Casos clínicos

TENOSINOVITIS TUBERCULOSA. FORMA INFRECUENTE DE PRESENTACIÓN DE

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR Y EXTRAESPINAL

Dra. Mª Pilar Muniesa Herrero1 / Dra. Mª Teresa Espallargas Doñate2 / Dr. M. Angel Sauras Herranz3
1
Médico Interno Residente de Cirugía Ortopédica Traumatología
2
Facultativo Especialista de área de Cirugía Ortopédica Traumatología
3
Facultativo Especialista de área de Medicina Interna

RESUMEN
La tenosinovi s tuberculosa es una forma poco frecuente de la tuberculosis extrapulmonar, se presen-
ta principalmente en las manos y las muñecas y con poca frecuencia en las extremidades inferiores. Los sínto-
mas sistémicos o pulmonares están ausentes habitualmente. Raramente es poliar cular. Es pico el retraso
diagnós co, debido a la vaguedad de los síntomas. Es necesario un alto índice de sospecha clínica para no
retardar el diagnós co. Se presenta el caso clínico de un varón con tenosino vis tuberculosa extrapulmonar
y extraespinal que evolucionó favorablemente con el tratamiento an tuberculoso via oral.
PALABRAS CLAVE
Tuberculosis osteoligamentosa-ar cular (TBC-OA), absceso subcutáneo tuberculoso (gomas), diagnós-
co, tratamiento an tuberculoso.

INTRODUCCIÓN de tejido de granulación en la sinovial con derrame

La tuberculosis se man ene como un proble- ar cular, diseminación peritendinosa y por úl mo
ma de salud pública internacional. Actualmente, se erosión del hueso6.
es ma que un tercio de la población sufre de tuber- La tuberculosis osteoligamentosa-ar cular
culosis en el mundo1,2. La incidencia anual es de 8 (TBC-OA) clásicamente se ha descrito como una
millones, con una tasa de mortalidad de 3 millones monoartri s de presentación aguda o insidiosa de
por año3,4. El aumento de la incidencia está direc- curso lento, asociado a febrícula, astenia, anorexia
tamente relacionado con el aumento en el núme- y pérdida de peso. Los síntomas sistémicos o pul-
ro de pacientes inmunosuprimidos (pacientes VIH monares están ausentes habitualmente. Raramen-
posi vos), migración, desarrollo de micobacterias tes es poliar cular. Es pico el retraso diagnós co,
resistentes al tratamiento an tuberculoso, malnu- debido a la vaguedad de los síntomas y al bajo ín-
trición, bajo nivel socioeconómico, edad y aumento dice de sospecha y de rendimiento de las pruebas
de trabajadores de salud expuestos a la enferme- diagnós cas.
dad. La enfermedad es producida por el mycobac-
La tuberculosis osteoar cular representa del terium tuberculosis, bacilo alcohol resistente.
1 al 3 % de las formas extrapulmonares donde la El bacilo de Koch se ubica inicialmente en
columna vertebral ocupa alrededor del 50%4,6. En la ar culación, en el tejido subsinovial linfoideo,
el 10% se pueden encontrar lesiones múl ples. cons tuyéndose una sinovi s tuberculosa como
Existen diferentes formas de diseminación del mi- primera expresión de la enfermedad tuberculosa.
croorganismo hacia el sistema osteoar cular, pre- En los niños es más frecuente la iniciación sinovial y
dominando la hematógena, secundaria de un foco se man ene en esta fase por bastante empo antes
primario ac vo o latente ya sea en el pulmón, gan- de lesionar el resto de la ar culación. Este hecho
glios o vísceras, que llega al sistema músculo es- es de gran importancia clínica, ya que puede dar el
quelé co por canales vasculares arteriales7. En la empo necesario para hacer el diagnós co antes
presentación ar cular la forma de diseminación es que los daños óseos car laginosos sean irreversi-
por vía directa a través de los vasos subsinoviales bles y, por lo tanto, el tratamiento puede conseguir
o por vía indirecta a través del hueso adyacente. El una ar culación normal desde el punto de vista
curso es lento, produciendo hipertrofia y formación anatomo-funcional. En cambio, en el adulto la fase
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Fig.1. RM Tobillo derecho: tumefacción con áreas de abscesificación en la parte anterolateral del tobillo derecho, localizada en tejido subcutáneo sobre ten-
dones extensores de los dedos.

