REGISTRO DE INCIDENTE PELIGROSO E INCIDENTE

Registro: N° 2021 - _ _ _
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
Nombre o Razón Social: FARMAGRO S.A. RUC: 20100180210 Tipo de Actividad: Agroquímica
Lotización Industrial Huachipa Este. Mz. C5, lotes 3B, 4 y 5.
Domicilio: Huarochirí, San Antonio, Lima.
N° de Trabajadores en el Centro Laboral 200 Aprox.

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTAS, SUBCONTRATISTAS, OTROS

Nombre o Razón Social: RUC: Tipo de Actividad:
Domicilio: N° de Trabajadores en el Centro Laboral:
DATOS DEL TRABAJADOR
Apellidos y nombres: DNI: Edad:
Sexo: F/M Área Puesto de trabajo: Turno D/T/N
Tipo de Contrato: N° de horas trabajadas en la jornada laboral (antes del suceso):
Antigüedad en el empleo: Tiempo de experiencia en el puesto de trabajo:
INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO E INCIDENTE
Incidente Peligroso Incidente
Detallar tipo de atención en
N° de trabajadores potencialmente afectados
primeros auxilios
N° de pobladores potencialmente afectados
Fecha y Hora de Ocurrencia del Fecha de Inicio de la
Lugar exacto donde ocurrió el hecho
Accidente Investigación
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DATOS DEL INCIDENTE PELIGROSO E INCIDENTE

Tipo incidente peligroso (Ver tabla N°1) Parte del cuerpo lesionada (Ver Tabla N°3)

Agente Causante (Ver Tabla N°2) Naturaleza de la lesión (Ver Tabla Nº4)

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO E INCIDENTE

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO E INCIDENTE

ACTOS INSEGUROS (Ver tabla N° 5) CONDICIONES INSEGURAS ( Ver tabla N° 6)
Causas Inmediatas

FACTORES PERSONALES (Ver tabla N° 7) FACTORES DE TRABAJO (Ver tabla N° 8)

Causas Básicas

MEDIDAS CORRECTIVAS PARA ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA

Descripción Fecha Planificada Fecha de Cierre Responsable Firma

NOTA: LA RESPONSABILIDAD DE LA JEFATURA DIRECTA TERMINA CUANDO SE EJECUTAN TODAS LAS MEDIDAS PREVENTIVAS RECOMENDADAS, AUNQUE LOS RESPONSABLES DE LLEVARLAS A CABO
SEAN OTRAS PERSONAS.

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

 REGISTRO DE INCIDENTE PELIGROSO E INCIDENTE

TABLAS
Tabla 1: Tipo de Contacto Tabla 2: Agente Causante Tabla 3: Parte del cuerpo lesionada Tabla 4: Naturaleza de la Lesion
1 Golpeado contra (corriendo hacia) Partes de la Edificación 1 Region craneana (craneo, cuero cabelludo) 1 Escoriaciones
Ojos (con inclusion de los parpados, la orbita y el nervio
2 Golpeado contra (tropezado con) 1 2
Piso optico) boca (con inclusion de labios, dientes y lengua) 2 Heridas punzantes
3 Golpeado por (en movimiento) 2 Paredes 3 Cara (ubicación no clasificada en otro epigrafe) 3 Heridas cortantes
4 Caida a un desnivel 3 Techo 4 Nariz y senos paranasales 4 Heridas contusas (por golpes o de bordes irregular)

5 Caida al mismo nivel(resbalar y caer) 4 5

Escalera Aparato auditivo 5 Herida de bala
6 Caida al mismo nivel(tropezarse) 5 Rampas 6 Cabeza, ubicaciones multiples 6 Herida de tejidos
7 Atrapado por (puntos filosos) 6 Pasarelas 7 Cuello 7 Contusiones
8 Atrapado por (puntos cortantes) 7 Aberturas, puertas, portones, persianas 8 Region cervical 8 Traumatismos internos

