Hidratación Parenteral en Pediatría

Pediatría (Asunción) Services on Demand
On-line version ISSN 1683-9803

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Pediatr. (Asunción) vol.36 no.2 Asunción Aug. 2009
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Hidratación Parenteral en Pediatría
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Parenteral Hydration in Pediatrics
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La falta de agua altera el cerebro con una suerte de locura agotadora, que Send this article by e-mail
destruye el dominio de si mismo, y convierte al hombre más reposado en
una fiera que ruge, brama y se enfurece ante la sola visión, imaginaria o Indicators
real, de una gota de agua…. Arturo Bray (1898-1974 Militar y Escritor Related links
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Artículo recibido el 4 de Junio de 2009, aceptado para publicación 8 de agosto de 2009.
INTRODUCCIÓN
El agua es el componente más importante del cuerpo humano. En un adulto constituye el 60% del peso corporal,
alcanzando hasta 70% en el lactante y 80% en el recién nacido. El contenido hídrico del organismo varía en
proporción inversa a la cantidad de grasa del cuerpo, motivo por el cual los neonatos y lactantes tienen mayor
porcentaje de agua.
El agua corporal total se distribuye en 2 compartimientos: extracelular e intracelular.
El líquido extracelular contiene la tercera parte del agua corporal total, (20% del peso corporal) del cual el
líquido intersticial ocupa el mayor espacio. El volumen plasmático constituye el 4 a 5 % del peso corporal.
El líquido intracelular está constituido por el líquido que se halla dentro de las células, y representa los 2/3
restantes del agua corporal total (40% del peso corporal).
La concentración de los solutos es diferente en cada uno de los compartimientos, aunque ambos tienen una
osmolaridad comparable de 285 a 295 mOsm/l.
:
Necesidades Basales de Agua
Se pueden calcular en base a la Fórmula de Holliday:
Ejemplo práctico: Niño de 35 Kg
10 kg x 100= 1000 ml
10 kg x 50= 500 ml
15 kg x 20= 300 ml
--------------------------------
35 kg = 1800 ml
De estas necesidades basales, aproximadamente 2/3 corresponden a las pérdidas renales y el tercio restante a las
pérdidas insensibles, que varía según la edad, la temperatura, la frecuencia respiratoria y la actividad física.
Deshidratación aguda
Es la disminución de los líquidos corporales que se produce por aportes insuficientes o pérdidas excesivas de agua.
La deshidratación conduce a un compromiso variable según el grado de pérdida de líquidos, de los principales
órganos y sistemas: circulatorio, renal, nervioso, respiratorio, digestivo, etc.
Se pueden producir diferentes grados de deshidratación que por motivos didácticos se clasifican en:
Leves: <3 % en niño mayor o adulto; <5% en un lactante, de pérdida de peso corporal.
Moderados: 3-6 % en niño mayor o adulto; 5-10 % en un lactante, de pérdida de peso corporal.
Graves: >6 % en niño mayor o adulto; >10% en un lactante, de pérdida de peso corporal.
Hallazgos de la exploración física según la gravedad de la deshidratación

