TERCER ESCALÓN ANALGÉSICO Y

ROTACIÓN OPIOIDEA

Dra Quintanar Verdúguez

Servicio de Oncología Médica
Hospital General Universitario de Elche
Valencia, 19 de Enero de 2017
ESCALERA ANALGÉSICA OMS
Un poco de
historia…..
Entrando en
materia…..
 ANALGÉSICOS OPIOIDES
• Opioide: fármaco natural, semisintético o sintético capaz de interactuar
con los receptores opioides con independencia de que los estimule o los
bloquee
 Endógenos (endorfinas)
 Exógenos

• Opiáceo: cualquier derivado natural del opio. No todos los opiáceos

tienen propiedades analgésicas

• Efectos al interactuar con los receptores específicos o receptores

opioides (mu, kappa, delta y sigma)
 Sistema nervioso central (diencéfalo, tronco del encéfalo, asta
posterior de médula espinal y materia gris periacueductal)
 Sistema nervioso periférico
 Músculo gastrointestinal
RECEPTOR EFECTOS
μ1 Analgesia supraespinal y espinal, catalepsia, hipotermia,
prolactina
μ2 Depresión respiratoria, bradicardia, motilidad
gastrointestinal, retención urinaria
μ1-μ2 Euforia, dependencia, miosis

δ Analgesia espinal, depresión respiratoria, dependencia,

hipotensión, hipertermia
Κ Analgesia espinal, sedación, miosis
σ Disforia, alucinaciones, midriasis, taquicardia, hipertensión,
estimulación respiratoria
 CLASIFICACIÓN

MENORES MAYORES
• Segundo escalón OMS • Fármacos de mayor potencia analgésica
• Techo analgésico • Tratamiento del dolor crónico moderado no
• Tratamiento del dolor moderado controlado y del dolor crónico severo
• CARECEN DE TECHO ANALGÉSICO

Morfina
Fentanilo
Codeína Oxicodona
Dihidrocodeína Naloxona
Dextropropoxifeno Hidromorfona
Tramadol Buprenorfina
Tapentadol
 AFINIDAD POR RECEPTORES
AGONISTAS PARCIALES
AGONISTAS PUROS
-Menor actividad sobre los receptores
-Afinidad por los receptores
-Elevada eficacia (actividad -En presencia de agonista puro:
intrínseca) antagonista
(Opioides menores, Morfina, Heroína, (Buprenorfina)
Meperidina o petidina, Metadona,
Fentanilo, Oxicodona, Hidromorfona)

AGONISTAS-ANTAGONISTAS ANTAGONISTAS PUROS

-Efecto analgésico limitado -Afinidad sobre los receptores
-Síndrome de abstinencia en pacientes -Sin actividad intrínseca
en tratamiento con agonistas puros -Interfieren la acción de un agonista
-No utilidad en dolor -Utilización en intoxicación/sobredosis
(Pentazocina) (Naloxona, Naltrexona)
Opioides mayores,
generalidades…..
• Dolor oncológico intenso (EVA 7-10)
• Carecen de techo terapéutico (efectos secundarios)
• Piedra angular del dolor crónico oncológico

• Gold-standard: morfina
• Experiencia y seguridad
• Versatilidad: múltiples vías de administración y
duración de acción
• Precio
• Disponibilidad
 CONCEPTOS

• TITULACIÓN: periodo de incremento de dosis de opiáceo hasta

conseguir un balance adecuado entre la analgesia y los efectos
secundarios

• DOSIS DE MANTENIMIENTO: dosis regular de fármaco que

cubre los requisitos analgésicos con efectos indeseables
tolerables

• DOSIS DE RESCATE: dosis de opiáceo que todo paciente debe

tener disponible para hacer frente a posibles exacerbaciones de
su dolor basal
 CLASIFICACIÓN OPIOIDES MAYORES