9 Atrapado en (agarrado) 8 9
Ventanas Region lumbosacra
Region dorsal (columna vertebral y muscular 9 Torceduras y esguinces
10 Atrapado en (colgado) Instalaciones Complementarias 10 adyacentes) torax (costillas, esternon) 10 Luxaciones
11 Atrapado entre (aplastado) 10 Tubos de Ventilación 11 Abdomen (pared abdominal) 11 Fracturas
12 Atrapado entre (amputado) 11 Líneas de gas 12 Pelvis 12 Amputaciones
13 Atrapado debajo (aplastado) 12 Líneas de aire 13 Tronco, ubicaciones multiples 13 Gangrenas
14 Atrapado debajo (amputado) 13 Líneas o cañerías de agua 14 Hombro (inclusion de claviculas, omoplato y axila 14 Quemaduras
15 Contacto con electricidad 14 Cableado de electricidad 15 Braz 15 Cuerpo extraño en ojos

16 Contacto con calor 15 16

Líneas o cañerías de materias primas o productos Codo 16 Enucreacion (perdida ocular)
17 Contacto con frio 16 Líneas o cañerias de desagues 17 Antebrazo 17 Intoxicaciones
18 Contacto con radiacion no ionizante 17 Rejillas 18 Muñeca 18 Intoxicaciones por plaguicidas
19 Contacto con radiacion ionizante 18 Estanterías 19 Mano (con excepcion de los dedos solos) 19 Asfixia
20 Contacto con sustancias causticas 30 Electricidad 20 Dedos de la mano 20 Efectos de electricidad
21 Contacto con sustancias acidas 31 Vehículos o medios de transporte en general 21 Miembro superior, ubicaciones multiples 21 Efectos de las radiaciones
22 Contacto con sustancias toxicas 32 Máquinas y equipos en general 22 Cadera 22 Disfunciones organicas
23 Contacto con agentes biologicos 23 Muslo 23 Otros
Herramientas (portátiles, manuales, mecánicos, eléctricas,
33
24 Contacto con ruido neumáticas, etc 24
Rodilla
25 Contacto con vibracion 34 Aparatos para izar o medios de elevación 25 Pierna
26 Contacto con atmosfera con deficiencia de oxigeno 76 Onda expansiva 26 Tobillo
27 Contacto con atmosfera con gases toxicos 77 Guardas 27 Pie (con excepcion de los dedos)
28 Contacto con particulas volantes Materiales y/o elementos utilizados en el trabajo 28 Dedos de los pies

29 Contacto con superficie punzocortante 40 29

Matrices Miembro inferior, ubicaciones multiples
30 Sobreesfuerzo 41 Paralelas 30 Aparato cardiovascular en general
31 Sobrecarga 42 Bancos de trabajo 31 Aparato respiratorio en general
32 Aspectos ergonomicos 43 32
Recipientes Aparato digestivo en general

33 Falla del equipo 44 33

Andamios Sistema nervioso en general
34 Falla de la maquinaria 45 Archivos 34 Mamas

35 Falla de la herramienta 46 35 Aparato genital en general

Escritorios
36 Falla de la instalacion 47 Asientos en general 36 Aparato urinario en general

37 Derrames 48 37 Sistema hematopoyetico en general

Muebles en general
38 Escapes al ambiente 49 Materias primas 38 Sistema endocrino en general

39 Otros tipos de contacto 50 39

Productos elaborados Pie (solo afecciones dermicas)
Factores externos e internos al ambiente de trabajo 40 Aparato psiquico
Ubicaciones en general
multiples, compromiso de dos o mas zonas
70 Animales 41 afectadas especificadas en la tabla
Organo, aparato o sistema afectado por sustancias
71 42
Vegetales quimicas - plaguicidas

77 43
Factores climáticos Otros
79
Arma blanca
80 Arma de fuego
81
Sustancia químicas-plaguicidas