:
Reposición del líquido perdido
En la deshidratación grave se administra 20 cc/kg de SSI (solución salina isotónica al 0,9%) o Ringer Lactato, en
goteo rápido, con posterior valoración clínica para eventuales repeticiones de la misma solución.
Una vez superada la situación de shock, se procede a la re-hidratación calculando el déficit del paciente, para lo
cual se debe sumar el volumen de mantenimiento más el porcentaje de pérdida a reponer en 24 horas, excepto en
la deshidratación hipertónica en la que la reposición de las primeras 24 horas contempla el mantenimiento más la
mitad del déficit estimado, completándose la reposición en 48 hs.
En caso de deshidratación hiponatrémica, la mitad del déficit calculado se debe dar en las primeras 8 horas, y el
resto en las 16 horas restantes.
Glucosa
La glucosa al 5% en los líquidos de mantenimiento provee aproximadamente el 20% de las necesidades calóricas,
con 17 calorías por cada 100 ml. Este aporte previene la producción de cetosis, mantiene los niveles de glucemia y
reduce el catabolismo de las proteínas. La glucosa adicionada a las infusiones de hidratación evita que las
soluciones administradas sean hipotónicas y puedan producir hemólisis.
Necesidades basales de electrólitos
Sodio: 2,5 a 3 mEq/kg/día.
Potasio: 2 a 2,5 mEq/kg/día
Cloruro: 4,5 a 5,5 mEq/kg/día
Estos requerimientos se consiguen agregando cloruro de sodio 3 molar a razón de 14 ml (42 mEq/l de sodio)
y 7 ml de cloruro de potasio 3 molar (21 mEq/l), el cloro ingresa con ambos componentes.
En todos los casos de deshidratación es necesario controles periódicos de peso, diuresis, pérdidas concurrentes,
control del medio interno y funcionalidad renal.
Clasificación de la deshidratación según la tonicidad
Hipotónica: natremia inferior a 130 mEq/l
Isotónica: natremia entre 130 a 150 mEq/l
Hipertónica: natremia superior a 150 mEq/l
Déficit de sodio según los tipos de deshidratación
Hipotónica: 10 a 14 mEq/kg/día
Isotónica: 7 a 10 mEq/kg/día
Hipertónica: 2 a 4 mEq/kg/día
Soluciones intravenosas más utilizadas

:
Fluidoterapia según los diferentes tipos de deshidratación
Los esquemas de aportes pueden variar según magnitud de nuevas pérdidas concurrentes y sucesivas
determinaciones de electrolitos. Estas recomendaciones se enmarcan en niños con mecanismos homeostáticos
normales de excreción urinaria de agua, sodio y potasio. Pacientes con trastornos fisiopatológicos más complejos
como insuficiencia renal, diabetes insípida, etc., deben ser tratados con consideraciones especiales inherentes al
trastorno de base.
1. Deshidratación isonatrémica
Natremia: entre 130-150 mEq/l
Si el niño se halla en shock, se procede a la reposición del volumen intravascular con SSI a razón de 20 ml/kg en
20 minutos, que eventualmente se repite hasta restablecer la hemodinamia.
Restauración del déficit en 24 horas, aportando 7 a 10 mEq/kg/día de sodio. Este aporte se consigue con una
concentración de 60 mEq/litro.
El potasio se agrega a la mezcla una vez que la diuresis se restituye, en forma de cloruro de potasio a una
concentración de 30 mEq/litro del mencionado catión.
Ejemplo práctico: niño de 5 años, 18 kilos, con deshidratación leve a moderada estimada en 5% y sodio sérico
de 137 mEq/l.
Plan: Solución glucosada al 5%.....1000cc
Cloruro de sodio 3M…………....20cc
Cloruro de potasio 3M………...10cc
Goteo: 87,5 ml/hora
Desglosando los cálculos:
Volumen: mantenimiento + ½ mantenimiento: 1400 cc + 700 cc = 2100 cc
Sodio: 60 mEq/litro: 2100 cc= 126 mEq→126/18= 7 mEq/kg/día
Potasio: 30 mEq/l= 63 mEq→ 63/18= 3,5 mEq/kg/día
2. Deshidratación hiponatrémica
Natremia: inferior a130 mEq/l
20 minutos, que eventualmente se repite hasta restablecer la hemodinamia
Restauración del déficit en 24 horas, la mitad del mismo en las primeras 8 horas, y el resto en las 16 horas
restantes, aportando 10 a 14 mEq/kg/día de sodio. Este aporte se consigue con una concentración de sodio de 75
mEq/litro, en las primeras 8 horas y de 60 mEq/l en las restantes 16 horas.
La corrección muy rápida de la hiponatremia puede conducir a la mielinólisis pontina, por lo que se debe evitar un
incremento del sodio sérico mayor de 12 mEq/l en 24 horas.
La corrección del déficit de sodio se puede cuantificar por la siguiente fórmula (Na deseado - Na actual) x 0.6 x Kg.
El factor 0.6 corresponde a la distribución del sodio en el líquido extracelular.
Con el potasio se procede de la misma manera que en la deshidratación isonatrémica.
Ejemplo práctico: niño de 8 kilos, con deshidratación moderada estimada en 10 % y sodio sérico de 126 mEq/l.
Plan de las primeras 8 horas: Solución glucosada al 5%.....1000cc

