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    Manejo Del Dolor en Paciente Paliativo Con Cancer

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    Manejo Del Dolor en Paciente Paliativo Con Cancer

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    Manejo del dolor en paciente

    paliativo con cancer


    MC. Jorge Luis Huamanchumo Baca
    Oncólogo Clínico
    Unidad oncológica - HREGB
    Dolor relacionado al cáncer
    • El dolor relacionado con el cáncer se informa en el 59% de los
    pacientes que reciben tratamiento contra el cáncer.
    • Informado en el 64% de los pacientes con enfermedad avanzada.
    • El dolor incontrolado tiene un impacto significativo en la calidad de
    vida de los pacientes.
    • Las estrategias farmacológicas suelen ser eficaces.
    • Subconjunto de pacientes con dolor a pesar del tratamiento farmacológico
    óptimo.
    • Las toxicidades relacionadas con los medicamentos utilizados para tratar el
    dolor también afectan la calidad de vida.
    Dolor en cáncer
    • El 30 % sufre dolor al momento del diagnóstico de cáncer.
    • El 60 – 80 % se encuentran en cáncer avanzado.
    El mismo cáncer Tratamiento directo del Procedimiento de
    cáncer diagnostico/pronóstico
    Cancer primario. Quimioterapia Biopsia de tejidos.
    Metastasis a los huesos y Tratamiento de soporte Biopsia/aspirado de
    organos. Radioterapia medula osea.
    Afectacion nerviosa . Cirugía Muestra sanguinea.
    Inflamación. Puncion espinal.
    Compresión medular
    Edemas/ascitis

    A menudo multifactorial
    Cuidados paliativos
    • Todos los pacientes con un diagnóstico de cáncer grave o que limita su vida
    probablemente se beneficiarían de cuidados paliativos especializados.
    • Existen recursos limitados y disparidades en el acceso.
    • Cuidados paliativos especializados: centrados en el manejo óptimo de los
    síntomas, al mismo tiempo que abordan la atención psicosocial y espiritual.
    • Puede ayudar a identificar a otros especialistas para derivar pacientes según
    corresponda.
    • MUCHAS indicaciones para referencia.
    • Síntomas no controlados a pesar de los intentos iniciales de tratamiento, malestar significativo,
    necesidades psicosociales complejas, comorbilidades graves, cánceres avanzados con alta
    morbilidad y mortalidad, evidencia clínica de empeoramiento del pronóstico.
    Referencia a los especialistas
    • Radioterapia
    • Equipo de dolor intervencionista (anestesia y radiología
    intervencionista).
    • Medicina integrativa: acupuntura, masajes.
    • Terapia física y ocupacional - rehabilitación del cáncer.
    • Intervenciones cognitivo - conductuales.
    • Intervenciones psicosociales y espirituales.
    Enfoque de manejo del dolor

    Realizar evaluaciones integrales del dolor


    para comprender la calidad, ubicación,
    Evaluación del dolor en cada gravedad, frecuencia, paliación y factores
    consulta provocadores del dolor, los cambios con el
    tiempo y el impacto en la funcionalidad y la
    calidad de vida.

