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Capítulo 30.
EMBARAZO MÚLTIPLE
Conceptos generales
Un embarazo múltiple corresponde al
desarrollo simultáneo en el útero de dos o más fetos.
(Figura 1) La mayoría de las veces el embarazo múltiple
es producto de una ovulación doble (o múltiple) y la
fecundación de cada uno de esos óvulos por un
espermatozoide, resultando en un embarazo múltiple
bicigótico. Con menor frecuencia es el resultado de un
ovulo fecundado que se divide, dando origen a un
embarazo múltiple monocigótico.
Los embarazos múltiples pueden originarse
naturalmente, sin embargo, hoy en día su frecuencia ha
aumentado de la mano de las técnicas de fertilización
asistida.
Las complicaciones maternas durante el
embarazo son más frecuentes en los embarazos
múltiples (3-7 veces), y así mismo, tiene mayor riesgo de
morbilidad y mortalidad perinatal. El embarazo múltiple es un embarazo patológico, de modo que
prácticamente todas las complicaciones del embarazo son más frecuentes en ellos.

Definiciones
Embarazo múltiple Presencia de más de un feto en la cavidad uterina
Embarazo gemelar Presencia de dos fetos en la cavidad uterina
Embarazo triple Presencia de tres fetos en la cavidad uterina
Embarazo múltiple de alto orden Más de tres fetos en la cavidad uterina
Monocorial Una sola placenta
Bicorial Dos placentas independientes
Monoamniótico Los fetos comparten un mismo saco amniótico
Biamniótico Dos cavidades amnióticas diferentes
Monocigótico Provienen de un solo óvulo fecundado
Bicigótico o Dicigótico Proviene de dos óvulos fecundados

Epidemiología
La incidencia de los embarazos gemelares y múltiples ha mantenido un aumento sostenido en los
últimos 30 años, siendo el principal factor responsable la fertilización asistida. La mayoría de las gestaciones
múltiples en tratamientos de fertilización asistida son de tipo bicigótico, en efecto, se ha reportado que la
inducción de la ovulación aumenta la posibilidad de gestación doble entre un 7% y 50% dependiendo del
tratamiento utilizado. Sin embargo, los tratamientos de infertilidad, por un mecanismo aún desconocido,
también han aumentado la incidencia de gemelos monocigotos hasta en 10 veces respecto de su ocurrencia
espontánea.
El parto gemelar tiene una frecuencia de 1/80 nacidos vivo (casi 1%), la incidencia de embarazo triple
espontáneo es de 1/7.000-8.000 y de cuádruples aproximadamente 1/600.000. De los embarazos inicialmente
dobles, sólo la mitad finaliza en el parto de dos fetos viables, mientras que en el resto ocurre aborto de ambos
gemelos o la muerte temprana de uno de ellos.
La mortalidad perinatal en embarazos gemelares es significativamente superior a la observada en
embarazos únicos, siendo de un 5% para los gemelos monocoriales y de un 2% para los bicoriales. Así, la

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gestación gemelar debe ser considerada como un embarazo de alto riesgo y, por lo tanto, requiere de cuidados
prenatales diferentes. Es importante considerar que los embarazos gemelares son responsables del 25% de
todos los recién nacidos de bajo peso al nacer y de un 10% del total de casos de parálisis cerebral.
El diagnóstico debe sospecharse clínicamente cuando en el segundo trimestre la altura uterina sea
evidentemente mayor que la esperada. El diagnóstico de certeza del embarazo gemelar o múltiple sólo se
puede realizar por ultrasonografía o al momento del parto si la paciente no tuvo ecografías en su gestación.

CLASIFICACIÓN DEL EMBARAZO MÚLTIPLE

Desde un punto de vista biológico es posible clasificar a los embarazos múltiples de acuerdo a su
cigosidad y según su corionicidad, siendo esta última clasificación la de mayor importancia clínica.

Clasificación embarazo gemelar según cigosidad

• Bicigótico
• Monocigótico
Clasificación del embarazo gemelar según corionicidad
• Monocorial
• Bicorial

Cigosidad
• Dicigóticos (bicigóticos): se originan en una
ovulación doble, popularmente se les llama
mellizos. Los gemelos dicigóticos varían su
incidencia, siendo mayor en mujeres de raza negra,
pacientes con embarazo gemelar previo, mujeres
con paridad mayor a tres, edad materna superior a
35 años y uso de técnicas de fertilización asistida.
Todos los embarazos bicigóticos son bicoriales-
biamnióticos.
• Monocigóticos: se originan en la división de un
huevo fecundado. Según el momento de la división,
originarán embarazos mono o bicoriales, y mono o
biamnióticos, como se indica en la siguiente tabla.
Popularmente se conocen como gemelos. Los
gemelos monocigóticos espontáneos tienen una
incidencia de 4/1.000, la que es similar en todos los
grupos étnicos y no cambia con la edad materna.

Corionicidad
• Bicoriales: poseen 2 placentas, las que pueden estar
bien separadas o juntas simulando una sola masa
placentaria, pero funcionalmente independientes.
Todos los dicigotos son bicoriales, algunos
monocigotos pueden ser bicoriales (división temprana).
• Monocoriales: tienen 1 placenta anatómica y funcionalmente compartida, presentando casi en el 100%
de los casos comunicaciones vasculares entre ambos fetos. Pueden ser biamnióticos o monoamnióticos,
dependiendo del momento de la división. Algunos monocigotos pueden ser monoamnióticos.

La corionicidad es el elemento fundamental para establecer el pronóstico y el manejo de un

embarazo gemelar, y siempre debe ser diagnosticada en la ecografía del primer trimestre (11-14 semanas).
En los bicoriales los vasos sanguíneos de cada feto no están unidos entre sí, ya que las placentas están
completamente separadas. Esto determina que el pronóstico de los bicoriales sea mucho mejor que el de los

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monocoriales. Los gemelares monocoriales comparten la vasculatura, están conectados, y pese a que la mayor
parte de las veces se logra un equilibrio, y así un embarazo libre de complicaciones, en un grupo significativo
existen complicaciones importantes para los fetos producto de las conexiones vasculares establecidas en la
placenta.

Cigosidad Corionicidad División

post fecundación
Dicigotos (70 %) Bicorial biamniótico (100%) No
Monocigotos (30 %) Bicorial biamniótico (20-30%) 1°-3° día
Monocorial biamniótico (70-80%) 4°-8° día
Monocorial monoamniótico (1%) 9°-12° día
Gemelos fusionados (1/30.000-50.000) > 12° día

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO MÚLTIPLE

Como se mencionó antes, el embarazo múltiple es un embarazo patológico, de modo que son
múltiples los problemas de salud que significan, tanto para la madre como para los fetos.

