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Tratamiento de las uretritis

J.-N. Dauendorffer, J. Chanal, M. Janier, S. Fouéré

Resumen: Las uretritis son infecciones de transmisión sexual cuyo tratamiento debe ser
rápido, idealmente de urgencia, para romper la cadena de contaminación e impedir las
complicaciones, en especial la epididimitis e incluso la orquiepididimitis aguda. Los micro-
organismos responsables suelen ser Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.
El diagnóstico biológico se ha simplificado considerablemente con la aplicación de las
técnicas de amplificación genómica para la búsqueda de C. trachomatis y Mycoplasma
genitalium. Sin embargo, el cultivo de N. gonorrhoeae es necesario para la búsqueda
de resistencias a los antibióticos. Los tratamientos antibióticos de las uretritis están bien
codificados, pero evolucionan a medida que lo hacen las resistencias a los antibióticos,
en particular del gonococo.
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Palabras clave: Uretritis; Infección de transmisión sexual; Gonococo; Clamidia

Plan por otra parte. No obstante, se utiliza poco en la prác-

tica corriente. El principal diagnóstico diferencial en el
■ Definición y fisiopatología 1 que hay que pensar en ausencia de secreción uretral es
la infección urinaria con piuria, pero, en este caso, los
■ Epidemiología 2 polimorfonucleares también están presentes en la orina
■ Etiología de las uretritis 2 del final de la micción, al contrario que en la uretritis, en
Neisseria gonorrhoeae o gonococo 2 la que sólo se observan en el primer chorro o son más
Chlamydia trachomatis 3 numerosos en el primer chorro que en el segundo chorro.
Mycoplasma genitalium y Ureaplasma urealyticum 3 Cuando existe una secreción uretral, la sensibilidad de
Trichomonas vaginalis 3 la citología es excelente, del orden del 60-80%, mientras
Neisseria meningitidis 3 que sólo es del 30-40% en ausencia de secreción. En la
Otros agentes de uretritis 3 práctica, una secreción uretral en un adulto debe conside-
■ Complicaciones de las uretritis 4 rarse como una uretritis infecciosa hasta que se demuestre
■
lo contrario. En un niño, aunque las enfermedades ure-
Exámenes complementarios 4
trales traumáticas son predominantes, debe buscarse una
Uretritis con secreción 4
uretritis infecciosa, porque puede indicar un abuso sexual.
Uretritis sin secreción 5
Por ejemplo, en una serie hospitalaria de siete niños pre-
Uretritis no por gonococo ni por Chlamydia trachomatis 5
púberes con una uretritis gonocócica documentada, sólo
■ Tratamiento 5 tres de ellos alegaban una actividad sexual voluntaria [2] .
■ Prevención y detección precoz 6 La uretra masculina normalmente es estéril. En efecto,
los microorganismos de la flora cutánea o intestinal se
eliminan regularmente con las micciones. Sin embargo,
en el varón sin actividad sexual, se pueden aislar bac-
 Definición y fisiopatología terias saprófitas como el estafilococo blanco o dorado,
el enterococo, Gardnerella vaginalis o bacterias saprófitas
La uretritis masculina corresponde a la inflamación de anaerobias [3] . En el varón con actividad sexual, pue-
la uretra, casi siempre de origen infeccioso y de transmi- den evidenciarse otras bacterias, como el estreptococo B,
sión sexual, pero no exclusivamente, puesto que existen bacilos gramnegativos, Mycoplasma hominis y Ureaplasma
uretritis no infecciosas, en especial inflamatorias o trau- urealyticum. Su patogenia depende del número de colo-
máticas. La definición de la uretritis infecciosa se basa en nias, el carácter aislado del microorganismo encontrado,
criterios citológicos: presencia de al menos cinco polimor- la ausencia de bacteria patógena asociada, la transmisión a
fonucleares neutrófilos en el frotis uretral con aumento las parejas y la curación con tratamiento específico. Final-
×1.000 o presencia de al menos 10 polimorfonucleares mente, bacterias como Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia
neutrófilos en el primer chorro de orina centrifugado con trachomatis, Mycoplasma genitalium o el protozoo Tricho-
aumento ×400 [1] . Esta definición citológica es de una gran monas vaginalis son fuertemente patógenas y responsables
especificidad y permite descartar las infecciones urinarias, de uretritis, aunque a veces se aíslan en pacientes asinto-
por una parte, y las enfermedades uretrales no infecciosas, máticos.