• Long acting opioids (LAO): liberación controlada (vía

oral o transdérmica). 8-12 horas

• Short acting opioids (SAO): liberación normal o rápida

(vía oral). 4-6 horas (30-40 minutos)

• Rapid onset opioids (ROO): liberación inmediata (vía

transmucosa: oral o nasal). 1-2 horas (3-15 minutos)
Opioides mayores,
particularidades….
.
 MORFINA

• Componente principal del opio

• Agonista puro sobre los receptores m, k, d
• Características farmacológicas:
• Biodisponibilidad vía oral 15-64%
• Fenómeno de primer paso hepático
• Metabolización hepática (90%): 2 metabolitos
• M6G: efecto analgésico, 200 veces más potente que
morfina
• M3G (90%): metabolito sin actividad opioide, efectos
neuroexcitatorios
• Excreción renal 2-10%
• Semivida de eliminación 3 horas
 FORMAS DE PRESENTACIÓN

ORAL Liberación rápida Liberación retardada

-Solución rápida 2-5%
- Comprimidos 10-20
mg

IV -Morfina al 1%, 2%, 5%

EQUIANALGESIA SEGÚN VÍA ADMINISTRACIÓN

vo: sc/IM 1: 1/2
vo: ev 1: 1/3
vo: rectal 1: 1
ICSC: ICEV 1: 1
 DOSIFICACIÓN MORFINA LR ORAL
Dosis inicial: 5-10 mg/4 horas vo Doblar dosis nocturna para no
despertar al paciente
 Ancianos, pacientes frágiles, insuficiencia
Ej: 8 h-12 h-16 h-20 h-24 h-4 h
renal: dosis inicial 5 mg/6-8 horas 5-5-5-5-5-10
• Prescribir laxantes y antieméticos
profilácticos
• Pautar rescates en caso de dolor: 1/6
dosis diaria
 DOSIFICACIÓN MORFINA LR ORAL
Dosis inicial: 5-10 mg/4 horas vo Doblar dosis nocturna para no
despertar al paciente
 Ancianos, pacientes frágiles, insuficiencia
Ej: 8 h-12 h-16 h-20 h-24 h-4 h
renal: dosis inicial 5 mg/6-8 horas 5-5-5-5-5-10
• Prescribir laxantes y antieméticos
profilácticos
• Pautar rescates en caso de dolor: 1/6
dosis diaria
• Incrementar la dosis diaria según los
rescates requeridos en las últimas 24
Ajuste dosis horas
• Si desconocemos dosis extras:
incrementos1/3: 5-10-15-20-30-45-
60-90-120
 DOSIFICACIÓN MORFINA LR ORAL
Dosis inicial: 5-10 mg/4 horas vo Doblar dosis nocturna para no
despertar al paciente
 Ancianos, pacientes frágiles, insuficiencia
Ej: 8 h-12 h-16 h-20 h-24 h-4 h
renal: dosis inicial 5 mg/6-8 horas 5-5-5-5-5-10
• Prescribir laxantes y antieméticos
profilácticos
• Pautar rescates en caso de dolor: 1/6
dosis diaria
• Incrementar la dosis diaria según los
rescates requeridos en las últimas 24
Ajuste dosis horas
• Si desconocemos dosis extras:
incrementos1/3: 5-10-15-20-30-45-
60-90-120

• Dividir por dos la dosis total diaria

• 1ª dosis: debe coincidir con la última
Pasar a morfina liberación controlada toma de MFN/4 h
• Rescates 1/6 dosis diaria
• Si dolor basal estable pero dolor
irruptivo: fentanilo transmucoso
DOSIFICACIÓN MORFINA LC ORAL

Dosis inicial: 10 mg/12 horas vo

Dosis extra: morfina de LR (10-20% dosis total)

DOSIFICACIÓN MORFINA LC ORAL

Dosis inicial: 10 mg/12 horas vo

Dosis extra: morfina de LR (10-20% dosis total)