    Un equipo multidisciplinario es
    óptimo: considerar la derivación Garantizar el apoyo psicosocial
    temprana a cuidados paliativos. en su lugar
    El objetivo del manejo del dolor
    • Disminuir la intensidad del dolor.
    • Mantener/aumentar el nivel de funcionamiento.
    • Minimizar los efectos adversos.
    • Supervise el uso seguro.
    • Mejorar el estado de ánimo y las relaciones
    familiares/sociales.
    • Minimizar los medicamentos tanto como sea
    posible.
    • Dosis más baja durante el menor tiempo posible.
    Opciones de tratamiento
    • Intervenciones no farmacológicas
    • Ejercicio, fisioterapia, calor/hielo, acupuntura, masajes, unidad TENS,
    psicoterapia, aromaterapia, etc.
    • AINE y paracetamol.
    • Adyuvantes no opioides.
    • Opioides.
    Factores del paciente
    • Tipo de dolor:
    • Experiencia de dolor.
    • Etiología y fisiopatología.
    • Trayectoria estimada del dolor.
    • Objetivos del paciente en cuanto a comodidad y función.
    • Edad, peso, comorbilidades.
    • Función renal y hepática.
    • Capacidad para tragar.
    • Cobertura de seguros.
    Factores farmacológicos
    • Mecanismos.
    • Inicio de la acción y momento de alcanzar su punto máximo.
    • Duración de la acción.
    • Metabolismo y excreción.
    • Interacciones con la drogas.
    • Perfil de efectos secundarios.
    Acetaminofen/Paracetamol
    • Dolor leve-moderado.
    • Dosis máxima recomendada = 3 - 4 g/día.
    • Insuficiencia hepática = 2 g/día.
    • Mira con productos combinados!!!
    • Inicio = 30 minutos, duración 4 horas (formulación ER = 8 horas).
    • Tabletas, líquido oral, supositorios, solución inyectable.
    • Muchos puntos fuertes de la tableta.
    • Generalmente evite la vía intravenosa debido al costo.
    • Bien tolerado.
    AINES
    • Dolor leve-moderado, especialmente dolor
    inflamatorio y óseo.
    • Mecanismo: inhibe la cicloxigenasa (COX-1 y COX-2)
    --> disminución de la formación de precursores de
    prostaglandinas.
    • Efectos adversos/riesgo:
    • Gastritis, sangrado, ulceración, perforación,
    náuseas, dispepsia, dolor abdominal.
    • Trombosis cardiovascular (IM, accidente
    cerebrovascular), exacerbaciones de la ICC, edema.
    • Nefrotoxicidad, enzimas hepáticas elevadas.
    • Considere los riesgos de la quimioterapia cuando
    se usa concomitantemente.
    Opiodes
    • Mecanismo: agonismo de los receptores opiáceos Mu, Kappa y delta
    en el SNC --> Inhibe las vías ascendentes del dolor --> Altera la
    percepción y la respuesta al dolor.
    • Generalmente utilizado en dolores nociceptivos moderados-graves.
    • Los opiáceos con mecanismos adicionales pueden ser beneficiosos en
    el dolor neuropático.
    • Metadona, tramadol, tapentadol.
    • Precaución: efectos adversos adicionales.
    Iniciar un opiode
    • Dolor moderado a intenso.
    • Iniciar con IR (acción corta) --> dosis cada 4 horas PRN o programada.
    • ¿Como escoger?
    • Potencia de los opioides.
    • Historia/alergias a opioides. Si la necesidad es constante, inicie ER (de
    • Formulaciones. acción prolongada) según el uso de IR.
    • Función renal y hepática. • Calcule los equivalentes de miligramos
    • Mecanismos adicionales. de morfina (MME) por día.
    • Costo y disponibilidad. • Dosificar cada 8, 12 o 24 hrs.
    • Duración esperada del dolor.
    Dosis equianalgesicas
    Riesgos y eventos adversos de los opiodes

    • Sedación
    • confusión/delirio
    • Generalmente se resuelve por sí solo (5 - 7 días)
    • Náuseas vómitos
    • Considere la rotación de opioides (puede ser dentro
    • Prurito de la misma clase)
    • Boca seca
    • Retención urinaria
    Riesgos y eventos adversos de los opiodes

    Estreñimiento: no se resuelve, debe tratarse (1ª línea: estimulante o laxante osmótico)

    Depresión respiratoria: identificar poblaciones de alto riesgo

    Neurotoxicidad inducida por opioides: convulsiones de mioclonos, hiperalgesia,


    alodinia.

    Uso crónico: desequilibrio hormonal, inmunosupresión.


    Clases de opiodes
    • Alergia verdadera a opioides = rara (1: 200 000)
    • Reacción anafiláctica, broncoespasmo.
    • Debe cambiar de clase.
    • La mayoría de las alergias enumeradas = efectos adversos.
    Formas de presentación de opioides
    • Líquidos orales, tabletas, • Comprimidos, películas, pastillas
    cápsulas. y aerosoles bucales y
    • Liberación inmediata (IR) sublinguales.
    • Lanzamiento extendido (ER) • Fentanilo, buprenorfina.
    • Soluciones inyectables • Aerosol nasal.
    • IV, SC, IM • Fentanilo
    • Parches transdérmicos • Supositorios.
    • Fentanilo (3 días) • Morfina, hidromorfona.
    • Buprenorfina (7 días) • Compuestos tópicos
    • Buprenorfina (3 1/2 días)
    Farmacocinetica de los opiodes
    Opioides en la disfunción orgánica
    Primera elección Segunda elección Evitar
    Hidromorfona Codeina Codeina
    Deterioro hepático Morfina Hidrocodona Hidrocodona
    Oximorfona Tramadol Tramadol
    Metadona Oxicodona Morfina
    Fentanilo Hidromorfona Codeina
    Deterioro renal
    Oximorfina Hidrocodona Tramadol
    Buprenorfina

    • Insuficiencia hepática: considere el metabolismo de fase I (p. ej., oxidación)


    versus fase II (p. ej., glucuronidación).
    • Insuficiencia renal: considerar la presencia o ausencia de metabolitos activos.
    Buprenorfina
    • "Agonista opioide parcial"
    • Agonista fuerte del receptor opioide Mu y antagonista débil del receptor opioide Kappa.
    • Indicado en trastornos por consumo de opioides y tratamiento del dolor.
    • Efecto techo analgésico.
    • Muchas formulaciones para el dolor.
    • La naloxona en productos combinados (p. ej., suboxone) tiene poco o ningún efecto sobre
    el efecto analgésico a menos que se use incorrectamente.
    • El parche de buprenorfina se puede iniciar en pacientes que nunca han recibido
    opioides (parche de 5 – 10 - 35 mcg/h)
    • Parche de 7 – 3.5 días
    • Inicio de acción: 2 - 3 días o 12 horas
    • Prolongación del QTc
    Antidepresivos inhibidores selectivos de la
    recaptacion de serotonina (ISRS):
    Fluoxetina

