo.
Opciones de unidades de medida: ¿cómo medimos consumo?

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 a) EN UNIDADES MONETARIAS: no es conveniente, porque cambian por factores económicos de cada región como por ejemplo, la inflación.
Además no podemos comparar EUROS con DOLARES, con PESOS, etc.
b) NUMERO DE PRESCRIPCIONES: No conviene porque la prescripción no está normatizada (es decir, por ejemplo la caja de Omeprazol viene
en una numerosa y variable cantidad de comprimidos, por lo cual no hay homogeneidad en el contenido de la prescripción como para que
se pueda medir el consumo en base a las mismas. En Canadá es diferente porque sí se puede prescribir para un mes. Aquí no está
normatizada la cantidad al prescribir ni el período de tiempo.
c) GRANOS DE DROGA ACTIVA: Tampoco conviene porque hay muchos principios activos que varían en la potencia de los granos.
d) UNIDADES DISPENSADAS: Tampoco conviene (¿Cuántos comprimidos se dispensaron? ¿Cuántas ampollas se dispensaron?)
e) PDD (Promedio de la dosis diaria prescripta): se hace sobre una cantidad importante de prescripciones, se saca el promedio de la dosis diaria
prescripta y en base a ese promedio se le asigna una unidad de medida. Es muy difícil de obtener.
f) DDD (Dosis Diaria Prescripta): ES LA QUE SE UTILIZA HABITUALMENTE. El Nordic Council of Medicine le asigna a cada principio activo con su
correspondiente clasificación, un valor de DDD, el cual también asume la OMS.
La DDD es el promedio estimado de la dosis diaria de una droga, por día, en adultos y para su indicación principal. Es exclusivamente una
unidad técnica de medida (su único fin es medir). Por ejemplo, la DDD de la ASPIRINA es de 3 gramos; nadie toma esa cantidad pero es la
dosis que ellos estimaron y a la que le asignaron el valor DDD.
Utilidades del parámetro DDD:
o Es útil para describir y comparar patrones de uso entre drogas similares, en diferentes lugares geográficos y a través del tiempo. Presenta
como ventaja que me independiza del costo del medicamento.
o Tiene limitaciones: - Es muy difícil de obtener la DDD en pediatría
 El hecho que esta descripta para la indicación principal, hace que la DDD no sirva cuando el paciente tiene
varias indicaciones para el uso de esa misma droga y la use para una de ellas que no sea la principal.
o Si se acerca a PDD: es útil para determinar prevalencia de uso y prevalencia de una enfermedad, si la droga tiene esa única indicación.

PRINCIPIOS DE LA CLASIFICACIÓN ATC:

Los principios activos se clasifican
a) En base a su indicación principal: . si tiene varias indicaciones en diferentes órganos, aparece en cada uno de ellos
. Cuando no es posible identificarlo en algún órgano o sistema en particular: Grupo X.
b) La mayoría de los principios activos son monodrogas. Cuando son asociaciones la clasificación es en base al principio activo principal.
c) Hay mínimas variaciones en la revisión anual: Se hacen revisiones anuales y si hay que modifica algo quer vale la pena y está justificado,
se modifica; por ejemplo:
a. Cuando exista un cambio definido en la indicación.

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 b. Cuando se requieran nuevos grupos para nuevos fármacos.
c. Para mayor especificidad en el agrupamiento
d. Cuando se requieren modificaciones de la DDD correspondiente.

FORMULAS:

AMBULATORIO: DDD / 1000 HABITANTES / DÍA grs consumidos de ppio.act. (Anual) x 1000
DDD (grs) x 365 días x nº habitantes
EJEMPLO: DIAZEPAN (DDD=10 MG)
400.000.000 COMPR X 5 MG (c/compr) x 1000 = DDD = 10,96 /1000 HAB/DÍA
10 mg x 365 días x 50.000.000 de habitantes

Este valor por sí sólo no sirve, debemos tener todo un contexto para analizar si es correcto o no. También podemos analizar en el tiempo si sube o baja.