EMC - Urología 1
Volume 52 > n◦ 1 > marzo 2020
http://dx.doi.org/10.1016/S1761-3310(20)43364-X
E – 18-690-A-12  Tratamiento de las uretritis

 Epidemiología
Por ejemplo en Francia, los agentes infecciosos aislados
con mayor frecuencia en las uretritis son N. gonorrhoeae
y C. trachomatis, seguidos de M. genitalium y T. vaginalis.
El control de las infecciones por gonococo por la red de
médicos RésIST y la de los laboratorios Rénago muestra un
aumento regular de las infecciones gonocócicas en ambos
sexos, sea cual sea la orientación sexual, desde 2001, de
322 cepas aisladas en 2001 a 2.961 en 2012 [4, 5] . Aun-
que los casos masculinos son mayoritarios, la proporción
de casos femeninos va en aumento, del 13% durante el
período de 2001 a 2009 al 31% en 2012. La población más
afectada está representada por los 15-34 años. La inciden-
cia de gonococias en 2012, subestimada porque se basa
únicamente en los casos confirmados biológicamente, era Figura 1. Uretritis por gonococo.
de 39 por 100.000 personas de 15-59 años (intervalo de
confianza [IC] del 95%: 36,5-41,5). Más recientemente, cuya frecuencia, tipicidad de los signos clínicos, com-
de 2013 a 2015, las infecciones por gonococo han conti- plicaciones que pueden producir y retos nosográficos,
nuado avanzando, sobre todo en los varones que tienen terapéuticos y de salud pública que suscitan hacen que su
relaciones con varones (VSV), debido a un aumento de conocimiento sea indispensable para el médico. Al lado
los comportamientos sexuales de riesgo: incremento del de estas uretritis cuyo agente etiológico está identificado,
número de gonococias del 100% en los VSV, del 32% en es útil recordar que, incluso en los mejores laboratorios,
las mujeres heterosexuales y del 8% en los varones hetero- con análisis microbiológicos realizados en buenas con-
sexuales [6] . El 68% de las gonococias registradas en 2015 diciones, cerca del 35% de las uretritis con secreción y
afectaban a los VSV. Las clases de edad más afectadas eran hasta el 50% de las uretritis sin secreción siguen siendo
las mujeres de 20-29 años (57%) y los varones de 20-39 inexplicables [9–11] .
años (76%). Finalmente, se observa una evolución cre-
ciente de la resistencia del gonococo a los antibióticos. En
Francia, entre 2001 y 2012, la proporción de cepas resis- Neisseria gonorrhoeae o gonococo
tentes aumentó hasta llegar al 42% para el ciprofloxacino
y al 3% para la cefixima [5] . N. gonorrhoeae es una bacteria gramnegativa en forma
La vigilancia de las infecciones urogenitales por C. tra- de diplococo, sobre todo intracelular (en los polimor-
chomatis por la red de laboratorios Rénachla ha mostrado fonucleares). La transmisión es únicamente sexual. La
un aumento de la incidencia tanto en el varón como incubación es corta, de 2-7 días, 5 días en promedio.
en la mujer, de modo que la infección afecta mayori- N. gonorrhoeae es muy contagiosa y provoca, en el 90% de
tariamente a las mujeres de 15-24 años y a los varones los casos, en el varón, una uretritis aguda muy sintomá-
de 20-29 años [7] . Mientras que la incidencia de infec- tica, con secreción uretral purulenta, casi siempre amarilla
ciones por C. trachomatis se estimaba en 37,3 casos por verdosa (Fig. 1), pero, a veces, clara, una meatitis edema-
100.000 habitantes en 1997, la incidencia en 2012 era de tosa y una disuria marcada. No existe fiebre, pero puede
