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    Ficha Cosmetologica Practica de 2°

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    Ficha cosmetologica Practica de 2°

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    de 7

    1

    HISTORIA CLINICA NRO:................................................

    TECNICATURA EN COSMETOLOGIA FACIAL Y CORPORAL

    FICHA DE ATENCIÓN HOSPITALARIA

    SUPERVISADA POR:

    INFORMACIÓN PERSONAL:

    Fecha de consulta:……………………………………………

    Nombre:…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

    Apellido:…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

    Dirección: …………………………………………………………………………..Localidad:………………………………….……….

    Teléfono: ……………………………………………………………Celular:…………………………..………………………….……..

    E-mail:……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

    Fecha de nacimiento:……………………………………………………………………………………………………………………….

    Trabajo u ocupación:………………………………………………………………………………….…………………………………….

    Peso Actual: ……………………………………………Altura……………………………………………IMC: ………………………

    Cobertura médica:……………………………………………………………………………………………………………………………

    Motivo de consulta:…………………………………………………………………………………………………………………..……

    Se encuentra en este momento bajo tratamiento cosmetológico? SI………..NO………..

    Examina Dr. /Dra……………………………………………………………………………………………………………………………

    ANTECEDENTES CLINICOS Y ESTÉTICOS

    Alguna vez le ha diagnosticado, tratado o sufre actualmente alguna de las afecciones aquí
    indicadas:

    Alguna enfermedad infecciosa progresiva? SI NO


    Enfermedades infecto-contagiosas: Sida/ hepatitis/ herpes SI NO
    Lesiones cutáneas: tumores de piel, inflamación, erupción, o infecciones, otros? SI NO
    Alergias a medicamentos, cosméticos, polución, perfumes, alimentos, etc. SI NO
    Alguna sensibilidad particular en la piel al frio o al calor? SI NO
    Sufre de cefaleas SI NO
    Trastornos alimentarios SI NO
    Tiene antecedentes de enfermedades cardíacas o vasculares SI NO
    Tiene marcapasos SI NO
    Tensión arterial SI NO
    Enfermedades pulmonares/ asmáticos SI NO
    2

    Enfermedades gastrointestinales SI NO
    Enfermedades renales/suprarrenales SI NO
    Enfermedades neoplásicas
    Problemas circulatorios/várices SI NO
    Hematomas espontáneos SI NO
    Diabetes SI NO
    Tiroides híper hipo nódulos bocio SI NO
    Ciclo menstrual regular irregular SI NO
    Sufre de síndrome premenstrual SI NO
    Tratamiento hormonal AC DIU SI NO
    Pre-menopausia SI NO
    Embarazos normal cesárea actualmente SI NO
    Enfermedades reumáticas SI NO
    Enfermedades musculo esqueléticas SI NO
    Cirugías SI NO
    Cirugías plásticas reparadoras o estéticas SI NO
    Tratamientos anteriores realizados SI NO
    Prótesis dentarias SI NO
    Prótesis traumatológicos/prótesis mamarias/glúteos/en cara SI NO
    Qué medicamentos toma actualmente: SI NO
    Diuréticos/Corticoides/Anticonvulsivos/Edulcorantes/etc..
    Tatuajes- peercing SI NO

    Observaciones:…………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

    HABITOS

    Ingesta de agua por día?


    Ingesta de alcohol por día?
    Cuantos cigarrillos fuma por día?
    Otras adicciones?
    Realiza las cuatro comidas diarias?
    Come fuera de hora?
    Ingiere sal?
    3

    Su peso en los últimos seis meses


    Realiza actividad física?
    Ha estado bajo tratamiento para adelgazar
    durante el último año?
    Ha recibido inyecciones de colágeno, rellenos, u
    otros?

    FACIAL

    SEMIOLOGIA CUTANEA

    Biotipo cutáneo: 1. Graso...................................Seborreico………...........................

    Seborreico fluente.........................

    Seborreico sensible.........................

    2. Seco.....................................Seco atópico………………………..……..

    Seco deshidratado..........................

    3. Mixto.........................................................................................

    Color: (marcar lo que corresponde)

    Norma SI NO Eritematoso SI NO
    Pálido SI NO Amarillento SI NO

    Pigmentación......................Compacta...........................Difusa....................................

    Zonas: Mejillas………………....Centro facial…………..………Frontal.....................................

    Melasma……………………………………..…………………………………………………………………………..

    Textura (marcar con una cruz lo que corresponde)

    Untuosa Lisa Rugosa

    Pliegues y arrugas de acuerdo a biotipo (marcar con una cruz lo que corresponde)

    Precoces Inducidas por sol Párpados Frente


    Preauriclares Peribucales Labiales Nasogenianas

    Cuello: Flaccidez…………………………………

    Vello: Cara:………………..bozo.............malar.............mentoniano………….……
    4

    Corporal………………………………………………………areas……………………….

    Color...................................grosor....................................................

    Alteraciones en:

    Uñas: …………………………………………………………………………….……………….…

    Pelo:…………………………………………………………………………………..……………..

    Estrías……………………………………………………………………………..…………………

    Cicatrices: …………………….postoperatorias………………..postraumáticas

    Escoriaciones: ……………………………………………………………………………………

    Medicación tópica

    Ácido retinoico…………………………………………Peróxido de benzoilo……………………….…………………………

    Otros………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

    Ambiente de trabajo

    Aire acondicionado/Loza radiante: ……………………………………………………………………………………………


    5

    CORPORAL

    MOTIVO DE CONSULTA
    Detalle cual es la zona que desea modificar

    Cuanto tiempo de evolución lleva esta modificación de su cuerpo?

    Realizó tratamientos cosméticos anteriores


    Cuáles?

    Realizó tratamientos médicos anteriores


    Cuáles?

    INSPECCIÓN
    General de la piel: Grasa-seca-asfictica-mixta-eritema-discromías-estrías-cicatrices-descamación-
    foliculitis-queloide……………..……………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….

    POSTURA RELAJADA

    Alteración del apoyo plantar

    Perdida contorno corporal Localizado/generalizado ……………………………………………..

    Insuficiencia venosa telangiectasias/flebectasias/várices……………………….

    Poceado: si / no localización: glútea/tercio femoral/ distal sup.

    Adiposidad Localizada leve/ moderada/severa

    Glútea femoral/abdomen/flancos/brazos………………………………………………….

    Flaccidez leve/ moderada/severa

    Palpación pinch test

    POSTURA CONTRAIDA

    Poceado profundidad superficial/moderado/profundo

    Límites netos/ difusos


    6

    Adiposidad localizada se desplaza? Si/NO

    PALPACIÓN

    Godet pre tibial POSITIVO/NEGATIVO

    Pliegue rodado POSITIVO/NEGATIVO

    Lifting test POSITIVO/NEGATIVO

    IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

    ZONA A TRATAR

    INDICACIONES

    FOTO NÚMERO

    INICIO: FECHA

    FECHA

    FECHA

    FECHA

    FECHA

    FECHA

    FECHA

    FECHA

    FECHA

    FECHA
    7

    EVOLUCION:

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