Fig. 1A. RM tobillo: corte sagital STIR. Fig. 1B. RM tobillo: corte sagital T2.

sinovial es brevísima y el proceso destruye tem- puede presentarse dificultad para hacer el diag-
pranamente el hueso y el car lago. En raras oca- nós co de esta patología, ya que en muchos ca-
siones una osteoartri s tuberculosa en el adulto sos puede comportarse como osteomieli s agu-
mejora con indemnidad funcional. da o subaguda o como una artri s sép ca3,4,9,10.
La sinovi s tuberculosa puede adquirir dos La prueba de tuberculina (PPD) generalmente es
formas evolu vas (granulosa o caseosa) que es- posi va, teniendo en cuenta que en pacientes
tarán determinadas por el grado de virulencia del con anergia por inmunosupresión o por desnutri-
bacilo de Koch, el estado inmunitario del pacien- ción puede dar resultado falso nega vo2,4.
te, factores agravantes de la infección (mal estado El propósito de este ar culo es presentar
nutri vo, cor coide…) etc. La forma granulosa se un caso de tuberculosis osteoar cular en un
caracteriza por la formación de tubérculos sub- hombre de 24 años aparentemente sano, sin nin-
sinoviales y exudación fibrinosa, especialmente gún antecedente de tuberculosis pulmonar o en
en el contorno de los fondo de saco sinoviales. la familia.
Estas masas se organizan formando los cuerpos
riciformes ( como granos de arroz) muy caracte-
rís cos de la sinovi s tuberculosa (forma del caso CASO CLÍNICO
presentado ver Fig. 2). La forma caseosa es una Presentamos el caso de un varón de 24
forma muy agresiva de la infección tuberculosa, años, de nacionalidad pakistaní, ingresado en
en la que predominan los procesos osteolí cos Medicina Interna por poliartralgias de dos meses
y la formación de caseum (caseificación), destru- de evolución, fiebre de 38º de predominio noc-
yéndose la ar culación en forma completa. turno.
El diagnós co de la tuberculosis se basa en Exploración sica: se obje van adenopa-
7 criterios: clínico, epidemiológico, prueba cutá- as axilares y lesiones nodulares en cara interna
nea de la tuberculina (PPD), radiológico, bacilos- de muslo derecho y en cara interna de brazo iz-
copia, cul vo e histopatológico8. Sin embargo, quierdo.

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Fig. 2: Imágenes intraoperatorias.

Fig. 2A. pre-exéresis (forma granulosa, piciforme, granos de arroz) Fig. 2B. post-exéresis

Presenta tumoración blanda, dolorosa, ca- res, lavado con abundante suero fisiológico y envío
liente y flogó ca en cara anterolateral de tobillo de muestras a AP y microbiología. Resultando nue-
derecho. Exploración neurovascular distal conser- vamente la baciloscopia nega va.
vada, dolor al realizar flexión dorsal de tobillo con- Tratamiento:
trarresistencia.
Se comenzó inicialmente tratamiento an-
microbiano durante su ingreso con Isoniazida,
Pruebas complementarias: Pirazinamida , Etambutol y Levofloxacino dada la
-Radiogra a simple de tobillo, sin hallazgos presencia de posible resistencia a Rifampicina en
de lesiones óseas agudas. la PCR de la PAAF. Tras una semana de tratamiento
an bió co y limpieza quirúrgica del absceso pre-
-RM de tobillo derecho: Tumefacción de par- maleolar externo, el paciente se encuentra afebril,
tes blandas con áreas de abscesificación en la parte asintomá co y sin nuevas lesiones extrapulmona-
anterolateral del tobillo derecho, a nivel del tejido res; se decidió alta a domicilio tras 18 días de in-
subcutáneo, parece exis r comunicación con el ex- greso.
tensor común de los dedos y probable afectación
osteomielí ca del extremo distal del peroné. En seguimiento en Consultas Externas de
Medicina Interna, se confirmó el diagnós co con
-PAAF de absceso tobillo derecho: Micobac- cul vo de Lownstein Jensen, posi vo para Myco-
terias: PCR MTB: Posi vo, detectada resistencia a bacterium tuberculosis complex, con an biograma
Rifampicina. sensible a Rifampicina. Se suspendió tratamiento
-Exéresis quirúrgica absceso tobillo derecho: con Levofloxacino y se asocia al resto de an micro-
desbridamiento quirúrgico de tendones extenso- bianos Rifampicina 600mg/24h.
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DISCUSIÓN diológicos aparecen después de la cuarta sema-
La tuberculosis con núa siendo un pro- na. Inicialmente se observa reacción periós ca
blema de salud pública en el mundo. De acuer- y osteopenia. Más tarde aparecen zonas lí cas,
do con la Organización Mundial de la Salud, diez quistes subcondrales y erosiones3,4,6. Phemister
millones de casos nuevos de TBC ac va ocurren enunció la triada radiológica conformada por os-
cada año a nivel mundial, de los cuales el 15% teoporosis yuxtaar cular, erosiones marginales y
corresponden a TBC extrapulmonar. disminución del espacio ar cular2,9.