DOSIFICACIÓN MORFINA SC

Dosis inicial: 2.5 mg sc en bolo/4 horas

Dosis extra: 10-20% dosis total

DOSIFICACIÓN MORFINA LC ORAL

Dosis inicial: 10 mg/12 horas vo

Dosis extra: morfina de LR (10-20% dosis total)

DOSIFICACIÓN MORFINA SC

Dosis inicial: 2.5 mg sc en bolo/4 horas

Dosis extra: 10-20% dosis total

DOSIFICACIÓN MORFINA IV
Dosis inicial: 1.5-3 mg en bolo
 FENTANILO

• Analgésico opioide lipofílico que actúa sobre los receptores m

• 100 veces más potente que la morfina (FNTL 100 mcg IV=10 mg MFN,
FNTL TTS 25 mcg/h=60 mg MFN oral)
• No precisa ajuste en insuficiencia renal al carecer de metabolitos activos
• Alivio rápido del dolor
 FORMAS DE PRESENTACIÓN

TRANSDÉRMICO -No indicado si se precisa ajuste rápido de analgesia

-Disponible parches 12-25-50-75-100 mcg/h
-Útil si disfagia/odinofagia, mala adherencia vía oral,
problemas GI (menos estreñimiento que morfina)

PARENTERAL -Alivio rápido del dolor

-Recomendado si alteraciones tracto G-I, oclusión
-Recomendado su uso en infusión continua SC o IV

TRANSMUCOSO ORAL, -Dolor crónico episódico

NASAL
DOSIFICACIÓN FNTL ev
• Dosis inicial: 300 mg/24 h ICSC/ICEV
• Dosis extra: 25 mg, repetible cada 20’
DOSIFICACIÓN FNTL ev
• Dosis inicial: 300 mg/24 h ICSC/ICEV
• Dosis extra: 25 mg, repetible cada 20’

Ajuste dosis Sumar a la dosis basal del día anterior todas las
dosis extra administradas en las últimas 24 horas
DOSIFICACIÓN FNTL ev
• Dosis inicial: 300 mg/24 h ICSC/ICEV
• Dosis extra: 25 mg, repetible cada 20’

Ajuste dosis Sumar a la dosis basal del día anterior todas las
dosis extra administradas en las últimas 24 horas

• Calcular la dosis horaria de la infusión ev

(mg/h): dividir dosis total entre 24
Ej: FNTL 1800 mcg/ICEV/24 h: 1800/24=75

• Si resultado no exacto, elegir parche

redondeando en 25
Pasar a fentanilo TTS
• Aplicar el parche y disminuir 50% ritmo
infusión. Mantener infusión 12 horas y
entonces retirar

• Mantener dosis extra 50-100 mcg SC/IV o

titular con FNTL transmucoso
DOSIFICACIÓN FNTL TTS
• Cambiar rotatoriamente la zona de
aplicación
• Dosis inicial desde 2º escalón: 12-25 • Aprox 14% pacientes precisan
mg/h cada 72 horas cambio de parche a las 48 horas por
dolor
• Dosis extra: MFN 1/3 dosificación • Aumento temperatura (fiebre,
del parche, FNTL transmucoso titular mantas eléctricas, exposición solar)
aumenta la absorción: riesgo
intoxicación
DOSIFICACIÓN FNTL TTS
• Cambiar rotatoriamente la zona de
aplicación
• Dosis inicial desde 2º escalón: 12-25 • Aprox 14% pacientes precisan
mg/h cada 72 horas cambio de parche a las 48 horas por
dolor
• Dosis extra: MFN 1/3 dosificación • Aumento temperatura (fiebre,
del parche, FNTL transmucoso titular mantas eléctricas, exposición solar)
aumenta la absorción: riesgo
intoxicación