Complicaciones maternas
El embarazo gemelar y múltiple tiene morbimortalidad materna aumentada, hecho independiente
de la corionicidad, pero dependiente del número de fetos y en especial de la aparición del síndrome
hipertensivo del embarazo. A continuación, describimos las principales complicaciones maternas del
embarazo múltiple.
• Síndrome hipertensivo del embarazo (SHE): la incidencia de preeclampsia es significativamente mayor en
el embarazo múltiple que en gestación única, en los gemelares el SHE se presenta más precozmente y es
de mayor severidad. Las cifras reportadas son de 10-20% en gemelos, 25-50% en triples y prácticamente
la totalidad de los embarazos de alto orden (4 o más fetos).
• Edema pulmonar agudo: en pacientes cardiópatas o frente al uso de betamiméticos como agente
tocolítico (Ej. fenoterol), hecho de alta frecuencia considerando que el principal riesgo del embarazo
múltiple es el parto prematuro. El mayor riesgo de edema pulmonar se debe a que los cambios fisiológicos
propios del embarazo son más marcados que en una gestación única, destacando la mayor expansión de
volumen plasmático y vasodilatación.
• Anemia: la mayor expansión de volumen plasmático implica mayor hemodilución, por lo que la
prevalencia de anemia es el doble que en embarazo único.
• Hemorragia postparto: se debe a la inercia uterina, la sobredistensión uterina ocasionada por la gestación
múltiple se asocia a retracción uterina defectuosa en el posparto inmediato.
• Placenta previa: la presencia de 2 placentas o una masa placentaria de mayor tamaño, aumenta la
probabilidad de implantación en el segmento inferior.
• DPPNI: cuando el útero disminuye bruscamente de tamaño, principalmente luego de la salida del primer
feto. En caso de la asociación entre preeclamsia y embarazo múltiple, el DPPNI puede llegar hasta un 5%.
• Vasa previa: la inserción velamentosa del cordón es más frecuente en los gemelares que en los embarazos
únicos. El tamaño de la masa placentaria facilita la posibilidad de una vasa previa, y así el riesgo de rotura
de vasa previa. Ver capítulo 27. METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO.
• Hiperemesis gravídica: se reporta hasta en un 50% de los casos de embarazo gemelar, y tendría relación
a los altos niveles de gonadotrofina coriónica.
• Hígado graso agudo, complicación de baja frecuencia, pero de alta mortalidad materna, reportándose
que hasta un 25% de los casos ocurren en relación a la gemelaridad.

Complicaciones fetales
Las complicaciones fetales del embarazo múltiple son variadas y de diferente gravedad, desde mayor
riesgo de aborto/muerte, hasta morbilidad de menor gravedad, pasando por un elevado riesgo de secuelas

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neurológicas. El riesgo de muerte in útero es 20-30 veces mayor en un embarazo múltiple que en un feto
único, del mismo modo, la mortalidad perinatal es 4 veces superior en los embarazos múltiples. En la tabla
siguiente se muestran las principales complicaciones fetales del embarazo múltiple.

Complicaciones fetales del embarazo múltiple

• Parto prematuro
• Restricción de crecimiento fetal (RCF)
• Restricción de crecimiento selectiva
• Muerte in útero de un gemelo
• Síndrome de transfusión feto-fetal (STFF)
• Secuencia anemia-policitemia (SAP)
• Transfusión feto-fetal aguda
• Secuencia perfusión arterial retrógrada (TRAP)
• Secuelas neurológicas
• Malformación discordante
• Gemelos fusionados (siameses)
• Mortalidad perinatal aumentada

Como se mencionó antes, el principal predictor de los riesgos asociados al embarazo múltiple es la
corionicidad. (Figura 2) Como se ve en la tabla siguiente, el riesgo de todas las complicaciones es mayor en los
embarazos monocoriales comparado con los bicoriales.

Único Monocoriales Bicoriales

Malformación mayor 1% 3% 1%
Muerte fetal (14-24 semanas) 0.4 % 10 % 2%
Mortalidad perinatal 0.8 % 5% 2%
Parto 24-32 semanas 1% 10 % 5%
RCF 3% 30 % 20 %
Óbito de feto sobreviviente -- 30 % 5%
Morbilidad neurológica 1% 30 % 3%

En los gemelares bicoriales, las

complicaciones más frecuentes son el parto
prematuro, la RCF y la RCF selectiva. En los
gemelares monocoriales, aparte de estos tres
problemas, toman preponderancia
complicaciones propias de la corionicidad
como: síndrome de transfusión feto fetal
(STFF), secuencia TRAP, y las secuelas
neurológicas.

DIAGNÓSTICO DE AMNIONICIDAD Y
CORIONICIDAD

El diagnóstico de amnionicidad, es
decir si los fetos comparten la misma cavidad
amniótica (monoamniótico) o están separados por una membrana (biamnióticos) se efectúa mediante la
ecografía, siendo este diagnóstico más fácil en la ecografía precoz (7-12 semanas) o en la eco 11-14 semanas.
Los embarazos monoamnióticos son los de mayor riesgo fetal, y su pronóstico es muy malo en términos de
sobrevida perinatal. (Figura 3)

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Si el embarazo gemelar es biamniótico, es muy importante detectar la corionicidad, para ello, el

mejor momento es la ecografía 11-14 semanas, a través de la observación de la llegada de la membrana
divisoria a la masa placentaria, para detectar el signo de T o Lambda (Ver capítulo 9. ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA
DE RUTINA) (Figura 4)
La existencia del gemelar monocorial es de tal gravedad, que puede ser considerado una
malformación, tal vez la malformación más frecuente en la gestación humana, ya que en aproximadamente
uno de cada 300
embarazos la placenta
será compartida por dos
fetos originados de un
mismo cigoto, es decir un
embarazo monocigoto y
monocorial. El primer
problema es el reparto de
placenta, de no ocurrir un
reparto equilibrado, se
desarrollarán gemelos
discordantes, donde uno
de los gemelos recibe
mejor irrigación que el
otro, se nutre de mejor manera y, por lo tanto, tiene un crecimiento más adecuado.
El segundo problema se origina en las comunicaciones vasculares que existen entre las circulaciones
de los dos fetos a través de la placenta compartida. Las comunicaciones vasculares son la causa de problemas
como la secuencia TRAP con gemelo acardio-acéfalo y el síndrome de transfusión feto-fetal (STFF).
Probablemente a raíz de estas mismas conexiones vasculares, el 30% de los neonatos originados de un
embarazo gemelar monocorial tienen secuelas neurológicas (motoras o cognitivas), en comparación con el
3% de los bicoriales y una cifra significativamente menor en los embarazos únicos.

Comunicaciones vasculares placentarias

En los gemelares monocoriales existe siempre comunicaciones vasculares en las circulaciones de
ambos fetos, estas comunicaciones pueden ser de dos tipos:
• Vaso-Vaso: se trata de comunicaciones vasculares verdaderas, es decir anastomosis arterio-arteriales
(AA) o veno-venosas (VV) que conectan el vaso sanguíneo de un feto con el del otro feto. En condiciones
normales, el flujo neto
en estas anastomosis es
cero, pues ambos fetos
tienen presiones más o
menos similares.
• Arterio-Venosas (AV):
se trata de anastomosis
falsas. En realidad, lo
que ocurre es que un
cotiledón es irrigado
por la arteria de un feto,
pero es drenado por
una vena del otro feto.
En estas
comunicaciones
vasculares el flujo es siempre constante y en una sola dirección. Estas comunicaciones pueden ser
clínicamente identificadas (fetoscopía) al ver dos vasos (uno arterial y otro venoso) provenientes de cada
uno de los fetos, que se enfrentan y se sumergen a menos de 1 cm de distancia en el límite entre ambas
placentas.