HOSPITALIZADOS: DDD / 100 ESTANCIAS / DÍA  (DÍAS DE ESTANCIA O ESTADÍA EN EL HOSPITAL)

Consumo anual (grs consumidos de ppio. Act.) x 100 estancias

DDD X nº de camas x IO x 365 días

EJEMPLO: AAS (DDD= 3000 MG) 100.000 compr x 500 mg x 100 estancias  DDD = 5,70 DDD/100 EST./DÍA
3000 mg x 100 camas x 0,8 x 365 días

Hay que comparar ese valor con otras salas del hospital, con otros hospitales, o con el mismo hospital a través del tiempo para ver si se modifica ese valor o
no y relacionarlo con el contexto en el que estamos trabajando. Cabe destacar que un hospital nunca tiene el 100 % de las camas ocupadas, lo ideal es que
esté entre el 80 – 90%.

DU 90%: Es un estudio que sirve de herramienta para evaluar la calidad de la prescripción. Son estudios, publicaciones que:
- Listan el número de drogas que representan el 90% de las prescripciones en un determinado lugar y en el tiempo.
- Informa adherencia a recomendaciones o guías propias de la zona en estudio.

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Cuantificación del consumo en valor económico:
¿Cómo cuantificamos el consumo de los medicamentos en pesos, es decir, que impacto económico tiene ese consumo?
Puede ser evaluado desde diferentes perspectivas:
- DESDE UNA PERSPECTIVA DE GOBIERNO: (en países que tienen un sistema de salud pública por ejemplo) El gobierno hace una estimación de qué %
del PBI representa el gasto en salud (Gasto sanitario Público) y el gasto en medicamentos (Gasto Farmacéutico Público); entre los dos constituyen el
Gasto Sanitario Total.
Por ejemplo, en España en 2001: El gasto sanitario total fue del 7,5 % del PBI
El gasto sanitario farmacéutico fue del 1,2 % del PBI
El gasto sanitario púbico fue del 5,4 % del PBI
La media de los países europeos presenta un gasto sanitario total del 8,5 % del PBI .
* Este es un INDICADOR PARA PRESUPUESTOS EN SALUD
* Muestra el IMPACTO EN EL GASTO EN MEDICAMENTOS.
* Si se lo estima por habitante, relacionarlo con el gasto per cápita.

- TAMBIEN SE PUEDE HACER UNA ESTIMACIÓN DEL GASTO A TRAVÉS DEL MINISTERIO DE SALUD. Lo pueden hacer los Hospitales (a través de una
estimación sobre cuánto gastan en medicamentos) y se puede hacer a través de los pacientes ambulatorios ( se evalúa cuanto gastan las personas
de su bolsillo para comprar medicamentos anualmente).

ESTUDIOS DE CONSUMO CUALITATIVOS:

Evalúan la calidad de alguna de las etapas de utilización de medicamentos: selección, indicación, dispensación, administración y uso.

1) EUM DE INDICACIÓN:
A) ESTUDIOS DE INDICACIÓN – PRESCRIPCIÓN
B) ESTUDIOS DE PRESCRIPCIÓN – INDICACION

1.A) ESTUDIOS DE INDICACIÓN – PRESCRIPCION: se recaban estudios de las prescripciones médicas: medicamentos prescriptos, diagnóstico de
pacientes, y se ve si esa indicación del medicamento está avalada por protocolos, por guías, por recomendaciones (mi fuente de información son las
prescripciones).

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 1.B) ESTUDIOS DE PRESCRIPCIÓN – INDICACIÓN: Parten al revés, rescatando indicación a partir de las Historias Clínicas, y voy a ver a partir del
diagnóstico si a esos pacientes se les prescribió lo que requerían.

Estos estudios observan: adherencia a protocolos y si se prescribe la dosis correcta y se indica el tratamiento correcto para ese paciente.

2) EUM DE DISPENSACIÓN:
En la evaluación de la CALIDAD DE LA DISPENSACIÓN, se evalúa:
- Como interpreta la receta el farmacéutico?
- Si valida la receta, si no la valida, cómo la valida.
- Que información se le da al paciente
- Evalúan hasta el ambiente donde se desarrolla el proceso de dispensación.