257 por 100.000 personas de 15-49 años (IC 95%: 156- haber adenopatías inguinales. En menos del 10% de los
358). Entre 2003 y 2006, el aumento del número de casos casos, no se produce secreción uretral, sólo signos funcio-
diagnosticados llegaba al 55%. La proporción de porta- nales y, en menos del 1% de los casos, los pacientes están
dores asintomáticos se ha convertido en mayoritaria en totalmente asintomáticos. El diagnóstico positivo se basa:
el varón desde 2004. No obstante, estos datos no son • en el examen directo del frotis de la secreción uretral
extrapolables a escala nacional, debido a la selección parti- extendido en lámina portaobjetos y teñido con azul
cular de esta red. Otros datos epidemiológicos franceses [8] de metileno o Gram, cuando la proximidad y la dis-
muestran que la prevalencia de las infecciones urogeni- ponibilidad rápida del laboratorio de bacteriología lo
tales por C. trachomatis en las poblaciones sintomáticas permiten. Este examen es muy simple y rápido de rea-
está comprendida entre el 10-18%, mientras que, en las lizar, y su especificidad se acerca al 100%. En efecto,
poblaciones de varones y mujeres asintomáticos, estaría el descubrimiento de diplococos gramnegativos extra
comprendida entre el 0,5-9%. Finalmente, de 2013 a 2015, y, sobre todo, intracelulares aporta casi la certeza de
el aumento del número de casos declarados de infeccio- la infección por N. gonorrhoeae. Las únicas situacio-
nes por Chlamydia era del 10% (19% en el varón frente al nes engañosas diagnósticas son, en caso de diplococos
8% en la mujer), asociado a un aumento de la proporción intracelulares, el meningococo (N. meningitidis) y, en
de diagnósticos en pacientes asintomáticos (58% en 2013 caso de diplococos únicamente extracelulares, Neisseria
y 46% en 2015). saprófitas (más frecuentes en el frotis de garganta que
M. genitalium estaría implicado en cerca del 20% de las en el frotis uretral);
uretritis y se asociaría con mayor frecuencia a las uretritis • en la utilización de kits hisopo/medio de transporte
crónicas o recidivantes. T. vaginalis es responsable del 1% del tipo de e-Swab, que permiten el examen directo
de las uretritis en Francia. Se han podido aislar otras bacte- «diferido» y el cultivo, cuando el laboratorio está ale-
rias, como Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae, jado;
en algunos casos de uretritis. • en el cultivo: debe seguir al examen directo. Requiere
medios especiales (agar con sangre cocida llamado
«chocolate» debido a su color o agar chocolate enri-
quecido con vancomicina, colistina, anfotericina B y
 Etiología de las uretritis trimetoprima [VCAT]). Permite aislar la cepa, diferen-
ciar el gonococo de las otras Neisseria y realizar un
Numerosos microorganismos son susceptibles de pro- antibiograma;
vocar uretritis. Algunos lo hacen de manera habitual, • en la búsqueda del ácido desoxirribonucleico (ADN)
otros ocasionalmente. Están causadas por bacterias (C. tra- de N. gonorrhoeae en el primer chorro de orina con
chomatis, algunas especies de los géneros Neisseria y prueba de amplificación de ácidos nucleicos (PAAN)
Mycoplasma, etc.), parásitos (T. vaginalis) e incluso virus como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
(herpes, adenovirus). Se describen en detalle aquéllas Como complemento de los exámenes anteriores en

