Capítulo 17

Trastornos disociativos

GUÍA RÁPIDA DE LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS

Principales trastornos disociativos
Amnesia disociativa. El paciente no puede recordar información importante que es, por lo general, de índole personal y se
relaciona con estrés.

Trastorno de identidad disociativo. Identidades o personalidades adicionales toman el control de la conducta del paciente de
manera intermitente.

Trastorno de desrealización/despersonalización. El paciente tiene episodios de desapego, como si observara su propia

conducta desde afuera. Algunos pacientes sienten que el mundo es irreal o extraño. En ninguno de los dos casos, hay pérdida
real de la memoria.

Otro trastorno disociativo, especificado o no especificado. Los pacientes que tienen síntomas indicativos de cualquiera de
los trastornos mencionados, pero que no responden a los criterios de ninguno de ellos, pueden situarse en una de esas
categorías.

Otros trastornos de disociación implicados

Pérdida de la memoria y otros síntomas disociativos ocurren también en el trastorno de estrés postraumático y en el
trastorno de estrés agudo (>>>), intoxicación por sustancias y abstinencia (>>>), trastorno de conversión (>>>), trastorno
de síntomas somáticos (>>>), trastorno de pánico (>>>), trastorno del despertar del sueño no REM , tipo con sonambulismo
(>>>), trastorno de la personalidad límite (>>>) y trastornos cognitivos (capítulo 25). También pueden encontrarse en casos
de simulación (>>>).

INTRODUCCIÓN

El término disociación surgió hace 400 años, pero fue sólo hasta el siglo XX que se
aplicó al pensamiento. Esto sucede cuando un grupo de procesos mentales normales se
separa del resto; se define como la pérdida de las relaciones normales entre los diferentes
grupos de procesos mentales, de modo que al menos un grupo –conocimiento, identidad,

361
memoria o percepción– parece funcionar de manera independiente. El fenómeno de
disociación se encuentra en diversas enfermedades mentales aparte de la psicosis, que
incluyen el trastorno de síntomas somáticos, así como los trastornos de estrés
postraumático y de estrés agudo. Cuando los síntomas disociativos se presentan en el
curso de otros trastornos mentales, normalmente no se hace el diagnóstico independiente
de un trastorno disociativo.
De hecho, los expertos aún discuten con vehemencia sobre los trastornos disociativos
del DSM: ¿Merecen su propia categoría o deben ser tratados en otros capítulos? El
trastorno de identidad disociativo (TID), famoso por su aparición en el DSM-III-R como
trastorno de personalidad múltiple, es especialmente controvertido: Muchos clínicos
sienten que este padecimiento a veces es inducido en pacientes susceptibles por (gran
parte en Norteamérica) terapeutas que tienen un interés especial en estos fenómenos
extraños. Un estudio de 2011 encontró sólo 244 casos infantiles de TID, casi dos tercios
de los cuales habían sido informados por sólo cuatro grupos de investigación de EUA.
En dos de los trastornos disociativos, los pacientes experimentan pérdida de memoria
que no es causada por trastornos estructurales o fisiológicos del cerebro. El tercero,
trastorno de despersonalización/desrealización (TDD), comprende episodios de desapego
en los cuales los individuos sienten como si ellos fueran observadores ajenos de su propia
conducta o como si su entorno fuera irreal.
La amnesia que se experimenta en trastornos disociativos puede tomar diversas
formas:

• En la amnesia selectiva, no se reconocen ciertos acontecimientos.

• En la forma más común, amnesia localizada, se han olvidado todos los
acontecimientos de un periodo particular.
• Los pacientes con la forma generalizada excepcional de amnesia olvidan muchas
cosas, que incluyen la identidad personal y la capacidad para poner en práctica
habilidades que ellos alguna vez habían dominado; hay pacientes que vagabundean en
las estaciones de policía o instituciones de salud, y a veces llaman la atención de la
opinión pública cuando se hace el intento de identificarlos.

Teóricamente, el niño o adolescente puede tener cualquiera de los trastornos

disociativos, pero ninguno ha sido informado de manera extensa en pacientes jóvenes. El
TID y el TDD pueden empezar en la infancia, pero suelen ser diagnosticados hasta la
madurez. Por ello, y debido a la controversia alrededor del estatus de los trastornos
disociativos en general, se decidió limitar la discusión. Este capítulo se enfocará en la
amnesia disociativa (AD), la cual, el DSM-5 advierte, puede presentarse en cualquier
grupo de edad, desde niños pequeños en adelante. Aun así, no es común en los más
pequeños.