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CONTROL PRENATAL DEL EMBARAZO MÚLTIPLE

Estas pacientes deben ser referidas a centros de alta complejidad, que cuenten con especialistas en
medicina materno-fetal para su seguimiento y especialmente para la resolución de patologías propias de la
gemelaridad. Para efectos prácticos dividiremos esta parte del capítulo en aspectos relacionados con el
control maternal y aquellos relacionados con el control fetal, aunque obviamente ambos aspectos no son
divisibles en la clínica.

Control materno
Una vez establecida la presencia de más de un feto en la cavidad uterina, el control es similar al de
una gestación única hasta las 22-24 semanas. En ese momento se debe hacer una ecografía transvaginal para
medir longitud cervical y establecer grupos de mayor riesgo para parto prematuro. Si bien, el reposo
domiciliario no ha cambiado la evolución de los embarazos múltiples se recomienda hacerlo a contar de las
26-28 semanas.
Los controles deben ser cada 2-3 semanas desde las 22-24 semanas hasta las 32-34 semanas
poniendo especial énfasis en la presencia de contracciones uterinas y cifras tensionales elevadas por el riesgo
elevado de preeclampsia. Posteriormente se recomienda control materno semanal. El momento de
interrupción del embarazo en los casos sin patología se comenta más adelante, así como también la vía de
parto.

Control del bienestar fetal

Es diferente del embarazo único y depende del diagnóstico acertado de corionicidad. Si esto no se
logra establecer, se debe controlar como si fuese un gemelar monocorial.
Bicorial: después del primer trimestre, el objetivo es descartar RCF y buscar pacientes en riesgo de
parto prematuro. Se recomienda ecografía (fotometría) y cervicometría cada 3 semanas desde las 22-24
semanas en adelante.
Monocorial: el objetivo es pesquisar aparición de transfusión feto-fetal y RCF selectivo de inicio
precoz. En estos casos se hará ecografía cada 2 semanas desde las 12 semanas en adelante y hasta las 26
semanas para detectar la aparición de signos de STFF. Desde las 28 semanas en adelante se continuará con
ecografía cada 3 semanas, asociada a cervicometría.

En el tercer trimestre, para ambos tipos de embarazo se pretende encontrar el momento óptimo de
interrumpir el embarazo si esto no ocurre espontáneamente. Para cumplir estos objetivos, las pacientes
deben ser controladas al menos en nivel secundario y ojalá en nivel terciario en un centro que pueda resolver
las patologías fetales y que cuente con una unidad neonatal acorde al alto riesgo de prematurez de los
embarazos múltiples.

Resumen del control en el gemelar monocorial

11-14 semanas diagnóstico precoz de la corionicidad y malformaciones estructurales evidentes
15-28 semanas detección precoz y tratamiento de complicaciones graves susceptibles de terapia
fetal (STFF y RCF selectivo de aparición temprana)
29-37 semanas detección precoz de complicaciones, especialmente aquellas que requieran
interrupción del embarazo (STFF, RCF selectiva de aparición tardía, secuencia
anemia-policitemia)

PARTO PREMATURO

El parto prematuro es el principal contribuyente a la mayor tasa de morbimortalidad que presentan

los embarazos gemelares en comparación a los embarazos únicos. Disminuir la tasa de prematurez en
embarazos gemelares es uno de los principales objetivos del cuidado prenatal en estos embarazos. Se estima

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que un 50% de los gemelares nacerá antes de las 37 semanas, de modo espontáneo, o bajo indicación médica
por algunas de las complicaciones del embarazo.

Predicción de riesgo
La detección de acortamiento cervical por medición ultrasonográfica es un buen predictor del riesgo
de parto prematuro, y debe ser incorporada al manejo del embarazo gemelar. Como indicamos antes,
recomendamos efectuarla cada 3 semanas desde las 22-24 semanas y hasta las 32 semanas.

Prevención del parto prematuro y sus complicaciones

Se han descrito diversas conductas orientadas a prevenir el parto prematuro, se inicia con la
educación a la paciente para que consulte precozmente ante el inicio de síntomas. A continuación,
analizaremos la evidencia disponible para las conductas más relevantes:
• Reposo en cama: los estudios randomizados controlados y metaanálisis han demostrado que el reposo
en cama en el hospital no disminuye la tasa de parto prematuro o la mortalidad perinatal en los
gemelares. Tampoco existe evidencia que apoye la restricción de actividades o abandono del trabajo, sin
embargo, la mayoría de las pacientes presentará bastante malestar abdominal asociado al tamaño
uterino, que harán necesaria la reducción de la actividad física desde las 26-28 semanas.
• Cerclaje: no es efectivo en reducir la tasa de parto prematuro, e incluso puede aumentar el riesgo.
• Tocolisis profiláctica: no ha demostrado utilidad en reducir la tasa de parto prematuro en embarazo
gemelar (tampoco en embarazos con feto único).
• Progesterona vaginal: la administración de progesterona vaginal de modo rutinario en todos los gemelos
no es útil en reducir el riesgo de parto prematuro. Sin embargo, en gemelos con cuello corto (definido
como cervicometría menor o igual a 25 mm) en el segundo trimestre, el uso de progesterona vaginal
demostró:
o Menor tasa de parto prematuro a las 30 semanas de edad gestacional
o Menor tasa de parto prematuro entre las 32 y 35 semanas de edad gestacional
o Menor tasa de mortalidad neonatal, SDR, morbimortalidad neonatal compuesta y uso de VM
o Menor tasa de RN < 1500 g
o No se demostró diferencias significativas en resultados de neurodesarrollo a los 4-5 años de
seguimiento
• Pesario vaginal: el pesario de Arabin es útil en reducir el riesgo de parto prematuro en mujeres con
embarazo gemelar. Un tema de discusión es el uso del pesario en mujeres con embarazo gemelar y cuello
corto, la información al día de hoy no es suficiente como para una conclusión definitiva.
• Corticoides: los grandes estudios, que han demostrado la utilidad del uso de corticoides en disminuir las
complicaciones perinatales en recién nacidos prematuros, se han realizado en gestaciones únicas, no
existiendo estudios específicos que hayan demostrado la utilidad en gestaciones múltiples. Sin embargo,
no existe una razón biológica por lo cual estos fármacos podrían no beneficiar de modo similar a fetos en
gestaciones múltiples, recomendamos que las pautas de administración de corticoides en gemelares
sigan las mismas líneas que las de embarazos únicos.