2 EMC - Urología
 Tratamiento de las uretritis  E – 18-690-A-12

el diagnóstico de una uretritis purulenta, permiten, han tenido pocas parejas sexuales y, por lo tanto, más
en especial, diagnosticar una infección por microorga- bien al inicio de la vida genital, de manera dependiente
nismo no cultivable asociada. En efecto, actualmente, del tamaño del inóculo bacteriano [18, 19] . El cultivo no se
las PAAN que buscan N. gonorrhoeae casi siempre se recomienda, no permite distinguir U. urealyticum y Urea-
asocian a las que buscan C. trachomatis, incluso otros plasma parvum y se ha abandonado en provecho de una
microorganismos en kits «dúplex» o «multiplex». Tam- PCR cuantitativa. Finalmente, cabe recordar que M. homi-
bién tienen interés en las formas uretrales raras poco nis no es responsable de uretritis masculina [20] .
sintomáticas que no permiten la obtención de pus, así
como en las otras localizaciones corporales (faringe,
ano), en general no sintomáticas en caso de infección Trichomonas vaginalis
por N. gonorrhoeae. Por otra parte, algunos industriales
T. vaginalis es un protozoo flagelado de transmisión
comercializan soluciones de PAAN utilizables a distan-
casi exclusivamente sexual. Suele ignorarse, porque pocas
cia del laboratorio, que permiten el diagnóstico y la
veces se busca ante un cuadro de uretritis; sin embargo,
detección en estructuras no o poco medicalizadas [12] .
T. vaginalis es el patógeno de transmisión sexual no vírico
más prevalente en el mundo y afecta sobre todo a las per-
Chlamydia trachomatis sonas en situación precaria y a las poblaciones de África
subsahariana o sus descendientes en todo el mundo [21–23] .
C. trachomatis es una bacteria intracelular obligatoria Es mucho más frecuente en la mujer que en el varón
cuyos serotipos D a K son responsables de uretritis de (en el que la infección suele curar de manera espontá-
transmisión únicamente sexual. La incubación dura un nea de unos días a 2 semanas después del inicio) y no
promedio de 10-15 días, pero, en realidad, es muy varia- se discute su puesto de segundo productor de uretritis
ble, incluso imposible de precisar. Alrededor del 50% de no gonocócicas, que representa, en un estudio estadou-
los varones infectados por C. trachomatis son asintomá- nidense, cerca del 13% de las uretritis no gonocócicas
ticos [13] . La secreción suele ser transparente, seromucosa sintomáticas [24] . En este último caso, el cuadro es más
moderada e intermitente (en este último caso, con bas- el de una uretritis subaguda que el de una uretritis aguda.
tante frecuencia es matinal); a veces, simplemente se nota T. vaginalis también puede ser responsable de balanoposti-
por las marcas que deja en la ropa interior, pero también es tis. En ambos sexos, la situación de portador asintomático
posible que sea claramente purulenta. Muy a menudo, en es muy frecuente, entre el 75-80%. El diagnóstico se ha
ausencia de secreción, los síntomas uretrales (ardor mic- basado durante mucho tiempo en el examen en fresco
cional, prurito ductal) resumen los signos clínicos. En la de la secreción extendida entre portaobjetos y cubreobje-
actualidad, los exámenes de referencia son las PAAN que tos, y después en los cultivos en medios especiales (medio
buscan el ADN de C. trachomatis en el primer chorro de de Roiron o de Diamond) a partir de una muestra de la
orina (los primeros 20 ml de una micción efectuada al secreción endouretral o del primer chorro de orina. Sin
menos 1 hora después de la última). Frente a la sensibi- embargo, las PAAN comercializadas son sensibles y espe-
lidad y la especificidad de estos exámenes, el aislamiento cíficas, y permiten confirmar el diagnóstico con un grado