362
 F44.0 AMNESIA DISOCIATIVA

La causa más frecuente de amnesia es un padecimiento médico, tal como el consumo de

sustancias, un golpe en la cabeza o los efectos de una cirugía en el cerebro. Sin embargo,
en pacientes con amnesia disociativa (AD), sin un padecimiento médico que explique la
incapacidad para recordar ciertos acontecimientos importantes que han ocurrido en uno o
múltiples episodios durante cierto tiempo. Esta pérdida de memoria es suficientemente
grave para causar angustia o para interferir en el funcionamiento de un modo importante.
Sus características importantes se presentan más adelante.
Por lo general, la AD empieza de repente, y el tiempo perdido de la amnesia puede ser
breve o prolongado –puede tratarse de horas o días, o hasta varios meses. La causa más
frecuente es el estrés emocional o un trauma, por ejemplo, la sensación de traición que
un niño puede tener al ser forzado a tener relaciones sexuales con un adulto en el que
confía. Algunos de estos incidentes han salido a la luz de manera espectacular cuando un
adulto, adolescente o niño grande finalmente recuerda el evento y acusa al padre o a otro
adulto. En muchos de estos casos, el adulto acusado ha impugnado con éxito la
acusación argumentando que el recuerdo fue inducido de manera artificiosa por un
terapeuta demasiado entusiasta. Ahora hay organizaciones que se dedican a apoyar a
víctimas de este llamado síndrome del falso recuerdo, aunque la cuestión de separar de
los perpetradores a las víctimas algunas veces requiere de meses en las salas de tribunal.
Cada vez que el paciente con AD hace un viaje desde su casa, en apariencia con un
propósito o vagabundea de manera desconcertante, el especificador con fuga
disociativa (y los cambios de número de código) se puede aplicar. Estos episodios
pueden presentarse seguidos de un intenso estrés, y pocas veces son informados en
niños.

CARACTERÍSTICAS ESENCIALES DE AMNESIA

DISOCIATIVA
M ás allá de la común falta de memoria, hay una pérdida de recuerdo de información personal importante (por lo común,
traumático o perturbador).

Las letras pequeñas

Las D: • M alestar o discapacidad (deterioro social, escolar, laboral o personal) • Diagnóstico diferencial (trastornos relacionados al
uso de sustancias y físicos, trastorno neurocognitivo mayor (demencia), trastorno de estrés postraumático, trastorno de identidad
disociativo; trastorno de síntomas somáticos; olvidos comunes).

363
 Nota de codificación
Si es pertinente, especifique:
F44.1 Con fuga disociativa

Rosalind
En su primer año de bachillerato, Rosalind pesaba casi 135 kg. A pesar de 3 años de
atención cuidadosa del programa Vigilantes del Peso, ella había aumentado recientemente
otros 15 kg. Esto había motivado que la enviaran a psicoterapia.
Rosalind resultó una excelente candidata a terapia: era inteligente, clara de pensamiento
y tranquila para disentir con alguna figura de autoridad. Si bien ella no perdió ni un
gramo, en un par de meses progresó realmente en la comprensión de sus problemas.
“Eso de verdad me asustó”, dijo en una sesión. “Sólo había estado viendo la televisión
cuando una imagen me vino a la mente y quité el sonido con el control remoto. Pude
verme a mí misma en la cama con mi papá, cuando tenía alrededor de 6 años. Él estaba
echado sobre mí, con sus pantalones abajo, y yo tenía mucho dolor entre mis piernas”. A
lo largo de las siguientes semanas, Rosalind relató más recuerdos de ese tipo. Ella estaba
ahora segura de que su padre había tenido relaciones sexuales con ella en repetidas
ocasiones durante tres años.
En este punto, su terapeuta consiguió su permiso para entrevistar a otros miembros de
su familia. La información adicional fue espantosa, incluso para un clínico con décadas
de experiencia atendiendo pacientes con trastornos mentales. Su hermano Bert (7 años
mayor) confirmó no sólo que él había tenido sospechas sobre la relación sexual de su
padre con Rosalind, sino que de hecho él había estado involucrado al mismo tiempo en
una aventura incestuosa con su madre. Ambas relaciones habían continuado hasta que su
padre fue encarcelado por cargos inenarrables; murió más tarde en una pelea con arma
blanca en el patio de la prisión. Poco después, su madre encontró un novio y perdió el
interés por Bert.
En ningún momento, desde que tenía 10 años, Rosalind había experimentado alguna
sensación de fallas en el sentido del tiempo; tampoco nunca había “despertado “ para
encontrar que ella había evitado hablar de su hogar. Salvo una vida de obesidad, su
historia era común. Su salud física y mental, en general, era buena, y negó haber
consumido drogas o alcohol. El examen físico no reveló ninguna causa neurológica de
qué preocuparse.