00
Otros
 TAB
CAUSA DE A
Tabla 5: Actos Inseguros
1 Manejo de equipo sin autorizacion o con autorizacion vencida
2 Falta de señales de maniobra u otra advertencias o señales
3 Falla en el control de energia peligrosa (bloquear / contener)
4 Manejo inadecuado o velocidad inadecuada
5 Anular o puentear dispositvos de seguridad
6 Uso inadecuado de equipo, herramienta, maquinaria, vehiculo
7 No utilizacion o uso inapropiado del EPP
8 Carga excesiva o mal estiba / fijada al gancho del equipo de izaje
9 Almacenamiento inadecuado
10 Manipulacion o levantamiuento manual de carga inadecuado
11 Posicionamiento inadecuado para ejecutar la tarea u operación
12 Manutencion del equipo en operación
13 Negligencia, acto temerario, osadia o bromas
14 Distraccion, falta de concentracion / coordinacion
15 Uso inapropiado de equipo, herramienta, maquina, vehiculo
16 No seguir procedimientos, directivas o intructivos de trabajo
17 Otros actos inseguros

Tabla 7: Factores Personales

1 Capacidad fisiológica/física inadecuada
1.1 Altura, peso, fuerza, alcance, capacidad, etc. inadecuados
1.2 Movimiento corporal limitado
1.3 Habilidad limitada para sostener posiciones del cuerpo
1.4 Sensibilidad a sustancias o alergias
1.5 Sensibilidad sensorial extrema (temperatura, sonido, etc)
1.6 Visión deficiente
1.7 Audición deficiente
1.8 Otras deficiencias sensoriales (tocar, saborear, oler, equilibrio)
1.9 Incapacidad respiratoria
1.10 Otras incapacidades físicas permanentes
1.11 Incapacidad temporal
1.12 Otras causas
2 Capacidad psicológica/mental inadecuada
2.1 Temores y fobias
2.2 Disturbio emocional
2.3 Enfermedad mental
2.4 Nivel de inteligencia
2.5 Incapacidad para comprender
2.6 Criterio escaso o mal juicio
2.7 Escasa o mala coordinación
2.8 Tiempo de reacción lenta
 2.9 Poca aptitud mecánica
2.1 Poca aptitud de aprendizaje
2.11 Falta o falla de memoria
2.12 Otras causas
3 Tensión/esfuerzo fisiológico o físico
3.1 Lesión o enfermedad
3.2 Fatiga debido a la labor recargada o duración
3.3 Fatiga debido a la falta de descanzo
3.4 Fatiga debido a la sobrecarga sensitiva/sensorial
3.5 Exposición a atmosfera contaminada
3.6 Exposición a temperatura extrema
3.7 Insuficiencia de oxígeno
3.8 Variación de la presión atmosférica
3.9 Movimiento restringido
3.1 Insuficiencia de azúcar en la sangre
3.11 Ingesta de alcohol, drogas y/o medicinas
3.12 Otras
Tensión/esfuerzo causas o mental
psicológico
4 (Ver NAC: 1,4,5,6,10,11,12,15,16,18,20)
4.1 Sobrecarga emocional
4.2 Fatiga por carga o velocidad de tarea mental
4.3 Demanda extremada de opinión/decisión
4.4 Rutina, monotonía de trabajos no importantes
4.5 Demandas extremadas de concentración/percepción
4.6 Actividades "sin sentido" o "degradantes"
4.7 Direcciones y demandas confusas
4.8 Peticiones conflictivas
4.9 Preocupación por problemas
4.10 Depresion, ansiedad
4.11 Frustración
4.12 Enfermedad mental
4.13 Presion del supervisor o jefe de produccion
4.14 Prisa, apuro, requerimientos de un nivel de produccion
4.15 Otras causas
5 Falta de conocimiento
5.1 Falta de experiencia
5.2 Orientación inadecuada o deficiente
5.3 Entrenamiento inicial inadecuado
5.4 Falta de actualización de entrenamiento
5.5 Instrucciones mal entendidas
6 Falta de habilidad o destreza
6.1 Instrucción inicial inadecuada
6.2 Práctica inadecuada o insuficiente
6.3 Ejecución poco frecuente
6.4 Falta de preparación/asesoramiento
6.5 Inadecuado repaso de instrucciones
6.6 Incompetencia personal, tecnica o profesional
7 Motivación incorrecta
7.1 Premiación (tolerancia) del desempeño inadecuado
7.2 Castigo del desempeño adecuado
7.3 Falta de incentivos
 7.4 Frustración excesiva
7.5 Agresión inapropiada
7.6 Intento incorrecto para ahorrar tiempo o esfuerzo
7.7 Intento incorrecto para evitar incomodidad
7.8 Intento incorrecto para ganar la atención
7.9 Disciplina inadecuada
7.1 Presión inadecuada de los compañeros
7.11 Inadecuado ejemplo de supervisor
7.12 Retroalimentación deficiente del desempeño
7.13 Refuerzo deficiente del comportamiento adecuado
7.14 Inadecuados incentivos de producción
 REGISTRO DE INCIDENTE PELIGROSO E INCIDENTE