Manejo del parto prematuro en embarazo múltiple

Se recomienda el mismo manejo que en embarazos con feto único, de modo que si una paciente
ingresa en trabajo de parto prematuro se debe intentar tocolisis e inducción de maduración pulmonar con
corticoides. Se debe evitar el uso de betamiméticos por el riesgo reportado de edema pulmonar agudo, el que
puede ocurrir hasta en el 20% de las pacientes. Dentro de las opciones terapéuticas, está la administración de
nifedipino y atosiban, en dosis similares a las indicadas en embarazo único

RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL (RCF)

Corresponde a los fetos con una estimación de peso ecográfica menor al percentil 10 para la Edad
gestacional. Los gemelares tienen una incidencia mayor de restricción de crecimiento fetal (RCF), por lo que
el crecimiento fetal debe ser cuidadosamente evaluado (cada tres semanas desde las 24 semanas en

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adelante). El porcentaje de recién nacidos pequeños para la edad gestacional es de 27% en gemelos y 46% en
triples.
Algunos autores consideran esta restricción como fisiológica, pues la mayoría de las veces se trata de
fetos pequeños, pero simétricos, sin embargo, los gemelos pequeños para la edad gestacional al nacer tienen
el mismo riesgo perinatal que los niños de embarazos únicos con esta condición. Por ello, en la práctica clínica,
recomendamos usar las mismas tablas de crecimiento intrauterino que usamos para embarazos únicos,
efectuando el diagnóstico y tratamiento de la RCF del mismo modo que lo hacemos en embarazos con feto
único.

RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO FETAL SELECTIVA

La RCF selectiva ocurre en un 12% de los gemelos y se origina en una insuficiencia placentaria de
mayor proporción, o exclusiva, para uno de los gemelos. El diagnóstico diferencial debe hacerse con el
síndrome de transfusión feto-fetal o con aneuploidía, malformaciones congénitas o infecciones que afecten a
uno de los gemelos. La RCF selectiva “verdadera”, es decir secundaria a insuficiencia placentaria, se traduce
en un aumento de la morbimortalidad para el gemelo más pequeño, por lo cual es importante su diagnóstico
oportuno y exacto.
Se define RCF selectiva como una diferencia de peso entre ambos fetos, mayor al 25% del peso del
gemelo más grande, en presencia de un feto pequeño menor al percentil 10. La discordancia en peso se calcula
como diferencia en el peso estimado de ambos gemelos, expresado como porcentaje del peso del feto más
grande.

Diagnóstico discordancia
[(peso gemelo mayor – peso gemelo menor) / peso gemelo mayor] x 100

Por ejemplo: si a las 28 semanas el feto más grande pesa 1.000 g y el más chico 700 g, tienen una
discordancia de 30%. El manejo de gemelos discordantes varía según la corionicidad y la edad de presentación
(precoz vs tardía).

RCF selectiva en gemelos bicoriales

La RCF selectiva en gemelares bicoriales se originan en la placentación anómala de uno de los dos
gemelos, es decir, el mismo fenómeno que produce RCF en los fetos únicos, pero afectando en este caso a
solo uno de los dos gemelos.
En gemelos bicoriales que presentan RCF selectiva severa de instalación precoz (antes de las 24
semanas), es preferible no intervenir para maximizar las posibilidades del gemelo con crecimiento adecuado
a expensas de la muerte espontánea del gemelo con RCF.
En la RCF selectiva de inicio tardío, el manejo del gemelo con RCF es similar a lo recomendado para
embarazos únicos, y corresponde a una causa importante de parto prematuro por indicación médica. La
vigilancia fetal se realiza habitualmente combinando evaluación del crecimiento, perfil biofísico y velocimetría
Doppler. La frecuencia y tipo de vigilancia fetal dependerá del grado de compromiso del gemelo con RCF. Al
igual que en gestaciones únicas, en gemelos bicoriales, la insuficiencia placentaria se asocia a una secuencia
de cambios en el perfil biofísico y Doppler que sugiere un deterioro progresivo del gemelo afectado. La
decisión del momento apropiado para la interrupción del embarazo dependerá el grado de compromiso de la
UFP del gemelo afectado, y en un cuidadoso balance con los riesgos de la prematurez para el gemelo sano.

RCF selectiva en gemelos monocoriales

La razón principal para el desarrollo de la RCF selectiva en monocoriales es la discrepancia en el
tamaño de las placentas, sin embargo, la presencia de anastomosis vasculares placentarias modifica la
evolución de esta condición.
La RCF selectiva de inicio precoz afecta el 10% de los monocoriales. Frente a la discordancia del peso
en gemelos monocoriales antes de las 28 semanas, se debe excluir, en primer lugar, el STFF ya que su
pronóstico y tratamiento son muy diferentes. En la RCF selectiva precoz, el feto con RCF puede recibir sangre

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oxigenada desde el feto normal, a través de las anastomosis vasculares, mejorando su oxigenación. La
cantidad y el tipo de flujo vascular cambian según el número y tipo de anastomosis, lo cual determinará una
amplia variación en el comportamiento clínico de la RCF selectiva.
Estas anastomosis modifican el comportamiento del doppler de arteria umbilical en el feto con RCF
(diferente a la RCF de un feto único), reduciendo la utilidad del doppler como método de evaluación del
bienestar fetal en el feto con RCF selectiva. En la siguiente tabla se muestra la clasificación, según las
alteraciones del doppler de arteria umbilical, en tres patrones clínicos relativamente bien definidos.

Tipo Características clínicas Anatomía placentaria

Tipo I. Bajo riesgo de óbito del feto RCF y de lesión Territorios placentarios desiguales.
Flujo cerebral del feto normal. Si el feto con RCF Anastomosis AV grandes que compensan
diastólico evoluciona bien, es posible interrupción en gran parte la desigualdad de los
presente 34-35 semanas. territorios placentarios. Anastomosis AA
pequeñas o ausentes.
Tipo II. Alto riesgo de óbito del feto RCF predecible Territorios placentarios muy desiguales.
FDA o FDR por alteraciones del doppler. Bajo riesgo de Menores anastomosis AV que compensan
permanente lesión cerebral intrauterina del gemelo parcialmente la gran discordancia de los
normal. Interrupción 32 semanas o antes si territorios placentarios. Anastomosis AA
se altera el PBF o ducto venoso. pequeñas o ausentes.
Tipo III. Bajo riesgo de deterioro hipóxico del feto Territorios placentarios muy desiguales.
FDA o FDR RCF, que normalmente sobrevive hasta ≥ Una gran anastomosis AA que compensa
intermitente 32 semanas. 10-15% de riesgo de óbito del en gran parte la discordancia de los
feto RCF no predecible por alteraciones del territorios placentarios, pero que conlleva
doppler. 10-15% de riesgo de lesión un alto riesgo de transfusión feto-fetal
cerebral del feto normal. Interrupción 32- aguda, que causa la muerte fetal
34 semanas. inesperada.

