Manejo Del Dolor en Paciente Paliativo Con Cancer
Manejo Del Dolor en Paciente Paliativo Con Cancer
Manejo Del Dolor en Paciente Paliativo Con Cancer
A menudo multifactorial
Cuidados paliativos
• Todos los pacientes con un diagnóstico de cáncer grave o que limita su vida
probablemente se beneficiarían de cuidados paliativos especializados.
• Existen recursos limitados y disparidades en el acceso.
• Cuidados paliativos especializados: centrados en el manejo óptimo de los
síntomas, al mismo tiempo que abordan la atención psicosocial y espiritual.
• Puede ayudar a identificar a otros especialistas para derivar pacientes según
corresponda.
• MUCHAS indicaciones para referencia.
• Síntomas no controlados a pesar de los intentos iniciales de tratamiento, malestar significativo,
necesidades psicosociales complejas, comorbilidades graves, cánceres avanzados con alta
morbilidad y mortalidad, evidencia clínica de empeoramiento del pronóstico.
Referencia a los especialistas
• Radioterapia
• Equipo de dolor intervencionista (anestesia y radiología
intervencionista).
• Medicina integrativa: acupuntura, masajes.
• Terapia física y ocupacional - rehabilitación del cáncer.
• Intervenciones cognitivo - conductuales.
• Intervenciones psicosociales y espirituales.
Enfoque de manejo del dolor
Un equipo multidisciplinario es
óptimo: considerar la derivación Garantizar el apoyo psicosocial
temprana a cuidados paliativos. en su lugar
El objetivo del manejo del dolor
• Disminuir la intensidad del dolor.
• Mantener/aumentar el nivel de funcionamiento.
• Minimizar los efectos adversos.
• Supervise el uso seguro.
• Mejorar el estado de ánimo y las relaciones
familiares/sociales.
• Minimizar los medicamentos tanto como sea
posible.
• Dosis más baja durante el menor tiempo posible.
Opciones de tratamiento
• Intervenciones no farmacológicas
• Ejercicio, fisioterapia, calor/hielo, acupuntura, masajes, unidad TENS,
psicoterapia, aromaterapia, etc.
• AINE y paracetamol.
• Adyuvantes no opioides.
• Opioides.
Factores del paciente
• Tipo de dolor:
• Experiencia de dolor.
• Etiología y fisiopatología.
• Trayectoria estimada del dolor.
• Objetivos del paciente en cuanto a comodidad y función.
• Edad, peso, comorbilidades.
• Función renal y hepática.
• Capacidad para tragar.
• Cobertura de seguros.
Factores farmacológicos
• Mecanismos.
• Inicio de la acción y momento de alcanzar su punto máximo.
• Duración de la acción.
• Metabolismo y excreción.
• Interacciones con la drogas.
• Perfil de efectos secundarios.
Acetaminofen/Paracetamol
• Dolor leve-moderado.
• Dosis máxima recomendada = 3 - 4 g/día.
• Insuficiencia hepática = 2 g/día.
• Mira con productos combinados!!!
• Inicio = 30 minutos, duración 4 horas (formulación ER = 8 horas).
• Tabletas, líquido oral, supositorios, solución inyectable.
• Muchos puntos fuertes de la tableta.
• Generalmente evite la vía intravenosa debido al costo.
• Bien tolerado.
AINES
• Dolor leve-moderado, especialmente dolor
inflamatorio y óseo.
• Mecanismo: inhibe la cicloxigenasa (COX-1 y COX-2)
--> disminución de la formación de precursores de
prostaglandinas.
• Efectos adversos/riesgo:
• Gastritis, sangrado, ulceración, perforación,
náuseas, dispepsia, dolor abdominal.
• Trombosis cardiovascular (IM, accidente
cerebrovascular), exacerbaciones de la ICC, edema.
• Nefrotoxicidad, enzimas hepáticas elevadas.
• Considere los riesgos de la quimioterapia cuando
se usa concomitantemente.
Opiodes
• Mecanismo: agonismo de los receptores opiáceos Mu, Kappa y delta
en el SNC --> Inhibe las vías ascendentes del dolor --> Altera la
percepción y la respuesta al dolor.
• Generalmente utilizado en dolores nociceptivos moderados-graves.
• Los opiáceos con mecanismos adicionales pueden ser beneficiosos en
el dolor neuropático.
• Metadona, tramadol, tapentadol.
• Precaución: efectos adversos adicionales.
Iniciar un opiode
• Dolor moderado a intenso.
• Iniciar con IR (acción corta) --> dosis cada 4 horas PRN o programada.
• ¿Como escoger?
• Potencia de los opioides.
• Historia/alergias a opioides. Si la necesidad es constante, inicie ER (de
• Formulaciones. acción prolongada) según el uso de IR.
• Función renal y hepática. • Calcule los equivalentes de miligramos
• Mecanismos adicionales. de morfina (MME) por día.
• Costo y disponibilidad. • Dosificar cada 8, 12 o 24 hrs.
• Duración esperada del dolor.
Dosis equianalgesicas
Riesgos y eventos adversos de los opiodes
• Sedación
• confusión/delirio
• Generalmente se resuelve por sí solo (5 - 7 días)
• Náuseas vómitos
• Considere la rotación de opioides (puede ser dentro
• Prurito de la misma clase)
• Boca seca
• Retención urinaria
Riesgos y eventos adversos de los opiodes
Dosificación inicial:
Fluoxetina 20 mg al día (objetivo: 60 mg)
• Beneficio no inmediato: valorar cada 1 - 2 semanas
Efectos adversos: náuseas, dolor abdominal, hipertensión, dolor de cabeza, disfuncion sexual.
Efectos adversos: sedación, estreñimiento, confusión, sequedad de boca, retención urinaria, hipotensión ortostática,
prolongación del intervalo QT.
Dosificación inicial:
Efectos adversos: sedación, mareos, confusión, edema periférico, espasmos musculares, visión borrosa,
ataxia.
Diclofenaco.
AINE tópicos; Absorción sistémica mínima.
• Cremas neuropáticas compuestas.