TABLAS
CAUSA DE ACCIDENTES
Tabla 5: Actos Inseguros
sin autorizacion o con autorizacion vencida 1 Protecciones y barreras inexisten
de maniobra u otra advertencias o señales 2 EPP faltante, inadecuado, deteriorad
de energia peligrosa (bloquear / contener) 3 Herramienta, equipo, maquinaria, in
do o velocidad inadecuada 4 Piso defectuoso o desnivel
dispositvos de seguridad 5 Congestion en el lugar de trabajo o a
de equipo, herramienta, maquinaria, vehiculo 6 Sistema de advertencia / señalizacio
so inapropiado del EPP 7 Riesgo de explosion o incendio por a
mal estiba / fijada al gancho del equipo de izaje 8 Desorden, aseo inexistente o deficie
nadecuado 9 Exposicion a ruido, vibraciones
vantamiuento manual de carga inadecuado 10 Exposicion a radiacion no ionizante
nadecuado para ejecutar la tarea u operación 11 Exposicion a temperaturas extremas
equipo en operación 12 Exposicion a sustancias quimicas pe
temerario, osadia o bromas 13 Iluminacion inexistente / inadecuada
de concentracion / coordinacion 14 Ventilacion inexistente / inadecuada
de equipo, herramienta, maquina, vehiculo 15 Exposicion a atmosfera peligrosa (co
mientos, directivas o intructivos de trabajo 16 Abertura, borde de losas / plataform
uros 17 Hecho vandalico / delincuencial
18 Otras condiciones inseguras / sub e