Si se presume de modo inminente la muerte espontánea, previo a la viabilidad fetal, de uno de los
gemelos, el feticidio selectivo por oclusión del cordón umbilical podría proteger mejor al gemelo con
crecimiento adecuado de los efectos colaterales del óbito espontáneo, sin embargo, esta conducta debe ser
discutida por un comité de ética. Se ha realizado con éxito la coagulación con láser de las anastomosis
vasculares (división placentaria) en embarazos gemelares monocoriales complicados con RCF selectiva y grave
compromiso del feto con RCF (flujo diastólico de arteria umbilical ausente o reverso). Al comparar esta
intervención con el manejo expectante se observó una proporción mayor de muerte del gemelo con RCF y
protección para el gemelo normal ante la muerte del gemelo con RCF.
La restricción de crecimiento selectivo de inicio tardía afecta al 5% de los gemelares monocoriales,
el tipo de anastomosis placentarias y la evolución clínica son diferentes a la de instalación precoz y tienen en
general un buen pronóstico con manejo clínico similar al descrito para los gemelares bicoriales con RCF
selectiva de inicio tardío.

MUERTE IN ÚTERO DE UN GEMELO

La muerte de uno de los dos gemelos ocurre en el 30% de los gemelares durante el primer trimestre
del embarazo. La muerte de uno de los gemelos, antes de las 20 semanas de embarazo, no genera ningún
riesgo para el gemelo sobreviviente o la madre. En su manejo solo debemos preocuparnos de los aspectos
emocionales de los padres, al saber de la muerte de uno de los gemelos.
El riesgo de muerte para uno de los gemelos después de las 20 semanas se describe entre 2-6%,
siendo mayor su incidencia en los gemelares monocoriales. La muerte de un gemelo in útero supone un riesgo
de muerte o secuelas neurológicas para el gemelos sobreviviente, lo que depende de la corionicidad.

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Las causas por las que puede ocurrir el óbito de un feto en un embarazo múltiple pueden ser iguales
a las de un embarazo único (Ej. malformaciones congénitas, aneuploidías, insuficiencia placentaria, anomalías
del cordón umbilical, desprendimiento prematuro de placenta y patologías maternas). Sin embargo, también
puede relacionarse a enfermedades propias de la corionicidad como: el síndrome de transfusión feto fetal, la
secuencia TRAP y la transfusión feto fetal aguda. La principal complicación del óbito de un gemelo,
independiente de la corionicidad, es la prematurez del otro (hasta un 75%), ya sea por decisión médica o por
inicio del trabajo de parto espontáneo.

Gemelos bicoriales
En los gemelos bicoriales, el óbito de un gemelo no afecta al sobreviviente. En algunos casos
esporádicos, el feto muerto puede producir un estado de CID crónica en la madre, por liberación de restos
trofoblásticos. La CID sólo puede aparecer en fetos de más de 20 semanas, y después de 4 semanas de
producida la muerte de uno de los fetos, por lo que esta situación debe vigilarse. (Figura 5)

Gemelos monocoriales
En estos casos el riesgo de secuelas neurológicas (30%) o muerte (25%) del gemelo sobreviviente es
elevado, debido a las anastomosis placentarias que comunican la circulación de ambos gemelos.
La morbilidad y mortalidad fetal del gemelo sobreviviente se explica por dos mecanismos:
• Tromboembolismo: existe paso de coágulos o detritus celular desde el gemelo muerto hacia el gemelo
sobreviviente, por medio de las anastomosis vasculares placentarias, ocluyendo vasos sanguíneos
arteriales y causando daño por isquemia en los tejidos fetales, principalmente riñones y corteza cerebral,
además de aumentar el riesgo de una CID.
• Hipotensión: la pérdida de resistencia vascular en el feto muerto lleva a una exanguinación del feto
sobreviviente desde el momento pre-mortem hasta un tiempo post-mortem no bien definido. Esta
situación causa una anemia severa, con hipoperfusión tisular y riesgo de muerte o daño de múltiples
órganos fetales, en el gemelo sobreviviente. En particular, las lesiones neurológicas son el principal
problema de feto sobreviviente, consistentes en: quistes porencefálicos, encefalopatía multiquística,
hidrocefalia, microcefalia, hidranencefalia, necrosis del cerebelo y necrosis medular, responsables de los
mayores problemas psicomotores del gemelo sobreviviente. Probablemente este mecanismo
hemodinámico es el principal responsable del daño, por lo que la aparición de anemia en el feto
sobreviviente debe ser vigilada. (Figura 5).

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SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN FETO- FETAL (STFF)

La transfusión crónica interfetal, puede ocasionar el STFF y la secuencia anemia-policitemia (SAP),

ambas son el resultado de un flujo sanguíneo neto desequilibrado de un gemelo al otro a través de
anastomosis AV. El STFF es una de las condiciones fetales que pueden llegar a consumir más tiempo y recursos
de las unidades de medicina materno-fetal, por su gravedad y la tradicional impotencia médica ante sus
consecuencias. El conocimiento actual de su fisiopatología y la posibilidad de tratarlo con fetoscopía y
coagulación de las anastomosis placentarias, ha cambiado radicalmente su pronóstico en los últimos años.
El STFF se presenta en el 10-15% de los gemelos monocoriales, principalmente biamnióticos. La base
para su desarrollo es la presencia de flujo discordante a través de anastomosis AV, desde el donante hacia el
receptor. Es muy probable que dicho flujo desequilibrado asociado a otros factores como la discordancia de
peso fetal, la distribución desigual de las placentas o las inserciones de los cordones (inserción velamentosa)
sean el factor desencadenante para la presencia de este síndrome en casos individuales.

Fisiopatología
El STFF es un desorden hemodinámico severo que lleva a cambios adaptativos importantes,
independientemente de la fisiopatología compleja de este síndrome, se acepta en general que el STFF está
asociado a cambios en la diuresis fetal que llevan a diferencias obvias en la cantidad de líquido amniótico y el
tamaño de las vejigas.
Normalmente existen comunicaciones vasculares en las placentas monocoriales, con transfusión AV
bidireccional equilibrada. Si en un momento determinado la transfusión crónica se desequilibra: uno de los
fetos se transforma en donante y el otro en receptor. Éste es el evento inicial y es muy probable que, una vez
iniciada la enfermedad, tanto el feto donante como el receptor entren en un círculo vicioso que implica,
además de las alteraciones hemodinámicas, la secreción de sustancias vaso activas y cambios en la regulación
del balance hídrico, provocando incluso un daño histológico en los riñones del feto donante y en el corazón
del receptor.
La consecuencia de la transfusión desequilibrada es un estado de hipervolemia en el gemelo receptor.
Inicialmente éste compensa con poliuria (origen del PHA), para luego terminar con aumento del tamaño
auricular y de los factores natriuréticos, con el desarrollo progresivo de insuficiencia cardiaca (representado
por hidrops fetal: edema en dos o más compartimientos importantes) y finalmente óbito fetal.
El gemelo donante, por su parte, desarrolla oliguria, OHA, stuck twin (gemelo suspendido, que parece
flotar en la parte superior del útero producto de la presión del receptor con PHA) e hipovolemia mantenida,
con redistribución de flujo, falla renal y graves alteraciones hormonales que también pueden llevar a la muerte
fetal.

Criterios diagnósticos y clasificación del STFF

Los criterios diagnósticos del STFF se muestran en la siguiente tabla y se basan en el uso del bolsillo
mayo de líquido amniótico y el tamaño de la vejiga.