en cultivo celular y la inmunofluorescencia directa en fro- de certeza muy superior.
tis no tienen demasiado interés. En cuanto a la serología
de C. trachomatis, nunca se recordará bastante que carece
estrictamente de interés en el diagnóstico de la uretritis Neisseria meningitidis
anterior aguda no complicada [13] .
En todo comparable en su presentación clínica a la ure-
tritis debida a N. gonorrhoeae, la uretritis por N. meningitidis
Mycoplasma genitalium y Ureaplasma es mucho más rara. No obstante, cada vez se observa
urealyticum más desde su primera descripción en 1942, en especial
en los pacientes homosexuales masculinos y como con-
Los micoplasmas son las bacterias más pequeñas capa- secuencia de una transmisión orogenital. Esta última se
ces de replicarse por sí mismas. Pertenecen a la clase de los explica por la fisiología aerobia y el tropismo faríngeo
Mollicutes, se caracterizan por no tener pared y están fre- de N. meningitidis. Sin embargo, más recientemente, en
cuentemente presentes en estado de comensal en el varón episodios epidémicos de uretritis y meningococcemias a
en las vías genitales, pegados a la membrana plasmática menudo mortales por N. meningitidis del grupo C que afec-
de las células epiteliales o claramente intracelulares. Sólo taban selectivamente a homosexuales masculinos, se han
algunos tienen un poder patógeno confirmado en el indi- evidenciado mutaciones en ciertas cepas de N. meningi-
viduo inmunocompetente: M. genitalium y U. urealyticum. tidis que las hacen aptas para la anaerobiosis y, por lo
En la práctica, ante una uretritis anterior aguda, M. geni- tanto, para un tropismo uretral y una transmisión sexual
talium y U. urealyticum sólo se buscan en caso de fracaso más clásica (genitogenital, genitoanal) [25] . Teniendo en
del tratamiento de presunción de entrada, mientras que cuenta el carácter invasivo a veces letal de algunas de estas
en caso de uretritis crónica o recidivante se recomienda cepas y los perfiles de sensibilidad reducida a la penicilina,
buscarlos de entrada. En efecto, si bien M. genitalium esta adaptación hace temer las consecuencias que tendría
está implicado en el 10-20% de las uretritis anteriores una evolución epidémica paralela a la que ha tenido la
agudas no gonocócicas, es decir, el 10-35% de las ure- infección por N. gonorrhoeae entre 2000 y 2020.
tritis no gonocócicas y no clamidiales, causarían hasta
un 40% de las uretritis crónicas o recidivantes. Por otra
parte, dado que hasta el 70% de portadores uretrales son Otros agentes de uretritis
asintomáticos (más frecuente todavía en la zona anorrec-
tal y faríngea) y teniendo en cuenta la propensión de
Bacterias
M. genitalium a desarrollar rápidamente resistencias a los Bacterias habitualmente no patógenas pueden ser
antibióticos, en la actualidad se recomienda no buscarlo responsables de uretritis de manera excepcional: Hae-
de entrada [14–16] . Un estudio ha demostrado que puede mophilus influenzae, H. parainfluenzae, Staphylococcus
existir una balanitis específica asociada [17] . M. genitalium, saprophyticus, Streptococcus milleri y Bacteroides ureolyticus,
muy fastidioso de cultivar, sólo se puede identificar en la los estreptococos del grupo B, Gardnerella vaginalis y Esche-
práctica mediante PAAN en el primer chorro de orina o richia coli. Se trata siempre de un descubrimiento fortuito
en la muestra uretral. Comensal muy frecuente, U. urealy- a partir de los resultados de cultivos bacterianos realizados
ticum, por su parte, sólo raramente es responsable de en caso de estudio exhaustivo. El tratamiento antibiótico
uretritis sintomáticas. Cuando lo es, afecta a varones que debe adaptarse al antibiograma.

