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    Historia Clínica Actual

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    Alan Misael Aruquipa Rojas
    Este documento es una historia clínica que incluye datos personales de un paciente, motivo de consulta, antecedentes médicos, examen físico y diagnósticos. Proporciona información sobre signos vitales, examen neurológico, pruebas complementarias y planes de tratamiento y rehabilitación.

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    HISTORIA CLÍNICA

    DATOS GENERALES N°Registro………………………………


    Nombre del paciente ……………………………………………………………………………… Edad…………………………. Sexo……………………….
    Fecha de nacimiento …………………………………………………………… Religión………………………………………
    Estado civil …………………………………………………………………………. Procedencia ……………………………………………………….
    Ocupación ……………………………………………………………………………. N° de hijos …………………………………………………….
    Residencia ……………………………………………………………………………. Residencia anterior…………………………………………….
    Fecha de ingreso……………………………………………… Cel./teléfono de referencia …………………………………………….
    MOTIVO DE CONSULTA:

    HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

    ANTECENDENTES PERSONALES:
    Alcoholismo SI ⃝ NO ⃝ Tabaquismo SI ⃝ NO ⃝ Drogas SI ⃝ NO ⃝

    Alimentación buena SI ⃝ NO ⃝ Actividad física SI ⃝ NO ⃝ Pasa tiempos SI ⃝ NO ⃝


    ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
    Enfermedad anterior …………………………………………………………………………………………………………………………………

    Enfermedad más sobre saliente …………………………………………………………………………………………………………………

    Hospitalizaciones ………………………………………………………………………………………………………………………………………

    Cirugías …………………………………………………………………………………. Alergias …………………………………………………….


    ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS PERSONALES:

    luz SI ⃝ NO ⃝ agua SI ⃝ NO ⃝ alcantarillado SI ⃝ NO ⃝

    vivienda propia SI ⃝ NO ⃝ otros .........................……………………………………………………


    ANTECEDENTES FAMILIARES:

    Diabetes SI ⃝ NO ⃝ alergias SI ⃝ NO ⃝ hipertensión SI ⃝ NO ⃝

    Marcapasos SI ⃝ NO ⃝ cáncer SI ⃝ NO ⃝ cardiopatías SI ⃝ NO ⃝

    Otros …………………………………………………………………………………………………………….
    EXAMEN FISICO:
    SIGNOS VITALES PESO, TALLA, IMC:
    Signos vitales PESO TALLA IMC

    Temperatura

    Frecuencia cardiaca

    Frecuencia respiratoria

    Presión arterial

    Saturación de oxigeno

    BIOTIPO:
    Ectomorfo Mesomorfo Endomorfo
    FACIES:

    MARCHA:

    EXAMEN SEGMENTARIO:
    Examen segmentario
    Cabeza
    Cara
    Ojos
    Boca lengua
    Nariz
    Cuello
    Tórax
    abdomen
    AUSCULTACIÓN, PERCEPCIÓN:
    Cardiaca Pulmonar

    MENSURAS M.M.S.S. y M.M.I.I. (MEDIDA EN LONGITUD):


    MIEMBROS (M.M) M.REAL M.APARENTE
    MIEMBRO SUPERIOR
    DERECHO
    MIEMBRO SUPERIOR
    IZQUIERDO

    MIEMBRO INFERIOR
    DERECHO

    MIEMBRO INFERIOR
    IZQUIERDO

    TONO MUSCULAR:

    HIPERTONICO HIPOTONICO

    EXPLORACION NEUROLOGICA:

    I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII

    OBSERVACIONES:

    REFLEJOS REFLEJOS CUTANEOS


    DERMATOMAS:
    CERVICALES
    SENSIBILIDAD
    D SENCIBILIDAD PROFUNDA TERMICA VIBRACION POSICION MOVIMIENTO
    SUPERFICIAL /PRESION F C

    TORACICAS
    SENSIBILIDAD
    D SENCIBILIDAD PROFUNDA TERMICA VIBRACION POSICION MOVIMIENTO
    SUPERFICIAL /PRESION F C

    LUMBARES
    SENSIBILIDAD
    D SENCIBILIDAD PROFUNDA TERMICA VIBRACION POSICION MOVIMIENTO
    SUPERFICIAL /PRESION F C

    POSTURA:

    ………………………………………………………………………………………….

    ………………………………………………………………………………………….

    ………………………………………………………………………………………….

    ………………………………………………………………………………………….

    ………………………………………………………………………………………….

    ………………………………………………………………………………………….
    VALORACION ARTICULARY VALORACION MUSCULAR:

    GONIOMETRIA BALANCE MUSCULAR MIOTOMAS


    SEGMENTO MOVIMIENTO MUSCULO N D I DER IZQ
    FLEXION

    EXTENCION

    ABDUCCION

    ADUCCION

    ROTACION
    INTERNA

    ROTACION
    EXTERNA

    PRUEBAS ESPECIFICAS:

    EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

    RX ⃝ ECOGRAFIA ⃝ PRUEBA DE SANGRE ⃝ ANEMIA ⃝

    TOMA DE MUESTRA ⃝ PRUEBA DE ORINA ⃝

    DIAGNOSTICO MEDICO:

    DIAGNOSTICO KINESIOLOGICO(FISIOTERAPIA):

    TRATAMIENTO:

    EVOLUCION:

    PLAN DE REHABILITACION:

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