• Si a los 2 días, el paciente precisa ≥ 3

rescates diarios: incrementar el
parche 25 mg
Ajuste dosis • 50% pacientes precisan aumentar
parche tras los 3 primeros días
• Los parches pueden cortarse para
individualizar mejor la dosis
 OXICODONA

• Derivado semisintético de la tebaína, agonista puro sobre

los receptores m, k, d
• Acción analgésica k: eficaz en dolor neuropático y visceral
• Potencia: 1,5-2 veces más potente que MFN
• Formulación liberación retardada y liberación inmediata
• Ajustar dosis si insuficiencia renal o hepática
• No romper, masticar ni triturar los comprimidos de
liberación retardada
 DOSIFICACIÓN OXICODONA

• Dosis inicial desde 2º escalón (iniciar

• Oxicodona liberación controlada: 5-
indistintamente con LC o LR)
10 mg/12 horas vo
• Oxicodona liberación inmediata: 5
• Dosis extra: oxicodona 1/4-1/6 dosis
mg/6 horas vo
total diaria o equivalente con otro
• Si IR, IH: iniciar con 50% dosis
opioide de liberación inmediata
 DOSIFICACIÓN OXICODONA

• Dosis inicial desde 2º escalón (iniciar

• Oxicodona liberación controlada: 5-
indistintamente con LC o LR)
10 mg/12 horas vo
• Oxicodona liberación inmediata: 5
• Dosis extra: oxicodona 1/4-1/6 dosis
mg/6 horas vo
total diaria o equivalente con otro
• Si IR, IH: iniciar con 50% dosis
opioide de liberación inmediata

Ajuste dosis según respuesta

OXICODONA-NALOXONA
 DOSIFICACIÓN

• Dosis inicial en pacientes naïve a opioides: 5-10/2,5-5

mg cada 12 horas

• Presentación para titulación: 5/2.5 mg/12 horas

• Dosis máxima diaria: 160/80 mg/12 horas

 TAPENTADOL

• Potencia: 2-3 veces menor que

morfina (ratio 1:2,5)
• Mecanismo dual
• Formulación retard
(administración cada 12 horas)
• Ajustar dosis en insuficiencia
hepática y no utilizar en
insuficiencia renal grave
• No utilizar junto a IMAO
 DOSIFICACIÓN

Dosis inicial desde 2º escalón: Iniciar con 25 mg/12 horas en pacientes

50 mg/12 horas opioides-naïve, ancianos, IR-IH
 DOSIFICACIÓN

Dosis inicial desde 2º escalón: Iniciar con 25 mg/12 horas en pacientes

50 mg/12 horas opioides-naïve, ancianos, IR-IH

Ajuste dosis Posibilidad ajuste rápido con incrementos de 50

mg/12 horas cada 3 días hasta analgesia eficaz o
dosis máxima 500 mg/día
 HIDROMORFONA

• Derivado semisintético de la morfina (5 veces más potente)

• Potente agonista m y en menor medida d
• Administración cada 24 horas (sistema OROS)

• Dosis inicial desde 2º escalón 4 mg/día

• Ajustar según respuesta

 BUPRENORFINA

• Agonista parcial potente de receptores m, antagonista de los

receptores k y agonista débil d
• Efecto techo
• No precisa ajuste de dosis en IR ni IH
• Su intoxicación se revierte con dificultad con naloxona
• Disponible en parches de 35, 52,5, 70 mcg/h
 BUPRENORFINA

• Agonista parcial potente de receptores m, antagonista de los

receptores k y agonista débil d
• Efecto techo
• No precisa ajuste de dosis en IR ni IH
• Su intoxicación se revierte con dificultad con naloxona
• Disponible en parches de 35, 52,5, 70 mcg/h

