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    7.5 SIG-FO-076 Registro de Incidentes Peligrosos e Incidentes

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    Este documento es un formato para registrar incidentes peligrosos e incidentes de trabajo de una empresa llamada ARIES. Contiene secciones para documentar datos de la empresa, del trabajador accidentado, detalles del accidente como fecha, hora y lugar, gravedad del accidente, descripción del incidente, causas y medidas correctivas. El formato es utilizado para investigar accidentes de trabajo y proponer acciones preventivas.

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    7.5 SIG-FO-076 Registro de incidentes peligrosos e incidentes

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    de 1

    Código: SIG-FO-076

    Versión: 01
    REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
    Fecha: 02/03/2020
    Página: 1 de 1
    DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
    Tipo de Actividad N° de Trabajadores en el Centro
    Razón Social RUC Domicilio
    Económica Laboral

    ARIES 20528168231 Jr. Trujillo 1215- Punchana Tercerización de personal

    Completar solo si las actividades del empleador son consideradas de Alto Riesgo:
    N° Trabajadores
    N° Trabajadores no afiliados al SCTR Nombre de la Aseguradora
    afiliados al SCTR

    DATOS DEL TRABAJADOR


    Apellidos y Nombres del Trabajador Accidentado N° DNI Edad

    Tiempo de
    Puesto de Antigüedad en el SEXO TURNO Tipo de N° horas trabajadas en la jornada
    Área Experiencia en
    Trabajo puesto F/M D/T/N Contrato laboral antes del accidente
    el puesto

    INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE / ACCIDENTE DE TRABAJO


    Fecha y Hora de
    Fecha de Inicio de la
    Ocurrencia del Lugar exacto donde ocurrió el accidente
    Investigación
    Accidente

    Día Mes Año Hora Día Mes Año

    Marcar con (X) la gravedad de Marcar con (X) el grado de Accidente Incapacitante (de ser
    N° Días descanso medico
    Accidente de Trabajo el caso)

    Parcial Parcial
    Leve Incapacitante Mortal Total /Temporal Total Permanente
    Temporal Permanente

    DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE / ACCIDENTE DE TRABAJO

    NOTA: Describir la parte del cuerpo lesionado (de ser el caso)

    Adjuntar: Declaración del Afectado sobre el accidente de trabajo.


    Declaración de testigos
    Procedimientos, Planos, Registros, otros que ayuden a la Investigación.
    DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE / ACCIDENTE DE TRABAJO

    Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas que mejor se adapte a sus características y
    debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la misma.
    MEDIDAS CORRECTIVAS
    Fecha de Estado de implementación de la
    Descripción de las Medidas Correctivas Responsable
    Ejecución medida correctiva
    1.-

    2.-

    RESPONSABLE DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN


    Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

    Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

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