Formulario de Conocimiento

de Cliente
Personas Naturales
PayU Colombia S.A.S.

Sección 1 - INFORMACIÓN GENERAL

Nombres y Apellidos CAROL YISELA JOYAS PERLAZA

Número de ID. Tributario (RUT): 1006435455

URL / Red social

Fecha de Nacimiento 29/10/1996

Nacionalidad COLOMBIANA

Correo electrónico de contacto [email protected]

Sección 2 - DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS

Declaro bajo juramento que el origen de fondos del mismo es legítimo y resulta de cualquiera de las siguientes
actividades (Seleccione todas las fuentes que apliquen):
Venta Productos ✔ Venta Servicios Donaciones Suscripciones
Otras

Incluya una descripción

Venta de servicio de internet en la modalidad de fibra óptica, como proovedor autorizado por parte del MinTic

Sección 3 - DECLARACION DE PERSONA EXPUESTA POLITICAMENTE

¿Está tu negocio asociado con una Persona Expuesta Políticamente (PEP), como se define en el Anexo 1
que encontrarás al final de este documento? (El Anexo 1, incluye la 'Lista de Personas Expuestas
Políticamente', establecida en la regulación colombiana)

Si NO

Si marcaste 'Si' en la pregunta anterior, en la pregunta anterior completa la siguiente sección "Información
relacionada al PEP"cuyos campos son obligatorios.

Sección: Información relacionada al PEP

De conformidad por lo establecido mediante el Decreto 1081 de 2015 y Decreto 830 de 2011 por favor
diligencia los datos que se solicitan a continuación:
Nombre completo: Tipo de identificación: CC CE PP

Número de identificación: Cargo:

Fecha de Vinculación al Cargo: Fecha de Desvinculación del Cargo* (si aplica):

*En caso de no estar desvinculado del Cargo, por favor diligenciar con la palabra ACTUALMENTE.
Identifique a la o las personas con las que el PEP tenga situación de sociedad conyugal, sociedad de hecho o
sociedad de derecho:

Nombres y apellidos completos Tipo de Documento de Identidad Número de Documento de Identidad

Identifique a los familiares del PEP de 2° grado de consanguinidad (padres, hijos, hermanos, abuelos y nietos),
1° de afinidad (cónyuge) y 1° civil (padres e hijos en caso de adopción):

Grado de parentesco Nombres y apellidos completos Tipo de Documento de Identidad Número de Documento de Identidad

Sección 4 - DECLARACIÓN DE MODELO DE NEGOCIO

1. Yo estoy domiciliado fuera de Colombia, y quiero que a través de PayU sean procesados los pagos de productos
(no servicios) vendidos por mi a compradores en Colombia. Dichos productos se encuentran fuera de Colombia al
momento de la compra, y son despachados directamente al domicilio del comprador.

SI NO

2. Yo estoy domiciliado en Colombia, y quiero que a través de PayU sean procesados los pagos de productos (no
servicios) vendidos por mi a compradores fuera de Colombia. Dichos productos se encuentran en Colombia al
momento de la compra y son despachados directamente al exterior al domicilio del comprador

SI NO

Sección 5- FIRMA

PayU Colombia S.A.S. procesará la información personal suministrada para efectos del proceso de
conocimiento y seguimiento del cliente, de acuerdo con la normativa aplicable en
Colombia. Declaro que estoy habilitado legalmente para completar y firmar este formulario y que he
proporcionado información completa y veraz.

Firma:

Fecha 12/09/2023
ANEXO I
Conforme a la Circular Externa No. 100-000046 de la Superintendencia de Sociedades emitida el 9/04/2021 y al Decreto 830 de 2021, se
consideran como Personas Expuestas Políticamente (PEP) los servidores públicos de cualquier sistema de nomenclatura y clasificación de
empleos de la administración pública nacional y territorial, cuando tengan asignadas o delegadas funciones de: expedición de normas o
regulaciones, dirección general, formulación de políticas institucionales y adopción de planes, programas y proyectos, manejo directo de
bienes, dineros o valores del Estado, administración de justicia o facultades administrativo sancionatorias, y los particulares que tengan a
su cargo la dirección o manejo de recursos en los movimientos o partidos políticos. Estas funciones podrán ser ejercidas a través de
ordenación de gasto, contratación pública, gerencia de proyectos de inversión, pagos, liquidaciones, administración de bienes muebles e
inmuebles.