Criterios diagnósticos de STFF

• Embarazo gemelar monocorial confirmado
• Polihidroamnios en el receptor (bolsillo LA ≥ 8 cm)
• Oligohidroamnios en el donante (bolsillo LA < 2 cm)
• Vejigas fetales discordantes con una muy grande en el receptor y una muy pequeña o no visible
en el donante durante la mayor parte del examen

En general el STFF se presente entre las 16 y 26 semanas, después de las 26 semanas también puede
desarrollarse, pero su evolución es más benigna y el soporte neonatal mejora el pronóstico.
Es importante destacar que el diagnóstico del STFF no tiene en cuenta las diferencias en el peso fetal
ni el estado del doppler fetal. Desde el punto de vista clínico, un número considerable de casos de STFF se
combinan con RCF selectiva, más comúnmente en el gemelo donante. Sin embargo, esto es irrelevante para

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las decisiones terapéuticas. Una vez se ha hecho el diagnóstico, se puede clasificar en estadios de severidad
(clasificación de Quintero), como se muestra en la siguiente tabla.

Estadíos de severidad: clasificación de Quintero

Estadío Característica clínica
I La vejiga del donante es aún visible.
II La vejiga del donante ya no es visible.
III Doppler francamente anormal en cualquiera de los 2 gemelos: arteria umbilical con FDA o FDR
en el donante o en el receptor y/o DV con flujo ausente o reverso en la onda A o vena umbilical
con flujo pulsátil en el receptor.
IV Hidrops en cualquiera de los 2 fetos.
V Muerte intrauterina de uno o ambos gemelos.

Consecuencias del STFF

El STFF es, siempre, una condición grave que tiene una alta tasa de morbilidad perinatal (discapacidad
neurológica 40-80%) y mortalidad fetal (100% antes de las 20 semanas, 80% entre las 21 y 26 semanas) si no
se trata, indicando la necesidad de terapia urgente una vez efectuado el diagnóstico.

Tratamiento del STFF

El tratamiento de elección entre las semanas 15 y 28 es la coagulación con láser de las anastomosis
placentarias, la cual revierte las manifestaciones del síndrome, y se asocia con una supervivencia global del
80-90% para por lo menos uno de los fetos. En lugares en donde la cirugía láser no sea posible, se podría usar
el amniodrenaje como medida paliativa. Este puede ser útil prolongando la gestación y mejorando la
supervivencia (50-60% en al menos un feto), pero corriendo con los riesgos de una tasa mucho más alta de
discapacidad neurológica (29-35% v/s 11-16% con cirugía láser).

• Amniodrenaje agresivo seriado: sacar 3-4 L de LA para descomprimir la circulación fetal y eventualmente
hacer que la anastomosis crónica desequilibrada vuelva a restablecerse.
• Fetoscopía láser con coagulación de anastomosis placentarias: tiene mejor pronóstico que el
amniodrenaje, con mejor sobrevida y menores secuelas neurológicas. Se identifica con el amnioscopio
dónde están las comunicaciones vasculares y se hace un mapa placentario. Se identifican las regiones con
anastomosis, y se coagulan las anastomosis en el ecuador vascular. El objetivo es lograr que la placenta
pierda sus conexiones entre los 2 territorios fetales y se desarrollen teóricamente 2 placentas. Luego se
realiza el amniodrenaje hasta dejar el feto receptor con líquido amniótico normal. La intervención debe
ser asistida por una ecografía.

SECUENCIA ANEMIA-POLICITEMIA (SAP)

La SAP es otra forma de transfusión crónica interfetal, se presenta de forma espontánea en el 3-5%
de los gemelares monocoriales, y es por lo general una complicación del tercer trimestre. Se desarrolla en
presencia de anastomosis AV muy pequeñas, que llevan a un flujo interfetal discordante, pero con una
velocidad y/o magnitud mucho menor que en el STFF, se desarrolla de este modo una transfusión crónica,
pero que permite una adaptación fetal que evita los grandes trastornos hemodinámicos del STFF.
La SAP también puede ocurrir como una complicación de la cirugía láser para el STFF al coagularse de
forma incompleta las anastomosis placentarias. Esta SAP (iatrogénica) se presenta en el 2-6% de los casos.
Ya sea de una forma espontánea o iatrogénica, se debe buscar activamente por medio del uso
rutinario del doppler de la arteria cerebral media (ACM), ya que no se presentan otras manifestaciones. El
diagnóstico prenatal se establece en base a las diferencias del peak de velocidad sistólica (PVS) de la ACM (un
modo de evaluar la existencia de anemia fetal). Una proporción importante de casos de SAP se diagnostica

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después del nacimiento. Los criterios de diagnóstico neonatal se basan en la presencia de discordancia severa
en los valores de hemoglobina y reticulocitos. En la siguiente tabla se muestran los criterios de diagnóstico
pre y postnatal de la SAP.

Criterios diagnósticos de la secuencia anemia-policitemia

Prenatal PVS-ACM > 1,50 MoM en el donante y
PVS-ACM < 0,80 MoM en el receptor
Postnatal Diferencia de hemoglobina > 8.0 g/dL y
Tasa de reticulocitos (donante/receptor) > 1.7

El pronóstico de los casos espontáneos de SAP es generalmente bueno y la mayoría de las veces
puede ser manejada de forma expectante. La SAP iatrogénica es generalmente más agresiva y requiere
tratamiento. La terapia se indica normalmente si la discordancia de los PVS de la ACM progresa rápidamente
o si se observan signos de hidrops en el donante. El tratamiento de elección es la cirugía láser, aunque esta
resulta de mayor dificultad que el tratamiento inicial, por la existencia de LA normal en donante o LA teñido
debido a la cirugía anterior. Un esquema de tratamiento alternativo, que ha conseguido buenos resultados,
lo constituyen las transfusiones intrauterinas periódicas en los donantes. Estas se deben realizar
preferiblemente por vía intraperitoneal para reducir al mínimo el paso rápido de sangre al receptor.