:
Cloruro de sodio 3M………….25cc
Goteo: 100 ml/hora
Volumen: mantenimiento + mantenimiento
800 cc + 800 cc = 1600 cc
La mitad en las primeras 8 horas = 800 cc
Sodio: 75 mEq/litro
800 cc= 60 mEq→60/8= 7,5 mEq/kg/en 8 horas
Potasio: 30 mEq/l= 24 mEq→24/8= 3 mEq/kg/en 8 horas
Plan de las restantes 16 horas: Solución glucosada al 5%.....1000cc
Cloruro de sodio 3M………….20cc
Cloruro de potasio 3M………..10cc
Goteo: 50 ml/hora
Volumen: mantenimiento + mantenimiento
800 cc + 800 cc = 1600 cc
La segunda mitad en las restantes 16 horas = 800 cc
Sodio: 60 mEq/litro
800 cc= 48 mEq→48/8 = 6 mEq/kg/en 16 horas
Potasio: 30 mEq/l= 24 mEq→24/8 = 3 mEq/kg/en 16 horas
Aporte global de sodio en 24 hs: 13,5 mEq/kg/día
Aporte global de potasio en 24 hs: 6 mEq/kg/día
La manifestación más grave de la hiponatremia severa es la convulsión debido a edema cerebral. Se indica solución
hipertónica al 3% (510 mEq/l). Cada ml/kg de la solución hipertónica al 3% incrementa la concentración sérica de
sodio en aproximadamente 1 mEq/l. Una infusión de 4 a 6 ml/kg generalmente revierte los síntomas. A partir 125
mEq/l se considera como nivel “seguro” de protección cerebral.
Ejemplo práctico de corrección aguda:
Niño de 10 kg con crisis convulsivas, con natremia de 120 mEq/l. Indicamos corregir 5 mEq, por lo que calculamos
llevar el nivel de sodio a 125 mEq/l.
(Na deseado - Na actual) x 0.6 x Kg
(125 – 120) x 0,6 x 10
5 x 0,6 x 10 = 30 mEq de sódio a pasar en aproximadamente 3 horas
Solución hipertónica al 3% = 510 mEq/l.
Preparación: Agua destilada…………………….... 83 cc
Cloruro de sodio 3M………………17 cc (51 mEq)