• 1/2-1 parche de 35 mg/h cada 72 h

DOSIFICACIÓN • Equivalencia: 1 parche de 35= 30-60 mg MFN
oral
• Pacientes frágiles: iniciar con 1/4 parche
 METADONA
• Agonista m y d sintético
• Características farmacológicas:
• Absorción oral 80%
• Unión a proteínas plasmáticas 60-90%
• Alta lipofilia (atraviesa con facilidad BHE, acumulación en
grasa)
• Vida media larga e impredecible
• Diferencias individuales en vida media, potencia y
duraciónamanejo dificil
• Inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina: dolor
neuropático
EQUIANALGESIA SEGÚN VÍA ADMINISTRACIÓN
vo: sc/IM 1: 0.8
 DOSIFICACIÓN

• Dosis inicial: 3-5 mg/8 horas vo Ancianos, pacientes frágiles iniciar con
3 mg/12 h vo

• Ajustar dosis cada 3 días

• Steady state precisará 15 días desde
el inicio
Ajuste dosis
• Si persiste dolor: h33% dosis diaria
• Si toxicidad durante la titulación:
i1/3 dosis diaria y repartir cada 12
horas

• 1/6 dosis total diaria

Dosis extra • Superado steady state: podría usarse
metadona
• Más seguro usar FNTL
Individualizar y
reevaluar…..
 ANALGESIA

EFECTOS
SECUNDARIOS
 EFECTOS SECUNDARIOS

• Similares entre los diferentes compuestos

• Gran variabilidad individual

• Aparición en un porcentaje importante de pacientes tratados

• Vital conocerlos:
• Prevención
• Tratamiento
• Abandono del tratamiento analgésico: fracaso terapéutico
 FACTORES DE RIESGO
• Edad avanzada

• Deshidratación

• Interacciones farmacológicas

• Dosis elevadas

• Tratamientos prolongados

• Aumento rápido de dosis

• Vía de administración

• Administración previa de opioides

 EFECTOS SECUNDARIOS
• Estreñimiento
• Náuseas y vómitos
• Somnolencia
• Retención urinaria
• Xerostomía
• Depresión respiratoria
• Neurotoxicidad inducida por opioides (NIO)
• Alteraciones cognitivas
• Síndrome confusional agudo o delirium
• Alucinaciones, mioclonías, convulsiones, hiperalgesia
• Otros efectos secundarios:
• Miosis
• Ortostatismo por efecto vagal
• Prurito por liberación de histamina
• Vértigo por estimulación vestibular
• Hipotermia
• Sudoración profusa
 ESTREÑIMIENTO

• Efecto secundario más frecuente (40-70%)

• Factores:
• Disminución secreciones digestivas
• Gastroparesia
• Disminución motilidad intestinal
• Disminución del reflejo defecatorio (acción sobre los
receptores opioides tracto GI)
• No se desarrolla tolerancia: efecto continuo
• Valorar rotación opioides si es grave (metadona, fentanilo)
• PREVENCIÓN: PRESCRIPCIÓN LAXANTES
 NÁUSEAS Y VÓMITOS

• Es más frecuente la presencia de náusea crónica (15-30%) que

de vómito
• Mecanismo central y periférico
• Transitorio: tolerancia en 3-4 días
• En general no precisan profilaxis
• Prescribir antieméticos de rescate los primeros días
(haloperidol, metoclopramida)
 SOMNOLENCIA

• Frecuencia: 20-60%
• Más frecuente al inicio del tratamiento o al aumentar dosis
• Suele desaparecer en pocos días
• Si persistencia o agravamiento:
• Disminuir dosis si dolor controlado
• Añadir psicoestimulante (metilfenidato)
• Rotación opioides
 RETENCIÓN URINARIA

• Aumento del tono del músculo liso vesical e hipertonía del

esfínter interno
• Más frecuente en:
• Administración espinal de morfina
• Ancianos
• Hiperplasia benigna de próstata
• Asociación de anticolinérgicos
• Tratamiento: sondaje vesical transitorio
 XEROSTOMÍA

• Efecto muy molesto, deterioro calidad de vida

• Efecto persistente (no tolerancia)
• Tratamiento: medidas locales de hidratación
 DEPRESIÓN RESPIRATORIA