3) EUM DE USO:
Evalúan:
- Adherencia al tratamiento (concordancia); por ejemplo: HIV.
- Si hay o no automedicación y que grado de automedicación hay.

4) AUDITORÍA DEL USO DE MEDICAMENTOS:

Estudios de auditorías terapéuticas:
En esos grupos, como el COMITÉ DE FARMACIA y TERAPÉUTICA, hay personas que trabajan como auditores, los mismos van a terreno y evalúan si
las prescripciones se realizan acorde a lo recomendado; y en caso de no ser así deberán analizar y evaluar el por qué.
Evalúan cual es la razón por la cual se prescribe fuera de lo recomendado, que justificaciones se manifiestan para hacerlo y trabajan para ver como
se pueden mejorar esas prescripciones ( SE PLANTEAN PROGRAMAS DE REVISION DE USO DE MEDICAMENTOS).

LOS ESTUDIOS DE PRESCRICION – INDICACION

INDICACION - PRESCRICPCION
AUDITORIAS MÚLTIPLES
- Profundizan en un problema
- Son retrospectivos , transversales o Prospectivos
- Permiten:
o Evaluar adherencia a tratamientos

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 o Adecuación con guías o protocolos
o Detectar errores de medicación
o Identificar PRM en ATENCIÓN FARMACÉUTICA o en SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO.

ESTUDIOS DE LOS EFECTOS DEL USO DE LOS MEDICAMENTOS

a) Permiten establecer la relación causal entre los medicamentos y el efecto que uno está estudiando.
b) Identifican o establecen:
o Efectos latentes (el efecto no aparecía hasta ahora) o efectos ante el uso crónico
o Datos de efectividad
o Modificadores de la eficacia (ya que al hacer el estudio puedo comprobar efectividad)
o Comparaciones con terapias alternativas (comparar los resultados de dos o más ttos. Distintos)

Este tipo de estudios se clasifican en:

1) ESTUDIOS DESCRIPTIVOS
2) ESTUDIOS ANALÍTICOS
3) ESTUDIOS EXPERIMENTALES

1) ESTUDIOS DESCRIPTIVOS

1.A) REPORTE DE CASOS:

Se reporta un único caso. Por ejemplo: Reacciones adversas a un medicamento determinado o hepatitis debida a tal medicamento (reporte de un caso
aislado).
- Sirven como alerta de un problema potencial
- Es la forma más débil de evidencia por causalidad
- Puede ser reforzado con: aparición y desaparición de RAM o medición de droga en el organismo.
Otro ejemplo: Un caso reportado de embolia pulmonar en una mujer de 40 años expuesta a ACO.

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Causalidad por reporte de casos:
- FVG.
- Criterios de Bradford-Hill, Karch-Lasagna, naranjo: o Secuencia temporal
o Consistencia de la asociación
o Coherencia o plausibilidad biológica
o Presencia de otros factores
o Retiro y re administración del medicamento.
1.B) SERIE DE CASOS
Grupo de reporte de casos comparados para determinar SIMILITUD, para poder identificar un SÍNDROME.
Permiten examinar más profundamente el problema pero proveen poca evidencia de porcentaje de la incidencia o extensión del mismo.
Puede ser una posibilidad de “Falsa Alarma”.
Ejemplo 1: CASO DE LA TALIDOMIDA:
Se observó en personas expuesta al medicamento el mismo tipo de malformaciones. Un médico escribió una carta en una revista científica inglesa, en la cual
decía que había tenido un caso de una paciente que había consumido TALIDOMIDA durante el embarazo y el bebé había nacido con malformaciones. En esa
carta, el médico pregunta si a algún otro colega le había pasado lo mismo, y en caso de ser así, se pusiera en contacto con el inmediatamente. Esto fue en el
año 1961. Al día siguiente se publica un estudio con más casos de mujeres embarazadas que habían tenido problemas similares con la droga.
Ejemplo 2: caso de ADENOCARCINOMA VAGINAL Y DE CUELLO UTERINO en jóvenes adolescentes a DIETIL ETIL BESTROL (es un estrógeno que se utilizaba
para evitar abortos espontáneos). Las madres habían tomado durante el embarazo el DEB, surge un estudio farmacoepidemiológico de serie de casos.
El problema que hay en este tipo de estudios farmacoepidemiológicos (serie de casos) ES EL DIAGNÓSTICO, que todos observen lo mismo y
diagnostiquen lo mismo. Identificar los efectos adversos también puede ser un problema para este tipo de estudios.