:
Total = 100 ml, de los cuales se administran 59 ml en 3 horas.
59 ml = 30 mEq de sodio.
Al término de esta corrección, una determinación de laboratorio debe confirmar que la natremia actual corresponde
a 125 mEq/l.
3. Deshidratación hipernatrémica
Natremia: superior a 150 mEq/l
20 minutos, que eventualmente se repite hasta restablecer la hemodinamia.
La restauración del déficit se realiza en 1 a 4 días según la natremia obtenida:
Na de 145 a 157 mEq/l: en 24 horas
La reposición de cada día contempla el mantenimiento más el déficit estimado, que se fraccionara en 1 a 4 días
según el tiempo determinado por el nivel de natremia.
No existe un consenso sobre la concentración ideal del líquido a infundir, las recomendaciones del plan inicial
varían de 36 mEq/litro (¼ de SSI) a 75 mEq/l (½SSI).
Se deben variar las concentraciones de sodio según la velocidad de descenso del sodio, lo cual esta directamente
relacionado con el aporte de “agua libre”.
En pacientes complicados con hipernatremia grave, se infunden “en paralelo” 2 soluciones con diferentes
concentraciones de sodio y la misma concentración de glucosa y potasio:
a) Solución glucosada al 5% + 36 mEq/l de sodio (¼ de SSI)
b) Solución glucosada al 5% + 150 mEq/l de sodio (SSI)
Cálculo de agua libre:
0,6 x peso [(Na real/ Na ideal)-1] = agua libre a corregir en litros.
Ejemplo práctico: Paciente de 10 kg con natremia de 180 mEq/l, intentamos reducir 0,5 mEq/hora en las
siguientes 12 horas, es decir 6 mEq/l =
0,6 x 10 x [(180/174)-1]
6 x [(1,034)-1]
6 x 0,034 =0,206 l de H2O libre= 206 ml de “agua libre”
La SSI no contiene “agua libre”.
La SSI ½ contiene 50% de “agua libre”.
La SSI ¼ contiene 75% de “agua libre”.
La SG 5% contiene 100 % de “agua libre”.
La bibliografía muestra diferentes fórmulas para realizar este cálculo. La utilidad de estas fórmulas en la práctica
clínica no ha sido bien comprobada, y la mayoría de los pacientes evolucionan bien con el esquema enunciado más
arriba.
:
Se debe controlar un ionograma a las 3, 6 y 12 horas, en el curso de la rehidratación. La velocidad de descenso de
la natremia NO debe exceder de 0,5 a 1 mEq/l/hora
Con el potasio se procede de la misma forma que en los anteriores casos.
Si la natremia desciende muy rápidamente, se indica las soluciones en paralelo antedichas: se aumenta el
goteo de la solución glucosada con 150 mEq/l (SSI), y se reduce en la misma proporción el volumen de la
solución que contiene ¼ de SSI, de tal manera que el aporte de sodio sea entre 120 a 150 mEq/l. Si se
presentan convulsiones por edema cerebral, se utiliza idéntica conducta a la descripta en caso de
hiponatremia severa, con solución hipertónica al 3%.
Si la natremia desciende con demasiada lentitud, se aumenta la velocidad de infusión de la solución que
contiene ¼ de SSI, con lo que aumenta la oferta de “agua libre”. El incremento del volumen debe contemplar
que el volumen total debe estar en el orden de 1,25 a 1,5 veces de los líquidos de mantenimiento.
Otra alternativa es disminuir la concentración de sodio del plan inicial.
Ejemplo práctico: lactante de 3 meses y 6 kilos, con deshidratación moderada del 10 % y sodio en sangre de 165
mEq/l.
Plan de las primeras 24 horas: Solución glucosada al 5%.....1000cc
Cloruro de sodio 3M…………..12cc
Goteo: 37,5 ml/hora
Volumen: mantenimiento + ½ déficit
600 cc + 300 cc = 900 cc→900/24= 37,5 cc
Sodio: 36 mEq/litro
900 cc= 32,4 mEq→32,4/6= 5,4 mEq/kg/en 24 horas
Potasio: 30 mEq/l= 27 mEq¢27/6= 4,5 mEq/kg/en 24 horas
Plan del 2º día: idéntico al 1º día
Aporte global de sodio en 24 hs: 5,4 mEq/kg/día
Aporte global de potasio en 24 hs: 3,15 mEq/kg/día
Potasio
El déficit de potasio varía según la intensidad y el tipo de deshidratación.
En el niño normohidratado se utiliza una concentración de 21 mEq/l (7 cc de Cl K 3M en 1000 de sol glucosada al