Evaluación de Rosalind
La falta de memoria de Rosalind de un periodo prolongado de incesto responde sin
dificultad al criterio A de la AD. La ausencia de personalidades alternativas durante

364
cualquiera de estos periodos descartaría el trastorno de identidad asociativo. Por
supuesto, los repetidos ataques sexuales perpetrados por su padre constituyen incidentes
traumáticos graves; sin embargo, el trastorno de estrés postraumático y el trastorno
de estrés agudo no se consideraría, en parte, porque ella no revivía los incidentes en
sueños o flashbacks. Y sus capacidades cognitivas intactas descartarían a los trastornos
cognitivos como posible causa de la pérdida de la memoria (D). Ella dijo que no
consumía sustancias ni tenía otros problemas médicos, por ejemplo, traumatismos
craneoencefálicos ni convulsiones (C), y no padecía de problemas físicos, como ocurriría
en el caso del trastorno de síntomas somáticos. No había si quiera evidencias que
sugirieran el trastorno facticio. El hecho de que su hermano corroboró los recuerdos
que ella reveló en terapia va totalmente en contra del síndrome de falsa-memoria como
explicación de su historia (el cual, subrayaríamos, no es un trastorno reconocido por el
DSM-5).
En realidad, el único problema grave que queda se debe al requisito del DSM-5 (y las
Características esenciales) de malestar/discapacidad (B) en su episodio de amnesia
localizada. Se pudiera suponer que la obesidad de Rosalind era consecuencia de su
trauma en la niñez (por tanto, relacionado con su amnesia), y que ésta fue una seria
consecuencia. Podríamos, pero se estaría yendo un poco más allá de los datos. En
efecto, había muchos asuntos en la historia de Rosalind que la conflictuaban, quizá el
menos de ellos era la amnesia. El texto del DSM-5 no trata este asunto; se considera que
eso puede ser un ejemplo de terminología vacía que no ha sido bien pensada en el
contexto. En cualquier caso, los otros aspectos de su historia de amnesia son
suficientemente persuasivos para defender las prerrogativas de los clínicos y hacer el
diagnóstico de todos modos. No hubo episodios de salir de casa o de vagar en un estado
de confusión, así que no se aplicaría el especificador.

F44.0 Amnesia disociativa

E66.9 Obesidad mórbida debido a exceso de calorías
GAF 80 (actual)

VALORACIÓN DE TRASTORNOS DISOCIATIVOS

Sugerencias generales
Evaluar la memoria y otras funciones mentales relacionadas con la disociación es un reto, pero en un niño la dificultad
aumenta. Debido a la falta de atención o inmadurez cerebral, los niños pequeños, por lo general, tienen lagunas mentales. Y
los niños tienen una aguda consciencia de los deseos de los adultos, así que es muy fácil que un clínico empático e interesado
influya sin darse cuenta en la dirección del relato del niño. Tan pronto como se intente valorar la amnesia manifiesta u otros
síntomas disociativos en el niño o adolescente, se necesita ser doblemente cuidadoso para formar parte del proyecto sin una
agenda propia ni expectativas más allá de saber la verdad.

Además de tener la mente abierta, se debe acercar al niño o adolescente de manera casual, hacer preguntas abiertas e

365
 intentar reducir al mínimo la posibilidad de distorsión. Evitar miradas penetrantes y preguntas repetidas sobre áreas
sensibles. El material que parezca significativo y necesite exploración a fondo puede ser valorado con mayor seguridad a
través de múltiples entrevistas. Cuando existe la posibilidad de abuso físico o sexual, se debe consultar con el organismo de
servicios de protección infantil de la comunidad para determinar si la entrevista debe ser realizada por alguien preparado en el
área forense. Dependiendo de las leyes de la comunidad, también se podría considerar obtener la autorización para grabar el
audio o video de las entrevistas, con el fin de documentar que no se han hecho preguntas que sugieran las respuestas ni se ha
influido de manera indebida en las respuestas del paciente. Por último, se debe estar atento a las conductas que puedan
asociarse con trastornos disociativos en niños o adolescentes. Estos incluyen fantasear de modo excesivo, olvidar nombres de
familiares, perder la noción del tiempo, tener compañeros de juego imaginarios vividos y hablar a menudo consigo mismo.

Factores de desarrollo
Los niños pequeños pueden ensimismarse con una actividad que los haga parecer olvidadizos e insensibles a su entorno.
Durante el juego imaginativo, los niños pueden infundir a muñecas o juguetes personalidades y otras cualidades que los
ayudan a formar una relación recíproca. Por supuesto, esta afirmación se aplica en cualquier diagnóstico; ésta es la base para
usar materiales de juego y fantasía en evaluaciones con los niños pequeños.
Los síntomas de disociación de adolescentes se semejan de manera estrecha a los de los adultos.

Incluso los profesionales experimentados de la salud mental manifiestan considerable

confusión sobre cómo proseguir con cuestiones que atañen al supuesto abuso sexual o
físico en niños o adolescentes. La explotación sexual y otras formas de abuso infantil son
delitos. A veces, este hecho es pasado por alto en la búsqueda de información del
diagnóstico o de los enfoques para el tratamiento. Si no se logra entender las
consecuencias legales de una decisión de empezar una línea de cuestionamientos sobre
un posible abuso, no sólo se arriesga la salud emocional de los pacientes; se puede poner
en riesgo el resultado de una investigación crítica o una prueba subsiguiente. Se
recomienda, en los términos más enérgicos, que los profesionales que trabajen con estos
niños conozcan las leyes de su jurisdicción que atañen a la denuncia e investigación del
abuso.

366