    Dosificación inicial:
    Fluoxetina 20 mg al día (objetivo: 60 mg)
    • Beneficio no inmediato: valorar cada 1 - 2 semanas

    Efectos adversos: náuseas, dolor abdominal, hipertensión, dolor de cabeza, disfuncion sexual.

    Puede causar insomnio o somnolencia, según corresponda.

    Precaución en disfunción hepática y renal, hipertensión, enfermedades cardíacas.

    Interaccion: contraindicado con IMAO, reduce efecto de tamoxifeno, aumento de la fenitoina

    Alteracion de la coagulacion con aines y anticoagulantes y convulsiones con tramadol


    Antidrepresivos Triciclicos (ATC):
    Amitriptilina
    Dosis inicial: 10 - 25 mg diarios (objetivo: 75 - 150 mg)

    Beneficio no inmediato: titular cada 1 - 2 semanas, hasta los 3 meses.

    Eficacia similar --> elija según el perfil del receptor.


    • Amitriptilina = más anticolinérgico

    Efectos adversos: sedación, estreñimiento, confusión, sequedad de boca, retención urinaria, hipotensión ortostática,
    prolongación del intervalo QT.

    Mejor dosificado antes de acostarse

    Precaución en disfunción renal y hepática, enfermedades cardíacas, ancianos.


    Gabapentinoides: gabapentina,
    pregabalina
    Actúa sobre la subunidad alfa 2-delta de los canales de calcio activados por voltaje --> disminuyendo la
    sensibilización central.

    Dosificación inicial:

    Gabapentina 100 - 300 mg 1 - 3 veces al día (objetivo 1800 - 3600 mg/día)


    Pregabalina 25 - 150 mg/día 1 - 2 veces al día (objetivo: 300 - 600 mg/día)
    Beneficio no inmediato: valorar cada 3 - 7 días.
    • Potencia de pregabalina > gabapentina y absorción más rápida en todo el tracto gastrointestinal.

    Efectos adversos: sedación, mareos, confusión, edema periférico, espasmos musculares, visión borrosa,
    ataxia.

    Precaución en insuficiencia renal, mala adherencia a la medicación.


    Otros
    Anticonvulsivos: carbamazepina, fenitoína, ácido valproico.
    Dolor neuropático
    • Precaución: muchas interacciones medicamentosas.

    Relajantes del músculo esquelético: ciclobenzaprina, baclofeno, orfenadrina.


    Tensión muscular/espasmos
    Diseñado para uso a corto plazo (1 - 2 semanas)
    • Precaución: alto riesgo de sedación.v

    Corticosteroides: dexametasona, prednisona, metilprednisolona.


    Dolor inflamatorio y óseo.
    Generalmente se prefiere la dexametasona: menor efecto mineralocorticoide.
    • Precaución: interacciones de inmunoterapia, efectos adversos a largo plazo.
    • Eventos adversos: dsiminucion del sistemia inmune, hiperglicemia, altas dosis hiperactividad adrenal (sindrome
    cushing), polifagia, cataratas, sofocos, ulcera peptica, osteoporosis
    Topicos
    Lidocaína.
    Bloqueador de los canales de sodio, de mínima absorción sistémica.
    Parches:
    Parche de venta libre al 4 % con eficacia clínicamente equivalente al 5 % con receta.
    • Puede colocar hasta 3 parches a la vez; los parches se pueden cortar para adaptarlos.

    Diclofenaco.
    AINE tópicos; Absorción sistémica mínima.
    • Cremas neuropáticas compuestas.

    Ketamina, clonidina, gabapentina, baclofeno, fenitoína, amitriptilina.


    Evidencia limitada, pero ahora riesgo de efectos adversos.
    • Alto costo (50 - 100$) rara vez cubierto por el seguro.
    Conclusiones
    • La evaluación del dolor es clave para elegir la mejor terapia.
    • Muchos factores del paciente y de la medicación para el enfoque
    individualizado se debe considerar.
    • Optimizar los adyuvantes para cubrir las necesidades de opioides.
    • Establecer expectativas claras con el tiempo para beneficiarse de la
    terapia farmacológica.
    En determinadas circunstancias, es
    posible que algunos pacientes no quieran
    tomar opioides, que no necesiten tomar
    opioides y que tengan toxicidades por los
    opioides... tener una técnica de
    intervención complementaria disponible
    sería realmente útil.
    Jaclyn Yoong.

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