TRANSFUSIÓN FETO-FETAL AGUDA

La transfusión feto-fetal aguda ocurre en log gemelares monocoriales, producto de las ya

mencionadas anastomosis, cuando hay una caída repentina de la presión arterial y/o de la frecuencia cardíaca
en uno de los 2 fetos. Esto conduce a una masiva transfusión unidireccional y a una exanguinación aguda de
un gemelo en la circulación del otro. Las consecuencias dependen de la magnitud y de la duración de la
transfusión. La magnitud de la transfusión aguda depende del tamaño, tipo y dirección de las anastomosis
entre los fetos, por lo que su efecto puede variar desde ninguna consecuencia hasta el daño cerebral o incluso
la muerte del feto normal.
La transfusión feto-fetal aguda puede ocurrir en 3 situaciones:

• Después de la muerte de un feto: la transfusión se produce desde el feto que sobrevive hacia el feto
muerto. El gemelo sobreviviente tiene un riesgo de lesión cerebral del 18-34% y de muerte como
consecuencia de la exanguinación aguda del 15%.
• Con los 2 fetos vivos: se cree que estos accidentes son la causa de lesiones cerebrales postnatales
inexplicables en gemelares monocoriales de evolución aparentemente normal. Como se mencionó antes,
es una de las complicaciones típicas de la RCF selectiva tipo III. La causa más probable es la aparición de
un episodio de bradicardia/hipotensión en uno de los gemelos. Los estudios doppler han demostrado una
masiva transfusión feto-fetal aguda durante episodios de bradicardia fetal en gemelos con anastomosis
AA grandes, lo que puede implicar consecuencias devastadoras. El donante agudo estará expuesto a un
alto riesgo de lesión cerebral o muerte. A su vez, el receptor agudo puede tolerar la transfusión repentina
o morir a causa de la hipervolemia. La muerte fetal puede ser tanto la causa como la consecuencia de una
transfusión feto-fetal aguda. Por lo tanto, cuando se diagnostica una muerte fetal única o doble en
monocoriales, es imposible saber lo que pasó en primer lugar.
• Durante el parto: este es un accidente poco frecuente, con una incidencia del 1.8-5.5%, que se presenta
en el segundo feto después del nacimiento del primer gemelo, llevando a valores de hemoglobina muy
discordantes. El diagnóstico diferencial con la SAP se hace basado en el recuento de reticulocitos, el cual
es normal en la transfusión intraparto debido a la naturaleza aguda del evento. A pesar de que no hay
grandes series, la experiencia clínica sugiere que el pronóstico de esta entidad es bueno. No obstante,
hay algunos casos reportados de muerte fetal.

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SECUENCIA PERFUSIÓN ARTERIAL RETRÓGRADA (TRAP)

La secuencia TRAP o perfusión arterial retrógrada en gemelos, también conocida como gemelo
acardio, es una complicación que se observa en 1/40.000 embarazos o en 1% de los gemelos monocoriales
(1/3 monocorial-monoamniótico y 2/3 monocorial-biamniótico).
La enfermedad consiste en que un feto normal (llamado gemelo bomba) perfunde al otro (llamado
gemelo acardio: no tiene cabeza ni corazón) por una gran anastomosis placentaria arterio-arterial,
entregándole sangre pobremente oxigenada desde los inicios de la gestación, lo que impide su desarrollo
adecuado, especialmente del hemicuerpo superior. El gemelo acardio, además de no tener corazón, suele no
desarrollar extremidades superiores ni cabeza: es un feto “parásito”. Existe un amplio espectro de formas de
presentación del gemelo acardio.
El gemelo bomba debe perfundirse a sí mismo y además al acardio, que sobrevive gracias a ello. Esto
le genera al gemelo bomba, por aumento mantenido del gasto cardiaco, insuficiencia cardiaca congestiva, con
hidrops fetal y polihidroamnios, lo que suele finalizar en parto prematuro y óbito del feto bomba.
El diagnóstico se efectúa mediante la
ecografía, y se basa en la visión de un feto con
anatomía normal y biometría acorde desde etapas
tempranas de la gestación, acompañado de otro feto
severamente malformado en el que habitualmente
se reconocen extremidades inferiores, y en el polo
superior suelen observarse múltiples imágenes
quísticas, pero es siendo difícil reconocer la cabeza o
el corazón. La evolución espontánea de la patología
reporta un 50-70 % de mortalidad del gemelo
bomba, con una tasa cercana al 80% de parto
prematuro. El gemelo acardio acéfalo no tiene
posibilidad alguna de vivir. Con el tratamiento
actualmente disponible se ha demostrado un 80% de
sobrevista del gemelo bomba y bajas tasa de parto prematuro.
El diagnóstico se efectúa mediante ecografía, habitualmente en la ecografía 11-14 semanas. Su
principal diagnóstico diferencial es con la malformación discordante de uno de los gemelos (anencefalia en
un gemelo).

Tratamiento
Dado el mal pronóstico de esta condición, se requiere de un tratamiento apropiado. Se ha intentado
establecer factores pronósticos para definir qué casos deben ir a terapia fetal, entre ellos se ha mencionado
el compromiso hemodinámico del feto bomba, la relación de tamaño entre ambos gemelos y el crecimiento
progresivo del gemelo acardio.
• Compromiso hemodinámico del gemelo bomba: hallazgo de hidrops fetal o alteración de parámetros
ecocardiográficos y del doppler fetal acorde con insuficiencia cardiaca.
• Relación de tamaño entre ambos fetos: relación entre la circunferencia abdominal (CA) de ambos fetos.
Se considera signo de mal pronóstico cuando el parámetro en el feto acardio es igual o mayor al 50% del
gemelo bomba.

La evidencia más reciente demuestra que se obtiene mejores resultados (mayor tasa de sobrevida y
menor tasa de parto prematuro) cuando el tratamiento se efectúa entre las 12-16 semanas que en forma más
tardía.

La terapia fetal incluye dos formas de tratamiento:

1. Oclusión del cordón umbilical del gemelo acardio (por ecografía o visión directa por fetoscopía).
2. Oclusión intrafetal del vaso principal del gemelo acardio, que incluye ablación por radiofrecuencia,
alcoholización del vaso, uso de láser intersticial y coagulación con monopolar.

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MALFORMACIÓN DISCORDANTE

Los gemelos monocoriales discordantes debido a anomalías fetales constituyen un problema

relativamente frecuente, las malformaciones estructurales fetales se presentan en hasta el 3% de los
monocoriales, lo que es 3 veces más frecuentes que en los bicoriales o en los embarazos únicos. Las
malformaciones estructurales afectan a un solo de los gemelos monocoriales en más del 80% de los casos.
Evidentemente una rareza, pero es algo que si existe, los monocoriales también pueden tener discordancias
en el cariotipo.
Los gemelos con una malformación discordante implican 2 problemas: la ansiedad de los padres y el
miedo a la muerte intrauterina del gemelo malformado, con sus respectivas complicaciones.
Afortunadamente, la frecuencia de los casos en los que la malformación se asocia a un alto riesgo de muerte
intrauterina es baja.