• Efecto secundario más grave

• Acción sobre el centro respiratorio bulbar: ifrecuencia respiratoria,
irespuesta al CO2
• Efecto dosis-dependiente
• Excepcional con un uso correcto de los opioides
• Tolerancia al emplear dosis repetidas y con escalada progresiva
• Precaución en:
• Inicio de tratamiento
• Ancianos
• Compromiso respiratorio previo
• Hipertensión intracraneal
• Tratamiento: naloxona perfusión continua
 NEUROTOXICIDAD INDUCIDA POR OPIOIDES (NIO)

• Clínica: alteraciones cognitivas, síndrome confusional agudo o

delirium, alucinaciones, mioclonías, convulsiones, hiperalgesia
• Causa: acumulación de metabolitos tóxicos (morfina-3-glucurónido)
• Factores:
• Dosis elevadas y tratamiento prolongado
• Alteración cognitiva previa
• Deshidratación
• Insuficiencia renal
• Ancianos
• Asociación con psicofármacos y colinérgicos
• Tratamiento: hidratación, rotación opioides
¿Qué hacer si
nuestra pauta
falla?
TIPO DOLOR

COADYUVANTES
VIA
ADMINISTRACIÓN COMORBILIDADES

ROTACIÓN
 ROTACIÓN DE OPIOIDES

• Sustitución de un opioide por otro o bien un cambio en la vía de

administración del mismo opioide

• Objetivo: mejorar el resultado analgésico o evitar efectos indeseados

• Observación: la respuesta analgésica así como los efectos

secundarios pueden variar de un opioide a otro

• Evidencia científica globalmente escasa (estudios retrospectivos y

series de casos)

• Causas variabilidad:
 Acumulación de metabolitos tóxicos/activos
 Cambios fisiopatológicos del dolor
 Diferencias farmacogenéticas
 Interacciones farmacológicas
 Tolerancia cruzada incompleta
 INDICACIONES

1. Efectos secundarios intolerables

2. Dolor intenso que no cede con el aumento de dosis

3. Utilidad de cambio de vía de administración

4. Interacciones farmacológicas

5. Cambios en el estado clínico

6. Motivos económicos, disponibilidad de la droga

 RECOMENDACIONES GENERALES

• Ratios de conversión son aproximados

• No es un mero cálculo matemático: Indicación, ajuste de la ratio y

seguimiento en base a criterios clínicos

• Seguimiento estrecho del paciente

 Posibles efectos secundarios inesperados
 En función de vida media de eliminación: MFN/FNTL: 12-24 horas,
MTD: 15 días

• Todos los opioides presentan efectos secundarios similares.

• Elegir el opioide y la vía de administración según características del

paciente

• Informar adecuadamente al paciente y a su familia del procedimiento

CALCULAR DOSIS DIARIA
TOTAL
(BASAL + EXTRA)

CALCULAR DOSIS EQUIVALENTE

DEL NUEVO OPIOIDE
 EQUIANALGESIA

Conversión a morfina oral Ratio

Morfina vo x1
Morfina sc x2
Morfina ev x3
Oxicodona vo x2
Hidromorfona vo x5
Fentanilo ev ÷10
Fentanilo transdérmico x 24 y ÷10
Buprenorfina transdérmica ÷0.583
Tapentadol ÷2.5

Conversión de morfina oral a Ratio

metadona oral
Morfina 30-90 mg/d ÷4
Morfina 90-300 mg/d ÷8
Morfina >300 mg/d ÷12

González –Barboteo J. Rotacion de opioides: Una alternativa en el tratamiento del dolor refractario en pacientes con cancer. Med
Clin(Barc).2010;135(13):617–622.; Porta Sales X. Manual de control de síntomas. 3·ª Edición, 2013
 CALCULAR DOSIS DIARIA
TOTAL
(BASAL + EXTRA)