1.C) ESTUDIOS ECOLÓGICOS O DE TENDENCIA SECULAR

- Las unidades de observación son poblaciones o grupos de individuos en un área geográfica determinada.
- La observación entre variables observadas a nivel poblacional no puede extrapolarse a nivel individual.
- El efecto o el factor de riesgo es medido al menos 2 veces, antes O después de que la droga es introducida en el mercado o antes Y después que es
retirada del mercado. (Hay un posible “factor de riesgos” o “efecto de un medicamento” que se quiere determinar y que se va a observar antes y después
de una intervención (introducción p retiro del mercado?)
- Un caso particular de estudio ecológico relata el monitoreo de: datos de estudios demográficos ( La demografía es una ciencia que estudia las poblaciones
humanas, su dimensión, estructura, evolución y características generales) o estadísticas vitales (datos de muertes, abortos, malformaciones congénitas,
infecciones nosocomiales, etc)

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Ejemplo: En NUEVA ZELANDA se observó un aumento en la muerte de adolescentes por problemas asmáticos con la introducción del FENOTEROL en 1970 y
disminuyó sorpresivamente con el retiro del FENOTEROL del mercado en 1990. (se hicieron estudios ANTES que aparezca el FENOTEROL y después de
sacarlo del mercado, la conclusión a la que se llegó es que el número de muertes en adolescentes había aumentado notoriamente con la droga siendo
comercializada en el mercado).

1. D) ENCUESTAS TRANSVERSALES

o Se obtienen datos de exposición al medicamento y efectos obtenidos al mismo tiempo: se hace una única medición en el tiempo.
o No se recomienda para efectos de corta duración. (se sigue a través del tiempo y vemos la exposición a ese medicamento y el efecto que se
espera, o la exposición a ese medicamento asociándola a una patología en particular).
o Generalmente se usan para evaluar “patrones de prescripción de drogas” (es decir, como se están utilizando los medicamentos en
determinados ámbitos). También se utilizan para evaluar ventas, DDD, nº de pacientes, etc.
o Contribuyen a la relación causal entre exposición a una droga y resultado; generan estudios analíticos.
Ejemplo: Se hizo un estudio durante 13 años consecutivos en Florida, EEUU. Ello hicieron cortes transversales anuales para observar “frecuencia y patrones
de usos de drogas hipolipemiantes en pacientes ancianos ambulatorios”, y ese uso de hipolipemiantes lo abocaron a la cantidad de ancianos existentes con
patologías cardíacas u otros tipos de patologías asociadas con el uso de medicamentos y se hicieron en etapas sucesivas. (¿?)

Todos estos tipos de estudios son descriptivos, y como dijimos antes, es difícil establecer la relación causal en estos estudios.

2) ESTUDIOS ANALÍTICOS

2.A) CASOS Y CONTROLES:

En este tipo de estudios partimos del EFECTO y buscamos LA CAUSA.

o Son estudios simples y controvertidos.
o Son costo-efectivos ( son los más baratos de todos)
o Son muy útiles para determinar RAM de muy baja incidencia o largo período de latencia , porque yo ya tengo el efecto, por ejemplo, ya
tengo la reacción adversa que aparece en una persona cada 10000 habitantes, si yo fuera a hacer un estudio de cohorte, para que
aparezcan 5 casos tendría que seguir 50.000 personas y eso es inviable, entonces se hacen estudios de “CASOS Y CONTROLES”: yo tengo
esas 5 personas (CASOS) y las comparo con otro grupo de personas que NO TENGAN EL EFECTO OBSERVADO (CONTROLES) y analizo si
estuvieron expuestas o no al medicamento.