Tabla 7: Factores Personales

ógica/física inadecuada 8 Inadecuado liderazgo y/o supervis
tura, peso, fuerza, alcance, capacidad, etc. inadecuados 8.1
ovimiento corporal limitado 8.2
abilidad limitada para sostener posiciones del cuerpo 8.3
ensibilidad a sustancias o alergias 8.4
ensibilidad sensorial extrema (temperatura, sonido, etc) 8.5
sión deficiente 8.6
udición deficiente 8.7
tras deficiencias sensoriales (tocar, saborear, oler, equilibrio) 8.8
capacidad respiratoria 8.9
tras incapacidades físicas permanentes 8.10
capacidad temporal 8.11
tras causas
lógica/mental inadecuada 8.12
emores y fobias 8.13
isturbio emocional 9 Ingeniería inadecuada
nfermedad mental 9.1
ivel de inteligencia 9.2
capacidad para comprender 9.3
riterio escaso o mal juicio 9.4
scasa o mala coordinación 9.5
empo de reacción lenta 9.6
oca aptitud mecánica 9.7
oca aptitud de aprendizaje 9.8
alta o falla de memoria 10 Adquisiciones inadecuadas
tras causas
o fisiológico o físico 10.1
esión o enfermedad 10.2
atiga debido a la labor recargada o duración 10.3
atiga debido a la falta de descanzo 10.4
atiga debido a la sobrecarga sensitiva/sensorial 10.5
xposición a atmosfera contaminada 10.6
xposición a temperatura extrema 10.7
suficiencia de oxígeno 10.8
ariación de la presión atmosférica 10.9
ovimiento restringido 10.10
suficiencia de azúcar en la sangre 10.11
gesta de alcohol, drogas y/o medicinas 10.12
o psicológico o mental
6,10,11,12,15,16,18,20) 11 Mantenimiento inadecuado
obrecarga emocional 11.1
atiga por carga o velocidad de tarea mental
emanda extremada de opinión/decisión
utina, monotonía de trabajos no importantes
emandas extremadas de concentración/percepción
ctividades "sin sentido" o "degradantes" 12 Equipos y herramientas inadecua
recciones y demandas confusas 12.1
eticiones conflictivas 12.2
reocupación por problemas 12.3
epresion, ansiedad 12.4
ustración 12.5
nfermedad mental 12.6
resion del supervisor o jefe de produccion 12.7
risa, apuro, requerimientos de un nivel de produccion 12.7

miento
alta de experiencia
rientación inadecuada o deficiente
ntrenamiento inicial inadecuado 13 Estándares de trabajo inadecuado
alta de actualización de entrenamiento 13.1
strucciones mal entendidas
d o destreza
strucción inicial inadecuada
ráctica inadecuada o insuficiente
ecución poco frecuente 13.2
alta de preparación/asesoramiento
adecuado repaso de instrucciones
competencia personal, tecnica o profesional

remiación (tolerancia) del desempeño inadecuado

astigo del desempeño adecuado
alta de incentivos
ustración excesiva 13.3
gresión inapropiada
tento incorrecto para ahorrar tiempo o esfuerzo
tento incorrecto para evitar incomodidad
tento incorrecto para ganar la atención 13.4
sciplina inadecuada 14 Uso y desgaste excesivo
resión inadecuada de los compañeros 14.1
adecuado ejemplo de supervisor 14.2
etroalimentación deficiente del desempeño 14.3
efuerzo deficiente del comportamiento adecuado 14.4
adecuados incentivos de producción 14.5
14.6
14.7
15 Abuso o maltrato
15.1
15.2
SO E INCIDENTE

BLAS
ACCIDENTES
Tabla 6: Condiciones Inseguras
Protecciones y barreras inexistentes, insuficientes o inadecuadas
EPP faltante, inadecuado, deteriorado o alterado
Herramienta, equipo, maquinaria, instalacion defectuosa o "hechiza"
Piso defectuoso o desnivel
Congestion en el lugar de trabajo o accion restringida / limitada
Sistema de advertencia / señalizacion inexistente o inadecuado
Riesgo de explosion o incendio por atmosferca, sustancias u objetos
Desorden, aseo inexistente o deficiente
Exposicion a ruido, vibraciones
Exposicion a radiacion no ionizante / ionizante
Exposicion a temperaturas extremas (frio / calor)
Exposicion a sustancias quimicas peligrosas
Iluminacion inexistente / inadecuada
Ventilacion inexistente / inadecuada
Exposicion a atmosfera peligrosa (con falta de oxigeno / toxica)
Abertura, borde de losas / plataforma sin proteccion contra caida
Hecho vandalico / delincuencial
Otras condiciones inseguras / sub estandar