CALCULAR DOSIS EQUIVALENTE

DEL NUEVO OPIOIDE

DISMINUIR 25-50% POR

TOLERANCIA
CRUZADA INCOMPLETA

ESTABLECER DOSIS
MANTENIMIENTO

PRESCRIBIR DOSIS
RESCATE

REEVALUAR EFICACIA Y
EFECTOS SECUNDARIOS
Y si ponemos un
ejemplo…
• Varón de 55 años diagnosticado de adenocarcinoma de próstata con metástasis óseas
múltiples

• Presenta dolor lumbar intenso con irradiación radicular que no se controla a pesar del
tratamiento con morfina vía oral (100 mg/12 horas) y rescates con morfina de
liberación rápida (20 mg, 4 rescates en las últimas 24 horas)
DE MORFINA VO A OXICODONA VO
 DE MORFINA VO A OXICODONA VO

1. DOSIS TOTAL: 100 + 100 + 80

 DE MORFINA VO A OXICODONA VO

1. DOSIS TOTAL: 100 + 100 + 80

2. RATIO CONVERSIÓN 2:1

DOSIS EQUIVALENTE 140 MG
 DE MORFINA VO A OXICODONA VO

1. DOSIS TOTAL: 100 + 100 + 80

2. RATIO CONVERSIÓN 2:1

DOSIS EQUIVALENTE 140 MG

3. PAUTA 70 MG/12 HORAS +

RESCATES
DE MORFINA VO A FENTANILO TTS
 DE MORFINA VO A FENTANILO TTS

1. DOSIS TOTAL: 100 + 100 +

80
 DE MORFINA VO A FENTANILO TTS

1. DOSIS TOTAL: 100 + 100 +

80

2. RATIO CONVERSIÓN
10 mg MFN=100 mcg FNTL
 DE MORFINA VO A FENTANILO TTS

1. DOSIS TOTAL: 100 + 100 +

80

2. RATIO CONVERSIÓN
10 mg MFN=100 mcg FNTL
3. DOSIS DIARIA: 280 x
10=2800 mcg
2800 ÷ 24= 116

+ RESCATES

*1 parche de 25 equivale a
60 mg de MFN oral
 DE MORFINA VO A FENTANILO TTS

1. DOSIS TOTAL: 100 + 100 +

80

2. RATIO CONVERSIÓN
10 mg MFN=100 mcg FNTL
3. DOSIS DIARIA: 280 x
10=2800 mcg
2800 ÷ 24= 116
-Si MFN/4 horas: mantener MFN
+ RESCATES las primeras 12 horas
-Si MFN de liberación controlada,
hacer coincidir la última dosis de
*1 parche de 25 equivale a MFN con la colocación del parche
60 mg de MFN oral
• Varón de 47 años diagnosticado de adenocarcinoma de pulmón con metástasis óseas
múltiples

• Presenta dolor lumbar con irradiación radicular que no se controla a pesar del
tratamiento con fentanilo TTS 75 mcg/72 horas, dexametasona 4 mg/8 horas y
pregabalina 150 mg/12 horas.
DE FENTANILO TTS A TAPENTADOL
 DE FENTANILO TTS A TAPENTADOL

1. DOSIS TOTAL FNTL: 75 x 24= 1800 mcg

 DE FENTANILO TTS A TAPENTADOL

1. DOSIS TOTAL FNTL: 75 x 24= 1800 mcg

2. CALCULAR DOSIS EQUIVALENTE

DE MORFINA ORAL
10 mg MFN=100 mcg FNTL
 DE FENTANILO TTS A TAPENTADOL

1. DOSIS TOTAL FNTL: 75 x 24= 1800 mcg

2. CALCULAR DOSIS EQUIVALENTE

DE MORFINA ORAL
10 mg MFN=100 mcg FNTL
3. DOSIS DIARIA: 1800 ÷ 10 =
180 mg morfina oral
 DE FENTANILO TTS A TAPENTADOL