EMC - Urología 3
E – 18-690-A-12  Tratamiento de las uretritis

Uretritis con secreción Uretritis sin secreción

Neisseria gonorrhoeae > Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis > Neisseria gonorrhoeae

PCR Neisseria gonorrhoeae + Chlamydia trachomatis

PCR Neisseria gonorrhoeae + Chlamydia trachomatis
en secreción
en 1.er chorro de orina ECBO
Cultivo Neisseria gonorrhoeae
en secreción ECBO

Tratamiento presuntivo de
Tratamiento presuntivo
Neisseria gonorrhoeae
de Chlamydia trachomatis
y Chlamydia trachomatis

Control de curación a los 7-10 días Si

búsqueda de Neisseria gonorrhoeae y
Chlamydia trachomatis negativa

Búsqueda de Mycoplasma genitalium

Si es negativa Búsqueda de causas raras

Figura 2. Árbol de decisiones. Conducta práctica ante una uretritis según la presencia o ausencia de secreción. ECBO: estudio citobac-
teriológico de la orina; PCR: reacción en cadena de la polimerasa.

Virus frecuentemente crónica de las uretritis, en especial por

C. trachomatis. Las consecuencias sobre la fertilidad mas-
La fase prodrómica del herpes genital se suele
culina son hipotéticas. Aunque el tema «uretritis» excluye,
acompañar de ardor miccional. Tratar precozmente de
en realidad, las complicaciones propias de las mujeres,
manera sindrómica esta «uretritis» puede producir cierto
se mencionan, a causa de su frecuencia y del hecho
grado de confusión diagnóstica cuando la erupción apa-
de que la infección femenina pueda considerarse como
rece en un segundo tiempo y a poco que las vesículas,
una «complicación» de la del varón, las consecuencias
fugaces, den rápidamente paso a ulceraciones posvesi-
ascendentes de la cervicitis por C. trachomatis: salpingitis,
culosas: ¿segunda infección de transmisión sexual (ITS)
endometritis (pelvic inflammatory disease de los anglosajo-
ulcerosa que sucede a una uretritis, toxicodermia vesicu-
nes), la esterilidad tubárica que se desprende y la rarísima
loampollosa consecutiva al tratamiento de la uretritis?
perihepatitis de Fitz-Hugh-Curtis [13] .
La uretritis por adenovirus suele resolverse de forma
M. genitalium podría ser responsable de epididimitis,
espontánea en 1 semana. Se acompaña de una meatitis
aunque está mal demostrado; en cambio, se han descrito
o una conjuntivitis en el 89% de los casos y de una secre-
auténticas SARA [14, 27] .
ción en el 45% de los casos. Implica casi siempre a los
De manera excepcional, T. vaginalis puede ser respon-
adenovirus del grupo D [26] .
sable de prostatitis y epididimitis [22] .
Finalmente, cabe recordar que todos los patógenos res-
ponsables de uretritis se asocian a un ascenso más o menos
 Complicaciones importante de la adquisición del virus de la inmunodefi-
ciencia humana (VIH).
de las uretritis
En ausencia de diagnóstico y tratamiento, la uretri-
tis por N. gonorrhoeae puede producir complicaciones:  Exámenes
estenosis de la uretra, prostatitis aguda, orquiepididimi-
tis aguda e incluso bacteriemia subaguda (con afectación
complementarios (Fig. 2)
articular y cutánea características). Las complicaciones Uretritis con secreción
«bajas» son la cowperitis, cuyos abscesos a ambos lados
del frenillo del prepucio pueden fistulizar (impropiamente Debe tomarse una muestra de cualquier secreción para
conocidos con el nombre de tisonitis), y la balanitis. La realizar un examen directo y un cultivo en agar con san-
conjuntivitis gonocócica puede ser el reflejo del trans- gre cocida en busca de una infección por N. gonorrhoeae. El
porte manual, pero también suceder a una eyaculación examen directo con tinción de Gram o azul de metileno
intraocular [12] . permite ver los diplococos en grano de café gramnegativos
La complicación más frecuente de la uretritis por C. tra- en el medio exterior y en el citoplasma de los polimorfo-
chomatis es la epididimitis, incluso la orquiepididimitis nucleares neutrófilos. Este examen posee una sensibilidad
aguda, probablemente debido a la elevada prevalencia de muy buena en caso de secreción (90%), pero requiere un
las infecciones asintomáticas. El 50-75% de las orquiepi- técnico de laboratorio entrenado y presente en el lugar [28] .
didimitis del paciente joven se deben a C. trachomatis. Es El cultivo es el patrón oro del diagnóstico del gono-
posible la prostatitis, pero es menos frecuente que con coco en caso de uretritis. Su sensibilidad se acerca al 90%
N. gonorrhoeae. Las artritis reactivas o artritis reactivas en caso de secreción, con una especificidad de casi el
asociadas a transmisión sexual (SARA, sexually acquired 100% [28] . Permite el diagnóstico, pero, sobre todo, la
reactive arthritis), como en el síndrome oculouretrosino- detección de resistencias a los antibióticos. En efecto,
vial de Fiessinger-Leroy, son una complicación clásica el germen ha adquirido progresivamente resistencias a

4 EMC - Urología
 Tratamiento de las uretritis  E – 18-690-A-12

Cuadro 1.
Tratamiento de las uretritis con o sin secreción y caso particular de la uretritis por Mycoplasma genitalium.
1.a línea 2.a línea
Uretritis con secreción Ceftriaxona 500 mg intramuscular o Azitromicina 2 g por vía oral
intravenosa ± azitromicina 1 g por vía oral
Uretritis sin secreción Doxiciclina 200 mg/día 14 días por vía oral Azitromicina 500 mg el día 0 seguida de
250 mg/día del día 1 al día 4 por vía oral
U ofloxacino 400 mg/día 7 días por vía oral
Uretritis por M. genitalium Azitromicina 500 mg el día 0 seguida de 250 mg Moxifloxacino 400 mg/día durante 10-14 días
al día del día 1 al día 4 por vía oral