Se consideran Personas Expuestas Políticamente ("PEP") las que durante el periodo en que ocupen sus cargos y durante los dos (2) años
siguientes a su dejación, renuncia, despido o declaración de insubsistencia del nombramiento, o de cualquier otra forma de desvinculación,
de manera enunciativa las siguientes:

PEP Nacionales
1. Presidente de la República, Vicepresidente de la República, consejeros, directores y subdirectores de departamento administrativo,
ministros y viceministros.
2. Secretarios Generales, Tesoreros, Directores Financieros de (i) los Ministerios, (ii) los Departamentos Administrativos, y (¡ji) las
Superintendencias o quien haga sus veces.
3. Presidentes, Directores, Gerentes, Secretarios Generales, Tesoreros, Directores Financieros de: (i) los Establecimientos Públicos, (ii) las
Unidades Administrativas Especiales, (iii) las Empresas Públicas de Servicios Públicos Domiciliarios, (iv) las Empresas Sociales del
Estado, (v) las Empresas Industriales y Comerciales del Estado y (vi) las Sociedades de Economía Mixta.
4. Superintendentes y Superintendentes Delegados.
5. Generales de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, Inspectores de la Policía Nacional. Así como los Oficiales y Suboficiales
facultados para ordenar el gasto o comprometer recursos de las instituciones públicas.
6. Gobernadores. Alcaldes, Diputados, Concejales, Tesoreros, Directores Financieros y Secretarios Generales de: (i) gobernaciones, (ii)
alcaldías, (iii) concejos municipales y distritales, y (iv) asambleas departamentales.
7. Senadores, Representantes a la Cámara, Secretarios Generales, secretarios de las comisiones constitucionales permanentes del
Congreso de la República y Directores Administrativos del Senado y de la Cámara de Representantes.
8. Gerente y Codirectores del Banco de la República.
9. Directores y ordenadores del gasto de las Corporaciones Autónomas Regionales.
10. Comisionados Nacionales del Servicio Civil, Comisionados de la Comisión de Regulación de Energía y Gas, de la Comisión de
Regulación de Agua Potable y Saneamiento Básico y, de la Comisión de Regulación de Comunicaciones.
11. Magistrados, Magistrados Auxiliares de Aitas Cortes y Tribunales, de la República, Fiscal General de la Nación, Vicefiscal General de la
Nación, Delegados y directores de la Fiscalía General de la Nación.
12. Contralor General de la República, Vicecontralor General de la República, Contralores Delegados, Contralores territoriales, Contador
General de la Nación, Procurador General de la Nación, Viceprocurador General de la Nación, Procuradores Delegados, Defensor del
Pueblo, Vicedefensor del Pueblo, Defensores Delegados y Auditor General de la República.
13. Tesoreros y ordenadores del gasto de la Altas Cortes y Tribunales, Fiscalía General de la Nación, Contraloría General de la República,
Procuraduría General de la Nación, Defensoría del Pueblo, Contaduría General de la Nación y Auditoria General de la República.
14. Magistrados del Consejo Nacional Electoral, Registrador Nacional del Estado Civil y Registradores Delegados.
15. Notarios y Curadores Urbanos.
16. Ordenadores del gasto de universidades públicas.
17. Representantes legales, presidentes, directores y tesoreros de partidos y movimientos políticos, y de otras formas de asociación
política reconocidas por la ley.
18. Los fideicomitentes de patrimonios autónomos o fideicomisos que administren recursos públicos.

PEP Extranjeras
Serán aquellas personas que desempeñen funciones prominentes en otro país. Se entienden como Personas Expuestas Políticamente
Extranjeras: (i) jefes de Estado, jefes de Gobierno, ministros, subsecretarios o secretarios de Estado; (ii) congresistas o parlamentarios; (iii)
miembros de tribunales supremos, tribunales constitucionales u otras altas instancias judiciales cuyas decisiones no admitan normalmente
recurso, salvo en circunstancias excepcionales; (iv) miembros de tribunales o de las juntas directivas de bancos centrales: (v)
embajadores, encargados de negocios altos funcionarios de las fuerzas armadas, (vi) miembros de los órganos administrativos, de gestión
o de supervisión de empresas de propiedad estatal y (vii) representantes legales, directores, subdirectores y/o miembros de las juntas
directivas de organizaciones internacionales. En ningún caso, dichas categorías comprenden funcionarios de niveles intermedios o
inferiores respecto a los mencionados en el inciso anterior.

PEP de Organizaciones Internacionales:

Aquellas personas naturales que ejercen funciones directivas en una organización internacional, tales como la Organización de Naciones
Unidas, Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y la
Organización de Estados Americanos, entre otros (vr.gr. directores, subdirectores, miembros de junta directiva o cualquier persona que
ejerza una función equivalente).

Además se considerarán PEPs los siguientes asociados cercanos: (i) los cónyuges o compañeros permanentes del
PEP; (ii) los familiares de las PEP, hasta el segundo grado de consanguinidad, segundo de afinidad y primero civil; (iii) los asociados de un
PEP, cuando el PEP sea socio de, o esté asociado a, una entidad y, además, sea propietario directa o indirectamente de una participación
superior al 5% de la entidad, o ejerza el control de la misma, (iv) las personas jurídicas que tengan como administradores, accionistas,
controlantes o gestores alguno de los PEP locales, o que hayan constituido patrimonios autónomos o fiducias en beneficio de éstos, o con
quienes se mantengan relaciones comerciales.