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Por ejemplo: El cas del DEB que surgió como un reporte de casos, se estudió a través de casos y controles para confirmar la asociación causal entre el DEB
y el cáncer de vagina y cuello de útero en adolescentes. Lo hicieron con 8 adolescentes (CASOS) vs 32 CONTROLES que no tuvieron ese cáncer, y se
establece que existió esa relación.

2.B) ESTUDIOS DE COHORTE

o En este tipo de estudios se parte de la CAUSA y veo si con el tiempo se presenta el EFECTO que esperamos o no.
o Son estudios prospectivos o histórico –prospectivos.
o Pueden examinar “múltiples resultados, enfermedades y RAMs (pero no raras)
Ejemplo: En 1959 – 1965 estudios con más de 50mil pares madre-bebé para detectar aparición de malformaciones debidas a la exposición a un fármaco
(caso de 50mil embarazadas que tomaron un determinado medicamento durante el embarazo y se analizó si a través del tiempo aparecieron
malformaciones en el bebé o no)

3) ESTUDIOS EXPERIMENTALES (O DE INTERVENCIÓN)

3.A) ENSAYOS CLÍNICOS CONTROLADOS (ECC)

o Tipo específico de ensayos de cohorte prospectivos. Son muy restringidos, muy controlados, tienen todo especificado: la dosis, exposición y
periodo de observación los establece el investigador. Hay un grupo de estudio y un grupo control. Buscan
- Determinar eficacia en prevención, efectos protectores (Ensayos profilácticos)
- Tratamiento de enfermedades establecidas.
- Proveer datos de costos
- Comparar seguridad entre distintas alternativas.
Se hacen estudios de los medicamentos cuando estos ya están en el mercado (estudios multicéntricos); se hacen entre distintos países del mundo, entre
distintos grupos de investigación que aportan un determinado nº de pacientes, y se analizan los datos en forma conjunta ( se envían a un centro de análisis
de medicamentos)

EJEMPLO 1: Estudio GUSTO – STK (ESTREPTOQUINASA)

Investigación en 40mil pacientes con IAM (infarto agudo de miocardio) con 4 diferentes protocolos trombolíticos (la STK se utilizó para IAM, busca comparar
si la STK era superadora de los otros medicamentos o no).

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EJEMPLO 2: ESTUDIO HOPE – RAMIPRIL: Los pacientes tratados con RAMIPRIL tienen muy buenos resultados; una vez que se determinó que el Ramipril es
el mejor antihipertensivo, no hay por qué seguir utilizando otros medicamentos (se suspende el estudio)

Ejemplo 3: ESTUDIO SEU: Evalúa la seguridad del IBUPROFENO y el PARACETAMOL en 84 mil niños.

Tener en cuenta en los ensayos clínicos controlados las cuestiones éticas: si un medicamento se va a comparar con otro, ese medicamento con el que se
compara tiene que ser el mejor.

3.B) AUDITORÍAS FARMACÉUTICAS:

o Son estudios enfocados en determinados problemas.

o Analizan como se manejan esos problemas.
o Consideran otros tratamientos alternativos y tradicionales.

- La AUDITORÍA FARMACÉUTICA investiga el USO DE MEDICAMENTOS pero no con el fin de inspeccionar sino para OPTIMIZAR EL USO DE LOS
MISMOS.

Ejemplo: Sobreuso de anti ulcerosos en un hospital.