todos los antibióticos administrados por mutaciones, M. genitalium se detecta también en el primer chorro de
intercambios plasmídicos e incluso rupturas e intercam- orina por PCR. Su búsqueda de entrada no se recomienda
bios cromosómicos [29] . Por ello, la emergencia de clones (Fig. 1). La búsqueda de T. vaginalis tampoco se realiza
resistentes al tratamiento de entrada (cf infra) debe moni- de entrada, sino como segunda e incluso tercera línea.
torizarse con cuidado mediante la realización de cultivos. U. urealyticum y M. hominis no se consideran bacterias
El cultivo se realiza directamente de la secreción a par- patógenas y, por lo tanto, su detección no está indicada
tir de un hisopo seco; en este caso, la siembra debe ser en el diagnóstico etiológico de las uretritis [19] .
casi inmediata o con un hisopo que incluya un medio de
transporte que permita un envío diferido.
Los métodos de amplificación génica de tipo PAAN per-
miten un diagnóstico muy fiable con una especificidad y  Tratamiento (Cuadro 1)
una sensibilidad de cerca del 100% [30] . Pueden realizarse a
partir de cualquier muestra biológica: secreción en caso de Deben distinguirse dos marcos en el tratamiento de las
secreción franca o primer chorro de orina. Además, per- uretritis:
miten un diagnóstico combinado (biplex) de la infección • un enfoque sindrómico, durante el cual se administra
por N. gonorrhoeae y de la infección por C. trachomatis. un tratamiento presuntivo, antes de tener un diagnós-
Existen sistemas innovadores llamados point-of-care (POC) tico de certeza;
que permiten un diagnóstico por PAAN en 45 minutos a • un enfoque diagnóstico, en el que la bacteria se ha iden-
3 horas (sistema GeneXpert) [31] . tificado y se administra un tratamiento adecuado en
También se realiza sistemáticamente un estudio cito- consecuencia.
bacteriológico de la orina (ECBO) en caso de uretritis con Con el objetivo de limitar la propagación de las ITS que
secreción. afectan con frecuencia a una población difícil de seguir, a
En los VSV, el conducto anal y la faringe deben anali- menudo se prefiere el enfoque sindrómico. Por ello, una
zarse sistemáticamente a la vez para N. gonorrhoeae y C. uretritis con secreción debe considerarse como causada
trachomatis por un método de tipo PAAN. por N. gonorrhoeae y recibir el tratamiento recomendado.
En ausencia de alergia, el tratamiento de entrada es la
ceftriaxona a la dosis de 500 mg por vía intramuscular
Uretritis sin secreción o intravenosa. Debido al aumento de las resistencias de
la bacteria, los tratamientos de entrada con fluoroquino-
Las uretritis sin secreción son mayoritariamente secun-
lona o cefixima no se recomiendan. En Francia, en caso de
darias a C. trachomatis. Es útil recordar que las tomas de
alergia a la ceftriaxona, el paciente debe referirse al cen-
muestra endouretrales ya no tienen lugar en la detección y
tro gratuito de información, detección y diagnóstico del
el diagnóstico de las uretritis. Son dolorosas y menos sen-
VIH, las hepatitis víricas y las infecciones de transmisión
sibles que las técnicas de biología molecular. De la misma
sexual (CeGIDD) (puede estar justificado un tratamiento
manera, las serologías de Chlamydia no tienen lugar en el
con azitromicina 2 g o gentamicina, obligatoriamente con
diagnóstico y el seguimiento de las uretritis.
una prueba de curación posterior).
En los pacientes que padecen una uretritis sin secreción,
Las recomendaciones de asociar de manera sistemática
debe realizarse:
un tratamiento con azitromicina a la ceftriaxona, a la vez
• una toma de muestra del primer chorro de orina para
con un objetivo anti-Chlamydia que no se haya detectado
PAAN en busca de N. gonorrhoeae y C. trachomatis;
y para limitar el riesgo de aparición de resistencias del
• un ECBO también se recomienda de manera sistemá-
gonococo a la ceftriaxona, actualmente están en debate
tica;
(sobre todo con la aparición de los biplex), pues esta
• los demás exámenes que deben realizarse, sea cual sea
estrategia puede conducir al desarrollo de cepas de M. geni-
el tipo de uretritis, con o sin secreción, pretenden bus-
talium resistentes a la azitromicina y a la difusión de cepas
car una ITS asociada: serología de VIH-1+2, prueba
de gonococo de resistencia elevada a los macrólidos.
treponémica (prueba de hemaglutinación para trepo-
En el marco de las uretritis no gonocócicas (y, por lo
nema pálido [TPHA], prueba de aglutinación en látex
tanto, sin secreción franca), las recomendaciones euro-
para treponema pálido [TPLA], serología de T. palli-
peas actuales recomiendan la doxiciclina en primera línea,
dum), serología de hepatitis B y C, serología de hepatitis
con un esquema: doxiciclina 100 mg por la mañana y por
A en los pacientes VSV cuya situación vacunal no se
la noche durante 7 días, con la alternativa de la azitromi-
conoce. La presencia de signos sistémicos (fiebre, mal-
cina 500 mg el día 0 seguida por 250 mg al día del día 1 al
estar, escalofríos) también puede justificar la realización
día 4 o bien ofloxacino 200 mg dos veces al día o 400 mg
de otros exámenes complementarios como hemoculti-
una vez al día durante 7 días [1] .
vos, hemograma y proteína C reactiva.
En caso de uretritis sintomática por M. genitalium, el
tratamiento de entrada es la azitromicina 500 mg el día 0
Uretritis no por gonococo seguida de 250 mg al día del día 1 al día 4. Sin embargo,
ni por Chlamydia trachomatis ante la difusión de cepas cada vez más resistentes a los
macrólidos, debe realizarse sistemáticamente una prueba
Si no se detectan ni N. gonorrhoeae ni C. trachomatis, de curación a las 4 semanas. En caso de fracaso, puede
deben buscarse otras causas de uretritis, en primer lugar proponerse un tratamiento con moxifloxacino 400 mg al
M. genitalium, que es responsable del 2-30% de las uretritis. día durante 10-14 días.