5%).
En el niño deshidratado se utiliza una concentración de 30 mEq/l (10 cc de Cl K 3M en 1000 de sol glucosada al
5%).
Déficit de potasio según los tipos de deshidratación
Hipotónica: 8 a 10 mEq/kg/día
Isotonica: 8 a 10 mEq/kg/día
Hipertónica:0 a 4 mEq/kg/día
La restitución del potasio, catión eminentemente intracelular, debe considerar las siguientes recomendaciones:
:
No debe agregarse a la mezcla de hidratación hasta que el paciente no haya orinado y se compruebe la
buena funcionalidad de los riñones.
La corrección de la kalemia, a diferencia del sodio, se realiza de manera gradual en 48 horas o más, motivo
por el cual las concentraciones indicadas en la mezcla de rehidratación equivalen a la mitad o menos con
respecto al sodio, a pesar que los déficits sean similares.
El aporte global de potasio por día no debe exceder de 4 mEq/día, para evitar sobrepasar la capacidad de
captación celular de potasio, y por consiguiente la hiperpotasemia.
El nivel sérico de potasio se ve alterado en forma inversamente proporcional por los desequilibrios del estado
acido básico. Así, por cada 0,1 que desciende el pH, el nivel de potasio se incrementa entre 0,6 mEq/l. En el
curso de la re-hidratación la acidosis tiende a corregirse espontáneamente, y el potasio desciende
consecuentemente, de ahí la importancia de los controles sucesivos del ionograma.
Líquidos de reposición
En el curso de la rehidratación pueden continuar las pérdidas concurrentes, las cuales deben ser tenidas en cuenta
según el sitio del débito.
Líquido gástrico: ya sea por vómitos o drenaje por sonda, la reposición se debe hacer teniendo en cuenta la
composición del mismo y el volumen perdido:
Sodio = 20-80 mEq/l
Potasio = 5-20 mEq/l
Cloruro = 100-150 mEq/l
Una solución adecuada para la reposición, volumen por volumen, en un tiempo de 1 a 6 horas, es:
SSI hasta 1000 cc + 7 ml de Cl K, que representa una cantidad mayor de potasio que la que se pierde, teniendo en
cuenta la tendencia a desarrollar hipokalemia en pacientes con pérdidas gástricas, debido a las pérdidas
concomitantes por orina.
Diarrea: en los infrecuentes casos de imposibilidad de reposición por vía oral de pérdidas por deposiciones
diarreicas copiosas, se debe medir el volumen de las mismas e infundir la cantidad equivalente según la
composición de la pérdida:
Sodio = 10 a 90 mEq/l
Potasio = 10 a 80 mEq/l
Cloro = 10 a 110 mEq/l
Bicarbonato = 15 a 50 mEq/l
La solución recomendada para la reposición es:
Solución glucosada al 5% hasta 1000 cc + 25 ml de Cl Na (75mEq/l de sodio) + 20 ml de Bicarbonato de Sodio 1M

(20 mEq/l) + 8 ml de Cl K (24 mEq/l de Potasio).
Fiebre: por cada grado centígrado que aumenta la temperatura por encima de 37º, se debe calcular 10
ml/kg/día, aunque este razonamiento es teórico ya que la elevación térmica no persiste durante todo el día,
por lo que se debe hacer balances de pérdidas parciales.
Según el tipo de pérdidas se puede calcular la composición de los líquidos a reponer:

:
CONCLUSIÓN
Existen múltiples esquemas en la bibliografía acerca de la correcta hidratación intravenosa en pediatría. El objetivo
de esta revisión ha sido aglutinar los conocimientos actuales y adecuarlas a las normas que utilizan los pediatras
de nuestro medio, sobre este tema que constituye un desafío terapéutico de cada día.
BIBLIOGRAFÍAS
1. Leighton-Hill L. Composición corporal, concentraciones normales de electrólitos y conservación de volumen,
tonicidad y metabolismo acidobásico normales. Pediatr Clin North Am. 1990;2:233-251.
2. Rivas A, Pinel G, Álvarez G. Deshidratación aguda: valoración del grado de deshidratación- tipos. En:
Gastroenteritis aguda en pediatría. Barcelona: Edikamed; 2005.p.63-70.
3. Dell RB. Pathophysiology of dehydration. En: Winters RM. The Body Fluids in Pediatrics. Boston: Little Brown;
1973.p.142.
4. Jiménez-Moya A, Martín-Acera S. Calculo en el manejo de las deshidrataciones. En: Gastroenteritis aguda en

pediatría. Barcelona:Edikamed; 2005.p.95-103.
5. Greenbaum L. Fisiopatología de los líquidos corporales y tratamiento hidroelectrolítico. En: Nelson Tratado de
Pediatría. 18 ed. Barcelona: Elsevier; 2009.p.267-316.
6. Prego J, Belllo O, Sehabiague G. Disionias y alteración del equilibrio ácido-base. En: Bello O. Pediatría Urgencias
y Emergencias. Montevideo: Bibliomedica ediciones; 2002.p.367-97.
7. Ruza F. Trastornos hidroelectrolíticos, alteraciones osmolaridad y/o natremia. En: Ruza F, editor. Manual de
Cuidados Intensivos Pediátricos. Madrid: Norma Capitel; 2003.p.82-87.
8. Flores G. Manejo de electrolitos. [citado Abril 2009]. Disponible en:

http://www.geocities.com/medicos76/manejoelectrolitos.html.
9. Holmgrem N, Cavagnaro F. Alteraciones hidroelectrolíticas en Unidad de Cuidados Intensivos. En: Cerda M.

Urgencia y cuidados Intensivos en Pediatría. 2ª ed. Santiago de Chile: Mediterráneo; 2006.p.591-603.
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El agua corporal total se distribuye en 2 compartimientos: extracelular e intracelular.

Se pueden calcular en base a la Fórmula de Holliday:

Ejemplo práctico: Niño de 35 Kg

Hallazgos de la exploración física según la gravedad de la deshidratación

Necesidades basales de electrólitos

Sodio: 2,5 a 3 mEq/kg/día.

Potasio: 2 a 2,5 mEq/kg/día

Cloruro: 4,5 a 5,5 mEq/kg/día

Clasificación de la deshidratación según la tonicidad

Hipotónica: natremia inferior a 130 mEq/l

Isotónica: natremia entre 130 a 150 mEq/l

Hipertónica: natremia superior a 150 mEq/l

Déficit de sodio según los tipos de deshidratación

Soluciones intravenosas más utilizadas

Natremia: entre 130-150 mEq/l

Plan: Solución glucosada al 5%.....1000cc

Cloruro de sodio 3M…………....20cc

Cloruro de potasio 3M………...10cc

Goteo: 87,5 ml/hora

Desglosando los cálculos:

Volumen: mantenimiento + ½ mantenimiento: 1400 cc + 700 cc = 2100 cc

Sodio: 60 mEq/litro: 2100 cc= 126 mEq→126/18= 7 mEq/kg/día

Potasio: 30 mEq/l= 63 mEq→ 63/18= 3,5 mEq/kg/día

Natremia: inferior a130 mEq/l

El factor 0.6 corresponde a la distribución del sodio en el líquido extracelular.

Con el potasio se procede de la misma manera que en la deshidratación isonatrémica.

Plan de las primeras 8 horas: Solución glucosada al 5%.....1000cc

Cloruro de potasio 3M………...10cc

Goteo: 100 ml/hora

Desglosando los cálculos:

Volumen: mantenimiento + mantenimiento

800 cc + 800 cc = 1600 cc

La mitad en las primeras 8 horas = 800 cc

800 cc= 60 mEq→60/8= 7,5 mEq/kg/en 8 horas

Potasio: 30 mEq/l= 24 mEq→24/8= 3 mEq/kg/en 8 horas

Plan de las restantes 16 horas: Solución glucosada al 5%.....1000cc

Cloruro de sodio 3M………….20cc

Cloruro de potasio 3M………..10cc

Desglosando los cálculos:

Volumen: mantenimiento + mantenimiento

800 cc + 800 cc = 1600 cc

La segunda mitad en las restantes 16 horas = 800 cc

800 cc= 48 mEq→48/8 = 6 mEq/kg/en 16 horas

Potasio: 30 mEq/l= 24 mEq→24/8 = 3 mEq/kg/en 16 horas

Aporte global de sodio en 24 hs: 13,5 mEq/kg/día

Aporte global de potasio en 24 hs: 6 mEq/kg/día

Ejemplo práctico de corrección aguda:

(Na deseado - Na actual) x 0.6 x Kg

(125 – 120) x 0,6 x 10

5 x 0,6 x 10 = 30 mEq de sódio a pasar en aproximadamente 3 horas

Solución hipertónica al 3% = 510 mEq/l.

Preparación: Agua destilada…………………….... 83 cc

Cloruro de sodio 3M………………17 cc (51 mEq)

Natremia: superior a 150 mEq/l