1) Debo hacer un análisis de las indicaciones
2) Revisar los protocolos de uso
3) Reformular protocolos de uso
4) Analizar los resultados luego de aplicar la medida

Este es un caso que se observó en un hospital: Un sobreuso de un anti ulceroso (ranitidina) que se indicaba para prevenir una ulcera gástrica por
prescripción de antiinflamatorios y corticoides.
Entonces lo primero que se hizo fue analizar para qué se estaban indicando esos antiinflamatorios y corticoides (porque a lo mejor se estaban indicando en
forma innecesaria) y después que se ajustó la prescripción de antiinflamatorios en cuanto a en qué casos se deben prescribir y en que dosis hacerlo, se
procede a reformular los protocolos de uso y con el tiempo se observó que disminuyó la prescripción de ranitidina. Aquí hubo una intervención a través de
una AUDITORÍA FARMACEUTICA para modificar la forma de prescripción.

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APLICACIONES DE LA FARMACOEPIDEMIOLOGÍA: (PARA QUE SIRVEN ESTE TIPO DE ESTUDIOS???)

A) PARA DESCRIBIR PATRONES DE USO:

o Determinan si hay uso, sobreuso o abuso.
o Estimar prevalencia e incidencia de enfermedades en el uso de medicamentos.
o Describir extensión del uso en determinadas zonas o períodos de tiempo.
o Comparar patrones de uso con recomendaciones o guías.
o Aplicar en indicadores de calidad de uso DU 90%
o Identificar nuevas RAMs o nuevos EFECTOS TERAPÉUTICOS (Ej. MINOXIDIL: surge de una reacción adversa que se transformó en indicación,
cuando dejó de tener un aporte terapéutico para el tratamiento de fallas cardíacas empezó a utilizarse para el tratamiento de la caída del
cabello).

B) ESTIMACIÓN DEL RIESGO

- Los ensayos analíticos (cohortes, casos y controles y ECC) lo que hace en general es, a través de estimaciones estadísticas, “DETERMINAR EL RIESGO
DE QUE OCURRA TAL EFECTO” ante la exposición a un medicamento determinado.
- Dicho de otra manera, miden LOS BENEFICIOS Y LOS RIESGOS DEL USO DE DETERMINADAS DROGAS.

Ejemplo: TRIAZOLAM: reporte de casos de disturbios psiquiátricos, se planteó el retiro del mercado o disminución de la dosis terapéutica (el
problema parece haber desaparecido).
Ejemplo: TALIDOMIDA: Siguiendo con el caso de la TALIDOMIDA, la misma fue retirada del mercado en base a todos los reportes que se generan
como consecuencia de la carta publicada en 1961, y después se determinó que era útil para otra indicación. Por ello la TALIDOMIDA se reincorporó
al mercado y ahora se comercializa con un control muy estricto. Este es un ejemplo de que la continuidad en la investigación en el uso del
medicamento hace que el mismo pueda volver al mercado a pesar de haber sido retirado.
USO EN CONSEJOS AL PACIENTE:
- Recolección y análisis de datos para determinar riesgos.
- Métodos cuantitativos para determinar incidencia real de RAMs
- Datos útiles para asesorar pacientes (por ej. Posibilidad de suspender el embarazo en curso por riesgos materno infantiles)

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 Relacionado siempre con la MBE (medicina basada en la evidencia) y que el paciente tiene que estar empoderado, tiene que reconocer cual es la
utilidad del tratamiento, tiene que poder tomar decisiones respecto al tratamiento, tiene que poder elegir entre distintas alternativas que
tratamiento quiere hacer; y para todo ello, la información que se genera con la farmacoepidemiología es muy útil, colabora mucho en la toma de
decisiones por parte del paciente.

C) FORMULACIÓN DE POLÍTICAS
Uso de datos para determinar políticas de salud:
o Intervenciones educacionales.
o Restricciones en la comercialización de una droga.
o Retiro del mercado o modificación de las presentaciones comerciales.
o Inclusión de drogas en formularios terapéuticos.
o Diseño de protocolos y criterios de uso.

D) EVALUAR EL RESULTADO DE INTERVENCIONES:

o Evaluar el impacto de medidas regulatorias o educacionales en los patrones de uso.
o Incluir los fármacos alternativos.
o Considerar el impacto de los costos del sistema de salud.
o Determinar el efecto de la promoción de la industria y de la educación de la sociedad.

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