GEMELOS MONOAMNIÓTICOS

Corresponden al 1% de los monocigotos, clásicamente se ha reportado que tienen una mortalidad

perinatal de 500/1.000 nacidos vivos, a consecuencias de una elevada tasa de parto prematuro,
malformaciones congénitas y muerte fetal atribuida a accidentes por entrecruzamiento de cordones
umbilicales. Series más recientes han reportado un pronóstico perinatal mejor, con mortalidad de 100-
200/1.000 nacidos vivos, lo que no deja de ser preocupante. Su génesis está dada por una división del cigoto
en los días noveno a duodécimo posfecundación con lo que ambos gemelos comparten los anexos ovulares.
El diagnóstico es por ecografía y el manejo de este tipo de gestaciones es controversial, tanto en el
esquema de vigilancia antenatal como en la decisión del momento de la interrupción.
La ecografía sirve como método de evaluación de crecimiento fetal y también para observar
entrecruzamiento de cordones (principal causa de muerte), pero es de poca utilidad para predecir accidentes
secundarios a este hecho. Si bien no existe un método ideal para vigilar a estos gemelos, la gran mayoría de
los protocolos proponen el uso de registro basal no estresante seriado y si éste presenta un patrón sugerente
de compresión de cordón umbilical, se debe pensar en una interrupción pronta por el riesgo de muerte fetal,
por supuesto considerando la edad gestacional. La literatura reporta que la mortalidad fetal se eleva a contar
de las 32 semanas por lo que algunos autores han planteado la interrupción electiva del embarazo a esa edad
gestacional luego de administrar corticoides para inducción de madurez fetal. En nuestro centro sugerimos
llegar a las 34 semanas con la paciente hospitalizada y vigilancia antenatal diaria.
Respecto de la vía de parto, si bien hay series antiguas en que se realizó parto vaginal en el 70% de
los casos, actualmente los gemelos monoamnióticos se consideran como una indicación de cesárea electiva
entre las 32 y 34 semanas.

GEMELOS FUSIONADOS O SIAMESES

Corresponde a gemelos monocigotos cuya división ocurre

luego del duodécimo día posfecundación, y ocurre de manera
incompleta, de modo que los dos fetos permanecen unidos en
algún segmento corporal. Su Frecuencia: es de 1/50.000 partos.

Diagnóstico
El diagnóstico se hace mediante la ecografía, se sospecha
en la primera ecografía y se confirma en la ecografía 11-14
semanas. (Figura 6)
• Visión de gemelos que no se separan.
• Gemelos que en exámenes seriados no cambian de posición
uno respecto del otro y con las cabezas en hiperextensión.
• En algunos casos se reporta el hallazgo de cordón umbilical con
más de 3 vasos.

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Clasificación
Los gemelos fusionados se clasifican según el sitio dónde se unen:
• Toracópagos (75%): unidos por el tórax y la pared abdominal superior, suelen compartir estructuras
cardiacas, por lo que su pronóstico postnatal es malo y están fuera del alcance quirúrgico.
o Onfalópagos: se consideran un subgrupo de los toracópagos. Son muy infrecuentes, pero de
buen pronóstico ya que frecuentemente comparten solo el hígado, lo que se puede resolver
quirúrgicamente.
• Picópagos (20%): comparten el sacro y tienen un recto y vejiga común. También pueden acceder a
solución quirúrgica.
• Isquiópagos (5%): unidos por la pelvis. Pueden ser operados, pero suelen presentar compromiso severo
de los últimos segmentos de la columna vertebral.
• Craniópagos (1%): unidos por el cráneo. Comparten estructuras del encéfalo. Su pronóstico depende del
grado de fusión y de la vasculatura involucrada.

Si el embarazo sigue su curso hasta etapas viables es fundamental una excelente revisión de la
anatomía fetal para determinar que órganos son compartidos y así dar un pronóstico a los padres y planificar
una eventual cirugía de separación postnatal. De especial utilidad es la ecocardiografía y la resonancia
magnética, en especial en los toracópagos y onfalópagos, ya que permite evaluar con alta sensibilidad el
compromiso cardíaco y hepático.

Pronóstico
El pronóstico de los gemelos fusionados en general es muy malo. La mortalidad puede llegar a un
80% ya sea en vida fetal, neonatal o por complicaciones postoperatorias. Factores de buen pronóstico para
una eventual cirugía son la presencia de corazones separados, ausencia de malformaciones congénitas
asociadas y no compartir estructuras óseas importantes.

PARTO EN EMBARAZO GEMELAR

Edad gestacional promedio al parto:

• Gemelos: 36 semanas
• Triples: 33-34 semanas
• Cuádruples: 30-31 semanas

El 50% de los embarazos dobles, más del 80% de los triples y la totalidad de las gestaciones de alto
orden tendrán un parto prematuro, siendo está la complicación más frecuente del embarazo múltiple y causa
principal de su elevada morbimortalidad perinatal.

Momento ideal de interrupción embarazo gemelar

37-38 semanas
Tanto para bicorial como para monocorial

La mortalidad perinatal es menor cuando el parto gemelar se produce entre las 37-38 semanas,
asumiendo que el riesgo de síndrome de distrés respiratorio existe, pero no es el más alto. Es decir, si el
embarazo gemelar cursa sin ninguna de las complicaciones descritas, se programará el parto de modo electivo
entre las 37-38 semanas.

VÍA DE PARTO EN EMBARAZO MÚLTIPLE

La vía de parto recomendada es vaginal, si no existen contraindicaciones para ello. El trabajo de parto
puede ser espontáneo o inducido. Para permitir el parto vaginal se requiere que ambos fetos se encuentren
en presentación cefálica, lo que ocurre en el 40% de los gemelos de término como se muestra en la siguiente
tabla.

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Presentación de gemelos de término

Gemelo 1 Gemelo 2 Frecuencia
Cefálica Cefálica 40%
Cefálica Podálica 25%
Cefálica Transversa 8%
Podálica Cualquiera 26%
Transversa Cualquiera 1%

Indicaciones habituales de cesárea electiva en embarazo gemelar:

• Primer o segundo gemelo en presentación no cefálica
• Cesárea previa
• Malformación de uno o ambos fetos con indicación de cesárea
• Gemelos monoamnióticos
• Gemelos fusionados (siameses)
• Embarazo con más de 2 fetos

Intervalo entre los parto de los gemelos

• Recomendación: 15-30 minutos
• Con monitorización continua: 60-70 minutos en ausencia de alteración

Complicaciones del parto

• DPPNI
• Prolapso de cordón
• Compresión de cordón
• 30% de los fetos cambian de presentación durante el expulsivo. Es importante que el obstetra sepa hacer
una versión interna para poder manejar esta situación. El problema es que existe falta de experiencia en
esta técnica dado que hoy en día la presentación podálica tiene indicación de cesárea.

Resumen aspectos más importantes

• El embarazo múltiple es un embarazo patológico y se asocia a un elevado riesgo de complicaciones
fetales (Ej. parto prematuro) y maternas (Ej. SHE).
• Es posible distinguirlos por su cigosidad (dicigoto v/s monocigoto), pero desde el punto de vista clínico,
es más relevante distinguirlos por su corionicidad (bicorial v/s monocorial).
• El diagnóstico de corionicidad se hace mediante ecografía, idealmente entre las 11-14 semanas, en
que se identifica el sitio de inserción de la membrana en la placenta con el signo “lambda” (bicorial) o
“T” (monocorial).
• Existen complicaciones propias del embarazo gemelar: gemelos discordantes, óbito de un gemelo,
síndrome de transfusión feto-fetal, secuencia TRAP, y gemelos fusionados, todas ellas son de manejo
por especialista en medicina materno fetal.
• Es Importante recordar que el STFF es propio de los gemelos monocoriales, y principalmente de los
biamnióticos.
• Si el embarazo gemelar evoluciona sin complicaciones, este debe interrumpirse a las 37-38 semanas y,
si ambos gemelos están en presentación cefálica, es recomendable el parto vaginal.

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