Tabla 8: Factores de Trabajo

Inadecuado liderazgo y/o supervisión
Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas
Asignación de responsabilidad poco clara o conflictiva
Delegación insuficiente o inadecuada
Dar inadecuadas reglas, procedimientos, prácticas o pautas de acción
Dar objetivos, metas, normas contradictorias
Inadecuada planificación o programación de trabajo
Inadecuadas instrucciones, orientación y/o preparación
Doc. de referencia, publicaciones de asesoramiento inadecuados a nuestra disposición
Inadecuada identificación y evaluación de exposiciones a pérdida
Falta de conocimiento de trabajo administrativo/supervisión
Asignación inadecuada del trabajador, a las exigencias de la tarea

Inadecuada evaluación y medición del desempeño o capacidad

Inadecuado e incorrecto retroalimentación del desempeño o capacidad
Ingeniería inadecuada
Inadecuada evaluación de las exposiciones a pérdidas
Inadecuada consideración de factores humanos/de estudios de trabajo y condiciones de trabajo en orden de mejoras de la
eficiencia de la gente
Inadecuadas normas, especificaciones y/o criterios de proyectos o diseños
Inadecuado control de la construcción
Inadecuada evaluación de condiciones operacionales
Controles incorrectos e inadecuados
 Inadecuado monitoreo u operación inicial
Inadecuada evaluación del cambio
Adquisiciones inadecuadas

Especificaciones inadecuadas de órdenes y pedidos

Investigaciones inadecuadas sobre materiales/equipos
Especificaciones inadecuadas a vendedores
Inadecuado modo o ruta de reembarque
Inadecuada inspección de recepción y aceptación
Comunicación inadecuada de información de salud y seguridad
Manejo inapropiado de materiales
Almacenamiento inadecuado de materiales
Transporte inadecuado de materiales
Identificación inadecuada de materiales peligrosos
Inadecuado almacenamiento y ubicación de los residuos y desperdicios
Inadecuada selección de contratista

Mantenimiento inadecuado
Prevención inadecuada 11.2 Reparación Inadecuada
I.- Evaluación de necesidades I.- Comunicación de necesidades
II.- Lubricación y servicio II.- Programación de trabajo
III.- Calibración/ensamble III.- Examinación de las unidades
IV.- Limpieza o pulimento IV.- Sustitución de las partes
Equipos y herramientas inadecuadas
Evaluación inadecuada de necesidades y riesgos
Consideración inadecuada de factores humanos/ergonómicos
Especificaciones o estándares inadecuados
Disponibilidad inadecuada
Mantenimiento/reparación/ajuste inadecuado
Inadecuado almacenamiento y reclamo
Remoción inadecuada y reemplazo de items inapropiados
Remoción inadecuada y reemplazo de items inapropiados

Estándares de trabajo inadecuados

Desarrollo inadecuado de estándares para:
I.- Inventario y evaluación de exposiciónes y necesidades
II.- Coordinación en el diseño del proceso
III.- Involucración del empleado
IV.- Procedimientos/prácticas/reglas
Comunicación inadecuada de estándares para:
I.- Publicaciones
II.- Distribución

III.- Traducción a idiomas apropiados

IV.- Entrenamiento
V.- Reforzamiento con símbolos y códigos
VI.- Códigos de colores y ayudas del trabajo
 Mantenimiento inadecuado de estándares para:
I.- Seguimiento de flujo de trabajo
II.- Actualización
III.- Control del uso de procedimientos/prácticas/reglas
Monitoreo o control inadecuado del cumplimiento
Uso y desgaste excesivo
Planificación inadecuada de uso
Inadecuada extensión de la vida útil de servicio
Inspección y/o control inadecuado
Carga o rango de uso inapropiado
Mantenimiento inadecuado
Uso de personal no calificado o sin entrenamiento
Uso para propósito equivocado
Abuso o maltrato
Conducta inapropiada que es perdonada
Conducta inapropiada que no es condenada
I.- Intencional
II.- No intencional
 REGISTRO DE INCIDENTE PELIGROSO E INCIDENTE

DESCRIPCIÓN IMAGEN FOTOGRÁFICA (RECONSTRUCCIÓN DE LOS HECHOS)

E LOS HECHOS)