Las localizaciones extrapulmonares más La Tomogra a axial nos ayuda a demostrar

frecuentes son los sistemas linfá co, genitourina- la fase destruc va de la enfermedad como com-
rio y músculo esquelé co. La TBC esquelé ca es promiso del hueso3. Por otra parte, la resonancia
una forma infrecuente de la enfermedad, cons - magné ca ene mayor valor en el diagnós co y
tuyendo del 1 al 5% de todos los casos, siendo los en el pronós co, ayuda a detectar lesiones en su
individuos jóvenes el grupo de más alto riesgo, fase temprana, derrames ar culares, presencia
aunque puede presentarse a cualquier edad. Lla- de cuerpos libres calcificados, engrosamientos
ma la atención la presentación de la enfermedad de la cápsula y la sinovial, compromiso neurovas-
en pacientes aparentemente sanos, de un entor- cular y compromiso de tejidos blandos.
no social y cultural bueno y sin antecedente epi- La confirmación se realiza con la biopsia ya
demiológicos de tuberculosis. sea por aguja guiada o por cirugía abierta.
Se han reconocido cinco síndromes de TBC- El tratamiento de esta en dad en el com-
OA, de los cuales el más común es la espondili s promiso osteoar cular generalmente es médico
tuberculosa o enfermedad de Po (50%), seguido con esquemas de 6 a 9 meses4,6,7. El tratamiento
de la artri s periférica (30%), y un grupo menos quirúrgico no se recomienda en las fases inicia-
frecuente (20%) cons tuido por la dac li s, la te- les a menos que el paciente requiera curetaje y
nosinovi s y la enfermedad de Poncet 13,14. desbridamiento por infecciones concomitantes4,6
La TBC-OA extraespinal no es frecuente, o en el caso de compromiso de la columna ver-
por lo que no se sospecha a la hora de plantear tebral cuando afecta la estabilidad. El pronós co
un diagnós co diferencial de una artri s. Es ne- dependerá de la terapia médica instaurada tem-
cesario un alto índice de sospecha clínica para no pranamente, del hueso o de la ar culación com-
retrasar el diagnós co. prome da5,12.
Ante un paciente con una monoartri s El tratamiento no difiere al de la tuberculo-
siempre que sea fac ble se debe realizar una sis pulmonar considerándose que 6 meses pue-
punción ar cular con fines diagnós cos, debien- den ser suficientes con régimenes de alta efec-
do considerarse a la tuberculosis como una de las vidad (rifampicina, isoniazida, pirazinamida), si
causas potenciales de dar dicho proceso. bien la mayoría de autores dada la di cil pene-
El diagnós co se establece por demostra- tración en el hueso sugieren ampliar a 9 meses la
ción en cul vo de M. tuberculosis o el hallazgo de duración del tratamiento15.
granulomas caseosos en una histología (biopsia La TBC-OA extraespinal, cualquiera que
sinovial).Las tasas de cul vo pos ivo en líquido sea su localización: factores como la edad, su
sinovial son del 80% y en tejido histológico 90%. duración e inicio de tratamiento, enen gran in-
Los métodos de inmunocromatogra a o PCR per- fluencia sobre el pronós co de la enfermedad.
miten establecer el diagnós co más precozmen-
Pero el pilar del pronós co de la TBC-OA radica
te en los centros donde dicha técnica esta dispo-
en el grado de sospecha por parte del médico y
nible. La presencia de radiogra a de tórax normal
su tratamiento precoz, corroborando posterior-
puede darse hasta en el 50% de los casos, por lo
mente el diagnós co a través del cul vo del teji-
que una monoartri s o lesión ósea con radiogra-
do sinovial.
a de tórax normal no debe excluir el diagnós co
de tuberculosis osteoar cular. La TBC es una enfermedad curable siempre
Los estudios radiológicos ar culares son que se realice un tratamiento adecuado y lo más
inespecíficos en fases precoces. Los cambios ra- precoz posible.

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