EMC - Urología 5
E – 18-690-A-12  Tratamiento de las uretritis

 Prevención y detección [13] Lanjouw E, Ouburg S, de Vries HJ. 2015 European Guideline
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para las mujeres en edad de procrear de infección por [15] Bradshaw CS, Horner P, Jensen JS. Syndromic management
C. trachomatis, es indispensable romper las cadenas de of sexually-transmitted infections and the threat of untreatable
transmisión. Cualquier secreción debe examinarse y el Mycoplasma genitalium. Lancet Infect Dis 2018;18:251–2.
paciente debe tratarse de inmediato en la medida de lo [16] Suni S, Horner P, Rayment M. 2018 BASHH UK national
posible. Conviene educar a los pacientes en informar a guideline for the management of infection with Mycoplasma
sus parejas para que también éstas puedan recibir trata- genitalium (sous presse).
miento. Dado que, a menudo, las parejas no se conocen, [17] Horner PJ, Taylor-Robinson D. Association of Mycoplasma
deben realizarse regularmente campañas de detección genitalium with balanoposthitis in men with non-gonococcal
dirigidas a las poblaciones de alto riesgo. Con la difu- urethritis. Sex Transm Infect 2011;87:38–40.
sión de la profilaxis preexposición (PREP) del VIH, la [18] Wetmore CM, Manhart LE, Lowens MS, Golden MR, Jensen
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epidemiología de las uretritis infecciosas posiblemente se
with nongonococcal urethritis among men with fewer lifetime
modificará y la dinámica de las resistencias evolucionará, sexual partners: a case-control study. J Infect Dis 2011;204:
haciendo absolutamente indispensables la detección y el 1274–82.
cultivo (para el gonococo). [19] Horner P, Donders G, Cusini M. Should we be testing for
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J.-N. Dauendorffer ([email protected]).

Service de dermatologie, Centre de pathologie génitale, Hôpital Saint-Louis, 42, rue Bichat, 75010 Paris, France.
J. Chanal.
Centre de santé sexuelle de l’Hôtel Dieu, CEGGID, 1, place du Parvis-Notre-Dame 75004 Paris, France.

6 EMC - Urología
 Tratamiento de las uretritis  E – 18-690-A-12

M. Janier.
S. Fouéré.
Service de dermatologie, Centre de pathologie génitale, Hôpital Saint-Louis, 42, rue Bichat, 75010 Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Dauendorffer JN, Chanal J, Janier M, Fouéré S. Tratamiento de las
uretritis. EMC - Urología 2020;52(1):1-7 [Artículo E – 18-690-A-12].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

EMC - Urología 7