1. DOSIS TOTAL FNTL: 75 x 24= 1800 mcg

2. CALCULAR DOSIS EQUIVALENTE

DE MORFINA ORAL
10 mg MFN=100 mcg FNTL
3. DOSIS DIARIA: 1800 ÷ 10 =
180 mg morfina oral

4. RATIO MORFINA:TAPENTADOL
1:2.5

DOSIS TAPENTADOL: 180 MG X

2,5= 450 mg/día (225 mg/12
horas)
• Varón de 85 años diagnosticado de adenocarcinoma origen desconocido con
afectación hepática, ganglionar y pulmonar

• El paciente se encuentra en tratamiento con fentanilo TTS 100 mcg/72 horas

desde hace 2 semanas con adecuado control analgésico, sin precisar dosis
de rescate

• En la última madrugada, el paciente ha presentado cuadro de agitación

psicomotriz y desorientación. La familia ha llamado en varias ocasiones
porque piensa que el paciente tiene dolor y se han administrado 5 rescates
de cloruro mórfico 5 mg sc

• Durante el pase de visita llama la atención la somnolencia del paciente junto

con mioclonías.
• Varón de 85 años diagnosticado de adenocarcinoma origen desconocido con
afectación hepática, ganglionar y pulmonar

• El paciente se encuentra en tratamiento con fentanilo TTS 100 mcg/72 horas

desde hace 2 semanas con NEUROTOXICIDAD
adecuado control analgésico, sin precisar dosis
de rescate
INDUCIDA POR OPIOIDES
• En la última madrugada, el paciente ha presentado cuadro de agitación
psicomotriz y desorientación. La familia ha llamado en varias ocasiones
porque piensa que el paciente tiene dolor y se han administrado 5 rescates
de cloruro mórfico 5 mg sc

• Durante el pase de visita llama la atención la somnolencia del paciente junto

con mioclonías.
DE FENTANILO TTS A MORFINA EV/SC
 DE FENTANILO TTS A MORFINA EV/SC

1. DOSIS TOTAL FNTL: 100 x 24= 2400 mcg

 DE FENTANILO TTS A MORFINA EV/SC

1. DOSIS TOTAL FNTL: 100 x 24= 2400 mcg

2. CALCULAR DOSIS EQUIVALENTE

DE MORFINA ORAL:
2400 ÷ 10 = 240 mg morfina oral
 DE FENTANILO TTS A MORFINA EV/SC

1. DOSIS TOTAL FNTL: 100 x 24= 2400 mcg

2. CALCULAR DOSIS EQUIVALENTE

DE MORFINA ORAL:
2400 ÷ 10 = 240 mg morfina oral
3. Morfina sc (÷ 2): 120 mg
Morfina ev (÷ 3): 80 mg
 DE FENTANILO TTS A MORFINA EV/SC

1. DOSIS TOTAL FNTL: 100 x 24= 2400 mcg

2. CALCULAR DOSIS EQUIVALENTE

DE MORFINA ORAL:
2400 ÷ 10 = 240 mg morfina oral
3. Morfina sc (÷ 2): 120 mg
Morfina ev (÷ 3): 80 mg

4. Disminuir dosis 25-50%,

fenómeno de tolerancia cruzada
incompleta
Para concluir…
1. Múltiples fármacos disponibles en el mercado
• Diferente potencia analgésica
• Similares efectos secundarios
• Gran variabilidad interindividual

2. Vías de elección: oral y TTS

• Vía alternativa: sc

3. Titulación de los fármacos para conocer dosis necesaria

4. Pautar siempre dosis de rescate para crisis de dolor irruptivo

1. Tratamiento adecuado: equilibrio entre la analgesia y los efectos secundarios

2. Considerar la rotación de opioides o cambio de vía de administración si

efectos secundarios intolerables
Gracias